Cấp cứu niệu sinh dục số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU BÌU DÁI
( SCROTAL PAIN )

1/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐAU BÌU DÁI CẤP TÍNH ?
Xoắn tinh hoàn (testicular torsion) phải luôn luôn được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào với một bệnh sử đau bìu dái cấp tính (acute scrotal pain). Chẩn đoán phân biệt tùy theo tuổi. Ở những bệnh nhân 15 tuổi hay nhỏ hơn, chẩn đoán phân biệt gồm có xoắn tinh hoàn, xoắn một phần phụ của tinh hoàn hay mào tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn ; và hiếm hơn, viêm tinh hoàn (orchitis), khối tụ máu cấp tính (acute hematocele), hay phù bìu dái không rõ nguyên nhân. Ở những bệnh nhân trên 15 tuổi, chẩn đoán phân biệt gồm có xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, xoắn một phần phụ của tinh hoàn hay mào tinh hoàn, và khối u tinh hoàn.

2/ XOẮN TINH HOÀN LÀ GÌ ?
Kết quả của một bất thường phát triển bẩm sinh của tinh hoàn và màng tinh hoàn (tunica vaginalis). Ở trạng thái bình thường, màng tinh hoàn tạng (visceral tunica vaginalis) phủ phần trước ngoài của tinh hoàn và phần ngoài của mào tinh hoàn, trong khi màng tinh hoàn thành (parietal tunica vaginalis) có tác dụng như một vỏ bọc (enveloppe) và cố định tinh hoàn và mào tinh hoàn vào thành sau của bìu dái. Sự cố định này làm tinh hoàn không thể thể xoay tự do, do đó tinh hoàn không bị xoắn. Trong tình trạng bất thường, cả hai lớp thành và tạng của tinh hoàn hoàn toàn bao quanh tinh hoàn và mào tinh hoàn (tương tự một quả lắc (clapper) trong một cái chuông (bell), do đó bất thường bẩm sinh này được gọi là dị tật quả lắc chuông (bell-clapper deformity) vì thế những cơ quan này xoay tự do trên thừng tinh, thứ phát bất cứ kích thích nào có thể làm gia tăng sự co cơ bìu (cremaster muscle). Điều này dẫn đến xoắn tinh hoàn với những mức độ thay đổi.

3/ KHI NÀO XOẮN TINH HOÀN CÓ KHẢ NĂNG XẢY RA NHẤT ?
Năm đầu tiên của cuộc sống và thời kỳ dậy thì là những lứa tuổi có tỷ lệ xoắn tinh hoàn xảy ra cao nhất. Xoắn tinh hoàn xảy ra 10 lần nhiều hơn ở các bệnh nhân với tinh hoàn ẩn (undescende testis).

4/ XOẮN TINH HOÀN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ TH Ế NÀO ?
Thăm dò ngoại khoa là phương pháp chẩn đoán xác định duy nhất. Đối với xoắn hoàn toàn cửa sổ của thiếu máu cục bộ ấm (window of warm ischemia) là 4 đến 6 giờ. Không có những dấu hiệu lâm sàng, những xét nghiệm, hay những thăm đó quang tuyến có thể sánh với mức độ nhạy cảm của thăm dò ngoại khoa. Những thăm dò phụ được sử dụng trong chẩn đoán gồm có
1. Khám vật lý để chứng minh sự hiện diện hay vắng mặt của phản xạ bìu dái (cremaster reflex).
2. Thử tháo xoắn bằng tay (manual detorsion) có hay không có sự hỗ trợ của ống nghe Doppler.
3. Siêu âm Doppler màu (Dupplex color Doppler ultrasonography).
4. MRI

5/ Ý NGHĨA CỦA PHẢN XẠ BÌU DÁI ?
Phản xạ bìu dái (cremasteric reflex) là một phản xạ tủy sống bao gồm những rễ thần kinh T12-L2 và được kích thích bằng cách vuốt mặt trong của đùi liên hệ. Ở trạng thái bình thường tinh hoàn cùng bên thu vào. Bất cứ quá trình viêm nào cố định tinh hoàn vào thành bìu dái bao quanh hay ức chế sự co của cơ bìu dái (cresmaster muscle) đều ngăn cản sự khởi phát của phản xạ này. Một tinh hoàn bị xoắn có thể mất phản xạ bìu dái của nó do thừng tinh bị xoắn.

6/ THÁO XOẮN BẰNG TAY LÀ GÌ VÀ TÔI THỰC HIỆN NÓ NHƯ THẾ NÀO ?
Một thủ thuật được sử dụng để tháo xoắn thừng tinh nhằm tái lập luồng máu đến tinh hoàn. Thủ thuật này nên được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân nào nghi xoắn tinh hoàn trong khi bệnh nhân được chuẩn bị sẵn sàng để đưa vào phòng mổ. Bởi vì hầu hết các tinh hoàn xoắn từ ngoài vào trong, nên thủ thuật như sau. Nếu bạn đứng ở chân giường của bệnh nhân, bạn thực hiện thủ thuật tháo xoắn cho mỗi tinh hoàn như bạn mở một cuốn sách, xoay mỗi tinh hoàn theo một hướng từ trong ra ngoài. Nếu xoắn tinh hoàn đă tiến triển đến độ có một sự cố định của các cơ quan trong tinh hoàn vào da tinh hoàn nằm phía trên, thì sự tháo xoắn tinh hoàn không thể thực hiện được. Sự tháo xoắn thành công đưa đến sự giảm đau tức thời hay sự giảm đau hoàn toàn và cho phép một thủ thuật mổ cấp cứu được thực hiện theo kế hoạch trong vòng 24 đến 48 giờ. Trong nhiều trường hợp, sự tháo xoắn không thành công hay các tinh hoàn xoắn trở lại ; sự cố định bằng phương pháp ngoại khoa vẫn còn được chỉ định.

7/ ĐÁNH GIÁ DOPPLER THỪNG TINH LÀ GÌ ?
Khám Doppler được thực hiện bằng cách đặt một ống nghe Doppler lên trên phần trên của thừng tinh bị nguy cơ và cố đo luồng máu động mạch đến tinh hoàn bị nghi xoắn. Sự giải thích thăm khám này có tính chất chủ quan và tự nó không có giá trị chẩn đoán. Luồng máu động mạch không hiện diện hay giảm hỗ trợ mạnh chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Sự hiện diện của luồng máu không loại trừ chẩn đoán này. Sự sử dụng kỹ thuật này kết hợp với tháo xoắn bằng tay để xác định một sự gia tăng luồng máu sau thủ thuật tháo xoắn có một giá trị nào đó.

8/ TÍNH HỮU ÍCH CỦA RADIONUCLIDE SCAN VÀ SIÊU ÂM DOPPLER MÀU ?
Sau khi tiêm một chất phóng xạ vào tĩnh mạch ngoại biên, một scanner được sử dụng để chứng minh sự hiện diện của chất phóng xạ trong tinh hoàn, chứng tỏ luồng máu động mạch vào tinh hoàn. Thăm khám này có tính chất xâm nhập, tốn thời gian, và tùy thuộc người đọc và không có vai trò trong thăm dò chẩn đoán xoắn tinh hoàn vốn nhạy cảm với thời gian. Siêu âm Doppler màu (Dupplex color Doppler ultrasonography) là thăm dò không xâm nhập, có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều, và có một mức độ đặc hiệu 100%. Tuy nhiên nó cũng phụ thuộc vào người đọc và không nên trì hoãn thăm dò ngoại khoa

9/ NHỮNG THĂM DÒ NÀY HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO TRONG XỬ TRÍ XOẮN TINH HOÀN ?
Những thăm dò này thật sự là những thăm dò phụ và không nên loai bỏ hay trì hoãn thăm dò ngoại khoa khi chẩn đoán xoắn tinh hoàn được nghi ngờ.

10/ ĐIỀU TRỊ CHỌN LỰA ĐỐI VỚI XOẮN TINH HOÀN ?
Thăm dò ngoại khoa. Tinh hoàn bị xoắn phải được tháo xoắn bằng phẫu thuật rồi sau đó đánh giá khả năng sống của tinh hoàn. Nếu tinh hoàn dược cho rằng có thể cứu được, nó cần được cố định vào thành tinh hoàn ở phía trong và ngoài với chỉ may không tiêu. Nếu được cho là không thể cứu được, tinh hoàn phải được lấy đi. Bởi xoắn tinh hoàn là một hiện tượng hai bên, nên tinh hoàn không bị xoắn nên được cố định dự phòng để ngăn ngừa sự phát triển xoắn sau này.

11/ XOẮN PHẦN PHỤ TINH HOÀN VÀ MÀO TINH HOÀN LÀ GÌ ?
Các phần phụ của tinh hoàn và màng tinh hoàn là những tàn dư của mullerian và wolffina duct, không có chức năng sinh lý. Những phần phụ này bị xoắn là do cuống cơ thể học (anatomic stalk) của chúng. Trái với xoắn tinh hoàn, thăm khám vật lý một phần phụ tinh hoàn bị xoắn (torsed appendix), trong giai đoạn sớm của tiến triển, phát hiện điểm nhạy cảm đau (point tenderness) trên phần phụ bị xoắn. Giai đoạn muộn của tiến triển, có thể gặp nhạy cảm đau toàn thể bìu dái (generalized scrotal tenderness), làm cho không thể phân biết được với xoắn tinh hoàn, và cần phải mở thăm dò bìu dái. Trong trường hợp chẩn đoán xoắn phần phụ được xác định, điều trị gồm có đắp đá, nghỉ ngơi, AINS, và thuốc giảm đau. Phần phụ bị xoắn sau đó hoại tử trong 10 đến 14 ngày và trở nên không triệu chứng.

12/ VIÊM TINH HOÀN LÀ GÌ, VÀ TỶ LỆ XUẤT HIỆN ?
Viêm tinh hoàn thường ở một bên, và thường xảy ra nhất liên kết với bệnh quai bị. Vì tỷ lệ gây bệnh tương đối ít thường xuyên nên cần phải xem xét lại bệnh sử và các dấu hiệu vật lý để chắc chắn không bỏ sót một chẩn đoán nghiêm trọng hơn, như xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, hay khối u tinh hoàn.

13/ VIÊM MÀO TINH HOÀN LÀ GÌ ? NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ LÀ GÌ ?
Viêm của mào tinh hoàn (epididymis), cấu trúc hình ống nằm ở phần sau ngoài của tinh hoàn. Viêm mào tinh hoàn bắt đầu ở trong vùng của những ống phóng tinh (ejaculatory ducts), được tìm thấy ở niệu đạo tiền liệt (prostatic urethra). Nước tiểu bị nhiễm trùng và đôi khi vô trùng trào ngược vào thừng tinh (vas deferens) đến globus minor hay đuôi của mào tinh hoàn, phát khởi phản ứng viêm. Bệnh sử thường là bệnh sử của một khởi phát dần dần với đau bìu dái một bên, đạt đến cao điểm trong vòng vài ngày và đi kèm với sốt. Khi đánh giá ở giai đoạn này, người khám cảm thấy một khối cô lập ở phần dưới nhất của mào tinh hoàn, kế cận tinh hoàn. Phần còn lại của tinh hoàn và các cơ quan trong bìu dái bình thường. Với quá trình viêm nhiễm chỉ được giới hạn ở mào tinh hoàn, rãnh phân cách mào tinh hoàn và tinh hoàn không bị ảnh hưởng và có thể nhận biết dễ dàng lúc thăm khám. Nếu quá trình viêm được cho phép tiến triển, viêm sẽ lan đến thân của mào tinh hoàn và sau đó đến phần cao nhất của mào tinh hoàn được gọi là globus major hay đầu của mào tinh hoàn.

14/ VIÊM TINH HOÀN-MÀO TINH HOÀN LÀ GÌ ?
Đó là quá trình viêm nghiêm trọng của viêm mào tinh hoàn tiến triển đến tinh hoàn nằm kế cận. Rãnh bình thường có thể sờ được giữa mào tinh hoàn và tinh hoàn bị lấp đi, và xuất hiện một khối bìu dái lớn hơn, nhạy cảm đau khi sờ. Dạng nghiêm trọng này của viêm mào tinh hoàn phải được điều trị một cách tích cực.

15/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀO TINH HOÀN Ở MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG 20 TUỔI. CÒN ĐỐI VỚI MỘT NGƯỜI 50 TUỔI ?
Ở một người dàn ông 20 tuổi, nguyên nhân thông thường nhất của viêm mào tinh hoàn liên quan đến những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục. Những vi khuẩn thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis, tiếp theo là Neisseria gonorrhoeae và Ureaplasma urealyicum. Trái lại, nguyên nhân thông thường nhất của viêm mào tinh hoàn ở một người đàn ông 50 tuổi là những trực khuẩn gram âm, như Escherichia coli và Klebsiella, và hiếm, Pseudomonas species. Bệnh nhân già với viêm mào tinh hoàn còn có thêm một thách thức chẩn đoán bởi vì thầy thuốc phải khám phá tại sao nước tiểu bệnh nhân bị nhiễm trùng (ví dụ đó là một tắc lối thoát ra hay trít hẹp niệu đạo ?)

16/ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀO TINH HOÀN HAY VIÊM MÀO TINH HOÀN-TINH HOÀN ?
Một bệnh nhân sốt và nhiễm độc nên được nhập viện để truyền kháng sinh bằng đường tĩnh mạch và những thăm dò chẩn đoán để loại trừ một áp xe bìu dái hay tinh hoàn (siêu âm tinh hoàn). Còn không, điều trị ngoại trú bao gồm nghỉ ngồi trên giường và đặt khăn xếp gấp lại giữa hai cẳng chân để nâng nửa tinh hoàn bị bệnh lên. Nước đá được đặt ở tinh hoàn hay mào tinh hoàn bị viêm trong 10 phút mỗi lần, 3 đến 4 làn mỗi ngày. Bệnh nhân có thể đứng dậy để ăn hay vào phòng tắm. Khi không còn đau lúc nghỉ ngơi, bệnh nhân có thể bắt đầu đi lại với vật đỡ bìu dái (scrotal supporter). Nếu đau tái phát, bệnh nhân nên tái tục nghỉ ngơi tuyệt đối và bắt đầu quá trình trở lại.
Nếu nghĩ bệnh lây nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân của viêm mào tinh hoàn, bệnh nhân nên được cấy để tìm chlamydia và bệnh lậu, sau đó điều trị thường nghiệm ở phòng cấp cứu trước khi xuất viện với ceftriaxone 125 mg tiêm mông ; cefixime, 400mg đường miệng ; ciprofloxacin, 500mg đường miệng ; hay ofloxacin 400mg đường miệng, và doxycycline 100mg 2 lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày, hay azithromycin (Zithromax), 1g bằng đường miệng. Bạn đường phối ngẫu của bệnh nhân nên được chuyển để đánh giá và điều trị. Khi những vi khuẩn gram âm đuợc cho là nguyên nhân của bệnh viêm mào tinh hoàn, điều trị được căn cứ trên vi khuẩn bị nghi ngờ. Đối với những bệnh nhân đã không hoạt động sinh dục, một điều trị 14 ngày với trimethoprim-sulfamethoxazole hay ciprofloxacin là thích đáng.
Tất cả các bệnh nhân nên được điều trị với những thuốc kháng viêm. Nếu cần phải cho các thuốc nha phiến, cần thận trọng cho bệnh nhân thuốc nhuận trường nhằm tránh cho bệnh nhân khỏi phải rặn để có được một nhu dộng ruột bình thường bởi vì điều này có thể làm gia tăng quá trình viêm. Tất cả các bệnh nhân nên được chuyển đến một thầy thuốc niệu khoa trong vòng một tuần kể từ khi khởi đầu điều trị ngoại trú. Nếu hiện diện một khối viêm lớn, thầy thuốc niệu khoa sẽ cần tiến hành siêu âm để đảm bảo rằng bệnh nhân không có một áp xe hay khối u tinh hoàn.

Reference : Emergency Medicine Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s