Cấp cứu chấn thương số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỪNG TIM-HÔ HẤP DO CHẤN THƯƠNG
(ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE TRAUMATIQUE)

Một ngừng tim do một thương tổn chấn thương có một tý lệ tử vong rất cao, với một tỷ lệ sống còn toàn bộ khoảng 5,6% (0-17%). Ở những người sống sót, những di chứng thần kinh thường xảy ra. Ngừng tim gây nên bởi một chấn thương kín (trauma fermé) có một tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ sống sót sau một ngừng tim do chấn thương xuyên (trauma pénétrant) hơi tốt hơn.
Ngừng tim xảy ra sau một vấn đề nội khoa nguyên phát (loạn nhíp tim, hạ đường huyết, các cơn động kinh) có thể gây nên một tai biến chấn thương thứ phát (té ngã, tai nạn lưu thông). Những thương tổn chấn thương có thể không phải là nguyên nhân nguyên phát của ngừng tim-hô hấp và hồi sinh tim phổi cao cấp (ALS) cổ điển, gồm cả ép tim ngoài lồng ngực là những xử trí thích hợp. Tỷ lệ sống còn chủ yếu tùy thuộc một sự hồi sinh sớm, được thực hiện bởi những người cứu có kinh nghiệm.

Những nguyên nhân ngừng tim ở bệnh nhân bị chấn thương gồm có : những thương tổn chấn thương não nghiêm trọng; tình trạng giảm thể tích máu (hypovolémie) do mất kiệt máu (exsanguination) năng, tình trạng giảm oxy mô xảy ra do ngừng hô hấp, thương tổn trực tiếp lên các cơ quan sinh tử hay những huyết quản lớn, tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép tim (tamponnade péricardique).
Commotio cordis là một ngừng tim thật sự hay gần như ngừng tim được gây nên bởi một choc đột ngột lên thành ngực nằm trên tim. Một coup lên ngực có thể gây rung thất (FV). Commotio cordis xảy ra chủ yếu trong các thực hành thể thao (đặc biệt là baseball) hay những hoạt động giải trí và những nạn nhân nói chung là những thanh niên. Hãy theo những chỉ thị chuẩn về hồi sinh tim phổi. Một phá rung sớm là quan trọng đối với sự sống còn.
Không có yếu tố tiên đoán (facteur prédictif) đáng tin cậy về tỷ lệ sống sót đối với một ngừng tim do chấn thương. Guidelines tiền bệnh viện của American College of Surgeons và của National Association of EMS Physicians khuyến nghị đừng bắt đầu thủ thuật hồi sinh đối với :
– một bệnh nhân với chấn thương kín, được xử trí với một ngừng thở ngắn và không có mạch và không có hoạt động ECG có tổ chức.
– đối với một chấn thương xuyên, được tìm thấy ngừng thở ngắn và không có mạch sau một đánh giá nhanh chóng để tìm những dấu hiệu sống như các phản xạ đồng tử, các cử động tự nhiên hay một hoạt động ECG có tổ chức.
ĐIỀU TRỊ
– Sự sống còn sâu ngừng tim do chấn thương tương quan với thời gian thực hiện hồi sinh tim phổi và thời hạn trước khi đến bệnh viện. Một hồi sinh tim phổi kéo dài được liên kết với một kết quả xấu. Sử dụng phương thức ABCDE để đánh giá bệnh nhân và điều trị. Điều trị tại chỗ phải tập trung vào một hồi sinh tim phổi có chất lượng tốt, những thủ thuật hồi sức cao cấp và loại bỏ những nguyên nhân có thể đảo ngược, theo phương pháp 4 H và 4 T.
– Chỉ thực hiện tại chỗ tai nạn những can thiệp nhằm cứu sống bệnh nhân và, nếu bệnh nhân có những dấu hiệu sống, phải chuyển nhanh đến bệnh viện thích hợp gần nhất. Không trì chậm vì một bất động cột sống.
– Một xử trí có hiệu quả đường khí là thiết yếu để duy trì oxygénation một bệnh nhân chấn thương trong tình trạng nặng. Một nội thông khí quản sớm bởi một người cứu có kinh nghiêm có thể có ích. Sử dụng những thủ thuật xử trí cơ bản đường khí và những kỹ thuật thay thế để duy trì oxygénation nếu nội thông khí quản không thể được thực hiện. Nếu những biện pháp này thất bại, một mở khí quản (trachéotomie) được chỉ định.
– Trong những tình trạng luu lượng tim thấp, một thông khí áp lực dương có thể gây nên một sự giảm sút tuần hoàn khác, hay ngay cả một ngừng tim, do làm cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim. Monitoring thông khí bằng capnographie liên tục và điều chỉnh để có được một capnie bình thường. Điều đó có thể cho phép làm chậm tần số hô hấp và làm giảm những thể tích sinh hoạt và do đó giảm áp lực qua phổi, điều này có thể làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim.
– Điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược :
– Giảm oxy-huyết : oxygénation và thông khí.
– Giảm thể tích máu lưu thông – xuất huyết có thể đè cầm máu (đè trực tiếp, băng ép, garrot, những loại thuốc cầm máu mới) hay xuất huyết không thể đè ép (đặt nẹp, làm đầy thể tích).
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực : giảm áp một cách nhanh chóng bằng mở ngực bên hay trước (thoracotomie latérale ou antérieure) (xẻ trong thành ngực xuyên qua xoang phế mạc). Điều này có lẽ hiệu quả hơn thoracostomie à l’aiguille và nhanh hơn là đặt ống dẫn lưu ngực.
– Chèn ép tim : mở ngực tức thời.
– Cho oxy thở vào nồng độ cao. Tránh những thể tích lưu thông quá mức trong khi thông khí phổi.
– Những đè ép tim ngoài lồng ngực có thể không hiệu quả trong trường hợp ngừng tim do giảm thể tích máu, nhưng phần lớn những người sống sót một ngừng tim chấn thương không bị giảm thể tích máu và sự hồi sinh tim cao cấp cổ điển có thể cứu mạng
– Một sự xuất huyết phải được làm dừng lại càng nhanh càng tốt và thể tích máu phải được phục hồi. Điều này có thể cần một sự đè ép trực tiếp, một sự bất động các ổ gãy hay phẫu thuật tức thời.
– Nếu có sẵn, một siêu âm có thể giúp chẩn đoán nhanh một tràn máu phúc mạc, một tràn máu màng phổi hay tràn khi màng phổi và một chèn ép tim. Điều này cần một phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không được trì hoãn điều trị.
– Cho dịch bằng đường tĩnh mạch một cách thận trọng chờ đến khi cầm được máu. Đứng trước một xuất huyết không cầm, một sự bù dịch quá mức sẽ làm gia tăng sự xuất huyết. Việc lựa chọn những dẫn xuất dịch hay máu sẽ tùy thuộc vào thực hành địa phương. Ở Vương Quốc Anh, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) đã công bố nhưng chỉ thị về việc làm đầy dịch tiền bệnh viện trong chấn thương. Những khuyến nghị bao gồm cho bolus 250 ml dung dịch cristalloide cho đến khi có được một mạch quay và không được làm chậm trễ sự vận chuyển nhanh các nạn nhân chấn thương với lý đó phải truyền dịch tại chỗ.
MỞ NGỰC CẤP CỨU (THORACOTOMIE EN URGENCE)
– Cứu xét mở ngực cứu (thoracotomie de sauvetage) tại chỗ để xử trí ngừng tim gây nên bởi một thương tổn chấn thương xuyên nếu thủ thuật này có thể được thực hiện trong vòng 10 phút sau khi mất mạch. Điều này cần có một người cứu được đào tạo.
– Cứu xét mở ngực ở phòng cấp cứu :
– Sau một chấn thương kín ở một bệnh nhân với những dấu hiệu còn sống lúc đến và một ngừng tim trước nhân chứng (tỷ lệ sống sót được ước tính 1,6%).
– Những bệnh nhân với vết thương xuyên tim sau một thời hạn ngắn tại hiện trường và trong xe cứu thương, đã có những dấu hiệu sống được chứng thực bởi nhân chứng hay một hoạt động điện trên điện tâm đồ, là những ứng viên để mở ngực cấp cứu (tỷ lệ sống sót được ước tính 31%)
– Đối với những vết thương xuyên ngực không phải tim, mặc dầu tỷ lệ sống sót thấp.
– Mở ngực cấp cứu phải được thực hiện ở những bệnh nhân có một thương tổn mạch máu bụng với mất máu quan trọng, mặc dầu tỷ lệ sống sót thấp. Thủ thuật này phải được sử dụng như là bổ sung cho phẫu thuật sửa vĩnh viễn thương tổn huyết quản bụng.

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 2 (2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s