Hồi sức Tim – Phổi cao cấp – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 10
THUỐC
(LES MEDICAMENTS)

PHẦN II
NHỮNG THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG THỜI KỲ TRƯỚC KHI NGỪNG TIM
(ANTIARRHYTHMIC DRUGS USED IN THE PERI-ARREST PERIOD)

I/ ADENOSINE (ADENOCOR, amp iv 6mg/2ml)

               CÁC CHỈ ĐỊNH     LIỀU LƯỢNG
 Tim nhịp nhanh phức hợp hẹp đều, ổn định (hay tim nhịp nhanh phức hợp rộng được biết là có nguồn gốc trên thất), không làm chấm dứt được bằng các thao tác phế vị. 6mg, 12 mg, 12 mg tiêm tĩnh mạch.

1/ SỬ DỤNG.
Adénosine chỉ được cho trong một môi trường có monitoring (unité coronaire, soins intensifs, phòng mổ hay phòng cấp cứu) ; thuốc có thể gây nên một thời kỳ ngất tâm thất (sidération ventriculaire) tạm thời.
Ưu điểm chính của adénosine là, trái với vérapamil, nó có thể được cho ở một bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp rộng mà nguyên nhân không chắc chắn. Tần số thất đối với một tim nhịp nhanh trên thất được làm chậm lại tạm thời nhưng một tim nhịp nhanh thất sẽ kéo dài không bị biến đổi. Adénosine có hiệu quả để làm chấm dứt hầu hết các tim nhịp nhanh được gây nên bởi một vòng vào lại (circuit de réentrée) đi xuyên qua nút nhĩ-thất. Một lơi điểm khác là adénosine không gây nên tác dụng inotrope âm tính đáng kể và như thế không gây nên sự giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp. Adénosine có thể cho một cách an toàn ở một bệnh nhân dùng các thuốc chẹn beta giao cảm.
Phải báo trước các bệnh nhân về những tác dụng phụ tạm thời khó chịu, đặc biệt là nôn, đỏ mặt và đau ngực. Trong vài nước châu Âu không có adénosine nhưng có thể thay thế bằng adénosine triphosphate (ATP) (Stryadine). Đối với vài nước châu Âu không có cả hai loại thuốc này thì vérapamil (Isoptine) có lẽ là lựa chọn thay thế tốt nhất.
Théophylline và những dẫn xuất của nó phong bế tác dụng của adénosine. Những bệnh nhân dùng dipyridamole (Persantine), carbamazépine hay những bệnh nhân có một trái tim dénervé có thể phát triển một phản ứng thái quá và nguy hiểm khi tiêm adénosine. Trong trường hợp có một Wolff Parkinson White, sự phong bế dẫn truyền qua nút nhĩ-thất bởi adénosine có thể làm dễ sự dẫn truyền của đường phụ (voie accessoire). Trong trường hợp có một tâm nhĩ với hội chứng tiền kích thích (préexcitation) hay cuồng nhĩ (flutter), điều này có thể gây nên một đáp ứng thất nhanh và nguy hiểm.
Liều lượng thấp nhất có thể có hiệu quả là 6 mg (điều này nằm ngoài vài khuyến nghị đối với liều lượng ban đầu) ; trong trường hợp thất bại, phải tiếp tục với 12 mg tiêm tĩnh mạch, tiếp theo 1-2 phút sau bởi một liều thứ hai 12 mg (nếu luôn luôn cần thiết).
2/ TÁC DỤNG
Adenosine là một nucléotide purique có trong tự nhiên. Adenosine làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ-thất nhưng ít có hiệu quả lên những tế bào cơ tim hay những đường dẫn truyền. Adenosine rất có hiệu quả để làm chấm dứt những tim nhịp nhanh trên thất kịch phát do vòng vào lại (circuit de réentrée) ở nút nhĩ thất (AVNRT và AVRT). Tuy nhiên hiệu quả này có thể tạm thời vì lẽ thời gian tác dụng của thuốc rất ngắn. Adénosine cũng có thể gây bloc của nút nhĩ-thất, ở một vài bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (cuồng nhĩ), có thể, do làm chập lại đáp ứng thất, phát hiện nhịp nhĩ tiềm tàng. Bằng cách này, một cuồng nhĩ tiềm tàng có thể được thấy dễ dàng hơn. Vì cùng lý do, adénosine cũng có thể giúp chẩn đoán các đường dẫn truyền phụ (voies accessoires).
Adénosine có một thời gian tác dụng rất ngắn từ 10 đến 15 giây và chính vì vậy được tiêm nhanh trực tiếp tĩnh mạch, tiếp theo sau bởi một flush dịch sinh lý.

II/ AMIODARONE (CORDARONE).

                                    CÁC CHỈ ĐỊNH LIỀU LƯỢNG
Kiểm soát một tim nhịp nhanh huyết động ổn định, một tim nhịp nhanh đa hình thái và một tim nhịp nhanh phức hợp rộng có nguyên nhân không được xác định. 300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20-60 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 900mg/24 giờ.
Tim nhịp nhanh kịch phát trên thất không đáp ứng với các thao tác phế vị, với adénosine và với phong bế nút nhĩ-thất.  300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20-60 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 900mg/24 giờ.
Để kiểm soát nhanh chóng tần số tâm thất của một loạn nhịp nhĩ với tiền hưng phấn qua một bó phụ 300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20-60 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 900mg/24 giờ.
Tim nhịp nhanh huyết động không ổn định, không đáp ứng với chuyển nhịp bằng sốc điện (cardioversion électrique) 300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20-60 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 900mg/24 giờ.

SỬ DỤNG
Amiodarone được tiêm tĩnh mạch với liều lượng 300 mg trong 10 đến 60 phút, tùy theo các trường hợp và sự ổn định huyết động của bệnh nhân. Liều lượng tấn công này được theo sau bởi một tiêm truyền 900 mg trong 24 giờ. Người ta có thể cho những liều bổ sung 150 mg, tùy theo sự cần thiết, đối với một loạn nhịp tái phát hay đề kháng, cho đến một liều lượng toàn thể tối đa mỗi ngày là 2g (những trị số tối đa của những liều lượng được khuyến nghị thay đổi tùy theo nước). Đối với một bệnh nhân được biết có một sự biến đổi quan trọng của chức năng tim, amiodarone tiêm tĩnh mạch được ưa thích hơn mọi thuốc chống loạn nhịp khác, đối với loạn nhịp nhĩ cũng như thất. Những tác dụng phụ chính của amiodarone là hạ huyết áp và tim nhịp chậm : những tác dụng phụ này có thể được ngăn ngừa bằng cách tiêm chậm thuốc. Mỗi khi có thể được, hãy cho amiodarone tiêm tĩnh mạch qua catheter vào tĩnh mạch trung tâm.Thật vậy, amiodarone có thể gây nên viêm tĩnh mạch khi được tiêm truyền qua một tĩnh mạch ngoại biên.Trong trường hợp cấp cứu thuốc có thể được tiêm vào trong một tĩnh mạch ngoại biên lớn.
Các nồng độ trong máu của warfarine và digoxine được gia tăng bởi amiodarone ; chính vì vậy cần phải giảm liều lượng của những thuốc này. Liều lượng của warfarine thường cần được giảm 1/3 và của digoxine ½ ; phải kiểm tra INR đối với warfarine và đo nồng độ digoxine để thích ứng điều trị với digoxine. Amiodarone có một tác dụng cộng vào các thuốc chẹn beta giao cảm và thuốc ức chế các kênh canxi trong sự phong bế của nút nhĩ thất.

III/ASPIRINE

                              CÁC CHỈ ĐỊNH         LIỀU LƯỢNG
         Hội chứng động mạch vành cấp tính 300- 325 mg liều tấn công bằng đường miệng, sau đó 75 mg mỗi ngày

1/ SỬ DỤNG :
Cho aspirine bằng đường miệng bằng một liều duy nhất từ 300 đến 325mg. Hiệu quả của aspirine dường như y hệt nhau tùy theo các bệnh nhân được điều trị sớm hay muộn. Phải cho aspirine ở tất cả các bệnh nhân với các hội chứng động mạch vành dầu thời hạn từ lúc đánh giá đầu tiên là gì. Sự sử dụng đều đặn aspirine có thể gây nên những những xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính hay mãn tính. Nguy cơ được liên kết với liều lượng.
Xét vì hoạt tính kháng tiểu cầu của aspirine có thể có được trong vòng 30 phút, vì vậy không nên trì hoãn cho aspirine cho đến khi đến bệnh viện trừ phi nếu những chống chỉ định được phát hiện.
Nếu một điều trị bằng liệu pháp tan huyết khối được thực hiện ở giai đoạn sớm, việc cho aspirine đồng thời cho phép làm giảm nguy cơ tái tắc sớm động mạch vành.
2/ TÁC DỤNG
Aspirine cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính, bằng cách làm giảm một cách đáng kể những trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch. Hiệu quả của aspirine có được nhờ một tác dụng kháng tiểu cầu và nhờ sự bảo vệ kháng huyết khối của nó.

IV/ATROPINE

                       CÁC CHỈ ĐỊNH     LIỀU LƯỢNG
Tim nhịp chậm xoang, nhĩ hay nút nhĩ thất ở một bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu dung nạp kém 500 mcg tiêm tĩnh mạch chậm cho đến một liều tối đa 3 mg

SỬ DỤNG :
Phải cho một liều khởi đầu 0,5 – 1mg TM. Những liều liên tiếp có thể cần thiết sau đó, nhưng phải xét đến một tạo nhịp (pacing) trong trường hợp không hiệu quả.
Những rối loạn dẫn truyền hay tim nhịp chậm do cường phế vị có thể đáp ứng với atropine.

V/ CÁC THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM

                          CÁC CHỈ ĐỊNH    LIỀU LƯỢNG
 – Tim nhịp nhanh phức hợp hẹp đều, không kiểm soát được bằng những thao tác phế vị và adénosine ở một bệnh nhân với chức năng tâm thất bình thường.

 – Để kiểm soát tần số của một rung thất hay một cuồng động nhĩ khi thời gian loạn nhịp dưới 48 giờ và khi chức năng tâm thất được bảo toàn.

– Atenolol (beta1) 5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.

– Metoprolol (beta 1) 2-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.

– Propanolol (beta 1 và beta2) 100mcg/kg chia thành 3 liều cách nhau 2 phút.

– Esmolol (beta 1) 500 mcg/kg trong 1 phút, sau đó tiêm truyền liên tục 50-200mcg/kg/phút

1/ SỬ DỤNG :
Một thuốc chẹn beta giao cảm là một thuốc tuyến hai để điều trị các tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardies à complexes fins) hay tim nhịp nhanh phức hợp rộng mà ta biết đó là một tim nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường, sau khi đã sử dụng adénosine. Sự sử dụng bất cứ thuốc chẹn beta giao cảm nào đều có thể thúc đẩy suy tâm thất trái ở những bệnh nhân với suy tim, hạ huyết áp hay bloc tim. Một tim nhịp chậm nghiêm trọng có thể xảy ra và có thể khó điều trị. Nguy cơ bloc hoàn toàn hay vô tâm thu (asystolie) gia tăng nếu vérapamil được cho bằng đường tĩnh mạch ở một bệnh nhân đang được điều trị với thuốc chẹn beta giao cảm, chủ yếu nếu thuốc chẹn beta giao cảm cũng được cho bằng đường tĩnh mạch. Vì cùng lý do, nên tránh kết hợp các thuốc chẹn beta giao cảm với những thuốc chống loạn nhịp khác như lidocaine.
Khi điều trị một tim nhịp nhanh trên thất, phải tránh biến đổi một tình trạng không đáng lo ngại thành một tình huống đáng lo ngại trên bình diện sinh tồn do sử dụng không đúng nhiều thứ thuốc.
Esmolol tiêm tĩnh mạch là một thuốc chẹn beta giao cảm 1 chọn lọc, thời gian tác dụng ngắn (thời gian bán hủy 2-9 phút).
2/ TÁC DỤNG :
Những thuốc thuốc chẹn beta giao cảm (aténolol, métoprolol, labétalol (những tác dụng alpha và bêta-bloquant), propanolol, esmolol) làm giảm những tác dụng của catécholamine lưu thông trong máu và làm giảm tần số tim và huyết áp. Chúng cũng có những tác dụng bảo vệ tim ở những bệnh nhân có một hội chứng động mạch vành cấp tính.
Những tác dụng phụ của các thuốc chẹn beta giao cảm gồm có tim nhịp chậm, các rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, hạ huyết áp và co thắt phế quản. Các chống chỉ định của thuốc chẹn beta giao cảm gồm có các bloc tim độ 2 và độ 3, hạ huyết áp, suy tim sung huyết nặng và những bệnh phổi với co thắt phế quản.

VI/ CÁC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

               CÁC CHỈ ĐỊNH     LIỀU LƯỢNG
Tim nhịp nhanh phức hợp hẹp ổn định và đều, không chấm dứt được bằng những thủ thuật phế vị hay adénosine. Verapamil 2,5mg-5mg TM trong 2 phút hay Diltiazem 15-20mg TM trong 2 phút
Kiểm soát tần số tâm thất ở những bệnh nhân rung nhĩ hay cuồng động nhĩ (thường khi thời gian của loạn nhịp dưới 48 giờ) Diltiazem 15-20mg TM trong 2 phút

1/ SỬ DỤNG :
Vérapamil tiêm tĩnh mạch được sử dụng để điều trị các tim nhịp nhanh trên thất chỉ khi nào chẩn đoán đã được xác nhận một cách chính thức. Vérapamil có một hoạt tính inotrope âm đáng kể và không thể được cho ở một bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp rộng có nguồn gốc tâm thất hay nghi ngờ.
Những tác dụng phụ, giống hệt với những thưốc giãn mạch khác, bao gồm phừng mặt (flush facial), đau đầu và hạ huyết áp. Hạ huyết áp có thể nghiêm trọng. Tác dụng chống loạn nhịp tồn tại trong khoảng 6 giờ sau một liều tiêm tĩnh mạch.
Liều lượng khởi đầu của Vérapamil là 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút. Nếu không có một đáp ứng điều trị hay những tác dụng phụ gây nên bởi thuốc, ta có thể cho một liều lập lại 5-10 mg mỗi 15 đến 30 phút cho đến một liều tối đa 20mg. Cần đánh giá cẩn thận bệnh nhân sau mỗi liều. Chỉ cho vérapamil ở bệnh nhân với tim nhịp nhanh trên thất kịch phát hay những loạn nhịp được biết một cách chắc chắn nguồn gốc trên thất.
Diltiazem (Tildiem) 0,25 mg/kg, tiếp theo bởi một liều thứ hai 0,35 mg/kg cũng có hiệu quả như vérapamil. Diltiazem tĩnh mạch không có ở vài nước Châu âu. Vérapamil và một mức độ ít hơn diltiazem có thể làm giảm tính co bóp cơ tim và làm giảm một cách nguy kịch lưu lượng tim ở những bệnh nhân với loạn năng thất trái nặng. Chính vì vậy như đã nói trên với adénosine, các thuốc chẹn kênh canxi có thể có hại ngay khi được cho ở những bệnh nhân rung nhĩ hay cuồng động nhĩ với hội chứng tiền hưng phấn trong bối cảnh WPW liên kết.
2/ TÁC DỤNG
Vérapamil và diltiazem là những loại thuốc chẹn kênh canxi ; chúng làm chậm sự dẫn truyền và làm gia tăng thời kỳ trơ của nút nhĩ thất. Những tác dụng này có thể chấm dứt những loạn nhịp tim do vào lại (arythmie par réentrée) có liên quan nút nhĩ thất và góp phần kiểm soát tần số đáp ứng thất ở những bệnh nhân có những loạn nhịp nhanh nhĩ khác.

VII/ DIGOXINE

               CÁC CHỈ ĐỊNH        LIỀU LƯỢNG
         Rung nhĩ với đáp ứng tâm nhanh 500mcg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút

1/ SỬ DỤNG :
Digoxine có một vị trí giới hạn với tư cách thuốc chống loạn nhịp. Digoxine có thể làm giảm tần số tim ở những bệnh nhân rung nhĩ với một đáp ứng thất nhanh, nhưng đối với những rung nhĩ cấp tính, digoxine có hiệu quả chậm và kém hiệu quả hơn những thuốc chống loạn nhịp khác, như amiodarone hay các thuốc chẹn beta giao cảm.
Các tác dụng phụ gia tăng mức độ nghiêm trọng khi nồng độ của digoxine trong máu gia tăng. Những tác dụng phụ gồm có nôn, tiêu chảy, ăn mất ngon, lú lẩn và chóng mặt. Những loạn nhịp khác cũng có thể phát triển trong khung cảnh nhiễm độc digoxine. Độc tính digoxine gia tăng do giảm kali-huyết, giảm magnésium-huyết, thiếu oxy mô, tăng canxi huyết, suy thận và giảm năng tuyến giáp. Nhiễm độc digoxine có thể được xác nhận bằng cách đo trực tiếp nồng độ huyết tương.
Một sự ngấm digoxine nhanh chóng có thể đạt được bằng đường tĩnh mạch hay bằng sự phối hợp những liều tấn công tĩnh mạch hay đường miệng. Một liều tối đa 500mcg digoxine trong 50 ml dextrose 5% được cho bằng đường tĩnh mạch trong 30 phút, được lập lại một lần nếu cần. Nếu bệnh nhân có tầm vóc nhỏ, lớn tuổi hay mảnh mai, hãy sử dụng một liều tấn công thấp hơn. Liều lượng duy trì bằng đường miệng là 62,5-500 mcg mỗi ngày nhưng nguy cơ nhiễm độc gia tăng mạnh với những liều trên 250 mcg. Thời gian bán hủy của digoxine khoảng 36 giờ ở một bệnh nhân với chức năng thận bình thường, nhưng nó có thể kéo dài nhiều khi có suy thận.
2/ TÁC DỤNG
Digoxine là một glycoside tim làm chậm tần số thất bằng
– sự gia tăng của trương lực phế vị.
– sự giảm hoạt tính giao cầm bằng cách hủy bỏ ở các thụ thể áp suất (barorécepteur).
– sự kéo dài của thời kỳ trơ của nút nhĩ thất.
Digoxine cũng làm gia tăng tính co bóp cơ tim và tính tự động và làm giảm tốc độ dẫn truyền ở các sợi Purkinje.

VIII/ NHỮNG THUỐC CÓ TÁC DỤNG CO SỢI CƠ DƯƠNG TÍNH (MEDICAMENTS INOTROPES POSITIFS).
A/ DOBUTAMINE

                     CÁC CHỈ ĐỊNH       LIỀU LƯỢNG
    – Hạ huyết áp không do giảm thể tích máu

    – Choáng tim

   5 – 20 mcg/kg/ phút

1/ SỬ DỤNG
Dobutamine thường là thuốc co sợi cơ (drogue inotrope) được chọn lựa trong thời kỳ sau hồi sinh (période de post-réanimation). Thuốc được chỉ định khi một lưu lượng tim thấp và một hạ huyết áp gây nên một sự thông máu mô rất bị suy giảm. Dobutamine đặc biệt hữu ích khi phù phổi hiện diện và khi hạ huyết áp ngăn cản sử dụng những thuốc giãn mạch khác. Monitoring huyết động bệnh nhân là thiết yếu và phải được thực hiện trong đơn vị điều trị tăng cường. Phải cố tránh gây nên một tim nhịp nhanh, điều này có thể làm bộc phát một sự thiếu máu cục bộ cơ tim. Những loạn nhịp tim có thể xảy ra, nhất là với những liều lượng cao hơn. Phải giảm tốc độ truyền chậm lại để tránh hạ huyết áp.
Thuốc có thời gian bán phân hủy ngắn và được cho bằng tiêm truyền tĩnh mạch qua một pousse seringue. Liều lượng thường dùng nằm giữa 5 và 20mcg/kg/phút, được chuẩn độ tùy theo đáp ứng của huyết áp và/hoặc lưu lượng tim.
2/ TÁC DỤNG
Dobutamine là một catécholamine tổng hợp có những tác dụng được trung gian bởi những thụ thể beta 1, beta 2 và alpha 1. Nó có một tác dụng co sợi cơ dương (inotrope positif) ở cơ tim do kích thích những thụ thể beta 1. Ở các mạch máu ngoại biên, sự kích thích beta 2 gây nên một sự giãn mạch, điều này làm giảm sức cản ngoại biên và có thể làm hạ huyết áp. Hiệu quả toàn thể là một sự gia tăng lưu lượng tim. Lưu lượng máu qua thận thường gia tăng. Dobutamine làm gia tăng sự tiêu thụ oxy ở cơ tim một cách ít hơn so với những tác nhân co sợi cơ khác và gây ít loạn nhịp hơn.

B/ ADRENALINE

              CÁC CHỈ ĐỊNH         LIỀU LƯỢNG
     Điều trị tuyến hai của choáng do tim    0,05-1 mcg/kg/ phút
     Thay thế tạo nhịp ngoài (pacing externe) trong trường hợp tim nhịp chậm    2-10 mcg/ phút
      Choáng phản vệ  

1/ SỬ DỤNG
Một tiêm truyền adrénaline được chỉ định trong thời kỳ sau hồi sức khi các thuốc co sợi cơ ít mạnh hơn (như dobutamine) không cho phép làm gia tăng đủ lưu lượng tim. Adrénaline cũng được chỉ định đối với những tim nhịp chậm được liên kết với những dấu hiệu dung nạp xấu (signes de mauvaise tolérance) hay với một nguy cơ vô tâm thu, nhưng không đáp ứng với atropine, và trong những tình huống một máy tạo nhịp ngoài (pace externe) không có sẵn hay không đáp ứng.
Khi adrénaline được cho bằng tiêm truyền liên tục trong thời kỳ sau hồi sinh, liều lượng thường là 0,05-1 mcg/kg/phút. Bắt đầu tiêm truyền với tốc độ chậm và chuẩn độ tùy theo huyết áp trung bình và/hoặc lưu lượng tim. Khi adrénaline được cho để điều trị một tim nhịp chậm đề kháng với atropine, liều lượng hiệu quả thường là 2 đến 10 mcg/kg/phút.
2/ TÁC DỤNG
Tác dụng chủ vận alpha và beta của adrénaline bình thường gây nên một sự gia tăng đáng kể của khả năng co bóp và một sự co mạch. Điều này thường cho phép làm gia tăng huyết áp và lưu lượng tim nhưng tim nhip nhanh kèm theo và sự gia tăng hậu gánh có thể gây nên một sự thiếu máu cục bộ cơ tim đáng kể. Adrénaline cũng có thể gây nên thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa.

C/ NORADRENALINE

                    CÁC CHỈ ĐỊNH   LIỀU LƯỢNG
 – Hạ huyết áp nặng liên kết với giảm sức cản ngoại biên (thí dụ choáng nhiễm khuẩn) và không gây nên bởi giảm thể tích máu. 
 – Thay thế adrénaline để điều trị choáng tim
0,05 – 1 mcg/kg/ phút

1/ SỬ DỤNG.
Noradrénaline được sử dụng trong thời kỳ sau hồi sinh khi hạ huyết áp và một lưu lượng tim thấp gây nên một sự thông máu mô bị giảm một cách đáng kể. Trước hết phải điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu. Noradrénaline đặc biệt có hiệu quả khi sự ngừng tim xảy ra liên kết với một sự giãn mạch ngoại biên quan trọng (sepsis hay những tình trạng khác gây nên SIRS). Noradrénaline có thể được sử dựng phối hợp với dobutamine. Một monitoring huyết động của bệnh nhân trong một đơn vị điều trị tăng cường là thiết yếu. Noradrénline phải được cho qua đường trung tâm. Sự xuất ra ngoài mạch máu vào mô dưới đã có thể gây nên một sự hoại tử mô nghiêm trọng.
Thuốc có một thời gian bán hủy ngắn và có thể được cho bằng một tiệm truyền tĩnh mạch qua một pousse seringue. Liều lượng hiệu quả thấp nhất phải được sự đụng, bằng cách bắt đầu khoảng 0,05 mcg/kg/phút và phải định chuẩn tùy theo đáp ứng của huyết áp.
2/ TÁC DỤNG
Noradrénaline là một catécholamine có những tác dụng chủ vận mạnh ở các thụ thể alpha. Nó cũng có một hoạt tính chủ vận nào đó ở các thụ thể beta. Kết quả toàn bộ là một sự co mạch rõ rệt cũng như một tác dụng co sợi cơ dương dương nào đó ở cơ tim. Nhiều yếu tố ảnh hưởng tác dụng trên lưu lượng tim (thể tích máu, sức cản mạch máu…), nhưng lưu lượng tim thuờng gia tăng. Noradrénaline có thể làm gia tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim nhưng điều này có thể được bù lại bởi một sự gia tăng của áp suất thông máu động mạch vành và một sự cung cấp oxy cho cơ tim

D/ DOPAMINE

                     CÁC CHỈ ĐỊNH       LIỀU LƯỢNG
 Hạ huyết áp không có giảm thể tích máu       1-10mcg/kg phút

1/ SỬ DỤNG
Có một sự thay đổi đáng kể tùy theo cá thể trong sự đáp ứng với dopamine và không thể chọn lựa một liều lượng cho phép nhắm đích những thụ thể đặc hiệu. Thường dopamine sẽ làm gia tăng thể tích nước tiểu nhưng tự nó không có tác dụng có lợi lên chức năng thận. Dopamine phải được cho qua đường tĩnh mạch trung tâm, bằng một pousse seringue. Sự sử dụng dopamine cần một monitoring xâm nhập trong một đơn vị điều trị tăng cường.
Dopamine được cho bằng một tiêm truyền tĩnh mạch với liều lượng ban đầu 1 đến 2mcg/kg/phút. Liều lượng được sử dụng để làm tăng lưu lượng tim và huyết áp thường trong khoảng 5 đến 10 mcg/kg/phút.
2/ TÁC DỤNG.
Dopamine là chất tiền thân của các catécholamine tự nhiên, adrénaline và noradrénaline. Nó có một tác dụng co sợi cơ dương tùy liều lượng, được gây nên do tác dụng của nó lên các thụ thể đối với dopamine (D1 và D2), alpha 1 và beta 1. Trên lý thuyết, những tiêm truyền dopamine liều thấp (1-2 mcg/kg/phút) gây nên một sự giãn mạch động mạch thận (qua các thụ thể D1) và làm gia tăng tốc độ lọc tiểu cầu và sự bài xuất sodium. Trên thực tế, dopamine liều thấp cũng có thể gây nên những tác dụng lên các thụ thể alpha và beta. Những liều trung gian (2 đến 10 mcg/kg/phút) làm gia tăng lưu lượng tim và huyết áp thu tâm (beta 1). Với những liều cao hơn (> 10mcg/kg/ phút), các thụ thể alpha 1 và alpha 2 được hoạt họa, gây nên một sự co thắt mạch toàn thể. Dopamine cũng có thể gây nên những loạn nhịp tim, làm gia tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim và làm trầm trọng sự thiếu máu cục bộ.

IX/ LIDOCAINE

                     CÁC CHỈ ĐỊNH       LIỀU LƯỢNG
       Tim nhịp nhanh thất huyết động không ổn định (thay thế amiodarone)           50 mg TM

SỬ DỤNG :
Lidocaine là một thuốc thay thế amiodarone để điều trị khởi đầu của một tim nhịp nhanh thất không biến chứng.
Tiêm tĩnh mạch 50 mg lidocaine. Thuốc này sẽ được phân bố nhanh chóng và có lẽ hiệu quả trong khoảng 10 phút. Nếu cần thiết, hãy lập lại liều lượng này mỗi 5 phút cho đến khi đạt một tối đa 200mg.

X/ NALOXONE

                     CÁC CHỈ ĐỊNH       LIỀU LƯỢNG
                 Ngộ độc opiacés 400 – 800 mcg TM

1/ SỬ DỤNG :
Naloxone có thể gây đến sự đảo ngược của tất cả các tác dụng của các opioides ngoại tại, đặc biệt là sự giảm áp não và hô hấp. Thời gian tác dụng rất ngắn, điều này giải thích vì sao thường cần phải tiêm nhắc lại. Sự đảo ngược của tất cả các tác dụng của các thuốc nha phiến có thể làm kịch phát sự đau đớn hay gây nên một hành vi hung dữ ở những bệnh nhân phụ thuộc chất nha phiến.
Các người trưởng thành có thể cần một liều khởi đầu 0,4-0,8 mg tiêm tĩnh mạch. Tiêm nhắc lại mỗi 2-3 phút nếu cần cho đến 10mg. Bằng một cách khác, có thể cho một tiêm truyền naloxone để đạt được tác dụng mong muốn.
2/ TÁC DỤNG :
Naloxone là một chất đối kháng đặc hiệu cạnh tranh ở các thụ thể đối với opiacés mu, delta và kappa.

XI/ CÁC DẪN CHẤT NITRAT

           CÁC CHỈ ĐỊNH           LIỀU LƯỢNG
Phòng ngừa hay điều trị cơn đau thắt ngực NTG : 300 – 600 mcg dưới lưỡi
Cơn đau thắt ngực không ổn định 400 mcg dưới lưỡi
1 – 5 mg bằng đường miệng
Nhồi máu cơ tim 5mg bằng đường miệng
5 – 15 mg qua da
Suy thất trái cấp hay mãn tính 10 – 200 mcg/ phút TM
isosorbide mono hay dinitrate : 10 – 60 mg bằng đường miệng

1/ SỬ DỤNG :
Thời gian tác dụng tùy thuộc vào chế phẩm được sử dụng và cách cho thuốc. Những dẫn chất nitrat được cho bằng đường miệng và dưới lưỡi hiệu quả trong vòng 1 đến 2 phút. Nếu những tác dụng phụ xảy ra, phải lấy viên thuốc đi, và điều này thường cho phép ngừng chúng lại. Sự sử dụng an toàn các dẫn chất nitrat TM cần monitoring huyết động bởi vì điều đó có thể gây nên một hạ huyết áp quan trọng. Đừng cho những dẫn chất nitrat ở những bệnh nhân đã bị hạ huyết áp đáng kể. Những tác dụng phụ khác là phừng mặt và đau đầu.
Trinitrate glycéryl (TNG) có thể được cho bằng những viên thuốc dưới lưỡi (300-600mcg), bằng sprays- doseurs (400mcg), bằng hấp thụ ở miệng (1-5 mg) hay bằng hấp thụ qua da (5-15 mg) và có thể được lập lại nếu cần. Chúng cũng có thể được cho bằng đường tĩnh mạch (10-200 mcg/phút). Isosorbide mono hay dinitrate có thể cho bằng đường miệng (30-120 mg bằng liều lượng toàn thể mỗi ngày)
2/ TÁC DỤNG :
Sau khi được biến đổi thành oxyde nitrique, các dẫn chất nitrat gây giãn cơ trơn huyết quản. Sự giãn rõ rệt ở tuần hoàn tĩnh mạch hơn là động mạch. Do đó tiền gánh (précharge) của cơ tim được giảm về mặt tỷ lệ nhiều hơn hậu gánh (postcharge). Điều này cải thiện lưu lượng động mạch vành ở cơ tim dưới nội tâm mạc do làm giảm áp lực kỳ thu tâm trong thất trái. Các dẫn chất nitrat cũng co thể làm giãn các động mạch vành và lấy đi co thắt ở các cơ trơn động mạch vành.

XII/ CÁC OPIOID

                     CÁC CHỈ ĐỊNH       LIỀU LƯỢNG
       – Giảm đau
       – Suy tâm thất trái cấp tính
– Morphine 5-20 mg TM
– Diamorphine 2,5-10 mg TM

1/ SỬ DỤNG :
Nên cho opioids bằng tiêm tĩnh mạch chậm và chuẩn độ nồng độ theo đáp ứng của bệnh nhân. Điều này có thể ngăn ngừa sự xuất hiện đột ngột của sự suy giảm hô hấp sâu, hạ huyết áp hay tim nhịp chậm. Liều lượng cũng sẽ được thích ứng với tuổi và kích thước của bệnh nhân. Một sự giảm áp hô hấp hay hạ huyết áp có thể được đối kháng bởi naloxone. Phải đồng thời cho những thuốc chống mửa để hủy bỏ nôn và mửa gây nên bởi các thuốc opioid.
Những liều lượng người lớn của diamorphine 2,5 – 10 mg và morphine 5-20 mg đều tương đương
2/ TÁC DỤNG
Morphine và diamorphine (không có trong nhiều nước) là những thuốc giảm đau nha phiến. Chúng làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất bằng cách làm gia tăng capacité veineuse và gây giãn động mạch vừa phải, điều này làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

XIII/ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH
1/ CÁC CHỈ ĐỊNH.
Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ với một đau ngực gợi ý một nhồi máu cơ tim cấp tính và
– một sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo kế cận hay > 0,1 mV trong hai hoặc nhiều chuyển đạo ngoại biên “ kế cận ” hay
– một sóng R trội và một hạ đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu sau) hay
– một bloc nhánh trái mới xuất hiện (hay được giả định là mới xuất hiện.
2/ LIỀU LƯỢNG
Các loại thuốc và liều lượng được sử dụng để điều trị tan huyết khối được bàn cãi ở chương 3.
3/ TÁC DỤNG VÀ SỬ DỤNG.
Điều trị tiêu huyết khối có thể phục hồi sự thông thương của một động mạch vành gây nên nhồi máu và làm giảm những thương tổn thất trái và remodeling. Lợi ích lâm sàng của nó tùy thuộc vào sự nhanh chóng và tầm quan trọng của sự tái thông máu đạt được. Chính vì vậy khởi đầu liệu pháp tan huyết khối hầu như cũng khẩn cấp như điều trị ngừng tim. Điều chủ yếu là tránh mọi trì hoãn trong điều trị tan huyết khối một bệnh nhân với STEMI. Trong nhiều tổ chức y tế, liệu pháp tan huyết khối được thực hiện ở cấp cứu. Tuy nhiên phải dự kiến một liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện nếu có một thời hạn nào đó trong sự vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. Việc lựa chọn của điều trị tiêu huyết khối tùy thuộc vào những protocole địa phương.

                                     Những điểm chủ yếu

      – Vai trò của các loại thuốc trong một ngừng tim có tầm quan trọng thứ cấp so với những phá rung, ép tim và thông khí hỗ trợ với oxy có nồng độ cao.

      – Không có những dữ kiện chứng minh một sự biến đổi tiên lượng lâu dài đối với bất cứ loại thuốc nào được sử dụng trong ngừng tim.

     – Những khuyến nghị về những thuốc chống loạn nhịp được đề cập trong những algorithme péri-arrêt.

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 1 (4/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2012)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s