Hồi sức Tim – Phổi cao cấp – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 9

CHO THUỐC TRONG KHI HỒI SINH
(ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS DURANT LA REANIMATION)

                                    Những mục tiêu chính
     Gồm có :
          – Những lý do biện minh vì sao phải có một đường tĩnh mạch trong khi hồi sinh.
          – Dụng cụ  sẵn sàng để có được đường vào tĩnh mạch này.
          – Những ưu điểm và nhược điểm của những đường tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm.
          – Kỹ thuật đặt đường tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm
          – Những biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra trong khi thiết đặt đường tĩnh mạch.
          – Sự sử dụng các đường khí quản và trong xương để cho thuốc.

I/ NHẬP ĐỀ
Trong hồi sinh tim-phổi, một đường tĩnh mạch là cần thiết để có thể :
– cho thuốc
– cho các dịch
– thực hiện lấy máu
– cho phép đưa qua da sonde de pacemaker.
Đường tĩnh mạch là được sử dụng nhất trong các thủ thuật hồi sinh cao cấp, nhưng khi không thể có được đường tĩnh mạch, việc cho thuốc có thể được thực hiện bằng đường nội khí quản hay trong xương.

II/ ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.
Đường tĩnh mạch (voie intraveneuse) là đáng tin cậy nhất để cho thuốc trong các thủ thuật hồi sinh. Nếu một đường tĩnh mạch đã được thiết đặt và thông suốt, đường này phải được sử dụng đầu tiên. Khi một sự tiêm truyền cần thiết, việc lựa chọn giữa một đường tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm được xác định bởi kinh nghiệm và sự khéo léo của người thao tác và sự sẵn sàng sử dụng của dụng cụ. Khi sự hồi sinh đang được tiến hành, thời gian lưu thông từ các huyết quản trung ương (tĩnh mạch dưới đòn hay cảnh trong), giữa tim và động mạch đùi là khoảng 30 giây, so với 5 phút khi một đường ngoại biên được sử dụng. Vậy, nếu một đường tĩnh mạch trung tâm đã ở tại chỗ, chính đó là đường lý tưởng và phải dùng ưu tiên để cho thuốc. Nếu không có đường trung tâm, sự thiết đặt một đường ngoại biên sẽ dễ dàng và nhanh hơn ; tuy nhiên nếu một tĩnh mạch ngoại biên được sử dụng để cho thuốc, phải cho tiếp sau khi cho thuốc một flush dịch bằng tĩnh mạch (10 đến 20 ml huyết thanh sinh lý cho một cách nhanh chóng) và sau đó nâng chi lên để gia tốc sự đi đến của thuốc trong tuần hoàn trung tâm.
A. DỤNG CỤ
Nhiều dụng cụ khác nhau có thể được sử dụng để có được một đường tĩnh mạch. Đường kính của những dụng cụ khác nhau này có thể được xếp thành hai loại :
– Standard Wire Gauge (SWG) : thường được gọi đơn giản hơn Gauge : đường kính của cathéter tĩnh mạch gia tăng khi cỡ Gauge giảm
– French Gauge (FG) : đường kính của cathéter tĩnh mạch gia tăng khi cỡ Gauge gia tăng.
Chiều dài của các cathéter thường gia tăng với sự gia tăng của đường kính.
          1. CATHETER TRÊN KIM
Phương tiện phổ thông này để có được một đường tĩnh mạch có sẵn với rất nhiều cỡ và có thể được sử dụng để đặt đường tĩnh mạch ngoại biên và trung ương. Tất cả các cathéter có một đầu chuẩn loại Luer-lock để có thể thích ứng trousse à perfusion và vài cathéter có valve để tiêm trực tiếp các loại thuốc.
          2. LOẠI SELDINGER
Thiết bị này được sử dụng chủ yếu để đặt cathéter vào trong tĩnh mạch trung tâm. Một kim tương đối mảnh được sử dụng để chọc tĩnh mạch và cho phép đưa vào một mandarin flexible không gây chấn thương. Sau khi nong giãn, một cathéter có đường kính lớn hơn sau đó được thiết đặt trên mandrin này cho đến tận trong tĩnh mạch. Phương pháp này cho phép đưa vào một catheter có đường kính lớn (12-14G, 7-8,5G) mà không phải sử dụng một kim có đường kính lớn, và do đó ít nguy cơ gây thương tổn tĩnh mạch hay những cơ quan nằm kế cận khác hơn. Một dụng cụ tương tự nhưng nhỏ hơn có sẵn để thiết đặt đường tĩnh mạch ngoại biên.
B. CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN
Các đường tĩnh mạch thường được sử dụng nhất là những tĩnh mạch ngoại biên nông của các chi trên. Nếu không thể tiếp cận được, tĩnh mạch cảnh ngoài (veine jugulaire externe) ở cổ thường được thấy rõ ở các bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim và có thể được sử dụng như là một giải pháp thay thế tuyệt hảo. Tĩnh mạch đùi cũng có thể đảm bảo một sự cung cấp thuốc về tim nhanh chóng hơn phần lớn các tĩnh mạch ngoại biên.
Kích thước của cathéter được sử dụng tùy thuộc vào mục tiêu tìm kiếm. Một đường kính lớn là cần thiết để cho nhanh dịch. Phải cố định một cách đúng đắn cathéter vì nó có thể bị thoát ra trong khi thực hiện hiện thủ thuật hồi sinh. Phải luôn luôn tôn trọng những biện pháp thận trọng cổ điển (chủ yếu là gant tay) lúc thiết đặt. Sau đó phải nhanh chóng đặt các kim được sử dụng vào trong một container thích ứng.
          1. TĨNH MẠCH CẢNH NGOÀI
Ở cổ, tĩnh mạch cảnh ngoài được nhận diện và tiếp cận dễ dàng. Tĩnh mạch cảnh ngoài đi qua sau và trước góc hàm dưới và đi qua dưới điểm giữa của xương đòn. Tĩnh mạch tương đối nông, chỉ được phủ duy nhất bởi một lớp cơ mỏng (phlatysma), các cân mạc và da.
Đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài
Đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài tương đối dễ :
– tư thế đầu hơi nghiên về phía sau (khoảng 15 độ) có thể giúp làm căng tĩnh mạch.
– khi đó tĩnh mạch có thể được làm căng ra bằng cách đè nó với một ngón tay ngay trên xương đòn ; điều này cho phép ngăn cản không cho máu trong tĩnh mạch bị tháo sạch ;
– kỹ thuật Seldinger có thể có những cơ may thành công tốt hơn là sử dụng một cathéter trên kim.
          2. TĨNH MẠCH ĐÙI
Tĩnh mạch đùi nằm ngay trong động mạch đùi. Trong một ngừng tim, sự vắng mặt của mạch đùi có thể làm cho việc định vị tĩnh mạch khó hơn và có một nguy cơ đáng kể tiêm thuốc vào động mạch.
          3. CÁC BIẾN CHỨNG
Có những biến chứng sớm và muộn khác nhau do việc thiết đặt một cathéter tĩnh mạch qua da. May mắn thay phần lớn những biến chứng này tương đối nhẹ.
               a. NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM
– Đặt cathéter tĩnh mạch thất bại : nếu có thể tốt nhất là luôn luôn thử đặt đường tĩnh mạch ở phần xa nhất của chi nếu có thể được, và nếu cần, đi ngược lên ở phần gần. Với cách này, nếu cần những lần thử khác, các chất dịch hay các loại thuốc sẽ không tràn ra từ những điểm chọc trước.
– Máu tụ : xảy ra do đặt cathéter tĩnh mạch thất bại gây thủng tĩnh mạch.
– Sự thoát ra của chất dịch hay các loại thuốc ; tầm quan trọng của những thương tổn ở mô phía dưới tùy thuộc vào tính chất của dịch thoát ra.
– Những thương tổn cấu trúc tại chỗ khác.
– Nghẽn tắc khí (embolie gazeuse) : xảy ra khi áp lực trong tĩnh mạch thấp hơn áp lực của tim phải và khi khí đi vào, hay khi khí được tiêm vào do tai nạn. Điều đó có nhiều cơ may xảy ra hơn sau khi đặt cathéter tĩnh mạch cảnh ngoài hay những tĩnh mạch trung tâm.
– Rách cathéter : điều này cho phép các mảnh của cathéter đi vào trong tuần hoàn và thường do thử đưa vào lại kim trong cathéter sau khi cathéter đã được lấy đi. Động tác an toàn nhất là lấy toàn bộ cathéter và thử ở một vị trí khác.
               b. NHỮNG BIẾN CHỨNG MUỘN
– viêm tĩnh mạch (viêm huyết khối tĩnh mạch) : tương ứng với thời gian sử dụng tĩnh mạch và sự kích thích gây nên bởi các chất được truyền. Những thuốc có nồng độ cao, những chất dịch với pH quá cao hay quá thấp hay có osmolalité cao thường nhất là nguyên nhân của biến chứng này.
– viêm da vùng kế cận (cellulite) : thường do kỹ thuật ban đầu ít vô trùng, một sự sử dụng kéo dài hay rò từ tĩnh mạch.
C. CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Nếu sự xẹp tĩnh mạch làm cho việc đặt cathéter ngoại biên khó hay không thể thực hiện được, một đường tĩnh mạch trung tâm có thể dễ dàng hơn ; ngoài ra, các thuốc được cho qua một tĩnh mạch trung tâm đến tim nhanh hơn. Tuy nhiên những tĩnh mạch trung tâm là những cấu trúc sâu hơn những tĩnh mạch ngoại biên và chúng thường rất gần những động mạch chính, những dây thần kinh và những cấu trúc sinh tử khác, có thể dễ dàng bị thương tổn bởi những cố gắng ít thận trọng khi đặt cathéter tĩnh mạch. Ngoài ra kỹ thuật đặt cathéter tĩnh mạch là khó, cần nhiều kinh nghiệm và thực hành và nói chung buộc phải đình chỉ những thủ thuật hồi sinh khi thực hiện động tác này. Do đó, những kỹ thuật được mô tả dưới đây không được khuyến nghị như là đường đặt tĩnh mạch đầu tiên đối với người thao tác không có kinh nghiệm. Khi không có đường tĩnh mạch trung tâm, một tĩnh mạch ngoại biên có cỡ tốt là hoàn toàn có thể chấp nhận được.
Những tĩnh mạch trung tâm thường được sử dụng nhất là tĩnh mạch cảnh trong (veine jugulaire interne) và tĩnh mạch dưới đòn. Mới đây, ở Anh, NICE (National Institute for Clinical Excellence) đã khuyến nghị sử dụng siêu âm để giúp xác định vị trí của tĩnh mạch trung tâm. Điều đó ít thực tiễn trong một hồi sinh tim phổi, nhưng có thể tỏ ra hữu ích khi một người thao tác có kinh nghiệm thử thiết đặt đường trung tâm sau khi tuần hoàn tự nhiên đã được tái lập. Những khuyến nghị sử dụng siêu âm định vị trí (échographie de repérage) chưa được áp dụng trong tất cả các nước.
          1. GIẢI PHẪU HỌC CÁC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
               a/ TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
– ở cổ, tĩnh mạch cảnh trong nằm ở vị trí ngoài so với động mạch cảnh chung (artère carotide commune).
– tĩnh mạch đi qua tam giác được tạo thành bởi nhánh ức (chef sternal) và nhánh đòn (chef claviculaire ) của cơ ức đòn chũm ;
– tĩnh mạch cảnh trong tận cùng bằng cách nối với tĩnh mạch dưới đòn, ở phía sau chỗ nối ức-đòn (jonction sterno-claviculaire) để tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu (veine brachiocéphalique).
– các dây thần kinh sọ IX và XII và dây thần kinh hoành là rất sát với tĩnh mạch cảnh trong ở cổ.
               b/ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
Tĩnh mạch dưới đòn nằm ở sau 1/3 giữa của xuơng đòn và phía trước động mạch dưới đòn mà nó được phân cách bởi cơ cơ bậc thang trước (scalène antérieur). Tĩnh mạch dưới đòn tận cùng bằng cách kết nối với tĩnh mạch cảnh trong.
          2. DỤNG CỤ
Có thể được sử dụng một cathéter trên một kim dài hơn kim được sử dụng để đặt cathéter ngoại biên. Tuy nhiên kỹ thuật phổ biến nhất là kỹ thuật Seldinger :
– Một kim bằng kim loại mảnh đường kính nhỏ được đặt trong tĩnh mạch được chọn lựa. Chọc thành công được xác nhận bởi sự hút máu ra dễ dàng ở ống tiêm gắn vào kim.
– Ống tiêm được lấy đi và một guide métallique flexible được đưa qua kim vào trong tĩnh mạch.
– Kim được lấy đi nhưng vẫn để guide tại chỗ.
– Dùng dao mổ thực hiện một đường xẻ nhỏ và chú ý đừng cắt guide.
– Một dilatateur được chuồi vào trong guide để tách da và mô dưới da và sau đó được lấy đi.
– Cathéter được đặt trên guide vào trong tĩnh mạch.
– Guide được lấy đi và để lại cathéter trong tĩnh mạch.
Những cathéter một đường (à voie unique) hay nhiều đường (à voies multiples), cỡ 14 đến 16 G, dài 15 cm, cho phép theo dõi áp lực trung tâm và cho thuốc. Những cathéter ngắn cỡ 7,5 – 8,5 FG được sử dụng một cách lý tưởng để làm đầy nhanh dịch.
          3. NHỮNG KỸ THUẬT
Có nhiều đường tiếp cận đối với tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn. Nên tham khảo nhiều référence sẵn có để được nhiều giải thích hơn. Sau đây chỉ là một tóm lược ngắn.
Dầu tĩnh mạch được chọn lựa là gì :
– Một cách lý tưởng, một kỹ thuật với một vô trùng hoàn hảo phải được sử dụng. Nếu điều đó không thể thực hiện một cách hoàn toàn, người thao tác ít nhất phải mang gant vô trùng.
– Tất cả các kim phải được loại bỏ một cách thận trọng trong những thiết bị thích ứng.
Bệnh nhấn được đặt vị trí đầu hạ 10 đến 15 độ để cho phép một sự căng tĩnh mạch tốt hơn.
TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
– Đầu bệnh nhân xoay nhẹ về phía đối diện với vị trí chọc.
– Nơi chọc được nhận diện ở mức đỉnh tam giác được tạo thành bởi hai nhánh của cơ ức đòn chũm.
– Nếu có thể, động mạch cảnh phải được ấn chẩn phía trong chỗ chọc.
– Tĩnh mạch nằm khá nông (1-2 cm chiều sâu) và có thể chọc bằng cách hướng kim hơi về phía bên và hướng xuống (về phía vai hay núm vú ở đàn ông).
Một cách khác, tĩnh mạch có thể chọc bằng một đường tiếp cận thấp (approche basse). Ưu điểm của kỹ thuật này là ở chỗ nó dựa trên sự nhận diện cơ ức đòn chũm hay động mạch cảnh, động mạch này có thể khó ấn chẩn lúc ngừng tim.
– Phải ưỡn cổ một cách vừa phải và xoay nhẹ đầu của bệnh nhân về phía đối diện với tĩnh mạch cần chọc. Việc thiết đặt một túi cát nhỏ hay một chiếc gối dưới vai cùng bên với nơi chọc có thể giúp duỗi cổ tốt hơn.
– Chỗ nhô lên của mặt trên của đầu trong xương đòn được đánh dấu.
– Kim được đưa vào ngay trên chỗ nhô được ấn chẩn và sau đó đẩy ngược lên một góc 30-40 độ cho đến tận plateau coronal.
TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
– một bao cát hay một chiếc khăn quấn được đặt dưới vai của nạn nhân về phía chọc được thực hiện và đầu được xoay nhẹ về phía đối diện.
– chỗ nối 2/3 giữa và trong của xương đòn cũng như nhân của khớp trên ức được nhận diện.
– Kim được đưa vào 1cm dưới điểm nối 2/3 giữa và 1/3 trong của xương đòn về phía nhân ức.
– Tĩnh mạch thường được định vị khi kim đã được ấn vào 4 đến 6 cm.
          4. NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT CATHETER VÀO TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
               a. NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM
– Chọc động mạch
– Máu tụ (hématome)
– Tràn máu màng phổi : thường nhất có thể xảy ra khi tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch cổ bằng đường tiếp cận thấp (voie basse). Ở một bệnh nhân với tràn khi màng phổi có trước, điều hợp lý là thử đặt cathéter tĩnh mạch dưới đòn cùng phía để tránh nguy cơ tạo một tràn khi màng phổi hai bên.
– Nghẽn tắc khí (emmbolie gazeuse) : thường do chỗ nối không tốt hay một robinet gắn vào cathéter được để hở một phần.
– Loạn nhịp tim : xảy ra khi mandrin hay cathéter kích thích cơ tim một cách trực tiếp. Mỗi khi có thể được, đặt catheter tĩnh mạch trung ương phái được thực hiện đồng thời với một monitoring tim.
– Thương tổn ống ngực (canal thoracique) : ống ngực có thể bị rách khi chọc các tĩnh mạch cảnh trái và có thể gây nên chylothorax. Điền này xảy ra hơn khi chọc về phải trải. Nói chung, những biến chứng chỉ rõ ràng về sau này.
– Thương tổn thần kinh của tùng cổ và cánh tay.
– Mất mandrin trong tuần hoàn
               b. NHỮNG BIẾN CHỨNG MUỘN
– Nghẽn tắc khí (embolie gazeuse)
– Sepsis

III/ CHO THUỐC BẰNG ĐƯỜNG TRONG XƯƠNG
Nếu một đường tĩnh mạch tỏ ra khó khăn hay không thể thực hiện được, phải dự kiến một đường trong xương (voie intraosseuse). Mặc dầu đường này bình thường được dự kiến như một giải pháp thay thế cho đường tĩnh mạch ở một đứa trẻ, nhưng nó cũng có thể hiệu quả một người lớn, mặc dầu ngay cả khi thể tích dịch có thể được cho bằng đườn ở g này có thể không đủ để cho phép một hồi sức thể tích (réanimation volémique). Tiêm thuốc bằng đường trong xương cho phép có được những nồng độ huyết thanh đủ trong một thời hạn giống với khi tiêm qua một đường trung tâm. Đường trong xương cũng cho phép lấy tủy xương để phản tích khí huyết tĩnh mạch và đo các chất điện giải và những nồng độ glucose và hémoglobine. Đường trong xương để cho thuốc sẽ cho phép thu được những nồng độ huyết thanh đáng tin cậy hơn đường nội khí quản.
Ở người lớn, nhưng nơi tốt nhất để chọc vào trong xương là ở phần gần xương chày (2 cm dưới tubérosité tibiale ở mặt trước-trong) và ở phần xa của xương chày (2 cm trên mắt cá ttong). Những thiết bị khác nhau thích ứng cho sự tiêm truyền trong xương có sẵn sử dụng.

IV/ CHO THUỐC BẰNG ĐƯỜNG NỘI KHÍ QUẢN
Trong vài điều kiện, khó đặt được đường tĩnh mạch ngoại biên ; thí dụ ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu nặng, hạ thân nhiệt hay là những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch. Những yếu tố này, kết hợp với sự thiếu kinh nghiệm của người thao tác đôi khi có thể loại trừ đường tĩnh mạch trung tâm. Nếu không thể có được một đường tĩnh mạch hay một đường trong xương, đường khí quản có thể được sử dụng để cho vài loại thuốc. Adrénaline, atropine, lidocaine và naloxone tất cả có thể được cho bằng đường này. Tuy nhiên những nồng độ huyết thanh có được là không thể đoán trước được khi cho thuốc bằng đường khí quản và ta không biết được những liều lượng tối ưu để tiêm qua đường này. Trong một RCP, những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng liều lượng adrénaline để cho cùng tác dụng qua đường khí quản rất thay đổi, nhưng thường thường giữa 3 và 10 lần lớn hơn liều cho qua đường tĩnh mạch. Các muối calcium, bicarbonate de soude và amiodarone không thể cho qua đuờng nội khí quản.
Để có được một sự hấp thụ mang những nồng độ huyết thanh vào trong vùng điều trị, liều lượng của thuốc bằng đường nội khí quản ít nhất phải được nhân ba lần so với liều tĩnh mạch (thí dụ 3mg adrénaline). Phải tiêm thuốc trong một thể tích 10-20 ml vào trong ống khí quản. Cố tiêm sâu vào trong phế quản không hữu ích, bởi vì nó không cho phép đạt được những nồng độ huyết thanh cao hơn khi cho thuốc bằng đường khí quản. Những hòa loãng trong các ống tiêm được làm đầy trước là những giải pháp dễ trong tình huống này, nhưng phải biết rằng sự hòa loãng thuốc trong nước cất thay vì trong dung dịch sinh lý 0,9% có thể cho phép một sự hấp thụ tốt hơn. Cho thuốc qua mặt nạ thanh quản không đáng tin cậy bởi vì phần lớn thuốc sẽ ứ đọng ở thanh quản ; vì vậy đường cho thuốc này không được khuyến nghị.

                              NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU
      – Khi cần một đường vào tĩnh mạch, ta có sự lựa chọn giữa một đường ngoại biên và trung ương.
      – Một đường ngoại biên có thể được sử dụng lúc đầu nếu một đường như thế đã được thiết đặt và hoạt động.
      – Một đường tĩnh mạch ngoại biên cho phép một thời hạn tối thiểu để thuốc đi đến tuần hoàn trung tâm ; tuy nhiên, đó là một kỹ thuật đòi hỏi một năng lực và một dụng cụ thích hợp.
      – Đôi khi không thể có một đường tĩnh mạch nào và đường trong xương hay khí quản là một lựa chọn tốt.
      – Đường trong xương rõ ràng đáng tin cậy hơn đường nội khí quản.

Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 1 (4/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/8/2012)

Xem các bài trước trong :
Mục Lục “Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực” (Emergency and Critical Care)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s