Cấp cứu tim mạch số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU NGỰC
( CHEST PAIN )

1/ ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ANGINA PECTORIS).
Cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng mà đặc điểm là đau ở ngực hay vùng kế cận, do thiếu máu cục bộ cơ tim và điển hình được gây nên bởi sự gắng sức và giảm bớt khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi. Angina có nghĩa là nghẹt thở (choking), chứ không phải là đau đớn. Đó không phải là cơn đau thật sự mà đúng hơn là một cảm giác khó chịu : “đè ép” (pressing), “siết chặt” (squeezing), “bóp nghẹt” (strangling), “thắt lại ” (constricting), “vỡ tung” (bursting) và “rát bỏng” (burning). “Một đai qua ngực” (a band across the chest) và “một trọng lượng ở trung tâm ngực” là những triệu chứng được mô tả khác. Siết nắm tay trước ngực trong khi mô tả cảm giác (Levine’s sign) là một chỉ dấu vững chắc của cơn đau có nguồn gốc thiếu máu cục bộ.

2/ NHỮNG YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀ LÀM GIẢM BỚT ĐỐI VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC MÃN TÍNH ?
Cơn đau thắt ngực điển hình xảy ra lúc gắng sức. Những trường hợp điển hình xảy ra cơn đau thắt ngực gồm có bước nhanh, bước trên một mặt nghiêng, bước trong lạnh hay đi ngược gió, và sau một bữa ăn thịnh soạn. Nghỉ ngơi và nitroglycerine làm giảm đau trong khoảng 1-5 phút. Nếu hơn 10 phút trôi qua mà không thuyên giảm, chẩn đoán cơn đau thắt ngực mãn tính có thể bị đặt vấn đề ; thay vì vậy, bệnh nhân có thể có cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, hay đau không liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Đau do co thắt thực quản (esophageal spasm) và viêm thực quản cũng có thể được làm giảm bởi nitroglycerin.

3/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG XÁC ĐỊNH CUNG VÀ CẦU OXY CỦA CƠ TIM ?
Nhu cầu oxy của cơ tim được xác định bởi tần số tim, khả năng co bóp, và sức căng thành (wall tension). Điều này được đánh giá trên lâm sàng bởi tich số tần số-huyết áp (tần số tim và huyết áp thu tâm). Hoạt động vật lý, sự căng thẳng cảm xúc, và những nhu cầu chuyển hóa gia tăng (sốt, nhiễm độc tuyến giáp ) có thể làm gia tăng tich số tần số-huyết áp và do đó nhu cầu oxy của cơ tim. Sự cung cấp oxy cho cơ tim được xác định bởi năng lực mang oxy của máu và lưu lượng động mạch vành, có thể bị giảm độ động mạch vành bi hẹp lại vì mảng xơ mỡ, do co thắt động mạch vành, hay do huyết khối trong động mạch vành.

4/ SO SÁNH ĐAU THẮT NGỰC NGƯỠNG CỐ ĐỊNH VÀ ĐAU THẮT NGỰC NGƯỠNG THAY ĐỔI
Ở những bệnh nhân với đau thắt ngực có ngưỡng cố định (fixed-threshold angina), mức hoạt động vật lý được đòi hỏi để làm phát khởi đau thắt ngực tương đối không đổi. Điểm đặc trưng là những bệnh nhân này có thể tiên đoán lượng hoạt động vật lý sẽ làm phát khởi cơn đau thắt ngực (thí dụ bước lên hai tầng lầu với một bước đi thường lệ). Điều này là do nhu cầu oxy của cơ tim gia tăng với sự tưới máu tâm thất không đủ trên điểm của một tắc cố định động mạch vành.
Trong đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi, tắc động lực (dynamic obstruction) gây nên bởi co thắt mạch vành đóng một vai trò quan trọng trong việc gây thiếu máu cục bộ cơ tim, mặc dầu phần lớn những bệnh nhân này có một mức độ xơ mỡ động mạch vành nào đó. Mức độ hoạt động vật lý làm phát khởi đau thắt ngực biến thiên trong những ngày khác nhau và có thể biến thiên ngay cả trong một ngày duy nhất. Cơn đau thắt ngực hỗn hợp (mixed angina) nằm giữa hai loại đau thắt ngực ngưỡng cố định và đau thắt ngực ngưỡng biến thiên.
Loại hội chứng đau thắt ngực (angina syndrome) mà bệnh nhân có xác định loại liệu pháp chống thiếu máu cục bộ. Những thuốc chẹn beta giao cảm có thể hiệu quả hơn ở những bệnh nhân với thiếu máu cục bộ có nhu cầu cố định (fixed demand angina), trong khi nitrates và những thuốc chẹn kenh canxi được ưa thích hơn để điều trị những cơn đau thắt ngực chủ yếu do co thắt mạch.

5/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG PHẢI ĐAU THẮT NGỰC (NONANGINAL CHEST PAIN) ?
Các đặc điểm sau đây không phải là của đau thắt ngực (angina).
– Đau ngực chốc lát, thoáng qua được mô tả như là “kim đâm” (needle jabs) hay “sticking pains”
– Đau được định vị trên một vùng rất nhỏ (ví dụ có kích thước của đầu ngón tay).
– Đau được gây nên bằng cách đè lên thành ngực.
– Đau tăng lên khi thở hoặc gây nên bởi một cử động đơn độc của thân mình hoặc cánh tay.
– Đau giảm trong vài giây sau khi nằm ngang hoặc sau khi ăn hoặc uống một hoặc hai hớp thức ăn hay nước.

6/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG ĐIỂN HÌNH (KHÔNG DO TIM)
– đau kiểu viêm phế mạc (pleuritic pain), gia tăng khi thở vào, dữ dội hay đập
– đau trong thành cơ xương với hướng lan thay đổi
– thời gian đau thay đổi từ vài giây đến vài ngày/tuần
– có thể đáp ứng với nitroglycerin dưới lưỡi nhưng không được bảo đảm
– khởi đầu và lại ngẫu nhiên

7/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT MỘT BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC ?

        Tình trạng                                                     Tính chất đau

Những nguyên nhân do tim
      Hep động mạch chú                                Đau ngực giống đau thắt ngực
      Bệnh cơ tim phì đại                                 Đau ngực giống đau thắt ngực
      Hội chứng X                                             Đau ngực giống đau thắt ngực       
      Mitral valve prolapse                            Tính chất thay đổi
      Viêm ngoại tâm mạc cấp tính                Đau ngực dữ dội hơn, ở phía trái
                                                                        hơn là ở trung tâm, nặng thêm khi
                                                                        thở, xoay người, và nằm xuống ;
                                                                        giảm khi ngồi dậy và nghiêng mình
                                                                        ra trước
Những nguyên nhân không phải do tim
      Lóc động mạch chủ                                 Đau đột ngột dữ dội kéo dài lan ra
                                                                        sau lưng
      Phình động mạch chủ ngực giãn rộng   Đau khu trú, dữ dội, như khoan, có
                                                                        thể nặng hơn vào đêm
      Nghẽn tắc động mạch phổi                    Đau ngực kiểu viêm phế mạc, tiếng
                                                                       cọ phế mạc
      Co thắt thực quản                                  Đau giống đau thắt ngực, tự nhiên,
                                                                       gây nên bối chất dịch lạnh hay gắng
                                                                       sức, và làm giảm bởi nitroglycerin
      Hồi lưu thực quản                                  Đau dưới xương ức hay thượng vị,
                                                                       gây nên khi nằm, giảm khi ăn và
                                                                       khi dùng thuốc chống toan
      Loét dạ dày tá tràng                             Cảm giác rát thượng vị và dưới
                                                                       xương ức, được làm giảm bởi các
                                                                       thương chống toan và thức ăn
      Những hội chứng cơ xương                   Đau nông, gia tăng khi thở vào, khi
                                                                       cử động hay khi ấn chẩn.

8/ TA ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NHƯ THẾ NÀO ?
Trước hết những nguyên nhân tức thời đe dọa tính mạng phải được loại bỏ. Những nguyên nhân này gồm có thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, lóc động mạch chủ (aortic dissection), nghẽn tắc động mạch phổi, và tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax). Sau khi lấy bệnh sử về đau và những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, một thăm khám vật lý sẽ hướng thầy thuốc lâm sàng thực hiện thêm những trắc nghiệm chẩn đoán. Trong trường hợp cổ điển, lóc động mạch chủ được đặc trưng bởi đau dữ dội như xé lan ra sau lưng. Nghẽn tắc động mạch phổi có thể biểu hiện bởi đau ngực dữ dội kiểu viêm phế mạc liên kết với khó thở. Một tràn khí màng phổi tăng áp biểu hiện bởi đau ngực dữ dội liên kết với khó thở nặng và mất các tiếng thở ở phía bị tràn khí.

9/ NHỮNG TƯƠNG ĐƯƠNG ĐAU THẮT NGỰC LÀ GÌ ?
Những tương đương đau thắt ngực (anginal equivalents) là những triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim khác với đau thắt ngực, như khó thở, xâm xoàng, mệt, và ợ hơi, thường xảy ra ở người già. Các bệnh nhân có thể mô tả vùng giữa ngực như là nơi khó thở, trong khi khó thở thật sự thường không được định vị rõ. Những tương đương đau thắt ngực khác là sự khó chịu giới hạn ở những vùng bình thường là nơi của sự lan thứ phát, như mặt trong của cánh tay và cẳng tay trái, hàm dưới, răng, cơ, hay vai, và sự sinh khí, ợ hơi, nôn, “ khó tiêu ”, chóng mặt, và toát mồ hôi. Những tương đương đau thắt ngực trên xương hàm và dưới rốn rất thường ít gặp.

10/ VÀI TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Ghi chú : Điều này khác với đau ngực không điển hình (atypical chest pain). Đến 1/3 các bệnh nhân bị một nhồi máu cơ tim cấp tính sẽ không có đau ngực. Những bệnh nhân này thường có những triệu chứng khác như khó thở, nôn/mửa, hồi hộp, những cơn ngất, hay ngừng tim. Những bệnh nhân này thường già hơn, bị bệnh đái đường, và là nữ giới.

11/ HỘI CHỨNG X LÀ GÌ ?
Hội chứng đau thắt ngực (angina) hay đau ngực giống đau thắt ngực (angina-like chest pain) với các động mạch ngoại tâm mạc (epicardial arteries) bình thường khi chụp mạch máu được gọi là hội chứng X. Nguyên nhân của hội chứng X không được rõ ràng. Thiếu máu cục bộ cơ tim thật sự, được phản ảnh bởi sự sản xuất lactate bởi cơ tim khi gắng sức hay khi đi từng bước, hiện diện ở vài trong số những bệnh nhân này. Người ta đã mặc nhận rằng loạn năng vi huyết quản (microvascular dysfunction) hay khả năng giãn mạch bị hạn chế, và tri giác đau bất thường với sự bất quân bình giao cảm phế vị (sympathovagal imbalance) (hội chứng tim nhạy cảm : sensitive heart syndrome) hay loạn vận động thực quản (esophageal dysmotility) có thể chịu trách nhiệm triệu chứng đau này. Không như bệnh động mạch vành do tắc (obstructive CAD), hội chứng X thường xảy ra ở những phụ nữ tiến mãn kinh và có một tiên lượng rất tốt (tỷ lệ sống sót 7 năm là 96%), mặc dầu nó có một tác động đáng kể lên chất lượng sống của bệnh nhân và lên việc sử dụng săn sóc y tế. Ở những bệnh nhân với thiếu máu cục bộ được chẩn đoán bởi stress testing không xâm nhập, liệu pháp chống thiếu máu cục bộ với nitrates, những thuốc chẹn kênh canxi, và những thuốc chẹn beta giao cảm là hợp lý, nhưng đáp ứng có thể thay đổi. Liệu pháp thay thế oestrogène nên được xét đến ở những phụ nữ sau mãn kinh và imipramine (50mg/ngày) đã được báo cáo là hữu ích ở vài bệnh nhân với hội chứng X.

12/ MÔ TẢ ĐAU NGỰC DO SA VAN HAI LÁ (MVP : MITRAL VALVE PROLAPSE).
Sa van hai lá (MVP) được liên kết với một số những triệu chứng bao gồm đau ngực tái diễn, hồi hộp, khó thở, chóng mặt, ngất, và những rối loạn lo âu. Đau ngực thường không điển hình và dễ phân biệt với đau thắt ngực (angina). Những bệnh nhân với hội chứng sa van hai lá có nồng độ catecholamine tăng cao trong máu. Những bệnh nhân này có thể có nồng độ magnesium huyết thấp và có thể được cho magnesium thay thế.
Đau ngực của sa van hai lá (MVP) có thể tương tự với đau thắt ngực nhưng thường không điển hình ở chỗ kéo dài hơn, không liên quan rõ rệt với sự gắng sức, và được ngắt quản bởi những cơn ngắn đau nhói dữ dội như dao đâm ở đỉnh tim. Đau có thể là do sự căng của các cơ gai (papillary muscles), và đau có thể được liên kết với những bất thường của cử động thành tim hay những vết lõm vào của thành thất trái ở đáy của những cơ này lúc chụp huyết quản.

13/ HỘI CHỨNG DA COSTA LÀ GÌ ?
Da Costa’ s syndrome, hay suy nhược thần kinh- tuần hoàn (neurocirculatory asthenia) được mô tả như là đau ngực chức năng hay tâm sinh (psychogenic), liên kết với một tình trạng lo âu. Cơn đau điển hình khu trú ở vùng đỉnh tim. Đó là sự đau nhức âm ỉ, dai dẳng, kéo dài nhiều giờ và thường được gia tăng hay liên hoàn với các cơn hoặc các cú đâm đau nhói dữ dội của đau do viêm, kéo dài 1 hay 2 giây.Tình trạng này có thể xảy ra với sự căng thẳng cảm xúc và mệt, ít có liên hệ với sự gắng sức và có thể kèm theo nhạy cảm đau ở vùng trước ngực (precordial tenderness). Các cơn thường liên kết với hồi hộp, tăng thông khí phổi (hyperventilation), tình trạng tê cóng, cảm giác kiến bò ở các đầu chi, thở dài, chóng mặt, khó thở, yếu toàn thân, và một bệnh sử gồm các cơn hoảng sợ (panic attacks) và những dấu chứng khác của sự bất ổn định cảm xúc hay trầm cảm.

14/ HỘI CHỨNG TIETZE LÀ GÌ ?
Hội chứng này là một loại đau thành ngực do viêm sụn sườn (costochondritis) ; cơn đau được định vị ở các khớp sụn sườn (costochondral) và ức sườn (costosternal), đau lúc ấn chẩn. Đau thành ngực do viêm sụn sườn và viêm cơ thương xảy ra ở các bệnh nhân sợ bệnh tim.

15/ X QUANG TIM PHỔI CÓ HỮU ÍCH TRONG HIỆU CHÍNH ĐAU NGỰC KHÔNG ?
Một X quang ngực là một xét nghiệm không tốn kém, hữu ích trong chẩn đoán vài nguyên nhân không phải do tim của đau ngực. Những nguyên nhân này gồm có viêm phổi, tràn khí màng phổi, và gãy xương sườn. Một trung thất giãn rộng với mất aortic knob có thể chỉ lóc động mạch chủ (aortic dissection). Thiếu máu cục bộ tim có thể gây nên phù phổi. Nếu nghi hoặc nghẽn tắc động mạch phổi hoặc lóc động mạch chủ, một CT scan có thể hữu ích.

16/ ĐIỆN TÂM ĐỒ CÓ HỮU ÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU NGỰC ?
Những kết quả điện tâm đồ hoàn toàn bình thường làm giảm khả năng rằng đau ngực là do bệnh động mạch vành nhưng không loại bỏ nó như là một nguyên nhân khả dĩ. Những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định có thể có những kết quả điện tâm đồ bình thường. Những dấu hiệu phù hợp với thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim gồm có :
– Đoạn ST chênh lên >/= 0,1mV trong hai chuyển đạo kế cận nhau.
– Đoạn ST chênh xuống >/= 0,1 mV ở 80 msec từ điểm J
– Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hay rối loạn dẫn truyền khác.
– Sóng T đảo ngược
– Những sóng Q mới
Những kết quả ban đầu có thể âm tính ở một bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính. Trong trường hợp với một index of suspicion cao, điện tâm đồ nên được lập lại mỗi 10 phút. Bệnh nhân cũng nên được monitoring liên tục hai hay 3 chuyển đạo.

17/ MONITORING ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 CHUYỂN ĐẠO CÓ ĐỦ ĐỂ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU CỤC BỘ HAY MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM ?
Monitoring điện tâm đồ đã trở nên standard of care trong phòng mổ và trong đơn vị điều trị tăng cường. Monitoring điện tâm đồ được sử dụng để phát hiện những loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ và để đánh giá chức năng của một pacemaker/automatic implantable cardioverter-defibrillator. Những thăm dò trong lúc mổ cho thấy rằng monitoring liên tục chuyển đạo II và V5 có mức độ nhạy cảm 80% để phát hiện thiếu máu cục bộ. Thêm chuyển đạo V4 sẽ làm gia tăng mức độ nhạy cảm lên hơn 90%.

18/ SIÊU ÂM TIM CÓ HỮU ÍCH TRONG HIỆU CHÍNH ĐAU NGỰC ?
Một điện tâm đồ và một phim chụp ngực cũng đủ để hướng dẫn hiệu chứng đau ngực. Siêu âm có thể cho thấy những vùng chuyển động bất thường của thành tim (WMA : wall motion abnormality) gợi ý thiếu máu cục bộ hay nhồi máu. Điều này hữu ích hơn ở những bệnh nhân có một phim chụp siêu âm mới được thực hiện gần đây bởi vì nó chứng minh rằng chuyển động bất thường của thành tim là mới xảy ra. Được thực hiện ở phòng cấp cứu, sự vắng mặt của những vùng chuyển động bất thường mới của thành tim đã được chứng tỏ có giá trị tiên đoán âm từ 94 đến 98%. Siêu âm tim có thể phát hiện strain thất phải hay một cục máu động trong động mạch chủ ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch phổi nhưng siêu âm tim không thể được sử dụng để loại bỏ chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi.

19/ VAI TRÒ CỦA MỘT NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC ĐIỆN TÂM ĐỒ (EXERCISE ECG) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (test d’ effort : exercise testing) có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (CAD) ở những bệnh nhân với intermediate pretest probability, điển hình là một bệnh nhân trung niên với cơn đau ngực không điển hình có một điện tâm đồ bình thường lúc nghỉ ngơi. Nếu đau ngực điển hình và đoạn ST chênh xuống trên 1 mm trong khi thực hiện test d’effort, thì giá trị tiên đoán (predictive value) đối với CAD là > 90%, trong khi khả năng CAD chỉ 10% ở những bệnh nhân có test d’effort âm tính.
Test d’ effort ít góp phần trong việc phát hiện sự hiện diện hay vắng mặt của CAD ở những bệnh nhân với high pretest probability (nghĩa là bệnh sử cơn đau thắt ngực điển hình với một hay nhiều yếu tố nguy cơ ở những người đàn ông > 40 tuổi và các phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh) và ở những bệnh nhân với low pretest probability (bệnh sử dau ngực không phải cơn đau thắt ngực ở một phụ nữ trẻ không có tiền sử gia đình và những yếu tố nguy cơ động mạch vành khác)

20/ MỘT NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC/STRESS VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ GIÚP ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐỘNG MẠCH VÀNH NHƯ THẾ NÀO ?
Thời gian gắng sức, những triệu chứng mà bệnh nhân phát triển, những biến đổi thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ, và những đáp ứng huyết động của bệnh nhân rất hữu ích trong việc đánh giá tiên lượng của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành không triệu chứng và triệu chứng. Trong 4083 những bệnh nhân được điều trị nội khoa trong công trình nghiên cứu CASS, nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao được định nghĩa như là một bệnh nhân phát triển một ST chênh xuống > 1mm trong Bruce stage 1 ; loại bệnh nhân này có một tỷ lệ tử vong hàng năm Bruce stage 3 có một tỷ lệ tử vong hàng năm < 1% mỗi năm trong 4 năm theo dõi.

21/ TƯƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ VÀ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH ?
Những người trưởng thành trung niên với các bệnh sử đau thắt ngực điển hình, đau thắt ngực không điển hình, và đau ngực không phải đau thắt ngực (nonanginal chest pain) được nhận thấy có bệnh mạch vành lúc chụp động mạch vành lần lượt 90%, 50%, và 15% trong khi những người trưởng thành không triệu chứng chỉ có 3-4% bệnh mạch vành lúc chụp động mạch vành. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng, thời gian, hay tính chất của đau cũng như những yếu tố phát khởi không tương quan với mức độ bệnh khi chụp động mạch vành.

22/ 5 YẾU TỐ QUAN TRỌNG TRONG XỬ TRÍ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH ?
1. Nhận diện và điều trị những tình trạng nội khoa có thể làm phát khởi hay làm nặng cơn đau thắt ngực, như thiếu máu, nhiễm độc tuyến giáp thể ẩn, sốt, nhiễm trùng, và tim nhịp nhanh.
2. Làm giảm những yếu tố nguy cơ mạch vành, như dyslipidemia, cao huyết áp, hút thuốc, và bệnh đái đường.
3. Counseling và những thay đổi lối sống, như thay đổi công việc và những hoạt động lúc nhàn rổi.
4. Điều trị bằng thuốc
– Chỉ có aspirin và các thuốc hạ lipid đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong trong đau thắt ngực mãn tính ổn định.
– Nitrate, các thuốc chẹn beta, và các thuốc chẹn kênh calcium đã được chứng tỏ cải thiện các triệu chứng và exercice performance, những hiệu quả của chúng lên tỷ lệ sinh tồn đã không được chứng minh.
5. Điều trị tái tưới máu (revascularization) bằng can thiệp động mạch vành (angioplasty) (hay những kỹ thuật khác dựa trên catheter) hay phẫu thuật bypass ở những bệnh nhân có những triệu chứng đề kháng sau khi được điều trị nội khoa tối ưu và những bệnh nhân với những trắc nghiệm không xâm nhập có nguy cơ cao.
Điều trị khởi đầu những bệnh nhân với đau thắt ngực ổn định mãn tính nên bao gồm tất cả những yếu tố trong ABCDE
A = Aspirin và điều trị chống đau thắt ngực
B = Beta blocker và huyết áp
C = Cigarette smoking và cholesterol
D = Diet và diabetes
E = Education và exercise

23/ ĐỊNH NGHĨA ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
Định nghĩa đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) được dùng hiện nay tùy thuộc vào sự hiện diện của một hoặc hơn 3 yếu tố sau đây :
– crescendo angina (nặng hơn, kéo dài hoặc thường xuyên hơn) xảy ra trên một đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina).
– đau thắt ngực mới phát (new-onset angina) :
– trong vòng một tháng.
– gây nên bởi sự gắng sức tối thiểu.
– đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angina at rest) hoặc với gắng sức tối thiểu. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal (Printzmetal’s angina) cũng có đặc điểm của đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ ngơi và có thể được xem như là một dạng của đau thắt ngực không ổn định nhưng với cơ chế sinh bệnh lý khác. Cơn đau thắc ngực sau nhồi máu cơ tim (postmyocardial infarction) cũng có thể được xem như là một dạng của đau thắt ngực không ổn định, thứ phát một quá trình huyết khối hoạt động.

24/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH VÀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
+ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH.
(chronic stable angina)
– được định nghĩa là cơn đau ngực xảy ra lúc gắng sức, gây nên bởi sự gia tăng nhu cầu oxy với dự trữ lưu lượng động mạch vành bị giới hạn.
– luôn luôn có một tắc nghẽn cố định động mạch vành, làm giới hạn sự cung cấp oxy vào lúc gia tăng nhu cầu chuyển hóa. Một động mạch vành bình thường có thể giãn đến 4-5 lần lúc gắng sức trong khi một động mạch vành bị xơ mỡ không thể giãn lúc nhu cầu sinh lý gia tăng.
+ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH.
(unstable angina hay acute coronay syndrome)
– được gây nên do giảm cung cấp oxy cơ tim, do co thắt động mạch vành và/hoặc do tạo huyết khối trong động mạch vành sau khi mảng xơ mỡ bị vỡ.

25/ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KHÁC VỚI ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Bởi vì cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) là do một sự bất quân bình giữa cung và cầu oxy của cơ tim nên điều trị nội khoa trong cơn đau ngực cấp tính nhằm cố gắng làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và làm gia tăng sự đẩy máu động mạch vành (coronary perfusion). Điều trị bao gồm nitroglycerin, beta-blockers, và anticalcique.
Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) liên kết với một quá trình tạo huyết khối hoạt động, do vỡ một mảng xơ mỡ và với một tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim và tử vong cao hơn. Do đó cần điều trị tích cực chống huyết khối cùng với điều trị chống thiếu máu cục bộ và theo dõi sát với telemetry. Nghỉ ngơi tại giường, oxy, dẫn xuất nitrés và các thuốc chẹn beta làm giảm các đợt thiếu máu cục bộ tái phát và sự phát sinh nhồi máu cơ tim. Các thuốc chẹn kênh calcium có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng nhưng không ngăn ngừa nhồi máu cơ tim hoặc làm giảm tử vong trong hợp chứng này. Nifedipine có thời gian tác dụng ngắn được cho với liều cao có thể liên kết với nguy cơ gia tăng bị nhồi máu cơ tim. Aspirin, 160-325mg nên được cho càng sớm càng tốt và sau đó được tiếp tục cho vô hạn định. Nhiều thử nghiệm đã chứng tỏ rằng aspirin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim và tử vong khoảng 50%. Clopidogrel (Plavix), với liều tấn công 300mg rồi sau đó liều duy trì 75mg mỗi ngày (được cho cùng với aspirin) đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và tử vong. Héparine tiêm tĩnh mạch, 70 đơn vị /kg rồi truyền tĩnh mạch liên tục 15 đơn vị/kg/giờ nên được cho cùng với aspirin bởi vì kết hợp này có hiệu quả hơn so với dùng riêng lẻ mỗi thứ thuốc.

26/ TA ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH Ở ICU NHƯ THẾ NÀO ?
Ở những bệnh nhân đau nặng với đau thắt ngực ổn định mãn tính, nhiều yếu tố có thể dẫn đến nhu của oxy cơ tim vượt quá khả năng cung cấp oxy. Những yếu tố này bao gồm đau, sốt, lo âu, giảm oxy-huyết và nhiều yeu to gay stress khác. Điều trị nhằm điều chỉnh sự mất quân bình bằng cách điều trị yếu tố gây stress, bằng thuốc nhằm làm giảm nhu cầu oxy cơ tim, và gia tăng cung cấp oxy.
– Những thước chẹn beta giao cảm : Các thuốc chẹn beta giao cảm là gold standard treatment để làm giảm những triệu chứng đau thắt ngực. Những loại thuốc này làm hạ tần số tim, tính co bóp, và sức căng thành cơ tim. Chúng không được chứng tỏ kéo dài tỷ lệ sinh tồn ở những bệnh nhân với đau thắt ngực ổn định.
– Nitroglycerine và morphine : Những tác nhân này có thể hạ tiền gánh ở cả thất phải lẫn trái, làm giãn các động mạch vành và phổi (giảm hậu gánh thất phải), và điều trị những triệu chứng đau thắt ngực, nhưng chúng không ảnh hưởng lên tỷ lệ sinh tồn.
– Các thuốc ức chế men chuyển (angiotensin-converting enzyme inhibitors) : các thuốc này có thể giúp điều trị cao huyết áp và làm hạ hậu gánh và sức căng thành cơ tim. Lý tưởng là nên cho những thuốc được dùng kinh diễn. Những loại thuốc này bao gồm aspirin và statin. Mỗi loại đã được chứng tỏ làm giảm những tai biến tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Có thể thêm vào liệu pháp oxy.

27/ TA CÓ PHẢI CHỜ ĐỢI MEN TIM GIA TĂNG Ở BỆNH NHÂN VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN KÉO DÀI ?
Không. Sự nâng cao cấp tính của đoạn ST trong bối cảnh nhồi máu cọ tim chỉ rõ một động vành bị tắc bởi huyết khối. Điều trị chuẩn là tái tưới máu bằng can thiệp động mạch vành qua da (coronary catheterization) trong vòng 90 phút. Ở những vùng không có sẵn, nên cho thuốc tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch. Nếu không có, nên cho acetylsalicylic acid và clopidogrel (và có lẽ những thuốc chẹn beta giao cảm).

28/ VARIANT ANGINA LÀ GÌ ?
Variant angina được đặc trưng bởi những đợt đau ngực cấp tính liên kết với sự chênh lênh của đoạn ST trên điện tầm đồ. Variant angina được gây nên bởi sự co thắt động mạch vành, thường cách mảng xơ mỡ 1cm. Những trắc nghiệm kích thích (provocative tests) với ergonovine hay acetylcholine có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân có nhiều đợt variant angina nhưng có kết quả âm lúc chụp động mạch vành. Tiêu thụ thuốc lá và cocaine làm gia tăng tỷ lệ variant angina.

Reference :
Critical Care Secrets, 3rd Edition 2003
Critical Care Secrets, 4th Edition 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/8/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu tim mạch số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 55 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s