Cấp cứu tim mạch số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUNG NHĨ
( ATRIAL FIBRILLATION )

1/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA RUNG NHĨ ?
– Rung nhĩ là loạn nhịp thường gặp nhất trong thực tiễn lâm sàng, đảm nhận 1/3 những trường hợp nhập viện vì bệnh tim mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi tuổi tác gia tăng đối với đàn ông và phụ nữ, với một tỷ lệ lưu hành 5% ở tuổi 75 và 15% ở tuổi 85. Người ta ước tính có đến 2,3 triệu người Mỹ và 4,5 triệu người trong Liên Hiệp châu Âu bị mắc phải bệnh rung nhĩ.
– Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường được thấy nhất ở cấp cứu. Tỷ lệ lưu hành của nó là 1,1%, trong đó 37% được khám phá ở phòng cấp cứu và 0,7% ở tiền bệnh viện. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng với tuổi ; tỷ lệ này được ước tính từ 2 đến 4% của toàn dân trên 65 tuổi. Tỷ lệ lưu hành gia tăng trong trường hợp bệnh tim và với tiến triển của bệnh này.

2/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA RUNG NHĨ ?
1. Bệnh van hai lá (Mitral valve disease)
2. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (Ischemic heart disease)
3. Bệnh tim bẩm sinh
4. Tiêu thụ rượu.
5. Cao huyết áp.
6. Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis)
7. Bệnh cơ tim (cardiomyopathies)
8. Các đường dẫn truyền phụ (Accessory pathways).
9. Bệnh phổi tắc mãn tính (COPD : Chronic obstructive pulmonary disease).
10. Giải phẫu tim thời kỳ chu mổ (perioperative cardiac surgery).

3/ LIỆT KÊ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA RUNG NHĨ ?
Rung nhĩ có thể xảy ra mà không có nguyên nhân khởi động như rung nhĩ đơn độc (lone atrial fibrillation), hoặc liên kết với sốt, stress, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, uống quá nhiều rượu hay kiêng rượu, giảm thể tích (volume depletion), viêm màng ngoài tim (pericarditis), nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism), bệnh van hai lá (mitral valve disease), hay nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis).

4/ NHỮNG SUBSTRATE CƠ THỂ HỌC VÀ SINH LÝ QUAN TRỌNG ĐỂ KHỞI PHÁT RUNG NHĨ ?
Những dữ kiện hiện có hỗ trợ cho cả cơ chế khởi động khu trú (a focal triggering mechanism) liên quan tính tự động (automaticity) lẫn nhiều làn sóng nhỏ vào lại (reentrant wavelets). Những tĩnh mạch phổi (PVs) là nguồn thông thường nhất của những xung động nhĩ nhanh này. Những yếu tố góp phần khác gồm có quá trình điều biến điện (electrical remodeling), những kích thích giao cảm và phó giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone, và quá trình viêm

5/ NHỮNG BỆNH TIM MẠCH NÀO CÓ THỂ CÙNG HIỆN DIỆN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?
Bệnh cao huyết áp là bệnh có trước thông thường nhất. Tuy nhiên, loạn năng thu tâm (systolic dysfunction), bệnh động mạch vành, bệnh van phong thấp (rheumatic valve disease), bệnh van tim không do phong thấp, bệnh phổi mãn tính, và tăng năng tuyến giáp là những bệnh xảy ra đồng thời thường gặp. Những bệnh nhân không có bệnh tim mạch có thể xác nhận hay những tình trạng khác được liên kết với rung nhĩ được gọi là có rung nhĩ đơn độc (lone AF). Những bệnh nhân này có một tiên lượng thuận lợi đối với huyết khối nghẽn mạch (thromboembolism) và tỷ lệ tử vong.

6/ NHỮNG LOẠN NHỊP NÀO CÓ LIÊN QUAN VỚI RUNG NHĨ ?
Rung nhĩ có thể xảy ra liên kết với những loạn nhịp khác, thường nhất là cuồng động nhĩ (atrial flutter) hay tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia). Cuồng động nhĩ có thể thoái biến thành rung nhĩ và rung nhĩ có thể biến đổi thành cuồng động nhĩ, đặc biệt là trong khi điều trị với các thuốc chống loạn nhịp được cho để ngăn ngừa rung nhĩ tái phát. Kiểu điện tâm đồ có thể dao động giữa cuồng động nhĩ và rung nhĩ, phản ảnh sự hoạt hóa thay đổi của tâm nhĩ. Các tim nhịp nhanh nhĩ khu trú (focal atrial tachycardias), tim nhịp nhanh trở lại nhĩ thất (AVRT) và tim nhịp nhanh trở lại nút nhĩ thất (AVNRT) cũng có thể khởi động rung nhĩ.

7 /RUNG NHĨ KHÁC VỚI CUỒNG NHĨ NHƯ THẾ NÀO ?
Cả hai đều là các tim nhịp nhanh không đều (irregular tachycardias).
RUNG NHĨ (ATRIAL FIBRILLATION) : không đều một cách không đều (irregularly irregular), thiếu các sóng P có thể nhận biết được, và có một tần số nhĩ (atrial rate) nhanh hơn > 300-400 đập/phút. Rung nhĩ thể hiện bởi một mạch không đều một cách không đều (an irregularly irregular pulse), mất sóng a (a waves) trong mạch tĩnh mạch cổ (do hoạt động hỗn loạn của tâm nhĩ, thời gian làm đầy nhĩ bị rối loạn), và một áp suất mạch (pulse pressure) thay đổi trong mạch động mạch cảnh (carotid pulse).
CUỒNG NHĨ (ATRIAL FLUTTER) : thường là một nhịp không đều một cách đều (a regularly irregular rhythm) với một dạng sóng răng cưa (saw-tooth wave) của các sóng P trên điện tâm đồ. Cuồng nhĩ thường có một nhịp tâm nhĩ chậm hơn (khoảng 300 đập/ phút) và một bloc nhĩ thất 2/1 hay 4/1.

8/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ KHI TẦN SỐ THẤT NHANH ?
– Rung nhĩ nhanh (rapid atrial fibrillation) có thể không phân biệt được với tim nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) trên một dải điện tâm đồ. Chẩn đoán rung nhĩ được thực hiện bằng cách bắt mạch ngoại biên và đồng thời thính chẩn tim hay nhìn nhịp tim.
– Rung nhĩ là loạn nhịp duy nhất đưa đến một sự thiếu hụt mạch (pulse deficit) (số mạch đập có thể ấn chẩn được ít hơn số mạch được quan sát hay thính chẩn), là loạn nhịp duy nhất có mạch không đều một cách không đều (an irregularly irregular pulse) với cường độ của mạch biến thiên. Khi rung nhĩ nhanh (rapid AF) hiện diện trên điện tâm đồ hay trên monitor, khó phân biệt được nó với tim nhịp nhanh kịch phát nhĩ (paroxysmal atrial tachycardia) hay flutter nhĩ bởi vì nó có vẻ đều đặn.
– Trong trường hợp tim nhịp nhanh phức hợp hẹp, phải loại bỏ khả năng một tachycardie atriale ectopique hay multifocale, một cuồng động nhĩ (flutter auriculaire) hay một tachycardie jonctionnelle, mà sự phân biệt với một rung nhĩ “ đều ” không phải luôn luôn dễ dàng khi tần số thất rất nhanh và các sóng P không thấy được hay thấy không rõ.
Ngoài những dữ kiện của vấn chẩn, của phân tích thể trạng và của lâm sàng (thậm chí của siêu âm được thực hiện trong cơn loạn nhịp), phải biết định nghĩa và hình dạng điện tâm đồ lệ thường của mỗi trong những loạn nhịp này.
Trong trường hợp nghi ngờ, phải thực hiện những dải dài để có phát hiện tính chất không đều của đáp ứng thất. Việc sử dụng adénosine hay một chất làm chậm dẫn truyền nhĩ thất có thể hữu ích, với vài thận trọng. Cũng phải biết rằng rung nhĩ, một cách ngẫu nhiên hay dưới ảnh hưởng của điều trị, có thể tự tổ chức và trở thành flutter hay tim nhịp nhanh nhĩ.

9/ MỘT BỆNH NHÂN ĐỘT NGỘT CÓ MỘT NHỊP KHÔNG ĐỀU VỚI TẦN SỐ TIM 170. MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO KHÔNG CHO THẤY SÓNG P. LOẠN NHỊP CÓ KHẢ NĂNG NHẤT LÀ GÌ ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?
Bệnh nhân đã phát triển rung nhĩ với đáp ứng nhanh tâm thất. Nếu bệnh nhân không ổn định, sốc điện chế độ đồng bộ (electrical cardioversion) là thích hợp. Nếu các triệu chứng nhẹ, tình trạng huyết động có thể được cải thiện bằng cách giảm tần số tim (kiểm soát tần số) với các thuốc như diltiazem hay các thuốc chẹn beta giao cảm. Vài bệnh nhân là ứng viên của “ chuyển nhịp bằng thuốc ” (chemical cardioversion) với những thuốc như procainamide hay ibutilide. Tiếp theo sau có thể chuyển nhịp bằng sốc điện (electrical cardioversion) khi thuốc chống loạn nhịp không chuyển biến được nhịp.

10/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?
Sự chọn lựa điều trị ở những bệnh nhân với rung nhĩ chịu ảnh hưởng bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chức năng tâm thất (bình thường hay bị suy yếu), và hội chứng WPW (tiền hưng phấn) có hiện diện hay không. Thời gian bị rung nhĩ (ít hơn hay nhiều hơn 48 giờ) là một yếu tố quan trọng trong sự chọn lọc các chiến lược để chuyển biến rung nhĩ thành nhịp xoang.
Chuyển nhịp (bằng sốc điện điện hay bằng thuốc) ở những bệnh nhân với rung nhĩ mà thời gian không được biết hay hơn 48 giờ từ lúc khởi đầu, có thể được liên kết với embolization của các huyết khối tâm nhĩ ở những bệnh nhân không được điều trị kháng đông thích đáng.

11/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ CỦA RUNG NHĨ.
Rung nhĩ là một loạn nhịp tim thường xảy ra, được đặc trưng bởi những khử cực nhĩ không đều, rối loạn, đưa đến kỳ thu tâm nhĩ không có hiệu quả và một đáp ứng tâm thất không đều. Ngoài sự nguy hại huyết động, có thể đe dọa tính mạng, những tác dụng có hại của rối loạn nhịp này có thể gồm có một nguy cơ gia tăng bị hiện tượng huyết khối nhĩ (atrial thrombosis) và khả năng gây nghẽn động mạch (embolization) toàn thân. Mục đích trong điều trị loạn nhịp này gồm có đánh giá căn nguyên gây bệnh (ví dụ hẹp van hai lá, nhiễm độc tuyến giáp), kiểm soát tần số thất và, trong trường hợp rung nhĩ có khởi đầu mới xảy ra, tái lập và duy trì nhịp xoang.
Để làm giảm đáp thất, các thuốc như bêta blockers (esmolol, propranolol), và các thuốc chẹn kênh canxi (verapamil, diltiazem) thường được sử dụng. Theo truyền thống, digoxin đã có giá trị trị liệu trong việc làm giảm dẫn truyền nút nhĩ-thất, mặc dầu trong khung cảnh cấp tính digoxin ít được mong muốn hơn. Những tác nhân dược lý có thể có lợi trong chuyển biến rung nhĩ thành nhịp xoang gồm có các thuốc chẹn beta giao cảm, các tác nhân chống loạn nhịp class IA (quinidine, procainamide, disopyramide), class IC (flecainide, propafenone), và các thuốc class III (amiodarone, sotalol). Ibutilide có hiệu quả để chuyển biến rung nhĩ hay flutter nhĩ mới khởi phát thành nhịp xoang. Đó là thuốc chống loạn nhịp loại III “ nguyên chất ” đầu tiên được sử dụng. Độc tính quan trọng của ibutilide là sự phát triển loạn nhịp thất (2-5% các bệnh nhân).

12/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ KIỂM SOÁT TẦN SỐ (RATE CONTROL) TRONG RUNG NHĨ ?
– Mục tiêu chủ yếu trong điều trị khởi đầu là kiểm soát tần số (rate control). Sự can thiệp dược lý nhắm vào nút nhĩ-thất. Các thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch như digoxin, verapamil, diltiazem, và thuốc chẹn beta giao cảm, bao gồm metoprolol (Lopresor, Seloken, Selozok), esmolol (Brevibloc), và propranolol (Inderal).
– Một điều trị làm chậm tần số tim không phải luôn luôn bắt buộc ở phòng cấp cứu, đứng trước một rung nhĩ hơi nhanh (120/phút) và chịu được tốt hay nếu như rung nhĩ mới xảy ra (6 giờ). Thật vậy, trong 24 giờ sau khi xuất hiện đợt rung nhĩ đầu tiên, một sự biến đổi tự nhiên thành nhịp xoang xảy đến trong 2/3 các trường hợp. Ngược lại luôn luôn cần điều chỉnh vài yếu tố làm dễ hay có hại : giảm oxy huyết, thiếu máu cục bộ, giảm thể tích máu, thiếu máu, cao huyết áp, giảm kali-huyết, giảm magie-huyết và những nguyên nhân chuyển hóa khác, nội tiết, nhiễm trùng hay độc tố. Nếu mặc dầu đã điều chỉnh những yếu tố này tần số thất vẫn nhanh, ta có thể đề nghị một điều trị làm chậm.

13/ NHỮNG THUỐC NÀO HIỆU QUẢ LÀM CHẬM LẠI ĐÁP ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ CẤP TÍNH ?
– Khi không có tiền hưng phấn (preexcitation), khuyên nên tiêm tĩnh mạch các thuốc chẹn beta giao cảm (esmolol, metoprolol, hay propranolol) các thuốc chẹn kênh canxi không dihydropiridines (verapamil, diltiazem) để làm chậm lại đáp ứng thất đối với rung nhĩ trong bối cảnh cấp tính, cần cẩn thận ở những bệnh nhân với hạ huyết áp hay suy tim thu tâm. Ở những bệnh nhân với rung nhĩ và loạn năng thu tâm không do một đường phụ, digoxin TM hay amiodarone được khuyến nghị. Tuy nhiên, digoxin không nên được sử dụng như thuốc đơn độc.
– 4 họ các loại thuốc được khuyến nghị để kiểm soát tần số thất. Tất cả những loại thuốc này phải được chuẩn độ (titré) và cho dưới sự theo dõi điện tâm đồ trong trường hợp bệnh nhịp ở nhĩ (nguy cơ nghỉ hay ngừng nhĩ nếu không được đặt máy). Bệnh nhịp (maladie rythmique) ở nhĩ không luôn luôn được biết vào lúc chẩn đoán rung nhĩ, vì thế phải tôn trọng những liều lượng được khuyến nghị và tránh những phối hợp, đặc biệt là ở người già. Những các thuốc chẹn kênh canxi không dihydropiridines (diltiazem, vérapamil) đặc biệt hữu ích lúc cấp cứu, nhưng đáp ứng tạm thời và những liều lập lại, thậm chí tiêm truyền liên tục có thể cần thiết. Các thuốc chẹn beta giao cảm, propranolol, aténolol, métoprolol, sotalol, hay esmolol, đặc biệt hữu ích trong những tình trạng hyperadrénergie, như sau khi mổ hay trong nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicose), với điều kiện một huyết động và một chức năng tẩm thất trái bảo toàn. Propranolol liều mạnh là điều trị lựa chọn để làm chậm tần số tâm thất của một rung nhĩ trong tăng năng tuyến giáp. Ta cũng có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng làm chậm nếu các thuốc chẹn beta giao cảm bị chống chỉ định. Các digitalis có thể được chấp nhận ở người già nhất là trong trường hợp suy tim, đơn liệu pháp, (0,25g iv hay per os, tối đa mỗi 2 giờ, cho đến một liều toàn bộ 1,5g ngày đâu rồi liều thông thường), nhưng tác dụng của chúng bị trì chậm. Các thuốc chẹn beta giao cảm, amiodarone, vérapamil hay diltiazem nói chung hiệu quả hơn và đôi khi cần thiết để tăng cường tác dụng làm chậm của digitalis nếu không có chống chỉ định huyết động.

14/ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG MÁU (ANTICOAGULATION) TRONG RUNG NHĨ ?
Nguy cơ lâu dài của những biến cố huyết khối-nghẽn mạch (thromboembolic events) là đáng kể nếu không điều trị kháng đông.Tuy nhiên, trong cấp tính, nguy cơ của một biến cố tắc mạch tim (cardioembolic event) là thấp, vì thế không cần phải điều trị kháng đông cấp cứu một bệnh nhân. Tuy nhiên nếu một bệnh nhân đã ở trong tình tạng rung nhĩ trong > 48 giờ, nguy cơ tắc mạch (embolism) với chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện (chemical và DC cardioversion) là đáng kể. Như vậy, những bệnh nhân này nên được điều trị kháng đông trong 3 tuần trước khi thực hiện chuyển nhịp (cardioversion).

15/ LÀM SAO ANH QUYẾT ĐỊNH LIỆU PHÁP KHÁNG HUYẾT KHỐI NÀO LÀ THÍCH HỢP NHẤT ?
Vài sơ đồ để phân tầng nguy cơ đột qụy có thể nhận diện những bệnh nhân hưởng nhiều nhất hay ít nhất điều trị kháng đông máu. Công cụ thường được sử dụng nhất là CHADS 2 score đối với nguy cơ đột qụy do rung nhĩ, trong đó các bệnh nhân được xếp loại tùy theo sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ trung bình (1 điểm) và những yếu tố nguy cơ cao (2 điểm ). Sự sử dụng điều trị kháng đông thích hợp sau đó được quyết định tùy theo tổng số điểm.
                                                                   CHADS SCORE

                            Những yếu tố nguy cơ Điểm số
   C   Recent congestive heart failure       
   H   Hypertension 
  A   Age > /= 75 tuổi
   D   Diabetes Mellitus (bệnh đái đường)    
   S2  History of stroke or transient ischemic attack 
       (Tiền sử đột qụy hay cơn thiếu máu cục bộ
       thoáng qua)
   1
   1
   1
   1
   2

Sơ đồ nguy cơ đột qụy CHADS2. Càng nhiều yếu tố nguy cơ, nguy cơ đột qụy càng cao

ACC/AHA/ESC 2006 GUIDELINES : RECOMMENDED THERAPY ACCORDING TO CHADS2 STROKE RISK

       Loại nguy cơ                Điều trị được khuyến nghị
Không có các yếu tố nguy cơ
Một yếu tố nguy cơ trung bình    Bất cứ yếu tố nguy cơ cao nào   hay >1 yếu tố nguy cơ trung bình                       
      Aspirin, 81-325 mg /ngày
      Aspirin 81-325 mg/ngày, hay warfarin
      (INR 2-3, mục tiêu 2,5)  
      Warfarin (INR 2-3, mục tiêu 2-5)                                                                 

16/ NHỮNG NGUY CƠ ĐỘT QỤY NÀO Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?
Tỷ lệ mắc bệnh đột qụy hàng năm ở các bệnh nhân với rung nhĩ không được điều trị kháng đông là khoảng 5%. Hầu hết các đột qụy là do nghẽn (embolic) và xảy ra trong vòng 2 năm sau khi khởi đầu rung nhĩ. Những yếu tố liên kết với một nguy cơ gia tăng bị đột qụy gồm có lớn tâm nhĩ trái, cao huyết áp, loạn chức năng tâm nhĩ trái, và cao tuổi. Vài thử nghiệm đã chứng tỏ rằng điều trị bằng thuốc kháng đông warfarin dùng bằng đường miệng làm giảm nguy cơ đột qụy thứ phát do tắc mạch (emboli) ở nhóm người này.

17 /NGUY CƠ ĐỘT QỤY VỚI RUNG NHĨ ?
Rung nhĩ xảy ra ở 2-4% những người 60 tuổi hoặc hơn. Nguy cơ hàng năm được ước tính ở người trưởng thành 60 tuổi hoặc hơn với rung nhĩ là khoảng 3,8% mỗi bệnh nhân mỗi năm. Có một nguy cơ cao hơn bị đột qụy ở những người có những bệnh kèm theo như đái đường, cao huyết áp, cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời, tuổi lớn hơn 65, và suy tim sung huyết mới đây.

                                  TỶ LỆ BỊ ĐỘT QỤY MỖI NĂM VỚI RUNG NHĨ

                     Tuổi (năm)        Tỷ lệ (% năm)
                      50-59                          1,3
                      60-69                          2.2
                      70.79                          4.2
                      80-89                          5,1

18/ TẠI SAO LIỆU PHÁP CHỐNG HUYẾT KHỐI LÀ QUAN TRỌNG NHƯ VẬY TRONG RUNG NHĨ ?
Rung nhĩ là một nguy cơ độc lập đối với đột qụy. Tần số đột qụy do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) ở những bệnh nhân với rung nhĩ không do van tim (nonvalvular AF) là khoảng 2 đến 7 lần tần số của những người không bị rung nhĩ, và nguy cơ gia tăng rõ rệt khi bệnh nhân lớn tuổi. Cả rung nhĩ kịch phát và mãn tính có cùng nguy cơ huyết khối tắc mạch (thromboembolism). Liệu pháp kháng đông máu là thiết yếu ở những bệnh nhân với rung nhĩ để làm giảm nguy cơ đột qụy do tắc mạch (embolic stroke). Aspirin (81 đến 325 mg/ngày) làm giảm nguy cơ huyết khối nghẽn mạch khoảng 35%. Warfarin làm giảm nguy cơ 65%. Warfarin fulle-dose cũng hơn low-dose warfarin (INR 1,2 – 1,5) với aspirin. Nguy cơ của một biến chứng xuất huyết nặng trong khi điều trị bằng warfarin (với một INR 2-3) là 1,3% đến 2,5% mỗi năm. Mặc dầu người già có thể có một nguy cơ xuất huyết lớn hơn, họ cũng có một nguy cơ đột qụy lớn hơn và do đó hưởng lợi nhất liệu pháp warfarin.

19/ KHI NÀO CẦN CHO THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỘT BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?
Ở một bệnh nhân ổn định đến phòng cấp cứu với rung nhĩ, sự kiểm soát nhịp (rythm control) là mục tiêu đầu tiên. Bêta-blockers (metoprolol, Seloken, 5-10 mg trong 2 phút) và calcium channel blockers (diltiazem, 20 mg trong 2 phút) là những tác nhân phong bế nút nhĩ-thất có hiệu quả và có thể đạt được sự kiểm soát nhịp đầy đủ trong hầu hết các bệnh nhân với rung nhĩ. Cho thuốc kháng đông ở những bệnh nhân có rung nhĩ dưới 48 giờ là không cần thiết bởi vì nguy cơ huyết khối tắc mạch (thromboembolism) thấp hơn. Nếu thời gian của rung nhĩ trên 48 giờ và bệnh nhân ổn định huyết động, conversion nên được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân được điều trị kháng đông đầy đủ.

20/ MỨC ĐỘ THÍCH HỢP CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?
INR cần đạt được là 2-3. Một công trình nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ một tý lệ bị đột qụy thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị với warfarin (1,9%) so với những bệnh nhân được điều trị bởi aspirin (2,7%), nhưng sự khác nhau về mặt thống kê không đáng kể.Nguy cơ có những biến chứng xuất huyết nặng gia tăng đáng kể nơi những bệnh nhân già dùng warfarin. Cần thêm những nghiên cứu, những bằng cớ gợi ý rằng aspirin có thể là một thuốc thay thế hợp lý cho warfarin nơi những bệnh nhân với rung nhĩ mãn tính, đặc biệt là những bệnh nhân già và những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị huyết khối nghẽn mạch (thromboembolism) hay nguy cơ cao bị xuất huyết.

21/ MỘT BỆNH NHÂN PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG BAO LÂU TRƯỚC KHI THỰC HIỆN CHUYỂN NHỊP ?
Hội nghị lần thứ hai của AACP (American College of Chest Physicians) về trị liệu kháng huyết khối (antithrombotic therapy) khuyên trị liệu kháng đông để đạt được trị số INR 2-3 nếu rung nhĩ đã hiện diện trong hơn hai ngày. Điều trị kháng đông nên đạt mức điều trị trong ít nhất 3 tuần trước khi thực hiện cardioversion và nên được tiếp tục cho đến khi nhịp xoang đã được duy trì trong 2-4 tuần.

22/ KHI NÀO OVERPACING VÀ DC CARDIOVERSION ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG RUNG NHĨ ?
Overpacing : đòi hỏi tạo nhịp ngoài (external pacing) với nhịp nhanh hơn nhịp của loạn nhịp để ngăn ngừa và chấm dứt tim nhịp nhanh.
Chuyển nhịp bằng sốc điện (DC cardioversion) : chủ yếu dùng trong rung nhĩ đề kháng hay không ổn định huyết động, khi điều trị dược lý không thành công.

23/ KHI NÀO CHUYỂN NHỊP NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐỂ BIẾN ĐỔI MỘT BỆNH NHÂN TỪ RUNG NHĨ THÀNH NHỊP XOANG ?
Chuyển nhịp (cardioversion : CV) có thể đạt được bằng thuốc hay bằng các sốc điện dòng điện trực tiếp khi bệnh nhân có rung nhĩ mới phát (new-onset AF) với thời gian dưới 48 giờ. Nếu thời gian hơn 48 giờ hay không biết được, bệnh nhân nên được cho thuốc kháng đông 3 tuần trước và 4 tuần sau CV để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch. Một cách khác, bệnh nhân có thể chịu một siêu âm qua thực quản (transesophageal echocardiography) để loại bỏ huyết khối tâm nhĩ trái và, nếu âm tính, tiến hành CV trong khi nhận liệu pháp kháng đông với heparin. Trong trường hợp tái phát sớm rung nhĩ sau CV, có thể lập lại direct-current cardioversion sau khi cho thuốc chống loạn nhịp. Flecainide (Tambocor), dofetilide, propafenone (Rytmonorm), hay ibutilde đuợc khuyến nghị đối với pharmacologic cardioversion của rung nhĩ.

24/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI NHỮNG VẤN ĐỀ KIỂM SOÁT TẦN SỐ SO VỚI KIỂM SOÁT NHỊP.
Hai công trình nghiên cứu quan trọng, những thử nghiệm Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Menagement (AFFIRM) và Rate Control versus Elctrical Conversion (RACE) đã nhận thấy rằng điều trị rung nhĩ với chiến luợc kiểm soát nhịp (rhythm control strategy) bằng chuyển nhịp (CV : cardioversion) và điều trị bằng những thuốc chống loạn nhịp không mang lại lợi điểm về tỷ lệ sinh tồn và lâm sàng hơn một chiến lược kiểm soát tần số (rate control strategy). Tuy nhiên những công trình nghiên cứu này chủ yếu chỉ quy tụ những bệnh nhân già (trên 65 tuổi) có rung nhĩ thường trực với triệu chứng nhẹ. Hơn nữa trong công trình nghiên cứu AFFIRM, dưới 2/3 những bệnh nhân ở nhóm kiểm soát nhịp thật ra có thể ở nhịp xoang. Do đó các kết quả không thể đuoc suy diễn cho nhiều nhóm bệnh nhân, gồm những bệnh nhân trẻ, những bệnh nhân với rung nhĩ mới khởi phát lần đầu, có thể được lợi với chuyển nhịp sớm thành nhịp xoang ; những bệnh nhân với rung nhĩ thường trực có các triệu chứng ; và những bệnh nhân với suy tim thu tâm đáng kể có một lợi ich huyết động với atrial kick.

25/ NHỮNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NÀO THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG LÂU DÀI VÀ NGĂN NGỪA RUNG NHĨ TÁI PHÁT ?
Trước khi bắt đầu bất cứ thuốc chống loạn nhịp nào, khuyên nên điều trị những nguyên nhân phát khởi hay có thể đảo ngược của rung nhĩ. Các thuốc chống loạn nhịp thường được dùng nhất là sotalol, amiodarone, propafenone (rythmonorm), dofetilde, flecainide (Tambocor), và disopyramide (rythmodan)

26/ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP NÀO ĐƯỢC CHO LÀ HIỆU QUẢ NHẤT ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ MỚI MẮC PHẢI ?
Amiodarone được xem là thuốc có hiệu quả nhất để duy trì nhịp xoang. Mặc dầu không được chấp thuận bởi FDA đối với chỉ định này, đó là thuốc thường được sử đúng nhất vì mục đích này. Trong một công trình nghiên cứu, amiodarone đã được chứng tỏ có một tỷ lệ hiệu quả 1 năm để duy trì nhịp xoang hơn 60%, so với 50% hay ít hơn đối với những thuốc chống loạn nhịp khác. Tuy nhiên, vì những tác dụng phụ và tiềm năng gây ngộ độc cơ quan, sotalol và dofetilide được ưa thích hơn như là thuốc được chọn đầu tiên ở vài bệnh nhân.

27/ KHI NÀO TRIỆT PHÁ RUNG NHĨ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG (CATHETER ABLATION OF AF) ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH, VÀ AI LÀ ỨNG VIÊN LÝ TƯỞNG ?
PVI (pulmonary vein isolation) với triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông bằng sóng cao tần (RFA : radiofrequency catheter ablation) là thủ thuật cắt bỏ thường được thực hiện nhất ngày nay. PVI xuất hiện trong những guideline mới như là một phương pháp để điều trị rung nhĩ kịch phát hay thường trực (paroxysmal or persistent AF) ở những bệnh nhân đã thất bại một hay nhiều đợt điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp. PVI được xét đến nhất như là một giải pháp thay thế cho điều trị kinh điển với amiodarone và nói chung không được thực hiện như là điều trị lựa chọn đầu tiên đối với rung nhĩ. Sự lựa chọn bệnh nhân, việc đặt catheter ở vị trí tối ưu, những tỷ lệ tuyệt đối thành công điều trị, và tần số các biến chứng vẫn không hoàn toàn được xác định. Ứng viên lý tưởng đối với PVI là một người trên 70 tuổi với rung nhĩ kịch phát, đã thất bại ít nhất một thuốc chống loạn nhịp và có triệu chứng. Nhĩ trái của bệnh nhân nên dưới 5,5 cm với một ejection fraction lớn hơn 40% , mà không có bệnh tim quan trọng nào khác. Tuy nhiên thủ thuật đã chứng tỏ tính hiệu quả ở những bệnh nhân với rung nhĩ mãn tính, cũng như ở những bệnh nhân với suy tim sung huyết. Do đó, những chỉ định đối với triệt phá qua đường ống thông (catheter ablation) của rung nhĩ nhanh chóng được mở rộng.

28/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHẢ DĨ CỦA PULMONARY VEIN ISOLATION ?
Một thăm dò thế giới về triệt phá rung nhĩ bằng ống thông đã cho thấy rằng một tỷ lệ toàn thể các biến chứng quan trọng là 6%. Những biến chứng có thể xảy ra gồm có xuất huyết/máu tụ ở vị trí chọc dò tĩnh mạch đùi, huyết khối tắc mạch (thromboembolism) do phẫu thuật, thủng hay chèn ép tim, thương tổn thực quản bao gồm rò nhĩ thực quản (atrioesophageal fistula), hẹp tĩnh mạch phổi, thương tổn dây thần kinh hoành, và thương tổn da do bức xạ. Sự phát triển các trường hợp tim nhịp nhanh vào lại và có ổ ở nhĩ trái, thường có triệu chứng hơn rung nhĩ ban đầu, cũng thường được thấy sau thủ thuật và có thể tạm thời.

29/ VAI TRÒ CỦA TRIỆT PHÁ NÚT NHĨ THẤT RỒI TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐỂ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ ?
Các guidelines nói rõ rằng triệt phá nút nhĩ thất (AV node ablation) tiếp theo bởi tạo nhịp vĩnh viễn (permanent pacing) chỉ nên được sử dụng như là một fallback treatment hơn là một chiến lược nguyên phát do nguy cơ tạo nhịp thất phải lâu dài (long-term RV pacing). Nói chung các bệnh nhân có khả năng nhất được lợi nhờ chiến lược này là những bệnh nhân với các triệu chứng hay bệnh cơ tim do tim nhịp nhanh (tachycardia-mediated cardiomyopathy) có liên quan đến tần số nhanh của tâm thất trong rung nhĩ không thể được kiểm soát một cách thích đáng với những thuốc chống loạn nhịp hay những thuốc chronotropic âm. Mặc dầu những lợi ích triệu chứng của thủ thuật triệt phá nút nhĩ thất là rõ ràng, nhưng những hạn chế bao gồm sự cần thiết phải dùng điều trị kháng đông, mất sự đồng bộ nhĩ thất (AV synchrony), và phụ thuộc máy tạo nhịp suốt đời.

References : – Cardiology Secrets
– Emergency Medicine Secrets
– Critical Care Secrets
– Hospital Medicine Secrets
– Urgences 2005

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/8/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

6 Responses to Cấp cứu tim mạch số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 75 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s