Cấp cứu hô hấp số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
( ASTHMA IN ICU )

1/ HÃY BÀN VỀ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG TRONG BỆNH SỬ CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH THỂ NẶNG ?
Trước hết hãy loại bỏ những nguyên nhân khả dĩ khác tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh. Một bệnh sử suy tim có thể gợi ý thở khò khè (wheezing) và hơi thở ngắn (shortness of breath) là do suy tâm thất trái và phù phổi. Một bệnh sử về các dị ứng hay những phản ứng phản vệ trước đây, cùng với sự tiếp xúc mới đây vài loại thức ăn, những loại thuốc mới, hoặc những chất phát khởi khác đã được biết đến, có thể là một cảnh cáo quan trọng về khả năng viêm và tắc đường hô hấp trên sắp xảy ra. Nên xét đến nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism), cũng có thể có biểu hiện giống hen phế quản, đặc biệt ở những bệnh nhân với khó thở, lo âu, và giảm oxy-huyết nhưng tiếng thở trong. Trong trường hợp này, điều quan trọng là tìm bất cứ bệnh sử nào về huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis) hay nghẽn tắc động mạch (embolism) cũng như những yếu tố nguy cơ thích hợp. Ở một bệnh nhân với khó thở, lo âu, và tiếng thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), nên xét đến loạn năng các dây thanh âm (vocal cord dysfunction).Một bệnh sử lo âu, thay đổi giọng nói hay đột ngột cắt cụt sự phát âm (truncation of vocalization) có thể là một manh mối chỉ rối loạn này. Spirometry có thể là một công cụ đặc biệt hữu ích để đánh giá những bệnh nhân ở phòng cấp cứu. Đa số những bệnh nhân này cũng có hen phế quản thật sự, nhưng họ thường có vẻ có lưu lượng bị hạn chế (flow-limited) hơn là trên thực tế.

2/ NHỮNG CHỈ DẤU QUAN TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG ?
Sự sử dụng các cơ phụ, chỉ nói được từng từ hay phát ra những đơn âm, tần số tim > 130 đập/ phút, mạch nghịch lý (pulsus paradoxus )> 15mmHg, tần số hô hấp > 20 thở /phút, không có khả năng nằm xuống, một lồng ngực im lặng, ngủ lịm (lethargy), ngủ gà (somnolence), mệt ở giai đoạn tiến triển, và áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) tăng cao, gợi ý một cơn hen phế quản nặng.

3/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ LỚN NHẤT BỊ HEN PHẾ QUẢN GÂY TỬ VONG HAY DỌA TỬ VONG ?
Mặc dầu khó xác định những bệnh nhân như vậy, nhưng một vài yếu tố nguy cơ đã được nhận diện. Một mức độ phản ứng phế quản (bronchial activity) cao, một bệnh sử tuân thủ điều trị và theo dõi kém, và một bệnh sử nhập viện tái diễn hay trước đây phải đặt nội thông khí quản, được cho là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Cả những bệnh nhân phát triển những cơn nghiêm trọng đột ngột, lẫn những bệnh nhân với bệnh phát triển từ từ nhưng nghiêm trọng, đều có nguy cơ. Một bệnh sử với dao động FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong một phút) rõ rệt trong ngày cũng được cho là một yếu tố nguy cơ nhưng có thể chỉ là một chỉ dấu đối với sự gia tăng của tính phản ứng phế quản (bronchial responsiveness). Những bệnh nhân, được đánh giá là tồi trong sự nhận thức mức độ nghiêm trọng của các cơn, như được chứng minh bởi một sự tương quan kém giữa những triệu chứng được báo cáo và những trị số lưu lượng đỉnh (PEFR : peak espiratory flow rate ) cũng có nguy cơ gia tăng bị hen phế quản dọa tử vong (near fatal asthma). Đối với những bệnh nhân như vậy, monitoring PEFR ở nhà rất được chỉ định. Mặc dầu không được xác định như là một chỉ dấu thật sự của nguy cơ gia tăng, sự sử dụng heroine hít cũng thường được kiên kết với những cơn hen phế quản nặng. Ta không biết là nguy cơ gia tăng này là do tác dụng trực tiếp của chất ma túy được hít vào (hay những chất hòa loãng nó) lên mức độ giới hạn luồng khí hay chỉ là do sự phán đoán kém, khiến trì hoãn việc đi đến phòng cấp cứu để được bắt đầu một điều trị thích hợp. Tuy nhiên, opioids từ lâu đã được biết là gây nên co thắt phế quản qua sự giải phóng hạt của các dưỡng bào (mast cell degranulaton) và sự phóng thích histamine. Mặc dầu hầu hết các báo cáo về những cơn hen phế quản nặng tiếp theo sau khi hít vào các narcotics đã xảy ra ở những bệnh nhân được biết là hen phế quân, nhưng chúng cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân không có bệnh sử hen phế quản.

4/ MỘT CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Các chất kích thích beta-2 (beta agonist) là điều trị ưu tiên trong các cơn hen cấp tính. Corticosteroids cũng đóng một vai trò chủ yếu. Những cách điều trị khác gồm có các thuốc kháng cholinergic (anticholinergic), aminophylline, và những thuốc gây mê dưới dạng hít.

5/ NHỮNG THUỐC CHỦ VẬN BETA ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ?
Các dạng hít ưu việt hơn đường dưới da hay tĩnh mạch và có ít tác dụng phụ hơn. Đường dưới da dành cho những bệnh nhân khó thở đến độ không thể thở đủ sâu, nhưng những bệnh nhân như thế thường cần đặt ống nội thông khí quản. Thuốc dùng dưới dạng phun hít (metered-dose inhaler hay aérosol-doseur) cũng hiệu quả ngang với cho thở khí dung, miễn là sử dụng kỹ thuật tốt với space device (chambre d’inhalation). Cho thở khí dung thuốc chủ vận beta vẫn còn thường được sử dụng ở phòng cấp cứu, một phần do quy ước và một phần vì ít cần chỉ thị và theo dõi để đảm bảo sự cho tốt thuốc.

6/ MÔ TẢ SỰ SỬ DỤNG THÍCH HỢP CỦA CORTICOSTEROIDS ?
Liều lượng điển hình là 60-125 mg Solumedrol tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu. Solumedrol nên được cho càng sớm càng tốt bởi vì cao điểm khởi đầu tác dụng có thể cần nhiều giờ. Trị liệu được tiếp tục mỗi 6 giờ cho đến khi cơn có vẻ ngừng lại và sau đó giảm liều lượng trong nhiều ngày đến nhiều tuần.

7/ VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG CHOLINERGIC (ANTICHOLINERGICS) TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG ?
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ những lợi ích hạn chế của việc thêm ipratropium hít vào liệu pháp beta-agonist đối với hen phế quan cấp tính. Một phân tích méta mới đây đã cho thấy một sự gia tăng đáng kể (10%) FEV1 hay lưu lượng đỉnh (PEFR) và một sự giảm đáng kể những trường hợp nhập viện từ phòng cấp cứu khi ipratropium được thêm vào chế độ điều trị chuẩn.

8/ BÀN VỀ VAI TRÒ CỦA AMINOPHYLLINE
Theophylline thuốc viên lại đang trở nên một thuốc phổ thông hạng hai để điều trị mãn tính bệnh hen phế quản, một phần do tính chất chống viêm nội tại của nó, ngay cả ở nồng độ dưới nồng độ một thời được nghĩ là cần thiết để đạt được lợi ích đáng kể. Tuy nhiên việc sử dụng aminophylline bằng đường tĩnh mạch vẫn còn đang được tranh cãi. Nhiều bảng tuyên bố nhất trí không khuyến nghị sử dụng aminophylline như liệu pháp hàng đầu trong bối cảnh cấp tính, và nhiều công trình nghiên cứu đã không chứng tỏ được một lợi ích nào khi aminophylline được thêm vào những liệu pháp quy ước khác.Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu khác chỉ cho thấy rằng với những nồng độ đạt được tích cực hơn (15-20 mcg/ml), aminophylline có thể cải thiện các trị số PEFR và FEV1, cũng như làm giảm những tỷ lệ nhập viện.Thầy thuốc điều trị phải cân nhắc những lợi ích này với mức độ những tác dụng không được mong muốn cao hơn, có thể xảy ra với những nồng độ cao hơn như thế.

9/ CÁC THUỐC GÂY MÊ DẠNG HÍT ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO ?
Ở các bệnh nhân được thông khí cơ học với co thắt phế quản nặng đang diễn biến mặc dầu điều trị tích cực với các thuốc quy ước, các thuốc gây mê dạng hít (inhaled anesthetic agents) có thể được sử dụng do tính chất nội tại làm giãn phế quản. Bởi vì để cho thuốc đòi hỏi một máy đặc biệt và điều trị quy ước thường hiệu quả hơn, nên sự sử dụng thuốc gây mê dạng hít thường được xem như là biện pháp cuối cùng. Halothane thường làm giảm áp chức năng tim ở những liều lượng cần để làm giãn phế quản ; vì lý do này, isoflurane là tác nhân được lựa chọn.

10/ MAGNESIUM SULFATE CÓ CHO LỢI ÍCH NÀO TRONG ĐIỀU TRỊ TÌNH TRẠNG HEN PHẾ QUAN LIÊN TỤC (STATUS ASTHMATICUS) KHÔNG ?
Mặc dầu một số nhỏ các thử nghiệm được kiểm soát đã cho những kết quả hỗn hợp, một công trình nghiên cứu có kiểm soát gợi ý rằng những người bị hen phế quản nặng được điều trị với magnesium sulfate ở phòng cấp cứu (FEV1 26% predicted) đã có tỷ lệ nhập viện giảm đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị bởi placebo. Tỷ lệ nhập viện toàn thể đối với tất cả những bệnh nhân hen phế quản kết hợp lại là thấp hơn trong nhóm được điều trị với magnesium sulfate (25,4% so với 35,3%), nhưng không đáng kể lắm. Một phân tích meta mới đây không ủng hộ những điều chứng thực này. Những cơ chế được đề nghị để giải thích những lợi ích khả dĩ là (1) phong bế các kênh canxi và sự đi vào cua canxi trong các tế bào cơ trơn bị giảm dẫn đến giãn phế quản. (2) ức chế sự giải phóng hạt của các dưỡng bào (mast cell degranulation) (3) cải thiện chức năng cơ hô hấp nhờ điều chỉnh các nồng độ huyết thanh cơ bản thấp hơn. Bởi vì những tác dụng phụ duy nhất được báo cáo do một liều duy nhất là đỏ bừng mặt, mệt nhẹ hay bỏng nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nên việc sử dụng magnesium trong điều trị những người bị hen phế quản nặng có thể được biện minh do khả năng hạ tỷ lệ nhập viện, nhưng vấn đề này vẫn còn được bàn cãi. Magnesium sulfate thường được tiêm bằng đường tĩnh mạch với liều lượng 2g trong 50 ml normal saline trong 20 phút.

11/ LÀM SAO TÔI QUYẾT ĐỊNH KHI NÀO NHẬP VIỆN VÀ KHI NÀO CHO BỆNH NHÂN XUẤT PHÒNG CẤP CỨU VỀ NHÀ ?
Tất cả những bệnh nhân có một đáp ứng tồi với điều trị, được định nghĩa là có tiếng thở khò khè kéo dài, khó thở và sử dụng cơ phụ lúc nghỉ ngơi mặc dầu được điều trị trong 3 giờ ở phòng cấp cứu, nên được nhập viện. Một công trình nghiên cứu mới đây gợi ý rằng ở những bệnh nhân hen phế quản nặng (PEFR hay PEV1 < 30% trị số cơ bản), PEFR như là tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự kiến và sự thay đổi PEFR từ trị số cơ bản, được đo 30 phút sau khi bắt đầu điều trị, có thể là yếu tố tiên đoán tốt về một đáp ứng tốt hay xấu với điều trị sau 3 giờ. Bất cứ bệnh nhân nào với PEFR xấu đi, PaCO2 tăng cao, hay mệt nhọc gia tăng nên được theo dõi trong đơn vị hồi sức và có thể được nội thông khí quản.

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐƯỢC ĐẶT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
– Bất cứ bệnh nhân nào với ngừng thở (apnea), gần như ngừng thở (near apnea), hay ngừng tim-phổi (cardiopulmonary arrest) nên được đặt ống nội thông khí quản. Bất cứ bệnh nhân nào với ngủ lịm (lethargy) dần dần, ngủ gà (somnolence), hay gần như kiệt sức đều nên được đặt ống nội thông khí quản. Bất cứ bệnh nhân nào với PaC02 tăng dần mặc dầu được điều trị và mệt mỏi tăng dần có lẽ sẽ cần nội thông khí quản. Những chỉ định tương đối khác là những bệnh nội khoa đi kèm, có thể làm gia tăng nhu cầu thông khí mỗi phút hay làm ảnh hưởng lên việc cung cấp oxy, như sepsis, nhồi máu cơ tim, nhiễm axit chuyển hóa, hay loạn nhịp đe dọa đến tính mạng.

13/ BÌNH THÁN HUYẾT (NORMOCAPNEA) HAY TĂNG THÁN HUYẾT (HYPERCAPNEA) CÓ PHẢI LÀ MỘT CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ?
Hầu hết những bệnh nhân hen phế quản nặng có dấu hiệu giảm thán huyết (hypocapnea) (PaC02 giảm), do sự tăng thông khí (hyperventilation) liên kết với khó thở và giảm oxy-huyết (hypoxemia). Một thán huyết bình thường (normocapnea) hay tăng cao (hypercapnea) thường là một dấu hiệu mỏi mệt nhưng cũng có thể là do một tỷ suất cao khoảng chết/dung lượng phổi, hậu quả của kẹt khí (air-trapping) và sự thông khí không hiệu quả của những đoạn không thông thương của phổi. Cần phải xem trọng cả hai trường hợp vi có thể đó là một dấu hiệu của dọa suy hô hấp. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu chỉ cho thấy rằng hầu hết những bệnh nhân với PaC02 bình thường hay tăng cao khi phân tích khí huyết vào lúc đánh giá ban đầu, cải thiện trước khi cần đến thông khí cơ học. Ở hầu hết các bệnh nhân, sự thông khí cải thiện với thời gian qua đáp ứng với liệu pháp quy ước. Bởi vì thông khí cơ học (mechanical ventilation) ở bệnh hen phế quản nặng có thể gây biến chứng kẹt khí gia tăng và chấn thương do áp suất (barotrauma), do đó không nên tiến hành thông khi cơ học chỉ bởi vì PaC02 tăng cao, trừ phi dấu hiệu này được liên kết với tình trạng ngủ gà, mệt dần dần, hay tình trạng nhiễm axit quan trọng.

14/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC KHÔNG XÂM NHẬP (NPPV) CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG AN TOÀN Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN KHÔNG ?
Thông khí áp lực dương không xâm nhập (noninvasive positive-pressure ventilation : NPPV) qua mặt nạ mặt (face mask) đã được chứng tỏ là an toàn và có hiệu quả khi được áp dụng ở những bệnh nhân với hen phế quản nặng và tăng thán huyết không cải thiện với liệu pháp quy ước. NPPV có thể có hiệu quả trong việc cất gánh các cơ hô hấp, cải thiện sự khó thở, làm giảm tần số hô hấp, và cải thiện sự trao đổi khí. NPPV không nên được sử dụng ở các bệnh nhân hen phế quản với tình trạng giảm oxy-huyết đe dọa tính mạng, ngủ gà, hay bất ổn huyết động, và nên được ngừng lại ở bệnh nhân không cải thiện hay không thể chịu được mặt nạ.

15/ HỖN HỢP HELIUM CÓ MỘT LỢI ÍCH NÀO TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NẶNG HAY KHÔNG ?
Khí helium được trộn với oxy trong hỗn hợp 80% đến 20%, mật độ khí trở nên khoảng 1/3 mật độ của khí phòng, và sức cản đường dẫn khí được giảm một cách đáng kể trong những vùng luồng khí chảy rối nhất. Hỗn hợp helium-oxy có thể làm giảm công thở cần để thỏa mãn cùng nhu cầu thông khí mỗi phút trong khí phòng. Bởi vì công thở được làm giảm, nên dường như có khả năng sự mệt hô hấp (respiratory fatigue) có thể được trì hoãn cho đến khi liệu pháp quy ước có thời gian có hiệu quả. Tiếc thay, không có thử nghiệm nào đã chứng minh rằng hỗn hợp helium-oxygen có thể ngăn ngừa nhu cầu nội thông khí quản. Tuy nhiên chúng đã được chứng tỏ cải thiện PEFR và làm giảm mức độ mạch nghịch lý (pulsus parodoxus) trong các cơn kịch phát cấp tính hen phế quản. Hiệu quả này được giả định là do sự giảm sức cản đường dẫn khí và sự sinh những áp lực phế mạc âm thấp hơn, nhưng cũng có thể là do lưu lượng thở ra được cải thiện và ít tăng thổi phồng động lực (dynamic hyperflation) hơn. Bởi vì hỗn hợp điển hình chỉ gồm 20 đến 30% oxy, nên giảm oxy-huyết là một trở ngại cho việc sử dụng chúng. Tuy nhiên, khi bệnh nhân không bị giảm oxy-huyết, hỗn hợp helium-oxygen là an toàn và đáng bỏ công, đặc biệt là nơi những bệnh nhân với mệt và tăng thán huyết, có nguy cơ tiến dần đến chỗ phải thực hiện thông khí cơ học.

16/ MỘT KHI BỆNH NHÂN CẦN NỘI THÔNG KHÍ QUẢN, CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ TỐT NHẤT LÀ GÌ ?
Nội thông mũi-khí quản mù (blind nasoendotracheal intunation) thường chịu được tốt hơn ở bệnh nhân tỉnh táo, nhưng nội thông miệng-khí quản (oral endotracheal intubation) được ưa thích hơn bởi vì phương pháp này cho phép sử dụng một ống thông nội khí quản (ETT ; endotracheal tube) với một đường kính trong lớn hơn. Một đường kính trong lớn đưa đến sức đề kháng thấp hơn trong đường hô hấp và cho phép công việc hút các chất dịch tiết và các nút niêm mạc trong sâu được dễ dàng hơn. Sức cản của một ống thông nội khí quản tỷ lệ một cách gián tiếp với bán kính trong (lũy thừa 4), và sức cản của một ống thông nội khí quản 8 mm là khoảng ½ sức cản của một ống thông nội khí quản 7 mm. Nội thông khí quản được chỉ định đối với những bệnh nhân ngừng thở, xanh tía. Bởi vì nội thông khí quản ở những bệnh nhân hen phế quản thường khó và có thể gây nên co thắt thanh quản hay dẫn đến co thắt phế quản gia tăng, do đó việc nội thông khí quản nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm nhất có thể có được. An thần thường cần thiết, và đôi khi có thể được biện minh, mặc dầu nên tránh chừng nào có thể được. Barbiturates như thiopental nên tránh bởi vì chúng liên kết với việc phóng thích histamine và có thể làm nặng hơn sự co thắt phế quản. Mặc dầu những narcotics như fentanyl thường hữu ích, nhưng nên nhận thức về khả năng gây co thắt khí quản và thanh quản của chúng.

17/ BÀN VỀ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
Tăng thổi phồng động lực (Dynamic hyperinflation). Khi sự hạn chế lưu lượng khí nghiêm trọng, hơi thở được thông khí tiếp theo có thể được khởi xướng trước khi phổi có thể thở ra hết ở mức FRC bình thường, và khí có thể bị kẹt một cách kế tiếp với mỗi lần thở. Quá trình này dẫn đến tăng thổi phồng động lực (DHI) và những áp lực phế bào cuối thời kỳ thở vào tăng cao, được gọi là áp lực dương nội tại cuối kỳ thở vào (PEEPi : intrinsic positive end-expiratory pressure). Việc đo PEEPi có thể tạo vấn đề, và thường bị đánh giá thấp do giai đoạn nghỉ ngắn ngủi cuối kỳ thở ra, được dùng để đánh giá máy thở. Những yếu tố quyết định quan trọng của tăng thổi phồng động lực (DHI) là thông khí mỗi phút (minute ventilation), thể tích lưu thông (tidal volume), thời gian thở ra (exhalation time), và mức độ nghiêm trọng của sự hạn chế luồng khí. DHI thường có thể được tiên đoán bằng những áp suất bình nguyên (plateau pressure) tăng cao và luồng khí thở ra không đạt được mức zero trên đường cong lưu lượng-thời gian (flow-tie curve) trên máy thở. DHI có thể dẫn đến sự sử dụng các cơ hô hấp hiệu quả hơn do đường cong cơ hoanh ít tối ưu hơn, điều này đến lượt có thể dẫn đến sự khởi động (triggering) ít hiệu quả hơn của máy thở, đặc biệt là khi các cơ chế khởi động áp lực dương được sử dụng. DHI có thể dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch và tiền gánh thất phải, gia tăng hậu gánh thất phải (qua sự đè ép ngoại tại hệ huyết quản phổi), và giảm compliance thất trái, tất cả điều này có thể dẫn đến giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp. Khi DHI rất được nghi ngờ, điều trị tức thời tốt nhất là disconnection bệnh nhân khỏi máy thở trong thời gian ngắn để cho phép thở ra hoàn toàn hơn. Mối quan tâm khác là mức độ cao của PEEPi có thể dẫn đến barotrauma.
Barotrauma. Áp suất tăng cao trong đường hô hấp có thể dẫn đến khí phế thủng mô kẽ (pulmonary interstitial emphysema), khí thủng dưới da (subcutaneus emphysema), tràn khí trung thất (pneumomediastinum), tràn khí màng phổi, và ngay cả tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum). Chấn thương do khí (barotrauma) tương quan trực tiếp với mức độ của tăng thổi phồng động lực (DHI). Những áp lực bình nguyên được tin là một chỉ dấu tốt về mức độ của tăng thổi phồng động lực, và một mức dưới 30mmHg còn là một mục tiêu được khuyến nghị rộng rãi để giảm thiểu barotrauma. Tuy nhiên một công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng thể tích phổi cuối kỳ thở vào (thể tích thở ra được đo từ cuối thời kỳ thở vào đến FRC trong một thời kỳ apnea) có thể là một yếu tố tiên đoán barotrauma đáng tin cậy hơn các áp suất đường khí. Hậu quả đáng sợ nhất của barotrauma là tràn khí màng phổi tăng áp lực, được đặc trưng bởi một sự tăng nhanh các áp suất đường khí (đỉnh và bình nguyên), một sự sụt giảm độ bảo hòa oxy, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, vắng tiếng thở một bên và lồng ngực giãn ra, và có thể di lệch khí quản. Đó là một chẩn đoán lâm sàng và nếu rất được nghi ngờ ở một bệnh nhân không ổn định, nên được điều trị tức thời với đặt ống ngực hay needle thoracostomy rồi sau đó đặt ống dẫn lưu ngực.

18/ MÔ TẢ NHỮNG ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ THÍCH ĐÁNG.
Kiểu hô hấp tốt nhất là kiểu làm giảm thiểu thông khí phút và cho phép thời gian thở ra đủ để giảm thiểu DHI. Mục tiêu này nói chung đạt được với thể tích sinh hoạt thất 6-8 mL/kg, một tần số hô hấp 8-10 breaths/phút, PEEP được thêm vào ở mức tối thiểu, và tốc độ lưu lượng thở vào 80-90L/phút. Những flow waveform giảm tốc có thể cải thiện sự phân bố lưu lượng toàn bộ và do đó tối ưu hóa sự trao đổi khí. Những tốc độ lưu lượng thở vào cao hơn với square waveform cho phép một thời gian thở vào ngắn hơn và do đó, ở cùng tốc độ thở vào, một thời gian thở ra lâu hơn. Thời gian thở ra dài hơn là quan trọng hơn là tỷ suất thở vào/thở ra (I : E ratio). Hạ thông khí phút toàn thể (total minute ventilation) là mục tiêu quan trọng nhất bởi vì một thời gian thở ra dài hơn và một gánh thể tích được thở ra nhỏ hơn làm giảm thiểu DHI. Giảm thông khí cố ý (intentional hypoventilation) với những thể tích phút (minute volume) thấp có thể làm giảm một cách đáng kể nguy cơ DHI và barotrauma và cho phép một PaCO2 tối đa 80 mmHg hay một pH tối thiểu 7,20, là một phương cách an toàn và có thể chấp nhận được khi thông khí những bệnh nhân có lưu lượng khí bị giới hạn nghiêm trọng. Tuy nhiên, bởi vì một pCO2 tăng cao có thể làm gia tăng sự thông máu não, nên tăng thán huyết được phép (permissive hypercapnia) nên tránh ở những bệnh nhân với xuất huyết não, phù não, hay có thương tổn choáng chỗ.

19/ VAI TRÒ CỦA AN THẦN
Tình trạng kích động có thể gây nên tăng thông khí và sự mất đồng bộ (asynchrony) với máy thông khí cơ học và do đó dẫn đến DHI và tăng cao áp lực đường dẫn khí không thể chấp nhận được. Gây mê sâu với benzodiazepines hay propofol thường cần thiết để đạt được sự kiểm soát tối ưu, đặc biệt là khi sử dụng giảm thông khí chủ ý (intentional hypoventilation) và giảm thán huyết được phép (permissive hypocapnia). Các thuốc gây liệt nên và thường có thể tránh bằng cách sử dụng những liều lượng đủ các thuốc an thần. Các bệnh nhân có một nguy cơ yếu cơ kéo dài cao hơn nhiều nếu các thuố gây liệt được cho phối hợp với corticosteroids.

20/ PEEP ĐƯỢC THÊM CÓ THỂ GIÚP LÀM GIẢM SỰ KẸT KHÍ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐƯỢC THÔNG KHÍ HAY KHÔNG ?
Vài tác giả lý luận rằng thêm PEEP có thể giúp làm giảm thiểu air-trapping bằng cách làm mở (stenting open) những đường khí ngoại biên. Mặc dầu nguyên tắc này có thể áp dụng ở một mức độ nào đó cho những bệnh nhân với khí phế thủng và có đường dẫn khí trung tâm dễ xẹp, nhưng không thể có ích lợi nhiều ở những bệnh nhân với hen phế quản nặng. Trong mô hình cổ điển hạn chế lưu lượng khí, sự xẹp duong dẫn khi xảy ra khi áp luc ngoài lòng (extraluminal) thắng áp lực trong lòng (và bất cứ tính chất cấu trúc nào của chính đường dẫn khi). Ở những bệnh nhân đã có PEEPi đáng kể và áp lực phế nang xa (Palv : distal alveolar pressure) đã vượt quá các áp lực ngoài lòng vào cuối thời kỳ thở ra, PEEP được cho thêm có lẽ chỉ làm gia tăng Palv và làm nặng thêm sự tăng thổi phồng (hyperinflation). DHI có thể xảy ra ngày cả khi không có hạn chế lưu lượng khí (airflow limitation) nếu tần số hô hấp đủ cao ; do đó những chiến lược trên vẫn còn tốt nhất để làm giảm thiểu DHI.

21/ HỖN HỢP HELIUM CÓ THỂ ĐƯỢC SỰ DỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC HAY KHÔNG ?
Heliox có thể cải thiện sự phát các loại thuốc dưới dạng khí dung bằng cách làm giảm thiểu luồng khí xoáy và do đó làm giảm sự dõng sớm của thuốc trong ống nội khí quản và những đường hô hấp gần. Bởi vì heliox làm giảm 3 lần mật độ và làm giảm sự cản của đường dẫn khi, nên nó có thể cải thiện sự bất tương hợp thông khí/thỏng máu nhờ cải thiện sự thông khí các phân đoạn phổi bị tắc và làm giảm thiểu DHI nhờ cải thiện sự lưu thông của khí thở ra.

22/ NHỮNG CHIẾN LƯỢC DƯỢC LIỆU NÀO ĐANG XUẤT HIỆN ĐỂ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH ?
Một Cochrane review mới đây đã nhận thấy rằng sự sử dụng steroids dạng hít ở phòng cấp cứu làm giảm tần số nhập viện ở những bệnh nhân với hen phế quản cấp tính, nhưng dường như chỉ có lợi đối với những bệnh nhân đã không nhận corticosteroids bằng đường toàn thể. Budesonide dạng hít đã được chứng tỏ cải thiện những chỉ dấu của viêm đường dẫn khí và tình trạng tăng đáp ứng ngay 6 giờ sau khi chờ thuốc. Một tiềm năng điều trị khác đối với hen phế quản cấp tính là thuốc chống leukotriene montelukast. Một công trình nghiên cứu đã nhận thấy rằng cho montelukast bằng đường tĩnh mạch cải thiện FEV1 nhanh hơn cho bằng đường miệng, nhưng cả hai cách cho thuốc nhiên hậu đều dẫn đến những mức độ cải thiện tương đương. Việc sử dụng các chất ức chế leukotriene để điều trị hen phế quản cấp tính cần được nghiên cứu thêm.

References : Critical Care Secrets, Third Edition (2003)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/8/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s