Cấp cứu niệu sinh dục số 1- BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN ĐAU QUẶN THẬN
( RENAL COLIC )

1/ NHỮNG DẠNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SỎI THẬN ?
Sỏi canxi chiếm 80% của tất cả các sỏi thận : 2/3 là calcium oxalate, và phần còn lại là calcium phosphate. Sỏi struvite (magnesium ammonium phosphate), uric acid, và cystine chiếm 20% các sỏi thận.

2/ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ SỰ TẠO SỎI
Sỏi canxi :
– Mất nước mãn tính
– Dùng thuốc kháng axit (antacid)
– Tăng canxi-niệu (hypercalciuria)
– Tăng oxalat-niệu (hyperoxaluria)
– Nước tiểu axit
– Ăn vào vitamin A,C, và D
Sỏi struvite
– Nhiễm trùng mãn tính do các urea-splitting bacteria
Sỏi cystine
– Cystinuria

3/ HÃY KỂ NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CHẾT NGƯỜI THƯỜNG BỊ CHẤN ĐOÁN LẦM LÀ SỎI THẬN.
Những phình động mạch chủ và chậu. Tìm kiếm cẩn thận những tiếng thổi và khối u mạch đập (pulsatile mass) là điều bắt buộc khi nghi cơn đau quặn thận.

4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO GIÚP PHÂN BIỆT CƠN ĐAU QUẶN THẬN VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA ĐAU BỤNG ?
Cơn đau quặn thận thường bắt đầu đột ngột, gây đau dữ dội ở vùng hông, góc sườn đốt sống (costovertebral angle), phần bên của bụng, và các bộ phận sinh dục. Bệnh nhân thường rất đau đớn, hơn nhiều so với những bệnh nhân với những bệnh lý khác trong bụng. Xanh tái, toát mồ hôi, kích động, và nôn là những dấu hiệu nổi bật. Cơn đau quặn thận gây nhạy cảm đau khi sờ vùng hông (flank tenderness), nhưng trái với những nguyên nhân khác gây đau bụng bên (ruột thừa viêm, viêm túi cùng, sỏi mật, và có thai ngoài tử cung), cơn đau quặn thận gây ít hoặc không nhạy cảm đau khi sờ bụng (abdominal tenderness).

5/ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CHỤP HÌNH ẢNH TUYỆT ĐỐI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU QUẶN THẬN ?
– Những bệnh nhân với cơn đau quặn thận đầu tiên
– Những bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng
– Những bệnh nhân, ngoài một viên sỏi, nghi một nhiễm trùng phần gần đường tiểu.

6/ VAI TRÒ CỦA CHỤP PHIM BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ TRONG CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU QUẶN THẬN ?
Chụp phim bụng không chuẩn bị, hay KUB (kidney-ureter-bladder) ít nhạy cảm và ít đặc hiệu hơn khám lâm sàng và, tự nó, ít có vai trò trong hiệu chính chẩn đoán khi nghi cơn đau quặn thận. Nếu một viên sỏi được chẩn đoán bằng siêu âm, một phim chụp không chuẩn bị có thể thích đáng để định vị trí của viên sỏi. Những phim chụp X quang sau đó có thể hữu ích để xác nhận sự tiến triển của sỏi.

7/ CHỤP CẮT LỚP VI TINH XOẮN ỐC (HELICAL CT) PHẢI CHĂNG ĐÃ THAY THẾ CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH (IVP) NHƯ LÀ THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN CHỌN LỰA ? TẠI SAO HAY TẠI SAO KHÔNG ?
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không tiêm chất cản quang (helical noncontrast CT) đã thay thế chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) như là trắc nghiệm chẩn đoán được ưa thích. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) xác định kích thước và vị trí của sỏi, làm rõ mức độ tắc, và cho thấy chức năng thận hiện có. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đã được chứng tỏ nhạy cảm 97% và đặc hiệu 96% trong chẩn đoán sỏi thận. Được sử dụng vì mục đích này, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không đòi hỏi tiêm tĩnh mạch chất cản quang và nhanh hơn chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính chỉ đòi hỏi 1 đến 2 phút để hoàn tất thăm dò. Mặc dầu chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không cung cấp thông tin về chức năng thận, nhưng điều này có thể được xác nhận bằng một phân tích nước tiểu và creatinine huyết.

8/ KỂ HAI CHỒNG CHỈ ĐỊNH CHÍNH ĐỐI VỚI CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH ?
Dị ứng với thuốc cản quang và suy thận. Những phản ứng dị ứng không thông thường. Nếu một bệnh nhân nói là bị dị ứng với thuốc cản quang khi chụp niệu đồ tĩnh mạch, hãy hỏi phản ứng như thế nào. Phừng mặt và nôn thường xảy ra sau khi tiêm và không phải là những phản ứng dị ứng. Nổi mày đay, tiếng thở rít (stridor), thở khò khè, và ngất gợi ý phản ứng dị ứng thật sự. Nếu bệnh nhân đã có một phản ứng quan trọng trong quá khứ, khả năng tái phát là 15%. Những người bị hen phế quản có nguy cơ cao bị những phản ứng dị ứng. Ở những bệnh nhân có nguy cơ dị ứng hay độc tính hại thận do chất cản quang (contrast-mediated nephrotoxicity), chất cản quan nonionic (low osmolar) được ưa thích hơn

9/ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO KHÁC THUỐC CẢN QUANG TĨNH MẠCH CÓ THỂ NGUY HIỂM ?
Những bệnh nhân trên 60 tuổi và những bệnh nhân có bệnh thận, đái đường, hay myeloma tất cả đều có nguy cơ độc tính hại thận do chất cản quang. Hãy xác định những nồng độ BUN và creatinine ở tất cả những bệnh nhân như vậy, và hãy xét lại sự cần thiết phải làm chụp niệu đồ tĩnh mạch nếu nồng độ creatinine trong huyết thanh trên 2. Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch được cho là cần thiết mặc dầu một yếu tố nguy cơ, hãy cung cấp nước bệnh nhân một cách thích đáng trước khi truyền chất cản quang hay hãy xét đến chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.

10/ THAI NGHÉN CÓ PHẢI LÀ MỘT CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH ?
Siêu âm là thăm dò chọn lựa ở những bệnh nhân thai nghén, nhưng nếu siêu âm không chẩn đoán được, một chụp niệu đồ tĩnh mạch hạn chế (scout film và những phim chụp sau khi tiêm 20 phút, tốt nhất là tập trung vào vùng quan tâm) là thích hợp.

11/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO CỦA CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH (IVP) GỢI Ý MỘT SỎI THẬN ?
Những dấu hiệu điển hình gồm có một niệu đồ xuất hiện chậm, mạnh và thường kéo dài ở phía bị sỏi, sự làm đầy bi chậm lại và hệ thống đường bài xuất (collecting system) bị giãn (niệu quản ứ nước (hydroureter) và thận ứ nước (hydronephrosis), và một cột thuốc nhuộm không gián đoạn từ thận đến sỏi. Một niệu quản không bị tắc, bởi vì nó có nhu động, nên thường không có vẻ được nhuộm toàn bộ bởi chất cản quang.

12/ TẠI SAO PHIM CHỤP SAU KHI ĐI TIỂU LÀ QUAN TRỌNG, VÀ NHỮNG TƯ THẾ ĐẶC BIỆT NÀO KHÁC HỮU ÍCH ?
Chất cản quang trong bàng quang có thể che mờ niệu quản xa (distal ureter). Phim chụp sau khi đi tiểu cho thấy tối ưu niệu quản xa và chỗ nối niệu quản bàng quang. Phim chụp sau tiểu cũng cho thấy bàng quang có tháo hoàn toàn không. Những tư thế nghiêng giúp xác nhận rằng một viên sỏi được thấy là trong bàng quang, chứ không phải nằm trên niệu quản. Những phim ở tư thế nằm sắp cho thấy niệu quản tốt hơn là phim chuẩn ở tư thế ngửa.

13/ NẾU NIỆU QUẢN KHÔNG ĐƯỢC NHÌN THẤY TRÊN CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH CHUẨN ?
Trong tắc niệu quản cấp độ cao, chất cản quang có thể không đến được phần xa của niệu quản trong nhiều giờ. Nếu niệu quản không thể thấy được lúc 1 giờ, hãy chụp phim lúc 2 giờ. Nếu vẫn không thấy, hãy chụp phim lúc 4 giờ. Khoảng thời gian giữa các lần chụp phim nên tăng gấp đôi cho đến khi một sự nhìn thấy thích đáng đạt được. Điều quan trọng là không bỏ chụp niệu đồ tĩnh mạch cho đến khi chất cản quang đến được viên sỏi.

14/ KỂ NHỮNG NƠI THÔNG THƯỜNG NHẤT SỎI BỊ LUU GIỮ ?
Chỗ nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction), vành chậu (pelvic brim) (nơi niệu quản bắt chéo những huyết quản chậu), và chỗ nối niệu quản-bàng quang (ureterovesical junction) (điểm hẹp nhất ở niệu quản).

15/ KHẢ NĂNG THẢI TỰ NHIÊN CÓ THỂ ĐƯỢC TIÊN ĐOÁN DỰA TRÊN KÍCH THƯỚC VÀ VỊ TRÍ CỦA SỎI ?
Những sỏi đạt đến phần xa của niệu quản có khả năng đi qua hơn những sỏi kẹt ở phần gần của niệu quản. Những sỏi dưới 4 mm đi qua trong 90% các trường hợp, những sỏi từ 4 đến 6 mm đi qua trong 50% các trường hợp, và những sỏi lớn hơn 6 mm đi qua trong 10% các trường hợp. Khi đánh giá kích thước của sỏi, hãy nhớ rằng hình ảnh x quang được phóng đại ; kích thước thật sự chỉ 80% những gì được đo trên phim chụp.

16/ PHẢI LÀM GÌ NẾU THĂM DÒ CHỤP HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG, NHƯNG BỆNH NHÂN VẪN CÒN CÓ VẺ CÓ CƠN ĐAU QUẶN THẬN ?
Tái khám bệnh nhân cẩn thận để chắc chắn rằng anh đã không bỏ sót một nguyên nhân khác gây đau bụng và đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ không phát triển một tình trạng đòi hỏi phẫu thuật. Nếu thăm khám vật lý vẫn còn phù hợp với cơn đau quặn thận, hãy điều trị bệnh nhân, chứ không phải kết quả trắc nghiệm. Đôi khi những kết quả âm tính giả có thể xảy ra với tất cả các xét nghiệm, và những phương thức chụp hình ảnh có thể không cho thấy những viên sỏi nhỏ.

17/ SIÊU ÂM CÓ CHÍNH XÁC NHƯ CHỤP CẮT LỚP VI TINH XOẮN ỐC (HELICAL CT) HAY MỘT CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH ?
Siêu âm an toàn và không xâm nhập nhưng có khuynh hướng cho những kết quả âm tính giả hơn so với những thăm dò khác. Siêu âm nhạy cảm đối với các sỏi trong bàng quang và bể thận nhưng thường không thấy được những sỏi ở đoạn giữa và cuối của niệu quản, những vị trí thông thường nhất sỏi bị lưu giữ.
Tuy nhiên khi siêu âm không nhận diện được một viên sỏi, nó có thể cho thấy hệ thống đường bài xuất (collecting system) của thận bị giãn, chứng tỏ tắc niệu quản.

18/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU THỨ PHÁT CỦA TẮC NIỆU QUẢN ĐƯỢC THẤY TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TINH XOẮN ỐC.
– Tắc một bên
– Stranding của mỡ quanh thận
– Ứ nước thận (hydronephrosis)
– Thận lớn (nephromegaly)

19/ RIM SIGN PHẦN MỀM TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TINH XOẮN ỐC LÀ GÌ, VÀ HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Dấu hiệu này cho thấy soft tissu attenuation quanh sỏi niệu quản và giúp phân biệt một sỏi thận với sỏi tĩnh mạch (phlebilith).

20/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC HỮU ÍCH Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Tigette urinaire (dipstick) nhạy cảm đối với huyết niệu vi thể, hiện diện trong 80% các bệnh nhân với cơn đau quặn thận. Phân tích nước tiểu được khuyến nghị để loại bỏ mủ-niệu (pyuria) và vi khuẩn niệu (bacteriuria). Cấy nước tiểu được chỉ định nếu các triệu chứng, dấu chứng, hay những dấu hiệu phân tích nước tiểu gợi ý nhiễm trùng. Sự xác định BUN, creatinine, và những nồng độ điện giải hữu ích nếu bệnh nhân mửa hay nếu nghi đã có một bệnh thận.

21/ TẠI SAO NHIỄM TRÙNG XẢY RA ĐỒNG THỜI LÀ MỘT VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG ?
Vi khuẩn trong một hệ thống đường bài xuất (collecting system) bị tắc nghẽn có thể gây nên sự tạo thành áp xe, sự phá hủy thận, và vi khuẩn huyết một cách nhanh chóng. Sự hiện diện nhiễm trùng ở một niệu quản bị tắc đòi hỏi hội chẩn ngay thầy thuốc khoa niệu và kháng sinh tĩnh mạch liều lượng cao.

22/ TÁN SỎI (LITHOTRIPSY) ĐÃ THAY THẾ NHỮNG PHUƠNG PHÁP LẤY SỎI QUA DA VÀ NGOẠI KHOA MỞ ?
Không phải luôn luôn. Liệu pháp tối ưu tùy thuộc vào kích thước, loại, và vị trí của sỏi. Những kỹ thuật nội soi niệu quản (urteroscopic techniques) có lẽ còn được ưa thích hơn đối với những sỏi niệu quản dưới. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL : extracorporeal shock wave lithotripsy) là điều trị tối uu đối với những sỏi có kích thước 2 cm, đặc biệt là những sỏi ở bể thận. Những kỹ thuật lấy sỏi qua da được chỉ định đối với những sỏi lớn hơn, khi có obstructive uropathy. Vài sỏi lớn vẫn còn cần mổ lấy sỏi (open surgery). Phương pháp lấy sỏi được xác định tốt nhất bởi một thầy thuốc niệu khoa.

23/ NHỮNG CƠ BẢN CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU SỎI THẬN ?
Cấp nước, điều trị giảm đau, và các thuốc chống mửa. Trừ phi bệnh nhân là người già hay có một bệnh sử suy thận hay suy tim sung huyết, normal saline nên được tiêm truyền với những thể tích đủ để sinh ra một lưu lượng nước tiểu ít nhất 100mL/giờ. Những loại thuốc giảm đau và chống mửa khác nhau có sẵn để kiểm soát nhanh các triệu chứng. Nên cho tức thời opioids bằng đường tĩnh mạch, mang lại một khởi đầu giảm đau hiệu quả nhanh nhất. NSAIDs cho bằng đường trực tràng hay tĩnh mạch, ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận, có hiệu quả và có thể được cho đồng thời với các opioids.

24/ AI ĐÒI HỎI NHẬP VIỆN ?
Những bệnh nhân với tắc cấp độ cao (high-grade obstruction), cơn đau hay nôn mửa khó chữa, nhiễm trùng đường tiểu phối hợp, một thận hay thận ghép, và ở những bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn. Hãy hội chẩn niệu khoa đối với những bệnh nhân có sỏi lớn hơn 6 cm đường kính, bất kể các triệu chứng.

25/ TÔI PHẢI KHUYÊN BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Khuyên bệnh nhân nên uống nhiều nước, cố đi tiểu, theo dõi ở thầy thuốc gia đình trong 3 ngày, và trở lại phòng cấp cứu khi có những triệu chứng nhiễm trùng hay khi tái phát cơn đau dữ dội.

26/ NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỂ ĐIỀU TRỊ ĐAU NGOẠI TRÚ ?
Tác dụng kích thích tiêu hóa giới hạn sự hữu ích các thuốc uống AINS ở những bệnh nhân với cơn đau quặn thận, tuy nhiên, AINS cho qua đường trực tràng (diclofenac suppositoire) có thể mang lại sự giảm đau thích đáng. Nếu cần opioids thuốc uống có thể phối hợp với AINS ở những bệnh nhân với sỏi niệu quản được xác nhận.

27/ TÔI PHẢI NÓI GÌ VỚI CÁC BỆNH NHÂN VỀ PHÒNG NGỪA LÂU DÀI SỎI THẬN ?
Những bệnh nhân có khuynh hướng tạo sỏi nên khuyên uống nhiều nước để làm loãng nước tiểu. Việc loại bỏ khỏi chế độ ăn uống đại hoàng (rhubarb), củ cải đường (beet), rau bina (spinach), bia, coca, cà phê, chanh, và vitamin C có thể làm giảm nguy cơ tạo sỏi calcium oxalate. Có nhiều chế độ điều trị khác nhau, tùy thuộc vào loại sỏi sinh ra bởi bệnh nhân. Xét vì tính chất không chắc chắn của sự tái phát (chỉ 50% đến 70% bệnh nhân bị sỏi tái phát), và xét vì việc tuân thủ suốt đời với sự thay đổi chế độ ăn uống và các loại thuốc là kém, nên những biện pháp phòng ngừa đối với cơn đau quặn thận có thể không hợp lý.

28/ KHI NÀO BỆNH NHÂN PHẢI TRỞ LẠI PHÒNG CẤP CỨU ?
Bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại phòng cấp cứu ngay nếu họ vẫn bị đau liên tục hay cơn đau gia tăng, nôn và mửa, sốt hay run lạnh, hay bất cứ những triệu chứng mới nào khác.

Reference : Emergency Medicine Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/8/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s