Cấp cứu chấn thương số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA)

1/ TỶ LỆ BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HÀNG NĂM Ở HOA KỲ ?
40 trường hợp trên 1 triệu dân ở Hoa Kỳ. Nói một cách khác, 11.000 trường hợp mới mỗi năm.

2/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
– Tai nạn xe cộ (50,4%)
– Té ngã (23,8%)
– Bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) (11,2 %) ;
– Thể thao (9%).
– Những nguyên nhân khác

3/ NHỮNG MỨC BỊ THUƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT ?
Mức thương tổn thường gặp nhất là C5, tiếp theo là C4,C6,T12,C7, và L1. Toàn thể không một nửa là những thương tổn tủy sống cổ.

4/ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN VỚI THƯƠNG TỔN THẦN KINH, TỶ LỆ BỊ BẠI LIỆT HAI CHI (PARAPLEGIA) VÀ TỶ LỆ BẠI LIỆT 4 CHI (TETRAPLEGIA)
– Bại liệt 4 chi không hoàn toàn (34,3%)
– Bại liệt hai chi hoàn toàn (25,1%)
– Bại liệt 4 chi (22,1%)
– Bại liệt hai chi không hoàn toàn (17,5%)
1% hồi phục hoàn toàn lúc xuất viện. Một thương tổn ở một trong 8 đốt sống cổ có thể gây bại liệt 4 chi. Những người với liệt hai chi có những thương tổn ở những vùng ngực, thắt lưng, hay cùng.

5/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ?
– 14 đến 15%. Chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao hơn so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn.

6/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO TÔI PHẢI LO LẮNG ?
Việc xử trí bất cứ thương tổn cột sống nào cũng đều quan trọng bởi vì sự điều trị không thích hợp có thể gây nên thương tổn thần kinh vĩnh viễn. Điều quan trọng là phải biết nghi ngờ thương tổn và bất động và thao tác bệnh nhân đúng đắn. Điều bức thiết là có những phim chụp có chất lượng tốt, bởi vì những thăm dò không thích đáng và những sai lầm trong giải thích phim chụp có thể dẫn đến thương tổn vĩnh viễn.

7/ ẢNH HƯỞNG TÀI CHÍNH CỦA MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Săn sóc y tế và các tổn phí sinh mạng có thể thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào mức độ thương tổn và tuổi của nạn nhân vào lúc chấn thương. Các tổn phí duoc ước tính hàng năm có thể thay đổi từ 14.000 dollars đến 122.000 dollars. Điều này không bao gồm những phí tổn năm đầu tiên, biến thiên từ 200.000 đến 683.000 dollars. Những phí tổn về sinh mạng có thể thay đổi từ 435.000 dollars đến 2,7 triệu dollars.

8/ TUỔI TRUNG BÌNH CỦA NGƯỜI BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Thương tổn tủy sống gây hủy hoại ở chỗ nó chủ yếu ảnh hưởng lên những người trưởng thành trẻ tuổi và mạnh khỏe. Từ năm 2000, tuổi trung bình vào lúc chấn thương là 38 tuổi. Lứa tuổi nổi bật thay đổi từ 16 đến 30. Một phần lớn tỷ lệ chấn thương xảy ra ở nam giới.

9/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ?
Vấn đề quan trọng nhất cần phải xác lập là trạng thái tâm thần (mental status) của bệnh nhân có bình thường không. Nếu cảm nhận đau bị biến đổi bởi rượu, thuốc, chấn thương đầu, sốc, hay những nguyên nhân khác, thì phải giả định là có tổn thương tủy sống.

10/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀM GIẢM TUỔI THỌ CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG.
Viêm phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, và sepsis

11/ CÓ NHỮNG TÌNH TRẠNG CÓ THỂ LÀM GIA TĂNG KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Để gây gãy xương ở các bệnh nhân già, thường cần ít lực hơn so với những bệnh nhân trẻ. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể dẫn đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và C2, trong khi đó những bệnh nhân với hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển bình thường của đốt sống trục (odontoid). Cần nêu lên khả năng gãy xương ở một bệnh nhân với đặc xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn. Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ gia tăng bị chấn thương trong các người già, đặc biệt là các phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis).

12/ TÔI PHẢI BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN CÓ KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG NHƯ THẾ NÀO ?
Khi bất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gập hay ưỡn thêm nữa. Những phương pháp trước đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag).

13/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG NHƯ THỂ NÀO ?
Có vài thuật nhớ để ổn định ban đầu bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào. ATLS dạy thuật nhớ :
     A = Airway
     B = Breathing
     C = Ciculation
     D = Disability
     E = exposure
Theo một thuật nhớ khác, một bệnh sự thích đáng là một A MUST
     A = Altered mental state (Biến đổi trạng thái tâm thần). Hãy kiểm tra
thuốc và rượu
     M = Mechanism (Cơ chế). Có tiềm năng bị thương tổn không ?
     U = Underlying conditions (Những tình trạng làm dễ). Có những yếu
tố nguy cơ nào gây gãy xương không ?
     S = Symptoms (Triệu chứng). Đau, dị cảm, hay thương tổn thần kinh
có là một phần của bệnh cảnh lâm sàng ?
     T = Timing (Thời điểm). Khi nào các triệu chứng bắt đầu so với biến
cố ?

14/ NHỮNG GÌ CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ?
Hai lãnh vực chủ chốt là chính bản thân cột sống và thăm khám thần kinh. Cột sống được ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), sự biến dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những yếu tố phía sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc dầu thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức năng vận động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau (tư thế, rung), và một thăm khám trực tràng. Ở bệnh nhân hôn mê, những đầu mối duy nhất có thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành (diaphragmatic breathing).

15/ CHOÁNG THẦN KINH LÀ GÌ ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?
Choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock) là một hội chứng với mất chức năng thần kinh cũng như trương lực hệ thần kinh tự trị. Điều này thường được thể hiện bởi bại liệt mềm với mất các phản xạ và mất trương lực đường tiểu và trực tràng. Kèm theo những triệu chứng này là tim nhịp chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, và liệt ruột. Chẩn đoán choáng do nguyên nhân thần kinh chỉ nên được thực hiện sau khi những thể choáng khác đã được loại trừ. Hạ huyết áp thường được điều trị một cách thành công với truyền nhanh crystalloid. Nếu các dịch truyền tĩnh mạch không thích đáng để duy trì sự thông máu cơ quan, khi đó sự sử dụng dopamine hay Neo-Synephrine có thể có lợi. Tim nhịp chậm có thể được điều trị với atropine hay dopamine. Trong trường hợp tim nhip chậm không đáp ứng với điều trị (refractary bradycardia), một pacemaker có thể được đòi hỏi. Trong hầu hết các trường hợp choáng do nguyên nhân thần kinh, hạ huyết áp biến mất trong 24-48 giờ.

16/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
– Các nguyên tắc chung của hồi sức chấn thương phải được thực hiện nếu cần thiết. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn ngừa sự làm nặng thêm thương tổn, do bất động không thích đáng và xử lý cẩn trọng bệnh nhân. Một thương tổn ở mức cao của cột sống cổ có thể đưa đến nhiều tổn hại hơn cho bệnh nhân. Bất cứ bệnh nhân nào với một thương tổn trên C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản bởi vì các rễ thần kinh hoành (phrenic nerve roots) (chi phối cơ hoành) xuất phát từ C3 đến C5. Tình trạng hô hấp phải được theo dõi cẩn thận. Cần làm giảm sức ép trong dạ dày và bàng quang vào giai đoạn sớm của điều trị các bệnh nhân này. Nên tránh cho quá nhiều dịch. Sự thiếu cảm giác đau đớn dưới mức tủy sống bị thương tổn có thể che dấu những thương tổn khác.

17/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI CHỤP CỘT SỐNG ?
Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do đó đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng khoảng 800.000 phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta có thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần thiết.
Có hai quy tắc được hợp thức hóa khả dụng cho thầy thuốc cấp cứu. Một là quy tắc quyết định NEXUS. Quy tắc quyết định kia là CCR (Canadian S-Spine Rule). Cả hai đã được chứng tỏ giảm số những phim chụp cần thiết để xác định thương tổn quan trọng cột sống cổ. Cả hai nghiên cứu này gợi ý rằng có thể giảm số các trường hợp chụp X quang, như vậy tiết kiệm về mặt phí tổn và tránh sự tiếp xúc phóng xạ đối với bệnh nhân. Bất cứ quyết định nào cho chụp X quang cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng và mức độ nghi ngờ tổn thương cột sống.

18/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NEXUS LÀ GÌ ?
NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) đã tạo nên một công cụ quyết định để nhận diện những bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu chuẩn sau đây : (1) không có nhạy cảm đau ở đường chính diện cổ. (2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú. (3) tình trạng tỉnh táo bình thường. (4) không có ngộ độc, và (5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng. Nếu bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn này, thì có khả năng rất cao rằng họ có một xác suất thấp bị chấn thương cột sống và rằng chụp X quang cột sống cổ là không cần thiết.Trong công trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn bộ những thương tổn cột sống bị bỏ sót là dưới 1 trên 4.000 bệnh nhân.

19/ CCR (CANADIAN S-SPINE RULE) LÀ GÌ ?
Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, công trình Canada (the Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients) trình bày một quy tắc quyết định (decision rule), nhạy cảm trong việc phát hiện thương tổn cột sống cổ. Nghiên cứu Canada đặt 3 câu hỏi : (1) có yếu tố nguy cơ cao nào đòi hỏi phải chụp X quang không (ví dụ : tuổi tác, cơ chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ? (2) Bệnh nhân có thể được đánh giá một cách an toàn về biên độ cử động (cơ chế đơn giản, tư thế ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại được bất cứ lúc nào, đau cổ có khởi đầu chậm, hoặc không có nhạy cảm đau ở chính diện cột sống cổ) ? (3) Bệnh nhân có thể xoay cổ một cách chủ động 45 độ về phía phải hay phía trái ? Công trình nghiên cứu này có độ nhạy cảm 100% và đặc hiệu 42,5% trong việc nhận diện những chấn thương cột sống quan trọng về phương diện lâm sàng.

20/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO TRẺ EM KHÔNG ?
Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân dưới 18 tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một cách đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật khó áp dụng
quy tắc quyết định này ở trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu chuẩn khó kiểm chứng được ở trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn non nớt và tính chất không thể tiên đoán được của chúng.

21/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU Ở CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ?
Phim X quang tư thế nghiêng (cross-table lateral radiographs), bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân.Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến.

22/ NẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ?
Không nên xê dịch bệnh nhân bởi vì 18% các chấn thương cột sống cổ có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp X quang tư thế nghiêng (cross-table lateral view). Mặc dầu các thương tổn bị bỏ sót thường xảy ra nhất là ở mức C1-C2, những thương tổn bỏ sót cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ ở mức thấp hơn. Những hình chụp thêm khác là tư thế đốt sống trục miệng mở (open-mouth odontoid view) và tư thế trước sau (anteroposterior view).

23/ PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần trên của T1 có thể thấy được trên phim. Sau đó, theo phương pháp ABCS.
A = Alignment (sự thẳng hàng). Kiểm tra một đường thông suốt ở mặt trước và mặt sau của các thân đốt sống và đường gai-mảnh (spinolaminal line) từ C1 đến T1. 4 đường được đánh giá là : các thân đốt sống trước, các thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line) và các đỉnh của các mỏm gai (spinous process).
B = Bones (đánh giá tìm gãy xương). Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt sống để đảm bảo rằng các chiều cao trước và sau tương tự nhau (sự chênh lệch trên 3mm gợi ý gãy xương) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các mảnh cung đốt sống (lamina) và các mỏm gai (spinous processes). Đặc biệt chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dưới, nơi đây nhiều gãy xương đã bị bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xương xuyên qua phần trên của thân đốt sống C2.
C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp (facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được đánh giá. Sự hẹp hay giãn rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn (cartilage disruption).
S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù của phần mềm trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2 C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình thường dưới 3 mm ở người trưởng thành và dưới 5 mm ở trẻ em. Khoảng trước cột sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được lớn hơn ½ bề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của khoảng trước cột sống có thể là do máu hay phù nề.

24/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẬP-ƯỠN CỦA CỘT SỐNG CỔ ?
Thực hiện chụp tư thế gập-uỡn (flexion-extension views) nếu nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các thương tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn đoán. Việc chụp tư thế gập-uỡn bị tranh cãi bởi vì chúng không hữu ích trong tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật được ưa thích trong tình huống cấp tính là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gập-uỡn, thực hiện 10 đến 14 ngày sau khi bị chấn thương. Chiến lược này chỉ có thể sử dụng trong những tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gập-uỡn, chỉ nên thực hiệnở các bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám sát bởi một thầy thuốc.

25/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG CỔ ?
Những thăm dò CT Scan và MRI là hữu ích nếu các hình chụp X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải thích. CT hữu ích trong việc nhận diện các gãy đốt sống (vertebral fractures) và vài vấn đề có thể điều trị được như khối tụ máu (hematoma) hay các mảnh vỡ của đĩa gian đốt sống trong ống sống (spinal canal). MRI hữu ích để đánh giá thương tổn của chính tủy sống hay sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc). MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong tủy sống và những vùng bị đè ép.Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các gãy đốt sống (vertebral fractures). Bởi vì đa chấn thương (multiple injuries) hiện diện nơi hơn 2/3 những bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được xét đến nơi tất cả các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận diện. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện những thương tổn cột sống nơi các bệnh nhân hôn mê. Trong một công trình nghiên cứu các bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (traumatic brain injury), 5,4% các bệnh nhân có những gãy xương C1 hay C2 và 4% có các gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), không thấy được với loạt hình chụp X quang với 3 tư thế. Nếu từ phần dưới cột sống cổ đến T1 không thấy được đầy đủ với tư thế bên bình thường và một tư thế của người bơi (swimmer’s view), thì CT scan có chỉ định trong trường hợp này.

26/ SCIWORA LÀ GÌ ?
Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy (central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật ngữ này thường được sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ em. Các trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn hồi hơn.

27/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE.
JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a burst fracture) của cung C1, xảy ra do lực ép thẳng đứng lên sọ.
HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2
CLAY-SHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous process), gây nên bởi uỡn mạnh cổ.

28/ MÔ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN.
          1/ HỘI CHỨNG SỪNG TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME) :
đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương tổn các bó vỏ-gai (corticospinal) và gai-đồi thị (spinothalamic). Các dấu chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position) và rung (vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời.
          2/ HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM (CENTRAL CORD SYNDROME)
là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn thương là duỗi quá mức (hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ dây chằng.
          3/ HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD (HỘI CHỨNG TỦY BÊN) là sự cắt đứt một nửa tủy sống (hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating trauma). Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.
          4/ HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) là một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury). Có thể có mất vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác yên ngựa).

29/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VÀ CHOÁNG TỦY.
SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của các rễ thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm giác vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục thần kinh chức năng là tốt.
CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định được cho đến khi những phản xạ này trở lại.

30/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
Bởi vì tai nạn xe cộ là nguyên nhân dẫn đầu của chấn thương cột sống, chúng ta có thể tác động để làm giảm những vấn đề như lái xe dưới tác dụng của rượu hay chất ma túy và khuyến khích sử dụng dây an toàn (các nạn nhân bị bắn đi lúc bị tai nạn có nguy cơ thương tổn cột sống). Các thương tổn do nhảy lao đầu xuống (diving injury) có thể làm giảm bớt bằng cách giáo dục và huấn luyện công chúng một cách thích đáng. Bởi vì bạo lực do súng cầm tay gia tăng, các thầy thuốc cần lên tiếng về vấn đề này.

CONTROVERSY

31/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG CẤP TÍNH ?
Đây là một chủ đề rất gây tranh cãi. Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong những giờ đầu sau thương tổn tủy sống. NASCIS 2 được hoàn tất năm 1993 và theo sau là NASCIS 3 hoàn tất năm 1998. Cochrane Database Review, xem lại các trị liệu dược lý trong các thương tổn tủy sống, được viết bởi tác giả lãnh đạo trong các công trình NASCIS. Sự duyệt xét lại tất cả các công trình nghiên cứu về trị liệu dược lý trong thương tổn tủy sống cấp tính này kết luận rằng methylprednisolone succinate là phép trị liệu duy nhất được chứng tỏ là cải thiện tiên lượng thần kinh. Liều lượng là tiêm trực tiếp khởi đầu 30 mg/kg bằng đường tĩnh mạch trong 15 phút, rồi 45 phút sau đó tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 24 giờ. Điều trị này nên được thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương tổn. Nếu điều trị được bắt đầu 3 đến 8 giờ sau chấn thương, bệnh nhân nên được duy trì tiêm truyền trong 48 giờ. Phép trị liệu này đang còn gây tranh cãi bởi vì đã có những câu hỏi được nêu lên về phân tích thống kê của NASCIS và thiếu sự chấp thuận của Cơ quan quản trị thuốc và dược phẩm đối với phép trị liệu đang còn trong thực nghiệm này. Sự ủng hộ ban đầu đối với việc sử dụng steroids được khuyến khích nhưng nhiều duyệt xét công trình nghiên cứu NASCIS và những y liệu khác đã cho thấy rằng không đủ bằng cớ để ủng hộ việc sử dụng corticosteroids trong điều trị những bệnh nhân với thương tổn tủy sống cấp tính. Nhiều người tin rằng có những thiếu sót trong công trình nghiên cứu NASCIS.Ngoài ra, một công trình nghiên cứu Level I mới đây cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị với methylprednisolone có một tỷ lệ mắc phải các biến chứng cao hơn như xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng hô hấp. Về mặt pháp y, sự mong muốn quá mạnh để có được bất cứ cải thiện nào đã làm cho việc trị liệu với steroids trở thành tiêu chuẩn điều trị thực tế (a de facto satndard of care) ở nhiều cơ sở điều trị. Điều này mâu thuẫn với những bảng tuyên bố lập trường mới đây của Viện hàn lâm y khoa cấp cứu Hoa Kỳ, của Hiệp hội các thầy thuốc cấp cứu Canada, của Hội hàn lâm các thầy thuốc ngoại thần kinh, và của Congress of Neurological Surgeons. Để kết luận, việc sử dụng steroids là một lựa chọn nhưng chắc chắn không phải là một standard of care. Những phép trị liệu khác đầy hứa hẹn nhưng không được chứng minh gồm có ganglioside GM-1, các chất đối kháng thụ thể opiate (opiate receptor antagonists), các chất đối kháng kênh canxi (calcium channel antagonists), và các chất đối kháng thụ thể glutamate.

                      CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG : NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU

          1. Điều quan trọng là phải biết nghi ngờ sự hiện diện của thương tổn tủy sống và đảm bảo bất động và thao tác thích hợp đối với bệnh nhân.
          2. Sử dụng những quy tắc quyết định như NEXUS hay Canadian C-spine rule để giảm thiểu các phim chụp cột sống cổ.
          3. Sự sử dụng steroids trong chấn thương đụng dập tủy sống không phải là standard of care.
          4. Những nhóm bệnh nhân đặc biệt, như nhi đồng và người già cần một hiệu chính đầy đủ hơn người trưởng thành bình thường.
          5. Cần thực hiện những phim chụp cột sống cổ theo ba tư thế nhằm đánh giá trong khi tư thế gập-ưỡn (flexion-extension view) không cần thiết trong bối cảnh cấp tính.

References :
– Emergency Medicine Secrets, Third edition, 2003
– Emergency Medicine Secrtes, Fourth edition, 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2008)
Review and update : 21/5/2112

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu chấn thương số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 64 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s