Cấp cứu chấn thương số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THƯƠNG TỔN NÃO DO CHẤN THƯƠNG
(TRAUMATIC BRAIN INJURY)

1/ THƯƠNG TỔN NÃO DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATIC BRAIN INJURY) CÓ ĐẶT VẤN ĐỀ SĂN SÓC Y TẾ NGHIÊM TRỌNG Ở HOA KỲ ?
Ở Hoa Kỳ, chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những người dưới 45 tuổi, và thương tổn não dẫn đến nhiều tử vong do chấn thương hơn những thương tổn ở bất cứ vùng nào khác của cơ thể. Một nửa trong số 150.000 trường hợp tử vong đó chấn thương xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ liên quan đến một chấn thương đầu chủ yếu chịu trách nhiệm sự tử vong của bệnh nhân. Tính toàn thể, 500.000 chấn thương đầu đòi hỏi nhập viện xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ.

2/ THƯƠNG TỔN NÃO THỨ PHÁT LÀ GÌ VÀ Ý NGHĨA CỦA NÓ ?
Thương tổn nguyên phát (primary injury) xảy ra vào lúc va chạm và có thể dẫn đến thương tổn tế bào không hồi phục được do chấn thương cơ học. Thương tổn thứ phát (secondary injury) là bất cứ biến cố sinh lý nào xảy ra trong những phút, những giờ, hay ngay sau chấn thương ban đầu, gây thêm thương tổn của mô thần kinh, góp phần vào sự loạn năng vĩnh viễn thần kinh. Hạ huyết áp, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ, và co giật có lẽ là những thương tổn thứ phát nghiêm trọng nhất và thường thấy nhất sau chấn thương đầu. Xác suất của một sự hồi phục chức năng sau chấn thương đầu gia tăng nhiều nếu các thương tổn thứ phát được phòng ngừa hay giảm thiểu.

3/ GLASGOW COMA SCALE ĐÁNH GIÁ GÌ, VÀ TẠI SAO QUAN TRỌNG ?
Thang diem hon me GCS là phương pháp được sử dụng rộng rãi để xác định mức độ tri giác của một bệnh nhân tiếp theo sau thương tổn não do chấn thương. Một điểm số , biến thiên từ 3 đến 15, có được bằng cách cộng lại những đáp ứng tốt nhất mở mắt, lời nói và vận động

                                                               Glasgow Coma Scale

Mở mắt	Đáp ứng bằng lời	Đáp ứng vận động
1. Không mở  2. Khi bị đau (cấu mở),  3. Khi gọi (gọi mở),  4. Tự nhiên,	1. Không nói   2. Không hiểu được (kêu         rên)  3. Không thích hợp       (không  rõ nói gì)  4. Lú lẫn (trả lời không      đúng)  5. Mạch lạc (trả lời       đúng)	1. Không đáp ứng  2. Duỗi cứng.  3. Gấp cứng  4. Tránh (cấu gạt không      đúng).       5. Định hướng (cấu gạt      đúng).    6.Vâng lời (bảo làm     đúng)

Ưu điểm của thang đánh giá này là tính khách quan, khả năng có thể lập lại, và tính đơn giản. Mức độ nghiêm trọng của thương tổn đầu nới chung được xếp loai thành 3 mức căn cứ trên GCS sau khi thực hiện hồi sức ban đầu :
Nhẹ : GCS 13- 15
Trung bình : GCS 9 – 12
Nghiêm trọng : GCS 3 –8
Nói chung, bất cứ bệnh nhân nào có GCS bằng hoặc dưới 8 được xem là trong tình trạng hôn mê.

4/ MÔ TẢ NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU CỦA CÁC THĂM KHÁM THẦN KINH VÀ TỔNG QUÁT Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG.
Như thường lệ, trước hết xử trí ABC : Airway (đường thở), Breathing (nhịp thở), và Circulation (mạch và huyết áp). Thăm khám thần kinh cần vắn tắc và nên tập trung vào mức độ tri giác, Phản xạ đồng tử với ánh sáng, và các phản xạ phần thấp của thân não đối với những bệnh nhân bị hôn mê sâu. Đầu cũng nên được ấn chẩn để phát hiện những step-off xương, và tất cả các vết rách của da đầu nên được thăm dò nhẹ nhàng để tìm những gãy xương lún (depressed fracture) và những vật lạ. Nên tìm kiếm những dấu hiệu của vỡ đáy sọ, bao gồm tràn máu màng nhĩ (hemotympanium), chảy dịch não tủy ở tai hay mũi, và bầm máu sau xương chũm (Battle’s sign) hay quanh hốc mắt (racoon eyes) và ấn chẩn đau.Thăm khám ban đầu này cùng với thị chẩn cổ và cột sống ngực thắt lưng thời gian không nên lâu hơn 5 – 10 phut.

5/ GIẢI THÍCH Ý NGHĨA CỦA MỘT GIÃN ĐỒNG TỬ SAU THƯƠNG TỔN NÃO DO CHẤN THƯƠNG ?
Một đồng tử bị giãn thường có nghĩa sự đè ép của dây thần kinh thứ ba khi nó chạy từ trung não đến hốc mắt. Thường nhất, sự thay đổi đồng tử này sau chấn thương là do hồi hải mã (uncus : thùy thái duơng trong) bị đẩy qua cạnh lều tiểu não (tentorial edge) bởi một khối máu tụ lan rộng (expanding hematoma). Khi hỏi hải mă (uncus) tụt kẹt thêm nữa, sự đè ép cuống não cùng bên và reticular activating system lần lượt dẫn đến liệt nhẹ nửa người (hemiparesis) bên đối diện và một mức độ tri giác suy sụp. Do đó một đồng tử bị giãn sau chấn thương có thể chỉ rơ một khối máu tụ trong sọ đang lớn lên, thân não bị đè ép, và tăng áp lực nội sọ.Trong hầu hết các trường hợp, khối máu tụ ở về phía đồng tử bị giãn. Dấu hiệu này đòi hỏi điều trị thử nghiệm để làm giảm tăng áp lực nội sọ ở một bệnh nhân bị hôn mê và nên thực hiện cấp cứu một CT đầu. Tuy nhiên bại liệt của dây thần kinh thứ ba cũng có thể gây nên bởi chấn thương trực tiếp lên hốc mắt.

6/ 3 LOẠI TỤT KẸT NÃO (CEREBRAL HERNIATION) CHÍNH ?
Những loại tụt kẹt thông thường nhất là tụt kẹt hồi hải mã (uncal herniation), dưới liềm não (subfalcian) và hạnh nhân (tonsillar). Tụt kẹt hồi hải mã (uncal herniation) là do tụt kẹt của phần trong của thùy thái dương (uncus) qua bờ của lều tiểu não (tentorial edge), do đó đè ép dây thần kinh III và cuống não. Bộ ba GCS suy sụp, giãn đồng tử và liệt nhẹ nửa người bên đối diện (contralateral hemiparesia) rất gợi ý tụt kẹt hồi hải mã (uncal herniation). Tụt kẹt dưới liềm não (subfalcian herniation) hay tụt kẹt hồi thể trai (cingulate herniation) xảy ra khi hồi thể trai (cingulate gyrus) của một thùy trán tụt kẹt dưới liềm não (falx cerebri).Tụt kẹt hạnh nhân (tonsillar herniation) hay tụt kẹt hố sau (posterior fossa herniation) để chỉ các hạnh nhân tiểu não (cerebellar tonsils) đi qua lỗ chẩm (foramen magnum).

7/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI TỤT KẸT HỒI HẢI MÃ (UNCAL HERNIATION) LUÔN LUÔN ĐƯỢC BIỂU HIỆN BỞI GIÃN ĐỒNG TỬ CÙNG BÊN VÀ LIỆT NỬA NGƯỜI BÊN ĐỐI DIỆN ?
Không.

8/ NHỮNG DẤU HIỆU THẦN KINH KHÁC NHAU NHƯ THỂ NÀO TRONG SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG, DƯỚI MÀNG CỨNG, HAY TRONG NÃO ?
Không có những dấu hiệu đặc trưng phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng hay trong não.

9/ TẠI SAO CHỤP HÌNH ẢNH LÀ CẦN THIẾT ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
Thăm khám thần kinh thường không đáng tin cậy trong việc tiên đoán bệnh lý trong sọ, và những dấu hiệu tụt kẹt có thể làm cho việc xác định vị trí bị sai lạc. Một CT scan của não luôn luôn được chỉ định ở bệnh nhân bị chấn thương đầu cấp tính. Một CT không tiêm chất cản quang xác định nhanh chóng và không mập mờ những thương tổn trong sọ và xác định can thiệp ngoại thần kinh cấp cứu có cần hay không. Thực hiện “ cửa sổ ” cả của não và xương sẽ giúp xác định ý nghĩa của những dấu hiệu thần kinh khu trú và giúp xác định xem một gãy xương sọ có hiện diện hay không. MRI không thực tiễn trong khung cảnh cấp tính và kém trong việc chứng tỏ xuất huyết cấp tính.

10/ CT ĐẦU PHẢI CHĂNG ĐƯỢC ĐÒI HỎI ĐỐI VỚI MỖI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
Một CT được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân bị chấn thương đầu với mức độ tri giác bị suy giảm (GCS 15), bao gồm những bệnh nhân bị say rượu nặng. Một CT cũng được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân với GCS =15 nhưng bị mất tri giác, không nhớ (amnestic) về chấn thương, có dấu hiệu thiếu sót thần kinh khu trú, hay có những dấu hiệu vỡ đáy sọ hay vỡ vòm sọ.

11/ ÁP LỰC THÔNG MÁU NÃO (CPP) LÀ GÌ, VÀ TẦM QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN NÃO DO CHẤN THƯƠNG ?
Theo quan niệm, áp lực thông máu não (CPP : cerebral perfusion pressure) là hiệu số giữa áp lực máu động mạch cảnh trong (input) và áp lực tĩnh mạch não (output). Bởi vì áp lực tĩnh mạch não và áp lực nội sọ (ICP) là rất tương tự nhau về mức độ, nên áp lực thông máu não được ước tính trên phương diện lâm sàng bằng áp lực động mạch trung bình trừ cho áp lực nội sọ. Ở người bình thường, áp lực động mạch trung bình (MAP) biến thiên từ 80 – 100mmHg, và áp lực nội sọ là 5-10 mm Hg ; do đó áp lực thông máu não (CPP) biến thiên từ 70 đến 95 mmHg. Một cách tương tự với định luật Ohm, lưu lượng máu não (CBF) tỷ lệ với áp lực thông máu não (CPP) chia cho sức cản mạch máu não (cerebrovascular resistance). Một mục tiêu chính trong điều trị các bệnh nhân bị chấn thương đầu nặng là duy trì CPP > hoặc = 70 mmHg.

12/ TẠI SAO VIỆC DUY TRÌ MỘT HUYẾT ÁP THÍCH ĐÁNG LÀ QUAN TRỌNG SAU MỘT CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG ?
Sự tự điều hòa áp suất là cơ chế nhờ đó một lưu lượng máu não hằng định được duy trì mặc đầu những dao động lớn của áp lực động mạch trung bình toàn thể (systemic MAP) hay áp lực thông máu não (CPP). Sự tự điều hòa đạt được nhờ sự giãn tiểu động mạch đáp ứng với một sự giảm huyết áp và, ngược lại, bằng sự co mạch đáp ứng với một sự gia tăng áp lực động mạch trung bình (MAP). Cơ chế điều hòa áp lực thường có một giới hạn dưới của CPP là 40-50mmHg và một giới hạn trên là 140 mmHg. Sau một chấn thương đầu, cơ chế tự điều hòa áp suất thường bị suy giảm, và hầu hết những bệnh nhân chấn thương đầu nặng đòi hỏi một CPP ít nhất 60 – 70 mmHg để duy trì cơ chế tự điều hòa và làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ não.

13/ TẠI SAO TĂNG THÔNG KHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Giảm thán huyết gây nên bởi tăng thông khí (hyperventilation-induced hypocarbia) dẫn đến co mạch não, làm hạ thể tích máu, do đó làm giảm áp lực nội sọ (ICP). Mặc dầu tính hiệu quả của giảm thán huyết trong việc làm giảm ICP, nhưng tăng thông khí phải được sử dụng một cách thận trọng ở các bệnh nhân chấn thương sọ nặng bởi vì sự thông khí quá mức (PaCO2 25- 30mmHg) có thể gây nên thiếu máu cục bộ não. Người ta khuyến nghị rằng PaCO2 nên được duy trì ở mức 30 – 35 mmHg khi điều trị những bệnh nhân bị chấn thương đầu với nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.

14/ NHỮNG BIỆN PHÁP BAN ĐẦU NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ?
Điều trị khởi đầu nên bắt đầu trước khi thực hiện CT ở những bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (GCS < hoặc =8), có một sự suy sụp nhanh mức độ tri giác, hay phát triển sự bất đối xứng đồng tử hay bại liệt nhẹ nửa người, bởi vì khả năng một thương tổn choáng chỗ do chấn thương (traumatic mass lesion) chiu trách nhiệm sự suy sụp của tình trạng bệnh nhân. Những can thiệp như thế gồm có :
– Nội thông : Điều này kiểm soát đường dẫn khí, ngăn ngừa giảm oxy mô, và cho phép thông khí kiểm soát (controlled ventilation).
– Tăng thông khí phổi nhẹ (Mild ventilation) : Duy trì PaCO2 ở mức 30-35 mmHg với thể tích sinh hoạt thích đáng
– An thần : Điều này giúp thông khí ; trong trường hợp điển hình morphine hay fentanyl được sử dụng.
– Phong bế thần kinh cơ : Điều này được đòi hỏi để nôi thông và ngăn ngừa sự gia tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân dẫy dụa hay có tư thế bất thường. Vecuronium hay pancuronium được ưa thích hơn

15/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRƯỚC KHI MỞ HỘP SỌ ĐỂ LẤY MỘT MÁU TỤ TRONG SỌ DO CHẤN THƯƠNG ?
Những yếu tố quan trọng nhất là tình trạng thần kinh của bệnh nhân và những dấu hiệu CT. Can thiệp ngoại khoa được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân mang một máu tụ trong sọ đang tăng thể tích và tình trạng xấu dần, gây nên tác dụng khối choáng chỗ (masss effect) quan trọng và di lệch não (brain shift). Nói chung, tất cả các máu tụ cấp tính ngoài màng cứng, dưới màng cứng, hay trong não với tác dụng khối khối choáng chỗ quan trọng và bằng cớ tăng áp lực nội sọ biện minh mổ cấp cứu lấy máu tụ. Các máu tụ trong sọ cấp tính không thể được lấy đi một cách thích đáng qua khoan thăm dò (burr holes) bởi vì chúng có thể chất rắn ; thay vì thế cần mở hộp sọ (craniotomy) để lấy đi máu tụ.

16/ MÔ TẢ NGUYÊN NHÂN VÀ DẤU HIỆU X QUANG CỦA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG.
Máu tụ ngoài màng cứng điển hình do một thương tổn trực tiếp trên vị trí của máu tụ (coup injury) và thường do một gãy xương sọ làm rách động mạch màng não (thường nhất là động mạch màng não giữa). Bởi vì lớp ngoài của màng cứng thật ra là lớp cốt mạc sọ (cranial periosteum), nên áp suất động mạch cần để tách lớp cốt mạc ra khỏi xương. Lớp cốt mạc rất dính vào các đường khớp sọ (cranial suture line), và do đó những mốc ranh giới này thường giới hạn sự lan rộng của máu tụ ngoài màng cứng. Tenting của màng cứng gây nên hình dạng thấu kính hai mặt lồi (biconcave lens shape) của máu tụ ngoài màng cứng.

17/ MÔ TẢ NGUYÊN NHÂN VÀ DẤU HIỆU X QUANG CỦA MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH.
Máu tụ dưới màng cứng thường xảy ra đối diện với vị trí va chạm cơ học (contrecoup injury). Trong hầu hết các trường hợp, các tĩnh mạch cầu (bridging veins) giữa não và màng cứng bị rách khi não bị dội bật ra khỏi vòm sọ bên đối diện, dẫn đến sự tạo thành máu tụ trong khoang dưới màng cứng. Khoang dưới màng cứng là một khoang tiềm tàng cho phép sự bành trướng tương đối không bị cản trở của máu tụ. Như thế, máu tụ dưới màng cứng thường lan rộng lên toàn bộ bán cầu não theo hình lưỡi liềm. Thương tổn nghiêm trọng nhu mô não bên dưới thường xảy ra hơn với máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường hơn là với máu tụ ngoài màng cứng.

18/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC GÃY LÚN XƯƠNG SỌ ĐỀU CẦN PHẢI PHẪU THUẬT ?
Những chỉ định để phẫu thuật nâng một gãy lún xương sọ nói chung là :
– Một vết thương bị ô nhiễm
– Một máu tụ bên dưới cần được lấy đi dầu gãy xương sọ hay không
– Một biến dạng thẩm mỹ quan trọng
– Thương tổn các xoang cận mũi (paranasal sinus)
Những gãy xương sọ lún không biến chứng có thể được điều trị ở phòng cấp cứu bằng tưới rửa và đóng lại vết thương.

19/ Ý NGHĨA CỦA RÒ DỊCH NÃO TỦY QUA MŨI VÀ TAI SAU MỘT CHẤN THƯƠNG ĐẦU VÀ PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Rò dịch não tủy (CSF leak) gần như luôn luôn có nghĩa là vỡ đáy sọ và có nguy cơ gây viêm màng não. Những nơi gãy thông thường nhất là sàn của hố trán (frontal fossa) và xương đá (petrous bone). Điều trị bảo tồn nhằm giữ đầu cao 30 độ hoặc hơn trong 72 giờ hữu hiệu trong hầu hết các trường hợp. Không nên cho kháng sinh phòng ngừa bởi vì không có bằng cớ về lợi ích trong việc phòng ngừa viêm màng não, và nếu viêm màng não xảy ra, điều trị này có thể làm phát triển những loại đề kháng. Đối với những rò não tủy không đáp ứng với điều trị bảo tồn, đặt ống dẫn lưu dịch não tủy ở vùng thắt lưng thường có hiệu quả.

20/ MÔ TẢ NHỮNG THAM SỐ THĂM DÒ THIẾT YẾU Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG (GCS < hoặc = 8)
Thiết bị monitoring đối với bệnh nhân chấn thương đầu nặng gồm có ICP monitor, đường tĩnh mạch trung ương (central venous line), và đường áp lực động mạch (arterial pressure line). Các monitor cung cấp những dữ kiện liên tục, từ đó đánh giá và điều chỉnh ICP, tình trạng thể tích, và huyết áp.

21/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC ICP MONITOR ?
Hầu như mọi bệnh nhân với GCS sau hồi sức ban đầu = hoặc < 8 đều cần monitoring. Trong hầu hết các trường hợp một mở thông não thất (ventriculostomy) được ưa thích hơn bởi vì nó cho phép monitor áp lực nhu mô não đồng thời có thể dẫn lưu dịch não tủy. Cũng có những ICP transducer khác để monitoring áp lực nhu mô não. Một ICP monitor đôi khi được gọi là một “ bolt ”, một thuật ngữ không còn được dùng nữa vì dễ gây nhầm lẫn. 22/ TRỊ SỐ ICP NÀO LÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ CẦN ĐIỀU TRỊ ? ICP bình thường đối với một người trưởng thành mạnh khỏe là 5-10 mmHg. Một tăng áp lực nôi sọ trên 20mmHg kéo dài hơn 5 phút cần phải được điều trị 23/ MÔ TẢ NHỮNG BIỆN PHÁP CHUẨN ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ? Những biện pháp thường quy gồm có duy trì bình thân nhiệt (normothermia), nâng đầu cao lên 30 độ với giữ cổ thẳng hàng ở tư thế trung lập (neutral alignment), và tăng thông khí nhẹ để đạt một PaCO2 30 đến 35 mmHg. Bởi vì nguy cơ tăng cấp tính áp lực nội sọ do co giật, nên các thuốc chống động kinh (phenytoin) nên được cho trong ít nhất tuần lễ đầu tiên sau chấn thương. Khi tăng áp lực nội sọ cấp tính và kéo dài xảy ra, những liệu pháp bổ sung để kiểm soát tăng áp lực nội sọ được sử dụng, thường đồng thời. Những biện pháp này gồm có dẫn lưu não thất (ventricular drainage), an thần bằng thuốc nha phiến (morphine hay fentanyl), và neuromuscular blockade (vecuronium hay pancuronium), tiếp theo bởi tiêm trực tiếp mannitol (0,5 – 1 g/kg). 24/ LIỆU PHÁP CPP CỦA TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ LÀ GÌ, VÀ NÓ ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ? Liệu pháp CPP căn cứ trên lý thuyết cho rằng những bệnh nhân bị chấn thương đầu nặng không thể điều hòa lưu lượng máu não (CBF) một cách bình thường, ngay cả với sự hiện diện của huyết áp bình thường. Bằng cách làm gia tăng huyết áp toàn thân với mục đích đạt được một CPP > 70mmHg, ta tiên đoán rằng sự co thắt mạch phản xạ sẽ làm giám áp lực nội sọ, tuy nhiên lưu lượng máu sẽ vẫn được tối ưu. Bước đầu tiên trong liệu pháp CPP là làm nở thể tích huyết quản (vascular volume expansion) với mục đích đạt được một CVP 5 đến 10 mmHg. Nếu áp lực thông máu vẫn không đủ sau liệu pháp thể tích (volume therapy) và điều trị để làm giảm ICP, thì sự sử dụng induced hypertension (gây cao huyết áp) (bằng các thuốc ionotropic hay alpha- constrictor agents) thường được chỉ định.

25/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA LIỆU PHÁP BARBITURATE LIỀU CAO Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG ?
Ở những bệnh nhân không đáp ứng với những biện pháp chuẩn được nêu trên để điều trị ICP, barbiturates có thể được sử dụng ở vài bệnh nhân. Theo lý thuyết, barbiturates liều cao làm giảm chuyển hóa não với giảm lưu lượng máu não, thể tích máu lưu thông, và áp lực nội sọ. Tỷ lệ đáp ứng (kiểm soát ICP) thay đổi từ 30 – 80% trong các series khác nhau. Để liệu pháp có hiệu quả, nên được thực hiện trước khi xảy ra thương tổn thân não không hồi phục. Những chỉ định bắt đầu pentobarbital liều cao gồm có ICP trên 30 mmHg kéo dài với CPP dưới 70 mm Hg và ICP trên 40 mmHg mặc dầu một CPP 70 mmHg. Những bệnh nhấn này phải được monitoring thận trọng vì nguy cơ cao có nhùng biến chứng huyết động và phổi.

26/ VAI TRÒ CỦA STEROIDS TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
Không có. Việc liệu pháp corticosteroid liều cao không thể kiểm soát ICP hay cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân với chấn thương đầu đã được chứng tỏ trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Ngoài ra, những biến chứng liên kết, bao gồm đáp ứng miễn dịch giảm, nhiễm trùng bị che khuất, xuất huyết tiêu hóa, sự lành vết thương kém, và sự tăng cao nồng độ đường trong máu, làm cho việc sử dụng glucocorticoids liều cao không thích hợp với những bệnh nhân bị chấn thương đầu.

27/ CO GIẬT SAU CHẤN THƯƠNG CÓ THƯỜNG XẢY RA KHÔNG ? CÁC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH LÀM GIẢM NGUY CƠ KHÔNG ?
Co giật sớm sau chấn thương (early posttraumatic seizures), xảy ra vào tuần lễ đầu tiên sau chấn thương, được thấy ở khoảng 25% những bệnh nhân với máu tụ trong sọ và dập não sau chấn thương. Sử dụng phenytoin trong tuần lễ đầu sau chấn thương đầu làm giảm nguy cơ co giật sau chấn thương 70 – 75% trong thời kỳ này. Sử dụng phenytoin với sự duy trì nồng độ điều trị cao trong huyết thanh do đó được khuyến nghị trong thời kỳ này. Tuy nhiên, điều trị chống động kinh dự phòng không có vẻ làm giảm nguy cơ phát triển động kinh sau chấn thương (posttraumatic epilepsy) ; do đó liệu pháp này thuong được ngừng lại sau một tuần sau chấn thương.

28/ TẠI SAO GIẢM NATRI-HUYẾT LÀ MỘT VẤN ĐỀ SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
Giảm natri-huyết làm giảm ngưỡng co giật và có thể làm gia tăng phù não. Nồng độ Na thấp trong huyết thanh (135 mmol/L) xảy ra ở gần 10% những bệnh nhân bị chấn thương trung bình hay nặng. Giảm natri-huyết ở những bệnh nhân chấn thương đầu được gây nên bởi hoặc là cerebral salt wasting hay hội chứng SIADH ; cả hai được đặc trưng bởi nồng độ sodium và osmolality thấp trong huyết thanh và bởi nồng độ sodium và osmolality trong nước tiểu cao một cách không thích đáng, trong bối cảnh chức năng thận, thượng thận, và tuyến giáp bình thường. Điểm phân biệt quan trọng là những bệnh nhân với SIADH nói chung đáp ứng với hạn chế dịch, trong khi những bệnh nhân với cerabral salt wasting đáp ứng với thêm thể tích và cho sodium. Điều trị bằng dung dịch muối ưu trương hay urea tĩnh mạch hiệu quả để điều trị giảm natri-huyết đáng kể 130 mmol/l.

29/ NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG NHẤT CỦA SỰ HỒI PHỤC THẦN KINH SAU CHẤN THƯƠNG ?
Yếu tố tiên đoán quan trọng nhất của tiên lượng xấu gồm có lớn tuổi, GCS thấp, đáp ứng vận động bất thường (tư thế decorticate hay decerebrate), giãn đồng tử, hạ huyết áp, giảm oxy mô, và tăng áp lực nội sọ duy trì. Những yếu tố tiên đoán CT của tiên lượng xấu gồm có máu tụ dưới màng cứng cấp tính và máu tụ nội sọ, nhiều dập não và xuất huyết dưới nhện, hiện diện của những citerne gian não bị đè ép, và lệch đường chính diện trên 3 mm. Điều quan trọng là những biến số này có một tác dụng cộng lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong ; khi nhiều yếu tố hiện diện, như tuổi già, GCS thấp, giãn đồng từ, lệch đường chính diện trên CT, cơ may phục hồi tốt giảm rất nhiều.

               Những yếu tố tiên đoán quan trọng tiên lượng xấu sau chấn thương sọ kín.

Những dấu hiệu lâm sàng	Những dấu hiệu CT
Cao tuổi GCS thấp Đáp ứng vận động bất thường Đáp ứng đồng tử bất thường Áp lực nội sọ >20mmHg Hạ huyết áp : HA thu tâm <90 mmHg Giảm oxy mô Pa02 < 60 mmHg Những biến chứng tổng quát	Những thương tổn choang chỗ (máu tụ dưới màng cứng, trong não, nhiều dập não) Các bể gian não bị đè ép hay vắng mặt Lệch đường chính diện > 3mm Xuất huyết dưới nhện

Những dấu hiệu lâm sàng và CT là những chỉ dấu tiên lượng mạnh nhất ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu.

30/ BAO NHIÊU BỆNH NHÂN THẬT SỰ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH SAU KHI BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG ?
Trong hầu hết các báo cáo mới đây, một tiên lượng thuận lợi, được xác định bởi Glasgow Outcome Scale như là sự phục hồi tốt hay phế tật mức độ trung bình, đạt được ở khoảng 50% các bệnh nhân, với một tỷ lệ tử vong khoảng 25%. Mặc dầu can thiệp tích cực, phế tật lâu dài xảy ra ở một bộ phận lớn những người sống sót sau chấn thương đầu nặng. Những di chứng tâm thần kinh đáng kể và những phế tật vật lý cũng thường thấy ở những bệnh nhân bị những chấn thương nhẹ hơn.

31/ TẠI SAO QUAN TRỌNG THỰC HIỆN MỘT X QUANG CỘT SỐNG CỔ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU, VÀ NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT VỀ VIỆC THỰC HIỆN THĂM DÒ NÀY ?
5 đến 10% những nạn nhân bị chấn thương đầu cũng bị chấn thương cột sống cổ. Phim chụp cột sống cổ tư thế nghiêng phải cho thấy chỗ nối cổ-ngực (cervicothoracic junction). Nếu chỗ nối C7-T1 không thấy được trên tư thế nghiêng mặc dầu kéo cánh tay hay swimmer’s view, khi đó CT quá mức C7-T1 nên được thực hiện.

32/ NHỮNG DI CHỨNG NGẮN HẠN VÀ LÂU ĐÀI CỦA CHẮN THƯƠNG ĐẦU ?
Trong những tuần lễ đầu sau khi xuất viện, việc bệnh nhân kêu đau đầu dai dẳng, lú lẫn, hay rối loạn bước đi phải khiến chụp lại CT để đánh giá sự phát triển của tràn dịch não sau chấn thương (posttraumatic hydrocephalus). Sự theo dõi lâu dài tùy thuộc phần lớn vào mức độ tàn tật thần kinh và vật lý. Đối với những bệnh nhân xuất viện hoàn toàn tỉnh táo và độc lập, những triệu chứng thường gặp nhất có tính chất tâm lý thần kinh (neuropsychological), với những rối loạn trí nhớ và hành vi xảy ra thường nhất. Thường cần chuyển nên một chuyên gia tâm thần kinh để đánh giá. Những bệnh nhân với sự suy sụp nhận thức thần kinh (neurocognitive impairment) được điều trị tốt nhất ở một đơn vị phục hồi chức năng toàn diện trong vài tuần hay vài tháng. Sự hồi phục chức năng từ lúc xuất viện đến 6 tháng sau chấn thương có thể rất rõ rệt, ngay cả ở những bệnh nhân bị thương tổn nặng hay trong tình trạng thực vật. Sự cải thiện bắt đầu giữ mức không thay đổi lúc 6 tháng sau chấn thương và cực đại vào khoảng 1 năm.

33/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG ?
Các máu tụ dưới màng cứng trong trường hợp điển hình xảy ra ở những bệnh nhân hơn 40 tuổi. Một bệnh sự chấn thương đầu chỉ nhận được ở ½ đến ¾ các bệnh nhân. Chứng nghiện rượu mãn tính cũng là một yếu tố lien kết thông thường. Teo não có trước được nhận thấy ở nhiều bệnh nhân. Những yếu tố khác gồm có shunt tâm thất, các rối loạn co giật, và điều trị chống đông máu (Coumadin).

34/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH CỦA MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH.
Máu tụ dưới màng cứng có thể giống hệt với một số những tình trạng thần kinh khác gồm có sa sút trí tuệ (dementia), đột qụy, những cơ thiếu máu cục bộ tạm thời, viêm não, và những thương tổn khối chiếm chỗ (mass lesion) khác. Bệnh nhân hay gia đình của bệnh nhân thường không nhớ một biến cố chấn thương hay chỉ nhớ lờ mờ về một chấn thương dường như không đáng kể. Một chẩn đoán lầm ban đầu là sa sút trí tuệ đặc biệt thường gặp ở bệnh nhân già biểu hiện một một sự suy sụp toàn bộ và âm ỉ chức nặng tâm thần, mà không có những dấu hiệu thần kinh khu trú. Một chẩn đoán nhập viện sai lầm xảy ra ở 40% các trường hợp. Triệu chứng thông thường nhất là đau đầu, được thấy ở 80% các bệnh nhân. Những triệu chứng khác gồm có trạng thái ngủ lịm, trí nhớ bị suy yếu, lú lẫn, yếu sức, nôn, mửa, và co giật. Những thiếu sót vận động và rối loạn bước đi thường gặp.

35/ MỘT MÁU TỤ MÃN TÍNH DƯỚI MÀNG CỨNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
CT hay MRI là những phương thức chụp hình ảnh chẩn đoán. Trên CT, những thương tổn này bình hay giảm tỷ trọng (iso- hay hypodense) so với não và có thể lan ra trên một phần lớn của phần lồi não bộ

36/ ĐIỀU TRỊ MỘT MÁU TỰ MÃN TÍNH DƯỚI MÀNG CỨNG KHÁC VỚI ĐIỀU TRỊ MỘT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Những bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng mãn tính được điều trị một cách hiệu quả và an toàn với twist drill craniotomy ở cạnh giường bệnh nhân hay bằng những lỗ khoan (burr holes) và dẫn lưu ở phòng mở. Thủ thuật mở hộp sọ (craniotomy) hiếm khi cần thiết. Trái lại những bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng cấp tính đòi hỏi mở hộp sọ để lấy ra máu tụ bởi vì máu tụ bị đông và không thể dẫn lưu qua những lỗ khoan (burr holes).

Reference : Trauma Secrets, Edition 2003

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/5/2012)