Cấp cứu hô hấp số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN
(ASTHMA)

1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
– Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar obstruction) và sự hẹp lại của các đường hô hấp, gây nên bởi sự co thắt cơ trơn do tăng hoạt, những thâm nhiễm tế bào, và sự sản xuất niêm dịch.
– Hen phế quản được xếp loại “ nhẹ từng cơn ” (mild intermittent), “ nhẹ kéo dài ” (mild persistent), “ trung bình ” (moderate), hay “ nghiêm trọng ” (severe), căn cứ trên tần số và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, trên sự ảnh hưởng lên chức năng hô hấp, và sự cần thiết phải điều trị. Nói chung, tần số và độ nghiêm trọng của các cơn đột phát thay đổi. Tuy nhiên, những bệnh nhân với bất cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen phế quản nặng, đe dọa đến tính mạng.

2/ NHỮNG YẾU TỐ KHỞI ĐỘNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp cứu cần phải được nhập viện. Những yếu tố khởi động thông thường nhất là những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là rhinovirus. Tuy nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác, như influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, adenovirus, và Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng có thể gây nên những cơn bộc phát. Những tác nhân khởi động khác gồm có các dị ứng nguyên (ví dụ lông động vật, bụi nhà, con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc không tuân thủ điều trị thuốc men, thể dục, khí lạnh, những tình huống căng thẳng, AINS, những tác nhân kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản.

3/ MÔ TẢ NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA HEN PHẾ QUẢN.
Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan kém với mức độ tắc nghẽn luồng không khí. Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản ở những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái diễn, hơi thở ngắn (shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết chặt, ho (đặc biệt nặng hơn về đêm), không chịu được sự gắng sức (exercise intolerance), hay các triệu chứng trầm trọng thêm khi tiếp xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi thời tiết, các chất hóa học được mang bằng đường không khí,..

4/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT CƠN HEN PHẾ QUẢN ?
Sự đánh giá lưu lượng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách kiểm tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter), là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một cơn hen phế quản. Sự tắc nghẽn đường khí có thể hồi phục được, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa giây thứ nhất (FEV1). Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với điều trị và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho xuất viện sớm. Tắc nghẽn đường khí được chỉ bởi giảm thể tích thở ra tối đa giây thứ nhất (FEV1) và giảm tỷ suất FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu. Một sự gia tăng của thể tích thở ra tối đa giây thứ nhất FEV1 sau điều trị giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể hồi phục được. Thực hiện những thủ thuật thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt phế quản. Do đó, ở những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng, khôn ngoan là đợi 1-2 giờ sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên FEV1 hay PF.

5/ CHỤP X QUANG NGỰC CÓ CẦN THIẾT KHI MỘT CƠN KÍCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?
Chụp X quang ngực không được đòi hỏi khi đánh giá thường quy một bệnh nhân với cơn hen phế quản. Có thể có chỉ định nếu khám lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ khác, như nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), hay suy tim.

6/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ?
– Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá ban đầu. Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-huyết nhẹ với mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69 mmHg), giảm thán huyết (hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alcalosis). Lý do chính để đo khí máu động mạch (gazométrie) là để phát hiện sự ứ đọng C02 (tăng thán huyết, hypercapnia). Lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là yếu tố tiên đoán tồi của tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) nhưng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự tăng thán huyết (hypercapnia), thường chỉ xảy ra khi lưu lượng đỉnh (peak flow rate) hạ xuống dưới 25% của mức bình thường. Respiratory drive thường gia tăng trong các cơn hen phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với PC02 có thể chỉ rõ sự tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 < 15-20% của trị số được dự kiến) và mệt cơ hô hấp.

7/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “ KHÔNG THỂ BỎ SÓT ” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI THỞ NGẮN, HAY THỞ KHÒ KHÈ.
– Cơn bộc phát hen phế quản.
– Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh đờm.

– Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực tâm nhĩ trái có thể gây nên hẹp đường khí và tiếng khò khè (“hen tim”, asthme cardiaque)

– Tắc nghẽn động mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có thể xảy ra.
– Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm phế quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế quản. Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị không thích ứng (kháng sinh) và không hiệu quả.
– Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh nhân có triệu chứng khó phát âm (dysphonia), thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), và tiếng thở khò khè (monophasic wheezing) khắp phế trường, mạnh nhất ở cổ.

8/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐẦU TIÊN KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN VỚI MỘT CƠN ĐỘT PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Xử trí ban đầu đều giống nhau dầu yếu tố khởi động là yếu tố nào. Những bước đầu gồm có cho thở oxy, cho thở khí dung thuốc đồng vận β-2, và cho corticosteroids bằng đường toàn thân. Liều lượng và tần số thuốc được cho và sự đánh giá đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi. Thuốc đồng vận β-2 dạng hít loại tác dụng ngắn nên được cho một cách nhanh chóng và thường đuợc cho bằng máy khí dung (nebulizer) (albuterol 2,5-5 mg trong 1,5-2 mL muối đẳng trương) mỗi 20 phút trong giờ đầu và mỗi giờ sau đó, cho đến khi có sự cải thiện. Đối với những cơn nghiêm trọng, một thuốc kháng cholinergic (0,5mg ipratropium bromide) nên được thêm vào trong thuốc hít khí dung đồng vận β-2. Đối với những cơn từ trung bình đến nặng không hoàn toàn đáp ứng với điều trị ban đầu, hãy tiến hành cho corticosteroid bằng đường miệng (40-60 mg prednisone mỗi ngày), với những liều duy nhất hay chia ra nhiều lần, trong 3-7 ngày. Mặc dầu steroids chỉ có tác dụng trong ít nhất 6 giờ, nhưng chúng đã được chứng tỏ làm giảm tỷ suất nhập viện. Cả prednisone và methylprednisone đều được hấp thụ tốt khi được cho bằng đường miệng, vì vậy cho bằng đường tĩnh mạch là không cần thiết. Methylxanthine (ví dụ theophylline) không còn được khuyên dùng trong cơn hen bộc phát cấp tính nữa bởi vì dường như chúng không thêm lợi ích cho liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2 và có thể làm gia tăng những tác dụng phụ. Để kiểm soát lâu dài hen phế quản với mức độ nhẹ dai dẳng hay nặng hơn, các thuốc thay thế cho thuốc hít steroids gồm có các thuốc điều biến leukotriene như zafirlukast (Accolate) hay zileuton (Zyflo) hay, ít được ưa thích nhất, theophylline có tác dụng kéo dài ở nồng độ 5-10 mcg/mL.

Những thử nghiệm mới đây cho bằng cớ sơ khởi rằng sự phong bế thụ thể leukotriene có thể là một liệu pháp có hiệu quả đối với hen phế quản cấp tính ở người trưởng thành. Trong một thứ nghiệm có kiểm soát được thực hiện trên 201 người trưởng thành với hen phế quan cấp tính và FEV1 < 70% sau một điều trị bằng khí dung albuterol, những bệnh nhân được điều trị với montelukast (Singulair) (7 hay 14 mg tiêm tĩnh mạch) có một sự gia tăng 15% FEV1 ở cả hai liều lượng, so với một sự gia tăng 4% ở những bệnh nhân được điều trị với placebo. Một công trình thử nghiệm lớn hơn đã đánh giá hiệu quản của zifirlukast (Accolate) (120mg bằng đường miệng, được cho ở phòng cấp cứu) trên 641 người trưởng thành với hen phế quản cấp tính và nhận thấy những bệnh nhân này ít có khả năng bị giữ lại để theo dõi kéo dài hay nhập viện, so với những người nhận placebo (tỷ lệ lần lượt 10% và 15%). Ngoài ra, những bệnh nhân nhận zafirlukast 20mg/ngày trong 6 ngày sau khi xuất viện, so với những bệnh nhân nhận placebo, ít có khả năng đòi hỏi điều trị tái phát hơn, trong thời gian theo dõi 28 ngày (lần lượt 24% và 29%).

9/ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN NÀO NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Nói chung những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ở phòng cấp cứu (FEV1 hay PEF > 50% nhưng < 70% trị số được dự kiến) và có những triệu chứng nhẹ đến trung bình kéo dài, cần một quyết định nhập viện tùy trường hợp. Những bệnh nhân với FEV1 < 50% sau 2 hoac 3 giờ điều trị ban đầu thường nhất cần nhập viện.Những yếu tố khác trong quyết định nhập viện gồm có thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiến triển và độ nghiêm trọng của những cơn đột phát trước đây, thuốc được sử dụng, khả năng được điều trị và nhận thuốc, sự hỗ trợ thích đáng và tình trạng nhà ở, và sự hiện diện của những bệnh lý đi kèm.

10/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN NHẬP ICU ?
Các bệnh nhân có một cơn hen phế quản không đáp ứng với điều trị (trạng thái hen phế quản) hay những bệnh nhân có tắc nghiêm trọng đường hô hấp hay dọa ngừng hô hấp (impending respiratory arrest) được điều trị tốt nhất ở đơn vị điều trị tăng cường. Những đặc điểm lâm sàng gợi ý gồm có trạng thái tâm thần bị biến đổi, tình trạng kiệt quệ rõ rệt về mặt lâm sàng, xanh tía hay giảm oxy nghiêm trọng (PaO215 mmHg, giảm rì rào phế nang lúc thính chẩn (silent chest), tim nhịp nhanh (>130 đập/phút), pH động mạch hạ với PaCO2 cao, FEV1 < 0,6L hay một PEF rate < 60mL/phút, không đáp ứng với điều trị giãn phế quản

11/ NHẬN DIỆN NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỬ VONG DO HEN PHẾ QUẢN ?
Những bệnh nhân có nguy cơ tử vong do hen phế quan cần monitoring tích cực, giáo dục, và điều trị nội khoa. Những yếu tố gợi ý nguy cơ cao tử vong do hen phế quả gồm có tiền sử có những cơn hen phế quản đột ngột và nặng, từng được nội thông vì hen phế quản, trước đây đã được điều trị ở ICU vì hen phế quản, nhập viện > hay hai lần trong năm qua vì hen phế quản, đã đến phòng cấp cứu 3 hay nhiều lần hơn để điều trị hen phế quan trọng năm qua, sử dụng trên 2 canister hít chất chủ vận beta2 tác dụng ngắn, hiện sử dụng hay mới đây ngừng điều trị với systemic corticosteroids, khó cảm thấy tắc luồng khí hay mức độ nghiêm trọng của nó, bệnh xảy ra cùng lúc (bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc mãn tính), bệnh tâm thần nặng, hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp và ở vùng đô thị, sử dụng thuốc ma túy bất hợp pháp, và nhạy cảm với Alernaria (một loại mốc).

12/ NHỮNG VẤN ĐỀ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN KHI CHO RA VIỆN ?
Các tiêu chuẩn xuất viện : Các triệu chứng hay những dấu hiệu vật lý được cải thiện nhiều. PEF hay FEV1 vẫn trên 70% trị số được dự kiến trong 3-4 giờ sau khi cho thuốc đồng vận β-2.
Giáo dục bệnh nhân : Trước khi cho ra viện, bệnh nhân nên được huấn luyện về các kỹ thuật sử dụng thích đáng bình thuốc hít (inhaler) và lưu lượng đỉnh (peak flow). Ngừng hút thuốc và tiêm chủng là những yếu tố chủ chốt của kế hoạch xuất viện. Ngoài ra, thầy thuốc lâm sàng nên tăng cường sự cần thiết điều trị duy trì, tránh những yếu tố khởi động, và phát huy năng lực tự đánh giá (đánh giá thường quy lưu lượng đỉnh, peak flow).
Thuốc lúc xuất viện : Các bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng nên xét lại các loại và mục đích của các thuốc được cho, đặc biệt chú ý đến kỹ thuật sử dụng đúng đắn bình thuốc hít (inhaler) và lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter). Nên bắt đầu điều trị với corticosteroids dạng phun hít (Pulmicort) và một thuốc đồng vận β-2 loại tác dụng kéo dài (Serevent). Sự tắc nghẽn dòng khí tồn đọng có thể kéo dài trong vài ngày, ngay cả khi các triệu chứng và lưu lượng đỉnh đã được cải thiện. Một liều ngắn hạn corticosteroids dùng bằng đường miệng (methylprednisolone bắt đầu với 64mg/ngày, sau đó giảm dần), làm giảm quan trọng khả năng tái phát.
Theo dõi sau khi xuất viện : bao gồm thăm khám theo dõi và một kế hoạch hành động để tìm những biện pháp nhằm xác định những triệu chứng, dấu hiệu, và tốc độ PEF có phải chỉ sự tắc luồng khí không ?

NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT : HEN PHẾ QUẢN 1. Hen phế quản là một bệnh viêm mãn tính đường khí được phát khởi bởi rất nhiều yếu tố khởi động. 2. Việc đánh giá ban đầu nên bao gồm sự đánh giá lưu lượng khí bằng cách đo FEV1 hay PEF. 3. Những liệu pháp chủ yếu (ví dụ oxy, hít thuốc chủ vận beta 2, và corticosteroids dùng bằng đường tổng quát) vẫn là cơ sở của điều trị, nhưng liều lượng và tần số cho thuốc và tần số đánh giá đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi. 4. Bởi vì nhiễm trùng đường hô hấp do virus là yếu tố khởi động thông thường nhất của cơ hen phế quản, nên kháng sinh không nên cho một cách thường quy. 5. Nhập viện vì một cơn hen phế quản là một chỉ dấu tiên đoán sự gia tăng nguy cơ tái nhập viện vì những cơn sau này và tử vong do hen phế quản. Sự nhập viện là một cơ hội để giáo dục bệnh nhân về căn bệnh, điều trị, và tự theo dõi (self-monitoring)

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/5/2012)