Cấp cứu dạ dày, ruột số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH
(ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS)

1/ VIÊM TỤY TẠNG LÀ GÌ ?
Viêm tụy tạng thường được xếp loại cấp tính hay mãn tính
– Những bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính có thể phát triển những chức năng bất thường ngoại và nội tiết. Ngoại trừ trong những trường hợp viêm tụy tạng nặng hay hoại tử (necrotizing pancreatitis), những bệnh nhân với những cơn bộc phát viêm tụy tạng thường phục hồi lại những chức năng nội và ngoại tiết.
– Một số nhỏ các bệnh nhân với viêm tụy tạng tái diễn (recurrent acute pancreatitis) có thể phát triển viêm tụy tạng mãn tính (chronic pancreatitis), cũng là một tình trạng viêm của tụy tạng. Trái với viêm tụy tạng cấp tính, có những biến đổi cấu trúc thường trực trong tụy tạng và sự suy giảm mãn tính những chức năng nội tiết và ngoại tiết.

2/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH ?
– Các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính hầu như luôn luôn có triệu chứng đau ở phần trên bụng, thường lan ra sau lưng. Nhiều bệnh nhân có thể có nôn và mửa phối hợp. Sốt, tim nhịp nhanh, và nhịp thở nhanh là những triệu chứng thông thường. Các bệnh nhân với biến chứng xuất huyết có thể có bầm máu ở hông (dấu hiệu Grey-Turner), xuất huyết quanh rốn (dấu hiệu Cullen), và thiếu máu cục bộ/xuất huyết võng mạc (Purtscher’s retinopathy).
– Tương tự như vậy, đau vùng bụng trên, nôn và mửa là những biểu hiện lâm sàng quan trọng của viêm tụy tạng mãn tính. Có sự biến thiên về kiểu đau trong số các bệnh nhân với viêm tụy tạng mãn tính. Vài bệnh nhân cảm thấy đau mỗi ngày với những đợt bộc phát đoạn hồi, trong khi những bệnh nhân khác có những thời kỳ không đau (từ nhiều ngày đến nhiều năm) với những đợt bộc phát đoạn hồi. Không như các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính, những bệnh nhân với viêm tụy tạng mãn tính cũng có những triệu chứng do bất túc ngoại tiết tụy tạng.

3/ CĂN NGUYÊN VÀ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH ?
– Sự đi qua bóng Vater của sỏi túi mật chịu trách nhiệm hơn 1/3 những trường hợp và là nguyên nhân chủ yếu của viêm tụy tạng ở Hoa Kỳ. Sự tiêu thụ rượu là nguyên nhân quan trọng khác của viêm tụy tạng cấp tính.Những nguyên nhân ít thường xảy ra hơn là tăng canxi-huyết (hypercalcemia), hypertriglyceridemia (trong trường hợp điển hình những nồng độ trong huyết thanh > 1000 mg/dL), chấn thương, nhiễm trùng (thí dụ bệnh quai bị), thuốc (thí dụ didanosine), và pancreatic divisum. Viêm tụy tạng cấp tính sau chụp đường mật-tụy ngược dòng quá nội soi đường tiêu hóa (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography) xảy ra ở 3% các bệnh nhân chịu thăm đó chẩn đoán và 5% ở những bệnh nhân nhận điều trị.
– Trái lại, sự tiêu thụ rượu chịu trách nhiệm hơn 70% những trường hợp viêm tụy tạng mãn tính. Những nguyên nhân khác của viêm tụy tạng mãn tính gồm có tắc ống tụy (pancreatic ductal obstruction) do trít hẹp vi chấn thương và khối u, những bệnh toàn thân (ví dụ nang xơ tuyến tụy : cystic fibrosis), và viêm tụy tạng do di truyền (hereditary pancreatitis). Điều quan trọng cần ghi nhận là đa số những trường hợp viêm tụy tạng mãn không do sự tiêu thụ rượu là do những nguyên nhân không được biết rõ. Trong những trường hợp này, điều quan trọng cốt yếu là loại bỏ việc sử dụng rượu lén lút.

4/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ? CÓ CÁCH ĐỂ TIÊN ĐOÁN BỆNH NHÂN NÀO SẼ TRỞ NÊN XẤU ?
Có khoảng 200.000 trường hợp viêm tụy tạng cấp tính mỗi năm với một tỷ lệ tử vong khoảng 10%. Tuy nhiên trong số những bệnh nhân phát triển viêm tụy tạng hoại tử nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30%. Nhiều hệ thống định số điểm (scoring system) đã được phát triển để tiên đoán bệnh nhân nào sẽ phát triển viêm tụy tạng thể nặng. Các tiêu chuẩn của Ranson là một trong nhiều hệ thống cho điểm số như vậy. APACHE II là một hệ định điểm số có thể được cập nhật liên tục.Những dữ kiện gợi ý rằng 24 giờ sau khi nhập viện, hệ định điểm số APACHE II dường như ít nhất cũng chính xác như những tiêu chuẩn Ranson trong việc tiên đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, sự sử dụng hệ định điểm số APACHE II cho phép nhận diện sớm những bệnh nhân với viêm tụy tạng nặng. Điều bất lợi là hệ định điểm số APACHE II phức tạp hơn những tiêu chuẩn Ranson và những hệ định điểm số khác.

5/ MỘT CHẨN ĐOÁN XÉT NGHIỆM CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH.
Amylase-huyết và lipase-huyết thường tăng cao trong viêm tụy tạng cấp. Mức độ nhạy cảm của chúng là > 85%, nhưng không có xét nghiệm nào là đặc hiệu cao đối với bệnh này. Những dấu hiệu xét nghiệm khác gồm có tăng bạch cầu, các nồng độ enzyme gan tăng cao, và hạ canxi-huyết.
Những bệnh nhân với viêm tụy tạng mãn tính thường có các nồng độ amylase và lipase bình thường hay chỉ hơi tăng cao trong các đợt cấp tính. Điều này là bởi vì tụy tạng ở những bệnh nhân này thường xơ hóa với các nồng độ enzyme bị giảm.Trong cả hai viêm tụy tạng cấp tính và mãn tính, nồng độ amylase và lipase không có giá trị trong việc đánh giá tiên lượng hay tiến triển lâm sàng của bệnh nhân.

6/ VAI TRÒ CỦA CHỤP HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH ?
Một phim chụp bụng thường loại bỏ những nguyên nhân khác của đau bụng. Ở vài bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính, có thể có bằng cớ của liệt ruột khu trú (localized intestinal ileus). Điều này được biết như là một dấu hiệu quai ruột cảnh giới (“sentinel loop sign”) hay một dấu hiệu đại tràng bị cắt rời (“colon cutoff sign”). Một phần ba các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính có hình ảnh cản quang của những lắng đọng canxi (calcification) trong ống tụy tạng. Đến 1/3 các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp có những bất thường trên phim chụp ngực (ví dụ tràn dịch màng phổi, những thâm nhiễm phổi). Một siêu âm có thể có ích để phát hiện sỏi trong túi mật và đường mật, nhưng ở 1/3 các bệnh nhân khí ruột làm che khuất tụy tạng. Một CT scan là một khảo sát hình ảnh hữu ích của viêm tụy tạng cấp tính. Ngoài chẩn đoán viêm tụy tạng và các biến chứng khả dĩ của nó, CT scan cũng có thể mang lại một sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một CT scan với uống hay tiêm chất cản quang bằng đường tĩnh mạch (CT scan with oral and intravenous contrast) nên được xét đến đối những bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính trở nên xấu đi về phương diện lâm sàng hay có viêm tụy tạng nặng được chứng mình bởi điểm số APACHE II. IRM cũng là một phương thức chụp hình ảnh tụy tạng rất có hiệu quả và có ưu điểm dùng gadolinium, ít độc hại đối với thận hơn chất cản quang CT

7/ VIÊM TỤY TẠNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị viêm tụy tạng nhằm loại bỏ bất cứ yếu tố làm dễ nào. Đối với những bệnh nhân với viêm tụy tạng do sỏi túi mật (gallstone pancreatitis), điều trị có thể là một chụp đường mật-tụy ngược dòng quá nội soi đường tiêu hóa (ERCP hay CPRE : cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) và lấy sỏi hay mổ cắt túi mật. Ngừng uống rượu là thiết yếu ở những bệnh nhân với viêm tụy tạng do rượu (alcohol-induced pancreatitis). Tất các các bệnh nhân không nên dùng bất cứ gì bằng đường miệng (để làm giảm dịch tiết tụy tạng) và nhận điều trị hỗ trợ gồm có dịch truyền tĩnh mạch và các thuốc giảm đau. Các bệnh nhân nên được chỉ thị không được ăn bằng đường miệng. Đa số các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính thể nhẹ sẽ có những triệu chứng biến mất trong vòng vài ngày. Kháng sinh thường không được chỉ định trừ phi bệnh nhân phát triển viêm tụy tạng hoại tử (necrotizing pancreatitis) hay những dấu hiệu sepsis. Đối với những bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính nghiêm trọng hơn, sự theo dõi và điều trị tích cực hơn trong khung cảnh ICU có thể cần thiết. Ta không thể nhấn mạnh đủ tầm quan trọng của hồi sức dịch ở những bệnh nhân với viêm tụy tạng mức độ từ trung bình đến nặng. Những bệnh nhân này tích tụ những lượng lớn dịch trong tụy tạng bị viêm. Họ thường cần 5-6 L dịch cho bằng đường tĩnh mạch mỗi ngày. Hồi sức dịch không đủ dẫn đến một tiên lượng xấu. Do đó điều thiết yếu là monitoring liên tục để tìm dấu hiệu cung cấp nước và thông máu mô thích đáng.

8/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH.
Kiểm soát đau đớn là một phần quan trọng của điều trị đối với những bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính và mãn tính. Sự sử dụng một bơm giảm đau được kiểm soát bởi bệnh nhân (patient-controlled analgesia pump) có thể là một cách hữu hiệu để cho thuốc giảm đau nha phiến (narcotic analgesics). Meperidine đã được sử dụng bởi vì morphine làm tăng cao áp suất của cơ vòng Oddi, như vậy theo lý thuyết làm trầm trọng bệnh viêm tụy tạng. Tuy nhiên không có bằng cớ rằng morphine làm gia trọng bệnh viêm tụy tạng ; meperidine có một cửa sổ điều trị (therapeutic window) hẹp và chất chuyển hóa gây độc của nó, normeperidine, tích lũy ở những bệnh nhân với loạn năng gan hay thận. Ở những bệnh nhân với đau do viêm tụy tạng mãn tính, sự sử dụng các dược chất chống đau nha phiến có tác dụng kéo dài (ví dụ những thuốc dán fentanyl thải duy trì) với khi cần sử dụng những tác nhân có tác dụng ngắn (ví dụ oxycodone) được khuyến nghị đối với các cơn đau đột xuất.

9/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG LÀ GÌ ?
Viêm tụy tạng cấp tính và mãn tính có thể có biến chứng phlegmon, là một khối viêm (inflammatory mass) gây nên bởi các enzyme bị rò. Nó có thể tiến triển thành nang giả tụy (pseudocyst) hay hoại tử thật sự. Đến 10% các bệnh nhân với viêm tụy tạng mãn tính sẽ phát triển nang giả tụy, với thành được cấu tạo bởi những cơ quan lân cận (ví dụ dạ dày). Mặc dầu các nang giả tụy không gây triệu chứng, chúng có thể biểu hiện như là một sự thất bại của điều trị bảo tồn (thí dụ đau liên tục và sốt). Hầu hết các nang giả tụy thông với ống tụy và chứa các men tiêu hóa. Đôi khi, sự tiêu hóa một huyết quản kế cận có thể dẫn đến một phình mạch giả (pseudoaneurysm). Vị trí của tĩnh mạch lách (spenic vein) ở mặt sau của tụy tạng làm nó không những có thể tạo thành một phình mạch giả với nang giả tụy mà còn gây nên huyết khối tĩnh mạch lách (splenic vein thrombosis) do viêm tụy tạng. Các nang giả tụy có triệu chứng (symptomatic pseudocyst) đòi hỏi dẫn lưu, có thể được thực hiện bằng phẫu thuật hay qua nội soi tiêu hóa. Các nang giả tụy không có triệu chứng có thể được theo dõi và dẫn lưu nếu cần. Những biến chứng khác của viêm tụy tạng cấp gồm có sự tạo thành áp xe trong bụng (intraabdominal abscess), ARDS, đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation), suy thận cấp, và ascite. Khi ascite có tính chất xuất huyết, tỷ lệ tử vong là 30%

Những điểm chủ yếu 1. Hơn 80% những trường hợp viêm tụy tạng cấp tính là do bệnh đường mật hay bệnh có liên quan đến rượu. 2. Viêm tụy tạng mãn tính thường xảy ra sau nhiều đợt cấp tính và thường nhất là do rượu 3. Hầu hết các trường hợp viêm tụy tạng cấp tính sẽ biến đi với điều trị bảo tồn. 4. Những biến chứng của viêm tuy tạng gồm có nang giả tụy và sự tạo thành áp xe, ARDS, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), suy thận, và phlegmon.

References : Hospital Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/5/2012)