Cấp cứu dạ dày, ruột số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY GAN CẤP TÍNH
(ACUTE LIVER FAILURE)

1/ SUY GAN CẤP TÍNH LÀ GÌ ?

– Suy gan cấp tính (acute liver failure) mô tả thương tổn gan với bệnh não (encephalopathy) và bệnh đông máu (coagulopathy) ở một bệnh nhân không có bệnh sử bệnh gan trước đây. Mặc dầu không có định nghĩa chính thức, suy gan cấp tính thường được gọi là “ tối cấp ” (fulminant) khi xảy ra trong vòng 8 tuần kể từ khi có thương tổn gan ban đầu, hay “ bán tối cấp ” (subfulminant) khi xảy ra trong vòng 6 tháng.

– Suy gan tối cấp (FHF : fulminant hepatic failure) được định nghĩa là bệnh não (encephalopathy) do hoại tử gan ồ ạt (massive hepatic necrosis) trong vòng 8 tuần kể từ khi bắt đầu thương tổn nguyên phát, và không có bằng cớ về một bệnh gan có trước.

2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SUY GAN TỐI CẤP (FULMINANT LIVER FAILURE) ?

– Mặc dầu những nguyên nhân thông thường nhất khác nhau trên thế giới, nhưng trong các nước phát triển những nguyên nhân thường xảy ra nhất là viêm gan siêu vi trùng, đặc biệt là virus viêm gan B (HBV), và ngộ độc thuốc (drug toxicity). Một công trình nghiên cứu mới đây trên 308 bệnh nhân được nhập viện các bệnh viện Hoa Kỳ với suy gan cấp tính đã nhận diện ngộ độc acetaminophen là nguyên nhân của suy gan trong 39% các bệnh nhân, tiếp theo là những phản ứng thuốc khác (13%) và viêm gan siêu vi (12%). Những công trình nghiên cứu khác đưa ra những tỷ lệ khác, nhưng viêm gan siêu vi và ngộ độc thuốc thường đứng đầu bảng.

– Những nguyên nhân virus chịu trách nhiệm trên 70% của tất cả các trường hợp suy gan tối cấp.

                                 NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GAN CẤP TÍNH

Nhễm trùng/Viêm                         Viêm gan A,B,C,D,E,G.
                                                               Herpes Simplex
                                                               Cytomegalovirus
                                                               Paramyxovirus
                                                               Epstein-Barr virus
                                                               Adenovirus
                                                               Hemorrhgagic fevers
                                                               Viêm gan tự miễn dịch

Thương tổn thiếu máu cục bộ      Hạ huyết áp
                                                                Venoocclusive disease
                                                                Huyết khối tĩnh mạch gan

Thuốc và các độc chất                   Ruợu 
                                                                Các kháng sinh
                                                                Acetaminophen
                                                                Halothane
                                                                Ngộ độc Amanita phalloides
                                                                NSAIDs
                                                                Isoniazid  
                                                                Monoamine oxidase inhibitors           
                                                                Valproic acid    
                                                                Phenytoin        
                                                                Troglitazone
                                                                Ectasy
                                                                Herbal preparation
                                                                Carbon tetrachloride
                                                                Yellow phosphorus

Chuyển hóa                                        Bệnh Wilson
                                                                Rye’s syndrome

Liên quan với thai nghén              Acute fatty liver of pregnancy
                                                                HELLP syndrome

3/ SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GAN CẤP TÍNH DO HBV ?

Dưới 1% của tất cả các trường hợp viêm gan B (B hepatitis) đưa đến suy gan cấp tính, nhưng virus chịu trách nhiệm 50-70% tất cả các trường hợp suy gan tối cấp gây nên bởi virus. Suy gan cấp tính có lẽ là do một đáp ứng miễn dịch ồ ạt chống lại các tế bào gan bị nhiễm bởi HBV. Nhiễm trùng cấp tính đồng thời với virus viêm gan D ( “ delta agent ”), tùy thuộc vào machinery of HBV để tăng sinh, để tiến triển thành suy gan cấp tính hơn.

4/ NHỮNG VIRUS KHÁC ĐƯỢC BIẾT LÀ GÂY NÊN VIÊM GAN TỐI CẤP ?

Viêm gan A (A hepatitis) cũng gây suy gan cấp tính, mặc dầu hiếm (0,1% của những nhiễm trùng như thế). Những bệnh nhân này thường có một tiên lượng tốt không phải bị ghép gan. Viêm gan E (E hepatitis) là một nguyên nhân đáng kể của bệnh gan trong các nước đang phát triển. Herpesvirus, bao gồm cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, và herpes simplex virus, cũng đã được mô tả là đã gây nên suy gan cấp tính, đặc biệt là ở những người bị suy giảm miễn dịch.

5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NÀO CỦA SUY GAN CẤP TÍNH LÀ ĐẶC BIỆT QUAN TRỌNG CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở CÁC PHỤ NỮ CÓ THAI ?

Viêm gan E, gây dịch địa phương trong những nước đang phát triển, gây nên suy gan cấp tính thường hơn lúc có thai và có một tỷ lệ tử vong lên đến 25%. Hai thực thể bệnh lý chỉ có ở thai nghén là gan mỡ của thai nghén (fatty liver of pregnancy), đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào gan bởi các microvesicule mỡ, và hội chứng HELLP, được đánh dấu bởi sự dung huyết, các nồng độ enzyme gan tăng cao, và số lượng tiểu cầu thấp. Hầu hết các trường hợp xảy ra trong giai đoạn muộn của thai nghén, và sự điều trị của hai thực thể bệnh lý này thường là sinh thai nhi, sau khi ổn định sản phụ..

6/ ACETAMINOPHEN GÂY ĐỘC CHO GAN NHƯ THẾ NÀO ?

Phần lớn của một liều lượng acetaminophen uống vào, được chuyển hóa bởi hệ cytochrome 9-450 của gan thành một hợp chất (N-acetyl-p-benzoquinoneimine : NAPQI), độc cho những tế bào gan. Bình thường NAPQI nhanh chóng được kết hợp bởi glutathione thành những sản phẩm chuyển hóa không độc. Tuy nhiên, nếu các dự trữ glutathione của gan bị giảm sút, độc tố tích tụ và gây thương tổn và hoại tử tế bào gan. Cho N-acetylcysteine (NAC) có thể phục hồi dự trữ glutathione của gan và ngăn ngừa thương tổn gan nếu được cho kịp thời. Thương tổn gan có thể xảy ra ở nồng độ acetaminophen thường được cho là không độc, nếu các dự trữ glutathione của gan đã bị giảm sút (như ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng hay những người nghiện rượu) và ở những bệnh nhân dùng những thuốc làm gia tăng chuyển hóa P-450 (ví dụ phenytoin). Trong trường hợp nghi ngờ, hãy điều trị bệnh nhân như thể là bị ngộ độc acetaminophen, với NAC và gọi poison control center để được hướng dẫn thêm.

7/ NGOÀI ACETAMINOPHEN, NHỮNG CHẤT HÓA HỌC THÔNG THƯỜNG KHÁC CÓ THỂ GÂY NÊN SUY GAN TỐI CẤP ?

Thuốc và những chất hóa học khác có thể gây nên thương tổn gan hoặc là bởi vì chúng là những độc tố được biết đến hoặc do những phản ứng đặc ứng (idiosyncratic reactions). Vài thứ thuốc, bao gồm các thuốc ngừa thai dùng bằng đường miệng và các tác nhân hóa học trị liệu có thể gây nên những bệnh gây tắc tĩnh mạch gan (hepatic veno-occlusive disease). Vài chất hóa học thông thường, bao gồm carbon tetrachloride và những kim loại nặng, là những độc chất trực tiếp lên gan (direct hepatoxins). Hiếm khi, isoniazid, valproate, và phenytoin có thể gây suy gan. Ngộ độc bởi isoniazid được điều trị bởi những liều lượng cao vitamin B6. Các nhà lâm sàng cũng có thể gặp một số thuốc dược thảo độc cho gan và nên cảnh giác “ death cap mushroom ”, Amanita phalloides, đôi khi là một nguyên nhân của suy gan tối cấp, đặc biệt là ở miền tây Hoa Kỳ. Ngay những số lượng nhỏ nấm cũng có thể gây thương tổn gan to lớn.

8/ BỆNH WILSON LÀ GÌ ?

Bệnh Wilson là một autosomal recessive deficiency in copper metabolism và nên được xét đến trong những trường hợp suy gan không rõ nguyên nhân ở những người trẻ. Mặc dầu bệnh Wilson thường biểu hiện như bệnh gan mãn tính, nhưng đôi khi có thể xuất hiện dưới dạng suy gan cấp tính cần phải ghép gan. Khám đèn khe (slit-lamp examination) có thể cho thấy các vòng Keyser-Fleischer (sự ứ đọng đồng ở mặt trong của giác mạc), mặc dầu điều này không phải là một dấu hiệu nhạy cảm ở những bệnh nhân trẻ với bệnh gan cấp tính. Hầu hết các bệnh nhân với bệnh Wilson sẽ có một nồng độ ceruloplasmin thấp trong huyết thanh và sinh thiết gan cho thấy một nồng độ đồng tăng cao.

9/ HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI LÀ GÌ ?

Hội chứng Budd-Chiari chỉ huyết khối của các tĩnh mạch gan và có thể xuất hiện như suy gan cấp tính. Bệnh có thể liên kết với các tình trạng tăng đông máu (hypercoagulable states), bệnh ung thư, polycythemia vera, thai nghén, và sử dụng các thuốc ngừa thai. Chẩn đoán thường được thực hiện với siêu âm Doppler để đo lường hướng đi của luồng máu qua các tĩnh mạch gan. Điều trị kháng đông có thể giúp làm giảm các triệu chứng, nhưng điều trị vĩnh viễn thường cần xử lý nguyên nhân gây bệnh cũng như ghép gan nếu cần thiết.

10/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CHÍNH CỦA SUY GAN CẤP TÍNH ?

Những triệu chứng lâm sàng sớm của bệnh gan cấp tính là không đặc hiệu và gồm có khó ở (malaise), yếu người (weakness), và nôn. Tuy nhiên vàng da và bệnh não gan (encephalopathy) có thể xảy ra nhanh chóng, tiến triển thành hôn mê và hạ huyết áp, giống với sepsis. Xét nghiệm thường cho thấy rối loạn đông máu, những trị số gia tăng của aminotransferases, bilirubin, và alkaline phosphatase ; hạ đường máu và một nhiễm kiềm hô hấp kết hợp với nhiễm toan chuyển hóa.

11/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRONG TRƯỜNG HỢP NỒNG ĐỘ TRANSAMINASE > 1000 IU/L ?

Mặc dầu những trị số gia tăng của nồng độ transaminase gan không tương quan rõ rệt với mức độ thương tổn tế bào gan, nhưng những trị số gia tăng nổi bật nhất được gây nên bởi những thương tổn nghiêm trọng : thuốc hoặc độc tố độc hại cho gan (thí dụ ngộ độc acetaminophen hay Amanita phalloides), viêm gan siêu vi cấp tính, hoặc tai biến thiếu máu cục bộ cấp tính hay chấn thương. Những bệnh khác như những quá trình thâm nhiễm, bệnh gan do rượu (alcoholic liver disease), viêm gan mãn tính, và hầu hết bệnh lý gan khác gây nên bởi thuốc nói chung không gây nên những trị số aminotransferase tăng cao đến như thế.

12/ NHỮNG YẾU TỐ XỬ TRÍ CHỦ YẾU KHỞI ĐẦU ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP TÍNH ?

Một khi chẩn đoán suy gan cấp tính được cho là khả dĩ, điều chủ yếu là cố gắng nhận diện nguyên nhân, bởi vì vài nguyên nhân có thể điều trị được về mặt nội khoa nếu khởi đầu điều trị nhanh. Lúc thăm khám vật lý, sự đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân và các tham số huyết động nên được thực hiện, gồm có xet nghiệm hóa học, trắc nghiệm huyết thanh viêm gan, đo nồng độ acetaminophen, và đánh giá nhiễm trùng và chảy máu. Nên thực hiện càng sớm càng tốt việc bảo vệ đường hô hấp, central monitoring, điều trị ở ICU hay chuyển đến một trung tâm ghép gan (liver transplant center).

13/ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU CỦA SUY GAN ĐƯỢC GÂY NÊN, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu, bao gồm những yếu tố phụ thuộc vitamin K II, VII, IX và X, vì vậy sự loạn năng gan đưa đến sự kéo dài của prothrombin time và partial thromboplastin time. Ngoài ra, giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) có thể hiện diện, cũng như loạn năng tiểu cầu về chất (qualitative platelet dysfunction) và sự tiêu hủy nhanh của các tiểu cầu và những yếu tố đông máu. Ngay cả trong những trường hợp bệnh đông máu nặng, tiêm truyền huyết thanh tươi đông lạnh (fresh-frozen plasma) không có lợi trừ phi có xuất huyết tích cực, và vitamin K sẽ không có hiệu quả nếu đã xảy ra tình trạng hoại tử tế bào gan lan rộng.

14/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH NÃO GAN ? ĐƯỢC PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?

Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) là một trong những dấu hiệu xác nhận của suy gan cấp tính (acute liver failure). Nguyên nhân không được biết một cách chính xác nhưng được nghĩ một phần là do sự sản xuất amoniac gia tăng và do những thay đổi chất dẫn truyền thần kinh não và chuyển hóa glucose. Mặc dầu triệu chứng cổ điển là ngủ lịm (lethargy), bệnh não gan giai đoạn sớm cũng có thể được đánh dấu bởi tình trạng kích động (agitation) và ảo giác. Bệnh não gan được phân loại thành những giai đoạn O – IV ; Những mức độ nhẹ hơn của bệnh não được liên kết với sự hồi phục chức năng gan và tiên lượng tốt hơn.

                                             CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH NÃO GAN

           Giai đoạn 0 : Trạng thái tâm thần bình thường nhưng có những thay đổi tinh tế về nhận thức.       

        Giai đoạn 1 : Lú lẫn nhẹ và loạn vận ngôn (dysarthria), giảm khả năng thực hiện những công tác trí tuệ ; giấc ngủ bị rối loạn ; asterixis có thể hiện diện.

        Giai đoạn II : Ngủ lịm, lú lẫn mức trung bình và thay đổi nhân cách ; asterixis.

        Giai đoạn III : Không mạch lạc, ngủ gà (somnolent) nhưng có thể đánh thức dậy, mất định hướng và rất lú lẫn ; lời nói không hiểu được.

        Giai đoạn IV : Hôn mê.

15/ ĐIỀU GÌ GÂY PHÙ NÃO ? PHÙ NÃO ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Phù não (cerebral edema) thường đi kèm bệnh não giai đoạn tiến triển (advanced encephalopathy) của suy gan cấp tính, và tụt kẹt (herniation) thường là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân như thế. Phù là do sự tăng tính thẩm thấu tế bào và sự phá vỡ của hàng rào máu-não (blood-brain barrier) và có thể được biểu hiện bởi phản xạ Cushing (nghĩa là cao huyết áp và tim nhịp chậm), posturing, và hơi thở Cheyne-Stokes, một kiểu thở bất thường, được đánh dấu bởi những những thời kỳ luân phiên nhau thở sâu và thở nông. Tuy nhiên, những dấu hiệu này xảy ra muộn trong tiến triển của phù não, vì vậy monitoring trực tiếp bằng các catheter dưới màng cứng và ngoài màng cứng (subdural or epidural catheters) được ưa thích hơn ở vài trung tâm ghép gan (liver transplant center). Mục đích của monitoring là duy trì áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) (hiệu số giữa các áp lực động mạch và nội sọ) lớn hơn khoảng 40-50 mmHg. Mannitol là điều trị chủ yếu ; nâng cao đầu vừa phải ( < 20 độ) cũng có thể hữu ích.

16/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SUY THẬN TRONG BỐI CẢNH SUY GAN CẤP ? TIÊN LƯỢNG RA SAO MỖI KHI SUY THẬN XẢY RA ?

Khoảng 50% các trường hợp suy gan cấp tính có biến chứng suy thận cấp tính. Cả suy trước thận (prerenal failure) lẫn hoại tử ống thận cấp tính (acute tubular necrosis) phải được xét đến, nhưng vài loại thuốc gây thương tổn gan cũng có thể gây nên thương tổn thận (ví dụ acetaminophen), và sự cho đồng thời các kháng sinh và những loại thuốc khác cũng có thể gây thương tổn thận. Hội chứng gan-thận (hepatorenal syndrome) là một hiện tượng khong được hieu rõ cua suy thận cấp tính trong bối cảnh bệnh gan, trong đó những dấu hiệu sinh lý tương tự với suy trước thận (phân tích nước tiểu nhạt với natri-niệu thấp), nhưng tình trạng không đáp ứng với hồi sức thể tích (volume resuscitation).Tiên lượng đối với những bệnh nhân với hội chứng gan-thận là xấu, điều trị chắc chắn duy nhất là ghép gan. Nhiều liệu pháp khác đã được nghiên cứu và được nhận thấy là không có hiệu quả, bao gồm cả dopamine. Tuy nhiên, một số các công trình nghiên cứu đã gợi ý rằng các thuốc co mạch cho bằng đường toàn thân như các chất tương cận vasopressin hay midodrine, phối hợp với sự làm nở thể tích bằng albumine, có thể làm đảo ngược suy thận ; những điều trị này đòi hỏi nghiên cứu thêm.

17/ CÁC TIÊU CHUẨN KING’s COLLEGE GÌ ?

Những công trình nghiên cứu được thực hiện tại King’s College Hospital ở Luân Đôn trên các bệnh nhân bị suy gan được điều trị nội khoa đã dẫn đến sự phát triển các tiêu chuẩn King’s College. Các tiêu chuẩn dự đoán là khác nhau tùy thuộc thương tổn được gây nên bởi acetaminophen hay không bởi vì nói chung những bệnh nhân bị ngộ độc acetaminophen có khả năng hồi phục hơn những bệnh nhân với những nguyên nhân khác của suy gan. Những tiêu chuẩn Kings College để tiên đoán tử vong ở suy gan cấp tính

           Căn nguyên Những tiêu chuẩn tiên đoán tử vong (Không ghép)
Suy gan gây nên bởi acetaminophen

Tất cả những nguyên khác

pH động mạch < 7,3 hay  Prothrombin time >100 giây và creatinine > 3,4 ở một bệnh nhân với bệnh não cấp độ III hay IV.

Prothrombine time > 100 giây hay bất cứ 3 trong nhân những tiêu chuẩn sau :
       Prothrombine time >50 giây
       Tuổi < 10 hay > 40
       Vàng da > 7 ngày trước bệnh não
       Bilirubin > 18mg/dL
       Bệnh đặc hiệu do viêm gan không A/không B,  halothane, hay phản ứng thuốc không rõ nguyên nhân

                                                                 Những điểm chủ yếu

1. Suy gan cấp tính gom co thương tổn gan cấp tính với khởi đầu nhanh bệnh não (encephalopathy) và bệnh đông máu (coagulopathy).

2. Nhận diện sớm những nguyên nhân có thể điều trị, đặc biệt là ngộ độc acetaminophen, và chuyển nhanh đến một trung tâm ghép gan để được đánh giá thêm và điều trị là điều chủ yếu.

3. Những biến chứng các cơ quan và nhiễm trùng thường xảy ra và phải được điều trị một cách *tích cực.

4. Mặc dầu nghiên cứu tiến bộ trong các hệ thống gan nhân tạo, monitoring tích cực và ghép gan vẫn là điều trị chuẩn

18/ NHỮNG HỆ THỐNG GAN NHÂN TẠO ĐÓNG VAI TRÒ GÌ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GAN CẤP TÍNH ?

Vài hệ gan nhân tạo (artificial liver system) đã được phát triển để kéo dài thời gian nhằm phục hồi tự nhiên chức năng gan hay ghép gan. Những gan nhân tạo này bao gồm những hệ thong thuộc loại thẩm tách (dialysis-type) và hút bám (adsorption) để lấy đi các độc chất và sử dụng tế bào gan (hepatocyte) để thay thế chức năng tổng hợp của gan nguyên thủy. Tuy nhiên, một 2003 Cochrane Review đã kết luận rằng không có lợi ích lên tỷ lệ tử vong đối với bất cứ hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo như thế.

19/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH GAN CẤP TÍNH GỢI Ý CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN DO RƯỢU ?

Ngoài một bệnh sử tiêu thụ rượu nặng và những dấu hiệu vật lý điển hình của bệnh gan mãn tính (chronic liver disease), sự hiện diện của nồng độ transaminase tăng cao mức trung bình (ít hơn khoảng 500 IU/L), với một tỷ suất aspartate aminotransferase/ alanine amionotransferase lớn hơn 2, là đặc trưng cho viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis). Các nồng độ alkaline phosphatase và bilirubin và prothrombin time tăng cao cũng thường xảy ra, cũng như chứng cớ gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis) trên chụp hình ảnh. Những triệu chứng toàn thân như sốt, vàng đã, và gan to nhạy cảm đau (tender hepatomegaly) thường xảy ra, vì vậy nhiễm trùng, bệnh đường mật, và bệnh lý trong bụng phải được loại trừ trước khi xác nhận chẩn đoán. Sinh thiết gan thường không cần thiết nhưng có thể giúp phân biệt viêm gan do rượu với bệnh gan do siêu vi hay những nguyên nhân khác của viêm gan.

20/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN DO RƯỢU ? NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHẢ DỤNG LÀ NHỮNG ĐIỀU TRỊ NÀO ?

Tất cả các bệnh nhân với bệnh nghiêm trọng nên được nhập viện để được điều trị hỗ trợ, bao gồm hỗ trợ dinh dưỡng và khuyên kiêng khem. DF (discriminant function) giúp nhận diện những bệnh nhân có tiên lượng xấu ; DF được tính bởi công thúc sau đây, trong đó PT (prothrombin time) được tính bằng giây DF = (4,6 x (prothrombin time giây – thời gian chứng) + bilirubin mg/dL Những bệnh nhân với DF >32 có một tỷ lệ tử vong ngắn hạn (trong vòng 1 tháng) 50%. Những dấu hiệu khác liên kết với tỷ lệ tử vong cao gồm có bệnh não gan (encephalopathy), xuất huyết đường tiêu hóa, và đếm bạch cầu đa nhân < 5000/mm3. Prednisolone được xem là điều trị hàng đầu đối với những bệnh nhân có DF < 32 hay bệnh não gan, mặc dầu một lợi ích lên tỷ lệ tử vong đã không được quan sát trong tất cả những công trình nghiên cứu. Pentoxifylline, một chất ức chế sự tổng hợp yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor), làm giảm tỷ lệ tử vong trong một công trình nghiên cứu những bệnh nhân với viêm gan nặng do rượu và có thể được dùng như là một chất thay thế (một thử nghiệm so sánh pentoxifylline với corticosteroids đang được tiến hành).

References :

– Hospital Medicine Secrets

– Clinical Intensive Care and Acute Medicine.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(2/5/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s