Cấp cứu nội thần kinh số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CO GIẬT
(SEIZURES)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CO GIẬT (SEIZURES) VÀ ĐỘNG KINH.
– Một cơn co giật (seizure) là một biến đổi kịch phát hành vi hay tri giác (an alteration in behavior or perception) ; đó là một triệu chứng cần thăm dò thêm để tìm nguyên nhân. Động kinh (epilepsy) là một bệnh được đặc trưng bởi những cơn co giật ngẫu nhiên, tái diễn không do kích thích (spontaneous recurrent unprovoked seizures)

2/ ĐỘNG KINH ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Động kinh được xếp loại tùy theo loại co giật (seizure type) (được căn cứ trên triệu chứng lâm sàng hay điện não đồ) hoặc theo hội chứng động kinh (epilepsy syndrome) (được căn cứ trên loại co giật, tuổi khởi đầu, di truyền, những nguyên nhân khả dĩ, thăm khám thần kinh, MRI, và điện não đồ).
Cả hai hệ thống xếp loại giúp xác định thuốc chống động kinh hiệu quả nhất, nhưng xếp loại theo hội chứng động kinh cũng cung cấp thông tin về tiên lượng.

                                                    XẾP LOẠI THEO LOẠI CO GIẬT

+ Khởi đầu cục bộ (partial onset) (focal seizures : động kinh cục bộ)
             – Động kinh cục bộ đơn thuần (simple partial seizures) : “ aura ” (không bị biến đổi tri giác)
             – Động kinh cục bộ phức hợp (complex partial seizures) (với biến đổi tri giác)
             – Động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát (secondarily generalized partial seizures) 

+ Khởi đầu toàn phát (generalized onset) (generalized seizures : động kinh toàn thể)
             – Vắng ý thức (absence) : điển hình và không điển hình
             – Co cứng – co giật (tonic-clonic) (cơn co cứng-co giật)
             – Co cứng (tonic) (cơn co cứng)
             – Co giật  (clonic) (cơn co giật)
             – Giật rung cơ (myoclonic)
             – Vô trương lực (atonic)
             – Infantile spasm 

+ Không được xếp loại

3/ CƠN VẮNG Ý THỨC (ABSENCE) VÀ ĐỘNG KINH CỤC BỘ PHỨC HỢP (COMPLEX PARTIAL SEIZURES) ĐƯỢC PHÂN BIỆT NHƯ THẾ NÀO ?
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA CƠN VẮNG Ý THỨC VÀ CƠN ĐỘNG KINH CỤC BỘ PHỨC HỢP

  Vắng ý thức Cục bộ phức hợp
Tuổi
Tính tự động
Trước cơn, “aura”
Lú lẫn, “sau cơn vật”
Thời gian co giật
Dấu hiệu điện não đồ
Tần số những cơn co giật
Trẻ em, hiếm khi người lớn
Không có
Không có
Không có
10-20 giây
Sóng nhọn toàn thể 3 Hz
Vài mỗi ngày
Mọi lứa tuổi
Thông thường
Đôi khi
Hiện diện
1-2 phút
Bình thường hay sóng nhọn khu trú
Có thể mỗi ngày, mỗi tuần hay mỗi tháng

4/ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC (STATUS EPILEPTICUS) LÀ GÌ ?
Mặc đầu không có định nghĩa được chấp nhận một cách nhất trí, đó là một cấp cứu nội khoa, được định nghĩa như là hoạt động co giật điện hay lâm sàng kéo dài 30 phút hoặc hơn, hoặc những co giật lập lại với sự hồi phục thần kinh không hoàn toàn giữa các cơn. Nhiều người đề nghị thu ngắn tiêu chuẩn thời gian để chẩn đoán từ > hoặc = 30 phút xuống còn 5 phút.

NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT : ĐỊNH NGHĨA VÀ XẾP LOẠI CO GIẬT
1. Một cơn co giật là một dấu hiệu của động kinh hay của một tình trạng khác và không bao giờ là chẩn đoán của sự đánh giá.
2. Sự xếp loại co giật cả loại lẫn hội chứng là lý tưởng để chọn lọc tối ưu thuốc chống đông kinh.
3. Trạng thái động kinh là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi nhận diện và can thiệp nhanh.

5/ MÔ TẢ CĂN NGUYÊN CỦA CÁC CO GIẬT MỚI PHÁT (NEW-ONSET SEIZURES).
Chỉ 1/3 các co giật mới phát có một nguyên nhân có thể nhận diện được, có thể bao gồm những yếu tố thực thể, chuyển hóa, và độc tính. Các thuốc có thể gây các co giật gồm có các thuốc chống loạn thần kinh (antipsychotics), bupropion, lithium, penicillin, SERI (selective seerotonin reuptake inhibitors), theophylline, và các thuốc chống trầm cảm ba vòng.

                                   CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CO GIẬT MỚI PHÁT.

     +  Các thương tổn thực thể mắc phải : để dễ nhớ sử dụng những chữ đầu của VITAMIN

               Vascular (xuất huyết, dị dạng động-tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch, cavernous angiomas)

               Infectious (viêm màng não, viêm não, áp xe, neurocystercercosis, HIV/AIDS)
               Trauma
               Autoimmune (systemic lupus erythematosus, polyarteritis nodosum)
               Mesial temporal sclerosis
               Ischemic stroke (đột qụy do thiếu máu cục bộ)
               Neoplasm (nguyên phát hệ thần kinh trung ương, di căn).
   + Chuyển hóa :
               – Tăng urê máu (uremia)
               – Hạ đường máu hay tăng đường huyết
               – Giảm natri-huyết
               – Giảm canxi-huyết
               – Giảm magie-huyết
               – Phù niêm giảm năng tuyến giáp (hypothyroid myxedema)
               – Suy gan
               – Giảm oxy mô (hypoxia)
               – Hyperosmolar states.
               – Sốt cao
   + Thuốc/ Độc tố
               – Cai ruợu
               – Cai benzodiazépine
               – Cocaine
               – Demerol

6/ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC ?
Thương tổn cấp tính của hệ thần kinh trung ương (50%), thay đổi thuốc ở những bệnh nhân động kinh (20%), và những nguyên nhân không được biết (30%).

7/ VÀI YẾU TỐ THÔNG THƯỜNG LÀM PHÁT KHỞI CO GIẬT ?
Chữ SEIZE tóm tắt những yếu tố phát khởi co giật thông thường :
S : Stress
E : EtOH (thí dụ alcohol)
I : Illness
Z : ZZ (ví dụ thiếu ngủ)
E : estrogen (thay đổi nồng độ, kinh kỳ)

8/ NHỮNG BỆNH KHÁC CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG GIỐNG CO GIẬT ?
Chữ STAMP tóm tắt những bệnh có thể có triệu chứng giống co giật.
S : Syncope (ngất xỉu) (ví dụ : vasovagal, loạn nhịp tim), các rối loạn giấc ngủ (ví dụ cơn ngủ rủ narcolepsy, REM behavior disorder)
T : Transient ischemic attack (cơn thiếu máu cục bộ tạm thời), tetany.
A : Amnesia (thí dụ mất trí nhớ tạm thời, toàn bộ)
M : Migraine, các rối loạn cử động ví dụ chứng máy cơ (myoclonus), rối loạn trương lực kịch phát gia đình (familial paroxysmal dystonia), chứng múa giật múa vờn (choreoathetosis), chứng múa vung bán thân (hemiballismus), run (tremor).
P : Paroxysmal vertigo (chóng mặt kịch phát), co giật do tâm lý (psychogenic seizure), ví dụ cơn hoảng sợ, rối loạn tăng động do sự thiếu quan tâm (attention deficit hyperactivity disorder), posttraumatic stress disorder, hội chứng tăng thông khí, cơn vắng ý thức (fugue state), rối loạn chuyển dạng (conversion disorder).

9/ NHỮNG ĐẦU MỐI GIÚP PHÂN BIỆT MỘT CO GIẬT ĐỘNG KINH VỚI NGẤT XỈU ?
Các cơn co giật, chứ không phải ngất xỉu, trong trường hợp điển hình có một trạng thái sau cơn vật (postictal state) (nghĩa là thời kỳ tạm thời giảm chức năng thần kinh khi não bộ hồi phục sau một cơn co giật) ; có thể gây nên mất trí nhớ về trước retrograde amnesia, són đái, và cắn lưỡi và có những cử động co cứng-co giật kéo dài và mạnh hơn các cử động giật mạnh (“ twitches ”) có thể đi kèm ngất xỉu co giật (convulsive syncope).

10/ NHỮNG GÌ PHÂN BIỆT CO GIẬT DO TÂM LÝ VỚI CO GIẬT ĐỘNG KINH ?
Co giật nguyên nhân tâm thần (psychogenic seizures) thường kéo dài hơn co giật động kinh (epileptic seizures) ( > 5 phút, thường lặp đi lặp lại), thường không liên kết với són đái hay thương tổn vật lý, và thường liên kết với những cử động đẩy xương chậu ra trước (pelvic thrusting) và quay đầu qua lại, và đề kháng với các thuốc chống co giật.

11/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP XẾP LOẠI CÁC CO GIẬT ?
AURA tóm tắc những yếu tố bệnh sử cần thiết :
A : Automatisms (tính tự động) (hoạt động không có mục đích lặp đi lặp lại), aura (tiền triệu) (những mùi bất thường, cảm giác thượng vị), altered consciousness (tri giác bị biến đổi)/ acute confusional postictal state (trạng thái lú lẫn cấp tính sau cơn vật) (điển hình xảy ra với tất cả các động kinh, ngoại trừ các cơn động kinh cục bộ đơn thuần (simple partial), động kinh giật rung cơ (myoclonic), và các động kinh vắng thức (absence) ; những hiện tượng sau cơn vật không điển hình gồm có phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary edema) (thường sau trạng thái động kinh và bại liệt Todd (bại liệt thần kinh khu trú tạm thời kéo dài dưới 48 giờ), accidents (các tai nạn) (thí dụ són đái, cắn lưỡi).
U : unprovoked (thường không được phát khởi bởi những kích thích xúc cảm)
R : Retrograde amnesia (mất trí nhớ về trước)
A : Abrupt onset (phát khởi đột ngột), thời gian ngắn (< 90-120 giây). Các người quan sát thường đánh giá quá mức thời gian.

12/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC ĐƯA VÀO TRONG BỆNH SỬ ?
Tiền sử cá nhân và gia đình về bệnh tâm thần hay các cơn động kinh ; tần số và kiểu co giật xảy ra ; sốt cao co giật lúc nhỏ ; các bất thường bẩm sinh ; đột quy trước đây, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, hay chấn thương đầu ; bệnh đái đường, bệnh thận hay gan, sickle cell, HIV/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); ung thư ; thuốc bao gồm thuốc không cần toa và herbal remidies), những thay đổi liều lượng mới đây, những thuốc mới, sự tuân thủ điều trị, lạm dụng chất mà túy hay rượu ; và thiếu ngủ.

13/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ CHỦ YẾU CẦN TÌM KIẾM ?
– Những dấu hiệu sau cơn vật : Tăng phản xạ, phản xạ Babinski, giãn đồng tử, liệt Todd.
– Những hậu quả của một cơn co giật : són đái, tăng thân nhiệt, cao huyết áp (khởi đầu), theo sau bởi hạ huyết áp, loạn nhịp tim, phù phổi, cắn lưỡi, bầm tím, gãy xương, sai khớp.

14/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở CÁC BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT MỚI KHỞI PHÁT ?
Bảo hòa oxy, glucose, sodium, calcium, magnesium, BUN, creatinine, các enzyme gan, hemoglobin, các tiểu cầu, đếm bạch cầu, phân tích nước tiểu, trắc nghiệm giang mai, và thăm dò độc chất. Hãy xét trắc nghiệm HIV ở những vùng có mức độ lưu hành cao hay nếu có những yếu tố nguy cơ. Tất cả các bệnh nhân với những cơn động kinh mới phát khởi nên cho thực hiện CT hay MRI vào lúc thăm khám để loại bỏ những thương tổn thực thể. Nếu thăm dò ban đầu là CT Scan, một MRI theo dõi nội trú nên được dự kiến

15/ NHỮNG BẤT THƯỜNG NÀO CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRONG CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SAU MỘT CƠN ĐỘNG KINH CO CỨNG-CO GIẬT TOÀN THỂ ?
Nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường huyết/tăng đường huyết, giảm oxy-mô, tăng bạch cầu, tăng prolactine-huyết (mười phút đầu), đông máu rải rác trong lòng mạch, tan cơ vân (rhabdomyolysis).

16/ ĐIỆN NÃO ĐỒ GIÚP CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Một điện não đồ có thể giúp xếp loại, có thể giúp định vị trí vùng phát khởi co giật và có thể xác nhận chẩn đoán co giật động kinh (epileptic seizure) so với co giật không phải động kinh. Tuy nhiên một điện não đồ bình thường không loại bỏ khả năng động kinh. Lập lại điện não đồ có thể làm gia tăng tính nhạy cảm trong việc phát hiện hoạt động dạng động kinh (epileptiform activity).

17/ KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN MỘT ĐIỆN NÃO ĐỒ CẤP CỨU ?
Trong các trường hợp (1) trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài hay không phản ứng sau một cơn co giật có người chứng kiến để loại trừ tình trạng động kinh không co giật (nonconvulsive status epilepticus) đang tiếp tục. (2) tình trạng động kinh đề kháng (refractory status epilepticus), được điều trị bằng hôn mê thuốc gây mê (anesthetic coma) hay bại liệt dược lý (pharmacologic paralysis), hoặc (3) trạng thái tâm thần bị biến đổi không rõ nguyên nhân.

18/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
Ở tất cả các bệnh nhân co giật, có HIV, sốt, hay mọi nghi ngờ cao nguyên nhân nhiễm trùng (vì dụ viêm màng não khuẩn, giang mai thần kinh, herpes, lao, nấm).

19/ NHƯNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN KHI BỆNH CẢNH KHÔNG RÕ RÀNG ?
Siêu âm tim, Holter monitor; tilt-table test, sleep study, và EEG-video monitoring.

20/ MÔ TẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU MỘT TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC ĐƯỢC CHỨNG KIẾN ?
Bảo vệ bệnh nhân khỏi bị tự gây chấn thương. Nếu bệnh nhân đứng, hãy giúp bệnh nhân nằm xuống, lót nệm nếu có thể được, giữ vững cổ bệnh nhân, bất động cổ nếu có vấn đề thương tổn cột sống. Đừng đặt gì vào miệng bệnh nhân. Lăn bệnh nhân về một bên và khai thông đường hô hấp vào cuối cơn co giật. Điều trị nguyên nhân nếu biết. Hầu hết các cơn co giật tự chấm dứt. Nếu tiếp tục hơn 5 phút, tiến hành điều trị cắt cơn (benzodiazepines).

21/ MÔ TẢ XỬ TRÍ CHUNG CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC.
Mục đích chủ yếu là làm chấm dứt co giật càng nhanh càng tốt để giảm thiểu các biến chứng bởi vì thời gian co giật là yếu tố quyết định quan trọng của tỷ lệ bệnh và tử vong. Điều trị bao gồm bảo vệ đường khí của bệnh nhân (nội thông khí quản nếu cần) ; thiết lập đường tĩnh mạch và thực hiện các xét nghiệm thích hợp ; cho thiamine + dextrose, và tiêm tĩnh mạch benzodiazepine, tiếp theo sau bởi phenytoin (Diphantoine hay Dilantin) hay fosphenytoin (ProDilantin). Nếu co giật kéo dài, monitoring điện não đồ và điều trị với phenobarbital (Gardénal), pentobarbital, midazolam (Dormicum), hay propofol (Diprivan). Các bệnh nhân nên được theo dõi liên tục và nên được đưa vào đơn vị ICU với hội chẩn thần kinh.

         NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN CO GIẬT
1. Tất cả bệnh nhân với những cơn co giật mới phát nên cho chụp CT hay MRI đầu vào lúc ở phòng cấp cứu để loại bỏ những thương tổn thực thể cấp tính.
2. Một điện não đồ bình thường giữa các cơn không loại bỏ khả năng của một bệnh động kinh
3. Trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài sau một cơn co giật được chứng kiến là một chỉ định của điện não đồ cấp cứu.
4. Tất cả những bệnh nhân HIV dương tính với cơn co giật mới phát đòi hỏi chọc dò tủy sống.

22/ SỰ KHÁC NHƯ GIỮA PHENYTOIN VA FOSPHENYTOIN ?
Fosphenytoin là thuốc tiền thân của phenytoin rất hòa tan trong nước và có thể cho nhanh hơn với ít nguy cơ bị hạ huyết áp, loạn nhịp tim, và viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis) hơn.

23/ KHI NÀO NÊN BẮT ĐẦU CHO CÁC THUỐC CHỐNG CO GIẬT ?
Các thuốc chống co giật được chỉ định với các co giật tái diễn, không do kích thích (động kinh). Hãy xét bắt đầu điều trị với một thuốc chống động kinh sau một cơn co giật duy nhất trong những tình huống sau đây : thương tổn thực thể hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, điện não đồ cho thấy hoạt động dạng động kinh (epileptiform activity), bệnh sử gia đình động kinh, bệnh nhân bị bệnh nặng hay không ổn định, ở những bệnh nhân này có thêm các cơn co giật có thể gây nên những hậu quả chuyển hóa hay tim mạch nghiêm trọng, sau trạng thái động kinh liên tục (status epilepticus) nếu nguyên nhân có thể hồi phục hiển nhiên không được nhận thấy, và ở những bệnh nhân huyết thanh dương tính (HIV-positive) không có nguyên nhân đảo ngược rõ ràng.

24/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG SỰ LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH ?
Sự chọn lựa thuốc chống động kinh bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý nội khoa mà bệnh nhân vốn có, có thể ảnh hưởng lên chuyển hóa của bệnh nhân, các thuốc đang được sử dụng (khả năng tương tác giữa các thuốc), những phản ứng phụ, tần số các liều lượng, phí tổn thuốc, và thể thức của các hãng bảo hiểm. 2/3 các co giật được kiểm soát bởi các thuốc chống co giật ; hay nghĩ bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc (medication nonadherence) nếu điều trị thất bại.

                      Những chỉ định đối với các thuốc chống động kinh theo loại co giật

       Khởi đầu toàn phát hay cục bộ        Chỉ khởi đầu cục bộ
Những thuốc cũ
   -Ethosuximide (Zarontin) : chỉ dùng
    cho động kinh vắng ý thức (absence)
   -Valproate (Depakote, Dépakine)Những thuốc mới
    – Felbamate (Felbatol, Taloxa)
    – Lamotrigine (Lamictal)
    – Topiramate (Topamax)
Những thuốc cũ
   – Carbamazepine (Tegretol)
   – Phenobatbital
   – Phenytoin (Dilantin) 
   – Primidone (Mysoline)         
Những thuốc mới
   – Gabapentin (Neurontin)
   – Levetiracetam (Keppra)
   – Oxcarbazepine (Trileptal)
   – Pregabalin (Lyrica)
   – Tiagabine (Gabitril)
   – Zonisamide (Zonegran)

25/ NHỮNG CHỈ THỊ NÀO CẦN THIẾT CHO NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CO GIẬT ?
– Đừng lái xe. Hầu hết luật liên bang đòi hỏi bệnh nhân không được lên cơn động kinh trong 6 đến 24 tháng trước khi lái lại.
– Tránh nâng vật nặng, thao tác máy móc lớn, leo cầu thang hay dây thừng, và bơi hay tắm một mình. Hàng năm nhiều bệnh nhân chết trong bồn tắm hơn là do tai nạn xe cộ.
– Tránh các thuốc ma túy (cocaine, rượu) làm giảm ngưỡng gây co giật (seizure threshold)
– Ngủ đủ giấc
– Kiểm tra những tương tác thuốc với những thuốc mới được kê đơn
– Những người bị bệnh động kinh săn sóc các em bé nên thay quần áo và cho ăn ở sàn nhà và nhờ một người trưởng thành khác hiện diện khi tắm đứa bé.
– Mang một bracelet ghi “ seizure disorder ”

                NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐIỀU TRỊ CO GIẬT
1. Hầu hết các cơn có giật đều từ hạn chế. Hãy xét điều trị cắt cơn nếu co giật kéo dài trong hơn 5 phút.
2. Fosphenytoin, được ưa thích hơn phenytoin vì profil tác dụng phụ an toàn hơn và cho thuốc nhanh hơn.

References : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/4/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu nội thần kinh số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: ĐỘNG KINH (EPILEPSY) | RADIOLOGY – CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s