Cấp cứu nội thần kinh số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM MÀNG NÃO
(MENINGITIS)

1/VIÊM MÀNG NÃO LÀ GÌ ?
– Một bệnh của hệ thần kinh trung ương gây viêm các màng bao quanh não bộ và tủy sống.

2/ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Nhiễm trùng (infections)
      Vi khuẩn (Bacteria)
      Siêu vi trùng (viruses)
      Nấm (fungi)
      Ký sinh trùng (parasites)
      Lao (tuberculosis)
Nguyên nhân không phải nhiễm trùng (noninfectious causes)
      Ung thư (neoplastic)
      Collagen vascular
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là các nguyên nhân thông thường nhất của viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis).

3/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG GẶP NHẤT THEO NHÓM BỆNH NHÂN ?
NHỮNG KHUYẾN NGHỊ TỔNG QUÁT

Tuổi hay tình trạng Những vi khuẩn thường gặp nhất
Trẻ sơ sinh

Nhũ nhi và trẻ em

Người trưởng thành

Những bệnh nhân với suy giảm miễn dịch tế bào
Chấn thương đầu, ngoại thần kinh, hay shunt dịch não tủy

Liên cầu khuẩn nhóm B hay D, liên cầu khuẩn không phải nhóm B, Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae
S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitides, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, Listeria spp.
Listeria monocytogenes, các trực khuẩn gram âm.Tụ cầu khuẩn , các trực khuẩn gram âm, S.pneumoniae

4/ TẠI SAO BIẾT VỀ VIÊM MÀNG NÃO LÀ QUAN TRỌNG ?
Tỷ lệ tử vong do viêm màng não do vi khuẩn và nấm là từ 10 đến 50%. Đây là một vấn đề quan trọng bởi vì sự nhận biết và điều trị sớm bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong.

5/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM MÀNG NÃO ?
Những bệnh nhân rất nhỏ tuổi hoặc rất già là có nguy cơ nhất. Những bệnh nhân khác có nguy cơ gồm có các bệnh nhân bị mất miễn dịch (immunocompromised) (ví dụ những bệnh nhân bị cắt bỏ lá lách) ; các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunosuppressed) ; những bệnh nhân nghiện rượu, những bệnh nhân mới đây chịu những thủ thuật ngoại thần kinh ; và những bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng, như viêm nội tâm mạc (endocarditis), viêm phổi, viêm xoang, và viêm tai giữa. Những đợt bộc phát viêm màng não do não mô cầu (N.meningitidis) xảy ra ở các trường học, và trong số những tân binh nhập ngũ.

6/LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG.
Sốt
Biến đổi trạng thái tâm thần
Đau đầu
Sợ ánh sáng
Cứng cổ
Ngủ lịm (lethargy)
Cáu kỉnh (irritability)
Khó chịu (malaise)
Lú lẫn
Co giật

Những điểm chủ yếu : Tam chứng lâm sàng cổ điển đối với viêm màng não
1. Tam chứng lâm sàng cổ điển sốt, cứng cổ, và rối loạn trạng thái tâm thần hiện diện ở dưới 2/3 những bệnh nhân với viêm màng não.
2. Sự vắng mặt của tất cả 3 dấu hiệu của tam chứng cổ điển hầu như loại bỏ chẩn đoán viêm màng não.

7/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ TRONG VIÊM MÀNG NÃO.
Cứng cổ (nuchal rigidity), dấu hiệu Kernig, và dấu hiệu Brudzinski được thấy trong vài bệnh nhân. Dấu hiệu Kernig là đau hay đề kháng của cơ khoeo (hamstrings) khi đầu gối được duỗi với háng gấp 90 độ. Dấu hiệu Brudzinski là gấp háng gây nên bởi gấp cổ thụ động. Những dấu hiệu vật lý này thường vắng mặt ở những bệnh nhân rất nhỏ hoặc rất già, tức là những bệnh nhân dễ bị viêm màng não nhất. Ở nhũ nhi, một thóp căng hoặc phồng có thể hữu ích nhưng có thể không rõ ràng nếu có mất nước kèm theo.

8/ JOLT ACCENTUATION LÀ GÌ ? Ý NGHĨA CỦA DẤU HIỆU NÀY LÀ GÌ ?
Đây là một dấu hiệu vật lý được nhận thấy đáng tin cậy hơn là những dấu hiệu được đề cập trên đây. Jolt accentuation được bảo là hiện diện khi đau đầu gia tăng khi bảo bệnh nhân xoay ngang đầu hai hay ba lần mỗi giây.

9/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU VIÊM MÀNG NÃO Ở NHŨ NHI
– Thóp phồng (không thể hiện diện nếu bệnh nhân mất nước)
– Cáu kỉnh nghịch lý (nằm yên khi tĩnh, khóc khi được bồng)
– Khóc to tiếng
– Giảm trương lực
– Da hay cột sống có thể có những chỗ lúm, nhưng rò (sinuses), nevi, hay chùm lông chỉ một bất thường bẩm sinh thông với khoang dưới nhện.

10/ NẾU CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐẶC HIỆU VÀ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ THƯỜNG VẮNG MẶT, NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
Chọc dò tủy sống nên được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh viêm màng não bởi vì phân tích nước não tủy là cách duy nhất để chẩn đoán viêm màng não.

11/ SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Trì hoãn cho kháng sinh cho đến khi chọc dò tủy sống được thực hiện. Kháng sinh có thể và nên được cho ở bệnh nhân có viêm màng não nhiễm khuẩn trên mặt lâm sàng. Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch 2 giờ hoặc dưới trước khi chọc dò tủy sống (và lý tưởng là sau khi cấy máu và nước tiểu được thực hiện) sẽ không ảnh hưởng các kết quả của phân tích nước não tủy.

12/ BÀN VỀ CÁC NGUY CƠ CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG
Hầu hết mọi thầy thuốc đều đã gặp những bệnh nhân tin rằng một chọc dò tủy sống sẽ gây nên bại liệt. Bại liệt là không thể có được bởi vì kim được đưa vào dưới mức của tủy sống ở L4 hay L5 ở người trưởng thành. Quan niệm sai này có lẽ là do sự việc đôi khi bệnh nhân cảm thấy dị cảm (paresthesia) tạm thời ở cẳng chân trong khi chọc dò, do kim kích thích các rễ thần kinh. Có những báo cáo hiếm hoi về hợp chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) do sự tạo thành khối máu tụ (hematoma), nhưng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh đông máu. Đau đầu là di chứng thông thường nhất, xảy ra ở 5% đến 30% những bệnh nhân. Người ta cho rằng có thể làm giảm thiểu chứng đau đầu bằng cách dùng một kim có kích thước nhỏ (thí dụ 20G hay 22 G ở người trưởng thành) và bằng cách bảo bệnh nhân nằm xuống trong vài giờ sau khi chọc dò. Hầu hết đồng ý rằng tụt kẹt hạnh nhân (tonsillar herniation) là một biến chứng có thể xảy ra sau chọc dò ở một bệnh nhân với gia tăng áp lực nội sọ ; tuy nhiên nguy cơ này được loại bỏ nếu bệnh nhân có một CT scan đầu bình thường trước khi thực hiện chọc dò.

13/ BÍ QUYẾT THỰC HIỆN CHỌC DÒ THÀNH CÔNG ?
Đặt bệnh nhân theo tư thế thích hợp là điều cốt yếu. Nếu chọc dò được thực hiện với bệnh nhân nằm xuống, hãy đảm bảo hai vai và hai háng nằm trong một bình diện thẳng, thẳng đứng với sàn nhà. Bệnh nhân nên nằm trong tư thế thai nhi ôm sát nhất (tightest fetal position) chừng nào có thể được. Nếu chọc dò được thực hiện khi bệnh nhân ngồi, hãy để phần trên thân mình dựa vào một chiếc bàn cạnh giường và bảo bệnh nhân đẩy lưng về phía anh như thể bệnh nhân là một con mèo giận dữ.

14/ KHI NÀO CẦN THỰC HIỆN CHỌC DÒ TỦY SỐNG VỚI BỆNH NHÂN NẰM XUỐNG ?
Điều này quan trọng khi anh muốn nhận được một áp lực mở (open pressure). Nếu anh không thể thực hiện chọc dò tủy sống khi bệnh nhân nằm, anh có thể đặt kim với bệnh nhân ngồi dậy và sau đó bảo bệnh nhân nằm xuống để có được opening pressure.

15/ ĐIỀU GÌ CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT TĂNG GIẢ ÁP LỰC NỘI SỌ ?
Một bệnh nhân căng thẳng, đầu được đưa cao trên mặt phẳng của chiếc kim, chứng béo phì rõ rệt, hoặc co cơ.

16/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN ĐỐI VỚI DỊCH NÃO TỦY ?
O một người trưởng thành, thường cần lấy nước nào tủy trong 4 ống, mỗi ống chứa 1,5 ml. Nếu cần đến những xét nghiệm đặc hiệu, phải cần nhiều nước não tủy hơn.
Ống 1 : đếm tế bào và công thức (cell count and differential).
Ống 2 : nhuộm Gram và cấy và kháng sinh đồ. Những xét nghiệm đặc hiệu nơi vài bệnh nhân (thí dụ các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch) gồm có cấy virus, nhuộm acid-fast và cấy trực khuẩn lao, xét nghiệm tìm kháng nguyên nấm và nhuộm mực Ấn độ (India ink stain) (thường nhất là để tìm cryptococcosis), và các xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thần kinh. Điện di miễn dịch ngược dòng (countercurrent immunoelectrophoresis) đôi khi được sử dụng để phát hiện các kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy.
Ống 3 : glucose và protein
Ống 4 : đếm tế bào và công thức
Ở bệnh nhân nhi đồng, thường cần 3 ống : ống 1 để khảo sát vi trùng học, ống 2 để định lượng glucose và protein, và ống 3 để đếm tế bào và công thức.

17/ NHỮNG KẾT QUẢ NÀO CỦA PHÂN TÍCH NƯỚC NÃO TỦY CHỨNG TỎ VIÊM MÀNG NÃO ?
Ở người lớn, một đếm bạch cầu nước não tủy trên 5 gợi ý viêm màng não. Một đếm bạch cầu dưới 30 được xem là bình thường ở trẻ sơ sinh. Các bạch cầu đa nhân (polynuclear leukocytes) gợi ý một nguyên nhân vi khuẩn. Protein nước não tủy cao được thấy trong viêm màng não. Một tỷ suất glucose nuớc não tủy/huyết thanh dưới 0,5 xảy ra ở các bệnh nhân bị viêm màng não, và ở các bệnh nhân bị đái đường, một tỷ suất glucose nước não tủy/huyết thanh dưới 0,6 được xem là thấp. Nhuộm Gram là hữu ích trong chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn ; 20% các trường hợp, vi khuẩn gây bệnh có thể được nhận diện. Xét nghiện nước não tủy có thể bình thường trong giai đoạn sớm của viêm màng não; nếu nghi ngờ lâm sàng cao, có thể chọc dò nhắc lại trong 24 giờ.

18/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO Ở NƯỚC NÃO TỦY PHÙ HỢP VỚI VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN
Những dấu hiệu phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn

Tham số Dấu hiệu
Opening pressure     
Dạng vẻ           
Đếm bạch cầu
Các tế bào
Glucose     
Tỷ suất glucose nuớc não tủy/       
huyết thanh            
Protein nước não tủy
Trong khoảng từ 20 đến 50 cmH20
Đục    
1000 – 1500 tế bào/mm3  
Nổi trội bạch cầu đa nhân
< 40 mg/dL
< 0,4Tăng cao (thường trên 100 mg/dL)
Những điểm chủ chốt : Những điều chỉnh đối với chọc dò chấn thương
1. Dịch não tủy do chọc dò chấn thương chứa 1 bạch cầu trên 700 hồng cầu.
2. Khi chọc dò gây chấn thương xảy ra, hãy điều chỉnh protein dịch não tủy bằng cách trừ 1mg/dL protein đối với mỗi 1000 hồng cầu.
3. Một nồng độ protein rất cao trong dịch não tủy liên kết với một bệnh cảnh làm sàng hiền tính phải gợi ý một bệnh nấm.

19/ KHÁNG SINH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG KHI NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN ?

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI NHỮNG VI KHUẨN ĐÃ BIẾT

Vi khuẩn Điều trị kháng sinh
Neisseria meningitidis     

Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae    
Staphylococcus aureus  
Escherichia coli và trực
khuẩn ruột gram âm khác,          

ngoại trừ P.aeruginosa    
P. Aeruginosa         

Listeria monocytogenes  

Liên cầu khuẩn nhóm B

 Penicillin G, 3-4 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, hay

Ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, hay Cephalosoprin thế hệ thứ ba.

Vancomycin + cephalosoprin thế hệ thứ ba
Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ
Nafcillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ
Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ

Ceftazidime, 4g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, phối hợp với gentamicin, 2mg/kg tĩnh mạch một lần sau đó 1,7 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (điều chỉnh theo chức năng thận).
Ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, phối hợp với gentamycin (cũng như đối với P.aeroginosa)
Ampicillin + gentamicin

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ TỔNG QUÁT

Tuổi và tình trạng Điều trị kháng sinh
Tuổi < 3 tháng   
Tuổi 3 tháng đến 50Tuổi > 50     Suy giảm miễn dịch tế bào
Chấn thương đầu, ngoại thần kinh, shunt dịch não tủy
Ampicillin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng
Vancomycin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng
Ampicillin + cephalosporin kháng khuẩn phố rộng + Vancomycin
Ampicillin + ceftazidime
Vancomycin + ceftazidime   

20/ CÒN VỀ STEROIDS ?
– Steroids (dexamethasone, 0,15 mg/kg) đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ mắc phải và độ nghiêm trọng của mất thính giác ở các nhũ nhi và trẻ em với viêm màng não gây nên bởi H.influenzae. Đến nay, không có công trinh nghiên cứu nào đã cho thấy một lợi ích của steroids ở những bệnh nhân nhi đồng hay người trưởng thành với viêm màng não do vi khuẩn.
– Lý lẽ cho việc sử dụng steroids là sự giảm bớt đáp ứng viêm trong viêm màng não vi khuẩn có thể hiệu quả trong việc làm giảm những hậu quả sinh bệnh lý như phù não, gia tăng áp lực nội sọ, và giảm lưu lượng máu não. Những khuyến nghị hiện nay được liệt kê sau đây :
– The Infectious Disease Society of America đưa dexamethasone vào trong algorithm để điều trị viêm màng não cả ở người lớn và nhũ nhi.
– Sử dụng dexamethasone (0,15mg/kg) ở những người trưởng thành với viêm màng não do phế cầu khuẩn nghi ngờ hay được xác nhận. Khi đó chỉ cần tiếp tục nếu nhuộm Gram nước não tủy cho thấy song cầu khuẩn gram dương.
– Sử dụng dexamethasone (0,15mg/kg) ở trẻ em với viêm màng não do Hemophilus influenzae nghi ngờ hay được xác nhận.
– Đừng cho dexamethasone ở những bệnh nhân trưởng thành đã nhận điều tri kháng khuẩn.

21/ NHỮNG NGƯỜI TIẾP XÚC VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÀO CÓ CẦN DÙNG KHÁNG SINH KHÔNG ?
Những người đă có tiếp xúc mật thiết với những kẻ bị hay nghĩ bị viêm màng năo mô cầu nên uống rifampicin 600 mg hai lần mỗi ngày trong hai ngày, Những phương thức dự phòng khác được chấp nhận đối với Neisseria meningitides gồm có : ciprofloxacin, 500 mg liều duy nhất ; ceftriaxone 250 mg tiêm mông (được dùng trong khi có thai), hay một liều lượng duy nhất azithromycin, 500mg. Một liều 4 ngày rifampicin được khuyến nghị đối với hầu hết những người đã tiếp xúc mật thiết với ai đó bị viêm màng não do H. influenzae loại b. Những người tiếp xúc với bệnh nhân với một loại viêm màng não khác, đặc biệt là siêu vi trùng, không cần dùng kháng sinh dự phòng.

Reference : Emergency Medicine Secrets. Third Edition 2003
Emergency Medicine Secrets. Fourth Edition 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/4/2009)
update : 28/4/2012

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s