Thời sự y học số 263 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ KHI TÚI MẬT TẠO SỎI

Túi mật dùng để làm gì ?

1. Nằm dưới gan, túi mật làm cô đặc và tích trữ mật được sản xuất bởi gan.
2. Vì nhu cầu tiêu hóa, túi mật bài tiết mật, qua ống mật chủ vào ruột.
3. Sự phóng thích mật được thực hiện nhờ sự mở của cơ vòng Oddi và sự co của túi mật

Bệnh lý này được điều trị tốt hơn và được hiểu rõ hơn nhưng không nên xem thường quá độ.
HEPATOLOGIE Cắt bỏ túi mật đã trở nên một trong những can thiệp ngoại khoa thường gặp nhất “ Hơn 100.000 trường hợp cắt bỏ túi mật vì sỏi gây đau (calculs douloureux) được thực hiện mỗi năm ở Pháp, GS Gilles Pelletier, thầy thuốc chuyên về gan (bệnh viện Paul Brousse, Villejuif) đã chỉ rõ như vậy. Tuổi là yếu tố nguy cơ chủ yếu của sỏi mật. Sau 60 tuổi, 20% các phụ nữ và 10% đàn ông mang một hay nhiều sỏi của túi mật, sau 70 tuổi, tỷ lệ này là 30% các phụ nữ và 20% đàn ông. Trong 80% các trường hợp chúng không kèm theo một triệu chứng nào.” Các sỏi mật vẫn ngoại lệ trước 20 tuổi (từ 0,1 đến 2%).
Nhưng vài chuyên gia cảnh cáo : dịch béo phì ở trẻ em có thể làm gia tăng tần số sỏi mật ở những người trẻ. Một công trình nghiên cứu ở Californie mới đây, được thực hiện trên 510.000 trẻ từ 10 đến 19 tuổi, cho thấy rằng có 3 lần sỏi mật nhiều hơn ở các thanh niên và 8 lần nhiều hơn ở các thanh nữ cùng corpulence. Thật vậy, những yếu tố nguy cơ lớn khác của sỏi mật là giới tính (phụ nữ bị bệnh hai lần nhiều hơn) và chứng béo phì. Sỏi mật cũng được làm dễ bởi thai nghén, những biến thiên mạnh về thể trọng và vài loại thuốc. Những yếu tố nhạy cảm di truyền (susceptibilité génétique) góp phần 25%, những yếu tố liên quan đến lối sống là 75%.
Dầu sỏi đi qua không được nhận thấy hay được khám phá tình cờ, sự tránh không điều trị (abstention thérapeutique)là quy tắc chừng nào những viên sỏi này vẫn không gây đau, bởi vì không gì, kể cả kích thước của chúng (từ hạt cát đến vài cm), cho phép tiên đoán một ngày nào chúng sẽ gây nên triệu chứng hay không. Việc chống lại chứng béo phì và sự nhàn rổi không hoạt động là biện pháp phòng ngừa tốt nhất.
Túi mật là một túi chứa (réservoir) trong đó mật do gan sản xuất tích tụ. Khi ăn, túi mật co lại và phóng thích mật vào trong tá tràng, bằng ống túi mật (canal cystique) đổ vào ống mật chủ (canal cholédoque). Mật đóng một vai trò quan trọng trong sự tiêu hóa mỡ. Các axit mật chủ yếu được tái hấp thụ vào cuối quá trình tiêu hóa.
Các sỏi mật phần lớn được cấu tạo bởi cholestérol chứa calcium, muối mật, protéine của niêm dịch, hiếm hơn là bilibubine, một sản phẩm thoái hóa của hémoglobine. Qua nhiều năm, các sỏi mật được tạo thành từ các vi tinh thể cholestérol, xuất hiện khi mật quá bảo hòa cholestérol và khi túi mật bài xuất kém. Khi một trong những viên sỏi này bi kẹt trong ống túi mật qua đó mật được bài xuất, túi mật căng trở thành đau đớn. Đó là triệu chứng duy nhất của sỏi túi mật. “ Đó là một cơn đau đặc hiệu bởi cường độ và khởi đầu đột ngột của nó, thường nằm ở hõm của dạ dày, đôi khi trong hạ sườn phải (dưới cơ hoành), và có thể kèm theo mửa. Cơn đau kéo dài nhiều nhất là vài giờ rồi, thường nhất, cơn đau ngừng đột ngột bởi vì viên sỏi làm tắc ống túi mật bị rơi vào lại trong túi mật ”, GS François Paye (bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã giải thích như vậy. Một siêu âm bụng cho phép xác nhận sự hiện diện của các viên sỏi. “ Siêu âm đôi khi khiến nghĩ rằng những rối loạn cơ năng ruột đơn thuần là những triệu chứng túi mật. Chỉ có những đặc điểm của cơn đau mới cho phép một chẩn đoán đúng đắn ”, thầy thuốc ngoại khoa đã xác nhận như vậy.

– Các sỏi mật được tạo thành qua nhiều năm từ những tinh thể cholestérol. Lúc các viên sỏi này bị kẹt trong ống túi mật, chúng làm túi mật căng lên, gây đau đớn.
– 20% các phụ nữ sau 60 tuổi mang sỏi túi mật
– 100.000 trường hợp cắt bỏ túi mật mỗi năm ở Pháp.
– Biện pháp phòng ngừa tốt nhất là chống lại chứng béo phì và tình trạng nhàn rổi không hoạt động

48 GIỜ NHẬP VIỆN
Các thuốc giảm đau làm bớt đau. “ Vài bệnh nhân chỉ bị một cơn duy nhất và không bao giờ bị đau túi mật nữa. Những cơn đầu tiên này làm gia tăng nguy cơ bị những cơn khác và những biến chứng. Vậy khi các viên sỏi trở nên gây đau, cần thực hiện cắt bỏ túi mật khi chưa có triệu chứng viêm (à froid) ”, GS Pelletier đã giải thích như vậy. Can thiệp được thực hiện bằng nội soi ổ bụng (coelioscopie) dưới gây mê tổng quát. Những dụng cụ lớn nhất có đường kính 1 cm, được đưa vào trong ổ bụng qua 4 lỗ nhỏ, chỉ để lại ít dấu vết. Can thiệp kéo dài ½ giờ, hơi nhiều hơn nếu ta cũng thực hiện một thăm dò các đường mật để kiểm tra xem có sỏi trong ống mật chủ hay không hay kiểm tra xem có bất thường cơ thể học của các đường mật, nguồn gốc khả dĩ của các vết thương giải phẫu. Một kỹ thuật mới nhằm đưa tất cả các dụng cụ qua một lỗ duy nhất, trong rốn, để che dấu các vết sẹo. “ Điều đó phức tạp hơn đối với thầy thuốc giải phẫu, buộc phải làm việc với 4 dụng cụ trong cùng một trục ”, GS Paye, đối với ông kỹ thuật này chủ yếu có một tác dụng thời thượng, đã đánh giá như vậy. Còn ve những thử nghiệm lấy túi mật qua dạ dày hay âm đạo, “ đó, ta bước trên đầu ! GS Pelletier đã tóm tắc như vậy, dùng các cơ quan lành mạnh khi chẳng có gì bắt buộc cả thì là điều bất bình thường ! ” .
Sỏi mật đôi khi bị biến chứng nếu sỏi vẫn bị kẹt trong ống túi mật hay di chuyển vào trong ống mật chủ. Một cơn đau kéo dài hơn 5-6 giờ phải sợ đến một biến chứng. Điều trị các sỏi mật biển chứng có thể nhờ đến những kỹ thuật khác, ngoại khoa cổ điển hay nội soi. Ngoài những trường hợp đặc biệt này, nhập viện chỉ để cắt bỏ túi mật đơn thuần kéo dài khoảng 48 giờ. “ Cắt bỏ túi mật không gây hậu quả, ngoại trừ, rất hiếm, ỉa chảy tạm thời do rối loạn chu kỳ của các axit mật, được điều trị dễ dàng bằng một loại thuốc, choléstyramine ”, GS Pelletier đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 12/3/2012)

2/ SỎI MẬT: NHỮNG BIẾN CHỨNG HIẾM NHỮNG ĐÔI KHI NGHIÊM TRỌNG
Mặc dầu ít có các biến chứng khi cắt bỏ túi mật vì sỏi mật đơn thuần, nhưng những vết thương của đường mật xuất hiện trong những trường hợp hiếm (2 đối với 1000). Những vết thương một phần là do những biến thiên cơ thể học đối với mỗi cá thể, với những hậu quả đôi khi nghiêm trọng nếu chúng không được sửa chữa ngay.
Thường nhất, cơn đau gây nên bởi một sỏi mật ngừng lại khi viên sỏi rơi trở lại từ ống túi mật mà nó làm tắc, vào trong túi mật. Nhưng đôi khi viên sỏi vẫn bị kẹt trong ống túi mật này, và nếu sự nghẽn kéo dài lâu, dịch được chứa trong túi mật có thể bị nhiễm trùng : đó là viêm túi mật (cholécystite). Đối với GS Pelletier, “ nếu cơn đau kéo dài hơn 5 hay 6 giờ và nằm ở bên phải, phải coi chừng một biến chứng. Viêm túi mật thường kèm theo sốt nhẹ, những dấu hiệu viêm, và đau làm khó thở ”. Cần cho kháng sinh. “ Những khuyến nghị mới đây nhấn mạnh sự cần thiết không phải chờ đợi tác dụng của kháng sinh rồi mới can thiệp, nhưng cần mổ nhanh ”, thầy thuốc chuyên về gan đã xác nhận như thế.
Đôi khi những viên sỏi nhỏ có thể đi vào trong ống mật chủ. Thường nhất chúng cũng sẽ đi qua papille nối ống mật chủ với tá tràng và được thải ra trong phân. Nhưng có khi sỏi bị kẹt trong phần thấp của đường mật, nhất là trong phần trong gan. Đó là điều mà ta gọi là viêm ống mật (angiocholite). Viêm ống mật có thể được thể hiện bởi hoàng đảng và một nhiễm trùng huyết, được kèm theo sốt cao. Khi đó, trong tất cả các trường hợp, phải cho kháng sinh cấp cứu và nếu nhiễm trùng kéo dài, phải khai thông nhanh đường mật chính.
VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
Viêm ống mật (angiocholite) cũng có thể kèm theo một viêm tụy tạng cấp tính, vẫn là biến chứng có tiềm năng nghiêm trọng nhất của sỏi mật. “ Ta có thể khai thông đường mật bằng nội soi tiêu hóa (endoscopie digestive) và bằng cách thu hồi các viên sỏi nhờ một sonde à panier nhỏ ”, GS Paye đã xác nhận như vậy. Sự cắt bỏ túi mật, được thực hiện đồng thời hay sau đó, cho phép hạn chế nguy cơ bị viêm túi mật, trở nên quan trọng sau sphinctérotomie.
Từ khi nội soi ổ bụng (coelioscopie) xuất hiện trong những năm 1990, kỹ thuật này thường được sử dụng để cắt bỏ túi mặt và nội soi tiêu hóa (endoscopie digestive) để thăm dò đường mật chính trong trường hợp nghi sỏi. Ngày nay vài kíp mổ làm tất cả bằng nội soi ổ bụng, những kíp khác trước hết lấy các sỏi đường mật bằng nội soi tiêu hóa, rồi lấy túi mật bằng nội soi ổ bụng (coelioscopie). “ Có một sự đua tranh nào đó trong lãnh vực này giữa các thầy thuốc ngoại soi ổ bụng (chirurgien coelioscopique)và các thầy thuốc nội soi (endoscopiste), nhưng không có kỹ thuật nào cho những kết quả tốt hơn những kỹ thuật nào ”, GS Pelletier đã chỉ rõ như vậy.
Đối với GS Paye, “ sphintérotomie dầu sao cũng có hai bất tiện : nó cho một số nhỏ các biến chứng, xuất huyết hay viêm tụy tạng cấp tính đôi khi nghiêm trọng, và sau đó có thể làm dễ những đợt trào ngược nhỏ vào trong đường mật.”
Sỏi mật có thể làm dễ ung thư túi mật, nhưng điều đó vẫn còn hiếm : 2000 trường hợp mỗi năm, hoặc 3% toàn bộ những ung thư tiêu hóa.
(LE FIGARO 12/3/2012)

3/ SỎI MẬT : NHỮNG YẾU TỐ MẪN CẢM ĐƯỢC HIỂU RÕ HƠN
Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật tùy theo các chủng tộc (vài người Indien châu Mỹ rất dễ bị mắc bệnh, những người châu Phi rất ít bị) và sự hiện diện của một tố bẩm gia đình (prédisposition familiale) khiến từ lâu phỏng đoán sự can thiệp của nhiều yếu tố mẫn cảm di truyền (facteurs de susceptibilité génétique).
“ Sự biến dị của một trong hai bản sao của gène ABCB4, coder cho transporteur MDR3 của các phospholipides, được thể hiện bởi một bệnh sỏi ở những người dưới 40 tuổi, tái phát sau khi cắt bỏ túi mật, vì lẽ nó nằm trong các ống mật của gan. Đó là hội chứng LPAC (Low Phospholipids Associated Cholelithiasis). Sự biến dị này cũng liên quan trong 25% các trường hợp ứ mật (cholestase) của phụ nữ có thai, gây ngứa và đôi khi hoàng đảng ”, BS Chantal Housset (Inserm, U680, các bệnh lý mật và gan, bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã giải thích như vậy.
VẬN CHUYỂN CHOLESTEROL
Trong bệnh sỏi mật thông thường, ta cũng biết nhiều gène mẫn cảm tác động lên sự vận chuyển cholestérol trong các tế bào gan, sự tạo thành các mucine (những protéine của niêm dịch túi mật),… Nhưng căn bệnh thường xảy ra đến độ ta không tìm kiếm những gène nhạy cảm này. Mặc dầu không nên do dự lấy đi túi mật khi cần, tuy nhiên túi mật dường như có một vai trò lớn hơn là vai trò bình chứa mật. “ Túi mật đóng vai trò điều hòa chu kỳ ruột- gan (cycle entéro-hépatique) của các axit mật được sản xuất bởi gan rồi đổ vào trong ruột và được tái hấp thụ 95% sau khi tiêu hóa. Trong khi các axit mật cho phép hấp thụ mỡ, chúng cũng tác động lên khuẩn chí ruột (flore intestinale), lên tính miễn dịch bẩm sinh… Chu kỳ này không hoàn toàn giống hệt nhau khi sự tiết mật có chu kỳ, do những co bóp của túi mật, hay liên tục như khi ta cắt bỏ nó đi, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy. Từ nay ta biết rằng sự điều hoà, nhất là ở gan, của các axit mật cũng tùy thuộc vào các peptide. Những peptide này, dưới tác dụng của chúng, ức chế trở lại sự sản xuất các axit mật bởi gan và sự co của túi mật. ”
Ngoài ra, mucoviscidose kèm theo nhiều rối loạn tiêu hóa. “ Các con chuột mô hình (souris modèles) của căn bệnh này, với một gène CFTR bị biến dị, có một túi mật phì đại nhưng không tống xuất mật. Chúng cũng không có những axit mật thứ phát. Rất xâm nhập, các axit mật được tạo thành do tác dụng của khuẩn chí ruột lên các axit mật và cũng làm dễ sự tái hấp thụ mỡ. Sự bất thường này do đó có tác dụng như một chu kỳ ngắn đi tắt một phần quá trình tiêu hóa, và có một tác dụng bảo vệ trong bệnh mucoviscidose, BS Housset, tác giả của khám phá mới này, đã nhấn mạnh như vậy. Thế mà, nếu ta lấy đi túi mật của những chú chuột này, chu kỳ của các axit mật tái xuất hiện.” Vậy có một mức điều hòa bổ sung ngắn của chu kỳ của các axit mật bởi túi mật.
Những công trình nghiên cứu này không xét lại việc hữu ích lấy đi túi mật khi cần, nhưng gợi ý rằng ta nghiên cứu tốt hơn vai trò của túi mật, có vẻ tinh tế hơn là ta tưởng.
(LE FIGARO 12/3/2012)

4/ TRIỆT SẢN : MỘT PHUƠNG PHÁP THAY THẾ CỘT VÒI TRỨNG.
Một số lớn các phụ nữ, nhất là sau 40 tuổi, mong muốn có một phương tiện đơn giản để ngừa thai vĩnh viễn nhưng không làm mất quân bình hệ hormone của họ. Khi đó thủ thuật cột buồng trứng với nội soi ổ bụng (coelioscopie) được đề nghị (30.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp). Phẫu thuật này, cần nhập viện từ 24 đến 48 giờ, được thực hiện dưới gây mê tổng quát và không phải là không có biến chứng (xuất huyết, thương tổn tạng, đau bụng do khí được thổi vào…). Một giải pháp đơn giản hơn, được xác nhận bởi các công trình nghiên cứu và có cùng hiệu quả, từ nay sẵn sàng để sử dụng : phương pháp Essure. Phương pháp này nhằm đưa vào qua nội soi tử cung (hystéroscopie), thường nhất không cần gây mê tổng quát, một implant nhỏ có dạng lò xo, có tác dụng gây một phản ứng xơ hóa tại chỗ và trong ba tháng làm bít hoàn toàn hai lỗ của các vòi trứng. Thủ thuật kéo dài khoảng 1 giờ được thực hiện ngoại trú. Sự đặt tốt của thiết bị được kiểm tra bằng chụp hình bụng vào tháng thứ ba. Sau đó bệnh nhân được phép không phải ngừa thai bằng thuốc.
(PARIS MATCH 22/3 – 28/3/3012)

5/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : SỰ TIẾN TRIỂN CỦA ĐIỀU TRỊ.
Một công trình nghiên cứu xác nhận sự vô ích của việc điều tra phát hiện hệ thống, thậm chí của điều trị.
UROLOGIE. Có nên tổ chức một chiến dịch điều tra phát hiện ung thư tuyến tiền liệt cho tất cả những người đàn ông từ 50 tuổi ? Câu hỏi từ lâu đã là một vấn đề tranh cãi trong cộng đồng y khoa. Từ khi công bố những khuyến nghị mới nhất của HAS (Haute Autorité de santé) cách nay 1 năm, tất cả mọi người dường như đều nhất trí. Tổ chức một công tác điều tra phát hiện đại trà (dépistage de masse), như trường hợp đối với ung thư vú, không còn hợp thời nữa.
Thật vậy, việc điều tra phát hiện có tổ chức của ung thư tuyến tiền liệt không kèm theo một lợi ích nào lên tỷ lệ tử vong, như một điều tra của Hoa Kỳ PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer) vừa mới xác nhận. Công cuộc điều tra này đánh giá hiệu quả của việc điều tra phát hiện của ung thư tuyến tiền liệt lên tỷ lệ tử vong ở hơn 76.000 người đàn ông, tuổi từ 55 đến 74. Một nửa trong số những người được điều tra đã được định lượng nồng độ PSA mỗi năm trong 6 năm và một thăm khám trực tràng mỗi năm trong 4 năm, còn nửa kia nhận một xử trí chuẩn có thể bao gồm một dépistage (việc làm này rất phổ biến ở Hoa Kỳ). Không có một sự khác nhau nào về tỷ lệ tử vong được quan sát trong hai nhóm, xác nhận những kết quả sau 7 năm theo dõi được công bố năm 2009.
“ Công trình nghiên cứu cho thấy rằng việc điều tra phát hiện hệ thống (dépistage systématique) không làm tốt hơn sự điều tra phát hiện cá thể (dépistage individuel) ”, GS François Desgrandchamps, trưởng khoa niệu học thuộc bệnh viện Saint-Louis (Paris) đã xác nhận như vậy. Một việc làm rất phổ biến ở Pháp, là nơi khoảng 6 triệu định lượng PSA được thực hiện mỗi năm. Chính như thế mà hơn 70.000 ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện trong đất nước chúng ta. “ Một số lượng tiến triển 8% mỗi năm, trong những năm qua, do hoạt động điều tra phát hiện gia tăng ”, GS Guy Launoy, thầy thuốc dịch tễ học thuộc CHU de Caen đã giải thích như vậy. “ Dầu điều tra phát hiện cá thể hay có tổ chức, không có lợi ích thực hiện một định lượng PSA ở những người không có biểu hiện lâm sàng ”, GS Louis Rachid Salmi mà phân tích đã đưa đến những khuyến nghị hiện nay của HAS, đã báo trước như vậy.
Vậy thì chấm dứt việc định lượng PSA và thăm khám trực tràng ? Các thầy thuốc không quả quyết như vậy. Bởi vì trên thực tế hai trường phái đối đầu nhau, do dựa trên hai công trình mâu thuẫn nhau. Nếu, về mặt tỷ lệ tử vong, công trình nghiên cứu PLCO không tìm thấy lợi ích trong việc điều tra phát hiện có tổ chức, thì công trình nghiên cứu châu Âu ERSPC lại cho thấy một mối lợi 20% lên tỷ lệ tử vong ở những người 59-69%, nhưng với cái giá chẩn đoán và điều trị quá mức, không phải là không có những tác dụng phụ và những biến chứng. Đối với François Desgrandchamps, “ ngày nay, vấn đề không phải để biết xem ta có tiến hành điều tra phát hiện hay không mà là ta có điều trị những ung thư được chẩn đoán hay không ”. Phần lớn những ung thư mới này, nếu không muốn nói là tất cả, sẽ được mổ và như thế gây nên những tác dụng phụ đáng kể. Mặc dầu nguy cơ són tiểu ngày nay được điều trị tốt hơn, nhưng đó chưa phải là trường hợp đối với những vấn đề liên quan đến sự cương cứng và nhất là sự phóng tinh.
TUỔI TÁC, MỘT YẾU TỐ QUAN TRỌNG.
Tuy vậy, nhiều ung thư sẽ không hay ít tiến triển và bệnh nhân, thường đã già vào lúc chẩn đoán, sẽ chết về sau vì một bệnh khác. “ Từ 20 đến 40% các ung thư của tuyến tiền liệt được chẩn đoán hiện nay là ít ác tính và có thể được theo dõi thay vì được điều trị ngay, GS François Desgrandchamps đã nhấn mạnh như vậy. Trong số 20 đến 40% này, chỉ một trên ba cuối cùng sẽ cần phải điều trị, bởi vì tiến triển thứ phát với thời gian.”
Chính vì vậy việc điều trị ung thư thay đổi. “ Một khi ung thư được chẩn đoán, chúng ta phải tự đặt câu hỏi về điều trị ”, BS Xavier Rebillard, tổng thư ký của Hiệp hội niệu học Pháp đã nhấn mạnh như vậy. Nếu ung thư không được điều trị, nó phải được theo dõi sát. Điều này không phải luôn luôn được hiểu dễ dàng, bởi vì chữ ung thư làm bệnh nhân lo lắng. Nhưng nếu tỷ lệ PSA dưới 10, điểm số Gleason (xác định mức độ của khối u) dưới 6 trên 10, khối u có kích thước nhỏ, và số các sinh thiết dương tính không vượt quá 2, thì không cần phải điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Đặc biệt đối với những người trên 70 tuổi. Bởi vì tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định mổ hay không. Nếu đối với các nhà dịch tễ học, việc định lượng PSA cần phải tránh, các thầy thuốc niệu khoa chủ trương định lượng tùy theo từng cá thể, nhất là nếu trong gia đình có những trường ung thư tuyến tiền liệt ở những người trẻ tuổi. Gợi ý khác của các thầy thuốc : định lượng PSA ở tuổi 40. Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng nếu vào lúc này nồng độ dưới 0,5, thì không có một nguy cơ phát triển ung thư ác tính trong 20 năm đến.
(LE FIGARO 18/1/2012)

6/ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT : NHỮNG ĐIỀU TRỊ QUÁ MỨC.
Số các can thiệp không được biện minh đối với những thể không tiến triển gia tăng, theo một điều tra ở Hoa Kỳ.
UROLOGIE. Là nguyên nhân thứ ba gây tử vong bởi ung thư ở đàn ông, ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu về tần số xuất hiện bệnh. Thật vậy, gần một nửa những người đàn ông trên 50 tuổi có những ổ nhỏ xíu những tế bào ung thư. Đại đa số những thương tổn này sẽ tiến triển rất ít và phần lớn những người đàn ông sẽ chết vì một bệnh lý khác. Chính vì lý do này mà ở Hoa Kỳ, và càng ngày càng nhiều thầy thuốc ở Pháp đánh giá rằng điều trị không được biện minh, nếu hy vọng sống của các bệnh nhân không vượt quá 10 năm và nếu ung thư có tiên lượng tốt
Thật là nghịch lý, ở Hoa Kỳ, số những điều trị tích cực đã tiến triển trong 10 năm qua ở những người đàn ông cao tuổi nhất, mà ung thư được xem là có nguy cơ ở mức trung bình, theo một công trình nghiên cứu được công bố ngày 27 tháng 2 bởi Archives of Internal Medicine. Nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ đã phân tích những dữ kiện của bảo hiểm y khoa Medicare giữa năm 1998 và 2007 và chứng thực một sự gia tăng từ 61% đến 67% tỷ lệ những người đàn ông được điều trị đối với một ung thư tuyến tiền liệt trong thời kỳ này. Tuy nhiên, sự tiến triển rõ rệt mạnh mẽ hơn (chuyển từ 38% lên 52%) ở những người đàn ông cao tuổi nhất với một ung thư có nguy cơ trung bình.
“ Các điều trị được thực hiện ở những bệnh nhân mà ung thư không đe dọa đến hy vọng sống ”, GS Marc Zerbib, thầy thuốc ngoại niệu khoa thuộc bệnh viện Cochin (Paris) đã bình luận như vậy. Công trình nghiên cứu này của Hoa Kỳ, lời biện hộ thật sự chống lại điều trị ung thư tuyến tiền liệt ở những người lớn tuổi nhất, khởi động trở lại cuộc tranh luận trong cộng đồng y khoa về số lượng quá lớn những điều trị ung thư này. “ Trên 70.000 ung thư được chẩn đoán mỗi năm ở Pháp, 65.000 không bị di căn. Trong số 65.000 người này, 5.000 bị chết, hoặc dưới 10%”, GS Karim Fizazi, thầy thuốc chuyên khoa ung thư thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif) đã giải thích như vậy. Tuy vậy, mỗi năm các nhà giải phẫu còn thực hiện 22.000 phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. Một số lượng quá cao nếu xét lợi ích được mong chờ và những tác dụng phụ (són tiểu và các rối loạn cương) mà điều trị này gây ra.
“ Khi hy vọng sống của bệnh nhân thấp và khi ung thư có tiên lượng tốt, ta không được nhượng bộ trước nỗi lo lắng của bệnh nhân đứng trước căn bệnh, GS Zerbib đã nhấn mạnh như vậy. Một ung thư có tiên lượng tốt là gì ? Đó là một ung thư không sờ được lúc thăm khám trực tràng, với một nồng độ PSA dưới 10 và điểm số Gleason, có được nhờ khám dưới kính hiển vi những tế bào ung thư sau khi sinh thiết, dưới 6. Trong trường hợp này, các thầy thuốc càng ngày càng thường đề nghị một sự theo dõi tích cực (surveillance active). Sự theo dõi này bao hàm một định lượng đều đặn PSA trong máu và sinh thiết theo dõi.” Nhưng còn quá ít bệnh nhân chịu phương thức theo dõi tích cực, GS Florence Joly, thầy thuốc chuyên về ung thư ở Caen, đã chứng thực như vậy. “ Việc chọn một điều trị, đối với bệnh nhân và đồng thời đối với thầy thuốc, là điều dễ dàng hơn.” Còn khi bệnh nhân chấp nhận theo dõi tích cực (surveillance active), thì hiếm khi bệnh nhân theo đuổi rất lâu. “ Thường sau hai năm theo dõi, bệnh nhân ưa được điều trị hơn ”, GS Zerbib đã giải thích như vậy. Khó chống lại sự lo âu phải sống với một ung thư, dầu nó được xem là có tiên lượng tốt.
SỰ THEO DÕI TÍCH CỰC
Sự lo sợ này cũng ảnh hưởng đến người thầy thuốc. “ Chúng tôi vẫn còn thấy những người chết vi ung thư tuyến tiền liệt ”, GS Pierre Costa, thầy thuốc niệu khoa ở Nimes, đã nhấn mạnh như vậy. “ Và mặc dầu 80% các ung thư với mức hung dữ thấp và không tiến triển, 10% sẽ trở thành rất ác tính ”. Thế mà ngày nay, ta không thể phát hiện những ung thư có tiềm năng nguy hiểm này. Kết quả của sinh thiết nhận diện ung thư nhưng không mang lại những thông tin đáng tin cậy về tiên lượng của nó. Đối với GS Fizazi, điều quan trọng là có thời gian với bệnh nhân để tránh mọi quyết định vội vàng. “ Chúng ta ở đó để giải thích rằng không có gì là khẩn cấp cả. Tất cả những người đàn ông đều sẽ có những tế bào ung thư trong tuyến tiền liệt nếu họ có tuổi thọ khá cao. Các bệnh nhân có thời giờ để suy nghĩ, bắt đầu bằng việc theo dõi tích cực, dù phải thay đổi ý kiến sau đó. Họ sẽ khám nhiều thầy thuốc chuyên khoa ”, ông đã giải thích như vậy.
Đối với những người quá căng thẳng với ý nghĩ phải sống với một ung thư không được điều trị, vài trung tâm đề nghị điều trị ưu tiên với curiethérapie, ít xâm nhập hơn một phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến hay một phóng xạ liệu pháp. Những hạt iode được đưa vào trong tuyến tiền liệt để phóng xạ khối u từ bên trong. Những điều trị khác, được gọi là focal, bởi vì chúng tập trung vào vùng bị bệnh, trong tương lai có thể là một biện pháp thay thế cho những điều trị xâm nhập đối với các ung thư có tiên lượng tốt.
Việc điều tra phát hiện mở rộng vài loại ung thư, như ung thư vú hay tuyến tiền liệt, đã làm xuất hiện một vấn đề mới nhưng không tìm ra được một giải pháp rõ rệt nào : những chiến dịch điều tra phát hiện này nhận diện những khối u không tiến triển hay mức độ tiến triển thấp, tuy nhiên, lại được điều trị bởi những thầy thuốc không có khả năng phân biệt chúng với những khối u khác. Những tác dụng phụ do các điều trị cuối cùng tỏ ra độc hại hơn so với chính căn bệnh. Sự điều tra phát hiện những thể ác tính, những thể duy nhất cần được điều trị, phải là một trong những thách thức sắp đến của công cuộc chống ung thư.
(LE FIGARO 13/3/2012)

7/ CHỨNG VÔ SINH PHỤ NỮ : HƯỚNG VỀ MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI ?
Cho đến nay y học đã xác lập rằng quá trình sản xuất các noãn bào (ovocyte), các noãn (ovule) tương lai, ngừng ngay khi sinh ra đời và các noãn bào này giảm dần theo tuổi tác cho đến thời kỳ mãn kinh. Một giáo điều đã bị làm đảo lộn bởi một công trình nghiên cứu trên động vật vào năm 2004, khi kíp của GS Jonathan Tilly (Massachusetts General Hospital) đã khám phá những tế bào gốc (cellules souches) trong các buồng trứng của chuột. Sau khi đã cấy những tế bào gốc trong phòng thí nghiệm, các nhà nghiên cứu đã ghép chúng vào trong các buồng trứng của các con vật này. Và họ đã làm một khám phá quan trọng : các tế bào gốc trở thành các noãn bào, rồi sau khi các noãn thụ tinh, cho ra đời các chú chuột con. Sau đó một công trình nghiên cứu mới bắt đầu ở phụ nữ. Những kết quả đầu tiên đã cho thấy rằng các buồng trứng người cũng chứa những tế bào gốc. Những tế bào không được biệt hóa này, sau những xử lý giống như ở động vật, cũng có thể cung cấp những nang (follicule) bình thường, chứa nhiều noãn bào. Một hướng mới để điều trị chứng vô sinh.
(PARIS MATCH 15/3 – 21/3/2012)

8/ HÚT THUỐC GÂY NÊN SA SÚT TRÍ TUỆ SỚM

Điểm chủ yếu

– Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng thuốc lá mãn tính tương đương với 10 năm lão hóa đối với trí tuệ.
– Năng lực quá trình nhận thức (capacité de processus cognitif) được nối kết nhau (interconnecté) cho một mục đích chung đặc biệt bị ảnh hưởng.
– Khói thuốc ảnh hưởng một cách đặc hiệu những động mạch của chất trắng não bộ.
– Ngạc nhiên : tác dụng không ảnh hưởng các phụ nữ
– Tin vui : nếu ta ngừng hút, sự thoái hóa, mặc dầu không hồi phục được, nhưng dường như làm sự tiến triển bị ngừng lại.

Những người hút thuốc lớn tuổi đánh mất khoảng 10% năng lực trí tuệ (capacité mentale)
Ta đã biết rằng sự tiêu thụ thuốc lá không tốt cho sức khỏe, dẫn đến một số lượng lớn các ung thư, nhất là của phổi, cũng như những viêm phế quản tắc mãn tính, nhưng các nhà nghiên cứu vừa xác nhận một lý do mới để ngừng hút thuốc : theo những công trình nghiên cứu của họ, được thực hiện ở 5.099 đàn ông và 2.137 phụ nữ, thuốc lá làm tăng nhanh sự suy đồi trí tuệ ở những người hút thuốc lớn tuổi. Các tác giả, công bố những kết quả của họ trong Archives of General Psychiatry, ghi nhận một cách ngạc nhiên rằng cơ chế này dường như không ảnh hưởng những người hút thuốc nữ…
Công trình nghiên cứu tiết lộ rằng sự tiêu thụ thuốc lá được thể hiện về lâu về dài bởi những đánh mất trí nhớ và sự khó sử dụng những kiến thức trong quá khứ để tác động vào hiện tại. “ Chúng tôi chứng minh một mối liên hệ giữa sự việc hút thuốc và sự hư hỏng những năng lực trí tuệ, nhất là ở những lứa tuổi cao ”, Severine Sabia thuộc University College London, tác giả chính của công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh như vậy. Bà nói thêm rằng “ mối liên hệ này nói chung bị đánh giá thấp, do tỷ lệ tử vong cao hơn của những người hút thuốc hóa lão ”. Ngoài ra, tác dụng này tỷ lệ với lượng khói thuốc lá.
MỘT SỰ LÃO HÓA 10 NĂM
Tuổi trung bình của những người tham gia là 56 tuổi, với một quá trình theo dõi 25 năm. Các nhà nghiên cứu đã thực hiện 3 đo lường các năng lực trí tuệ trong hơn 10 năm. Họ đã đo riêng rẽ trí nhớ toàn bộ (mémoire globale), trí nhớ ngữ vựng (mémoire du vocabulaire) cũng như “ chức năng chấp hành ” (fonction exécutive), thuật ngữ để chỉ một tổng hợp các quá trình nhận thức nối kết nhau (processus cognitifs interconnectés) góp phần cho một mục đích chung và phải thích ứng với những hoàn cảnh thay đổi. Đặc biệt về khả năng này, những người hút thuốc bị một sự suy sút năng lực trí tuệ của họ nhanh hơn những người không hút thuốc. Thế có thể đảo ngược được không ? Những người đàn ông đã ngừng hút thuốc trong 10 năm trước khi chịu trắc nghiệm đầu tiên vẫn còn bị nguy cơ suy sút trí tuệ. Trái lại, những người đã từng hút thuốc và đã từ bỏ hút thuốc lâu hơn đã không cho thấy một sự suy sụp năng lực trí tuệ rõ rệt như vậy, điều này chứng tỏ rằng nếu không nhận những đợt khói thuốc mới, tác dụng có hại được ngừng lại.
Đối với BS Marc Gordon, trưởng khoa thần kinh thuộc bệnh viện Zucker Hillside Hospital, “ nghiện thuốc lá ở một lứa tuổi trung bình là một nguy cơ có thể tránh được, đại khái tương ứng với một quá trình lão hóa (sớm) 10 năm trên thang suy sút trí tuệ. Về sự kiện các phụ nữ dường như không bị tác dụng này là một bí mật hoàn toàn, có lẽ bởi vì họ ít được đại diện trong công trình nghiên cứu này. Một sự tiêu thụ ít hơn cũng có thể giải thích điều chứng thực này. Công trình nghiên cứu nhấn mạnh một yếu tố nguy cơ mới đối với chứng sa sút trí tuệ (démence) trong một dân số hóa lão. Số những trường hợp sa sút trí tuệ được đánh giá 36 triệu vào năm 2010 và phải tăng gấp đôi mỗi 20 năm, theo các tác giả của công trình nghiên cứu.
NGỪNG HÚT DƯỜNG NHƯ CÓ LỢI Ở MỌI LỬA TUỔI
BS Jena-Christophe Bier, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, chuyên điều trị bệnh Alzheimer ở bệnh viện đại học Erasme (ULB).
Hỏi : Làm sao giải thích khói thuốc lá ảnh hưởng lên các năng lực trí tuệ ?
BS Jena-Christophe Bier. Công trình nghiên cứu chỉ chứng thực tác dụng này trên một số lớn các bệnh nhân. Trước đây ta cho rằng nicotine dường như một lúc nào đó có một tác dụng bảo vệ chống lại bệnh Alzheimer. Bây giờ ta biết rằng điều đó là sai…tác dụng được chứng thực không thể do những bệnh tim mạch khác gây nên bởi thuốc lá, như năng lực phổi bị đánh mất, bởi vì các nhà nghiên cứu tách ly chúng. Một trong những lý thuyết là khói thuốc lá tấn công một cách đặc hiệu lên các động mạch rất nhỏ tưới máu bề mặt cua chất trắng của não. Khi sự thoái hóa xảy ra, thì không thể hồi phục lại được. Nhưng đó chỉ là một giả huyết.
Hỏi : Thương tổn này có quan trọng đến như vậy không ?
BS Jena-Christophe Bier. Sự thoái hóa này được ước tính là 10%. Để đánh giá mức độ, điều đó tùy thuộc từ đâu ta đến. Nếu ta chuyển từ 95% xuống 85% capacité, điều đó có thể không được cảm thấy. Nhưng về sau này trong cuộc đời, sự khác nhau bé nhỏ này có thể có nghĩa là biên giới giữa autonomie và mất autonomie. Những quá trình nhận thức (cognition) là một dữ kiện nhiều yếu tố, thí dụ rất bị ảnh hưởng bởi stress. Một sự khó tập trung có thể biến đi trong những bối cảnh khác. Điều chắc chắn đó là các nhà nghiên cứu cho thấy rằng ta thu được một lợi ích khi ngừng hút thuốc lá ở mọi lứa tuổi, ngay cả voi sự hiện diện điều được chứng thực như là hậu quả có hại sau mười năm ngừng hút. Ngừng thuốc lá gìn giữ những khả năng không lệ thuộc khác. Phần của trí nhớ bị ảnh hưởng nhất là chức năng chấp hành (fonction exécutoire), hoặc khả năng phác thảo một chiến lược rồi thực thi nó, mặc dầu những hoàn cảnh thay đổi. Đó là điều thiết yếu trong thế giới mà ta đang sống.
(LE SOIR 8/2/2012)

9/ BỆNH ALZHEIMER : SAU CÙNG ĐƯỢC HIỂU RÕ ?
Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh Alzheimer được đặc trưng bởi sự hiện diện của những lắng đọng trong não bộ, những mảng beta-amyloide, bọc quanh các neuron và làm rối loạn chức năng của chúng, bởi sự hiện diện của những filament, những neurofibrilles tau, tích tụ chính bên trong các neurone, phá hủy những nối kết của chúng. Phần lớn các nghiên cứu nhắm vào sự phá hủy các mảng amyloide. Một công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng nhắm vào protéine tau bất thường có thể có hiệu quả hơn. Nhóm nghiên cứu của các BS Li Liu, Scott Small và Karen Duff ở Nữu Ước (Columbia University) vừa cho thấy, trên một mô hình động vật chuột chế tạo protéine tau người, rằng protéine này tích tụ trước hết trong một vùng được gọi là noyau entorhinal, trước khi lan rộng đến hồi hải mã (hippocampe), trung tâm của trí nhớ, rồi về phía vỏ não. Tau lan tràn từ neurone này qua neurone khác nhờ các khớp thần kinh (synapse), như là một tác nhân nhiễm trùng. Những triệu chứng của bệnh tiến triển ở người cũng như tau lan ra ở động vật. Các nhà nghiên cứu nghĩ rằng các kháng thể chống tau (anticorps anti-tau) có thể phong bế sự tiến triển của bệnh Alzheimer ở các khớp thần kinh ngay khi bệnh bắt đầu, điều đã được chứng minh bởi nhóm nghiên cứu của Luc Bué (Lille, Inserm, unité 837).
(PARIS MATCH 1/3 – 7/3/2012)

10/ BỆNH THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG : NHỮNG TIẾN BỘ CỦA LIỆU PHÁP GENE.
GS José-Alain Sahel, giám đốc Viện thị giác và các khoa mắt của hopital des Quinzes-Vinghts et của Fondation Rothschild, bình luận những kết quả đầy hứa hẹn của một công trình nghiên cứu quốc tế đối với những thể thiếu niên của DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge : bệnh thoái hóa điểm vàng do tuổi tác)
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của sự biến đổi thị giác trong DMLA.
GS José-Alain Sahel. Sự thoái hóa điểm vàng (dégénérescence maculaire) là một thương tổn của phần trung tâm của võng mạc, hoàng điểm (macula), cho phép đọc, phân biệt các gương mặt, xem TV… Bệnh thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge) với hai thể (“ khô ” và “ướt ”) là thường gặp nhất. Các mảnh vỡ tế bào tích tụ lại, tạo thành những tinh thể nhỏ sẽ làm hỏng hoàng điểm. Sau 10 đến 15 năm tiến triển, võng mạc teo lại và sự giảm rất mạnh của thị giác trung tâm (vision centrale) gây nên một phế tật quan trọng, thí dụ ngăn cản nhận biết các người thân. Ở Pháp, 1,5 triệu người bị bệnh DMLA. Nhưng có một thể thoái hóa khác, được gọi “ thoái hóa điểm vàng ở người trẻ ” (dégénérescence maculaire juvénile), gây bệnh cho nhiều ngàn trẻ em và thiếu niên.
Hỏi : Ở chúng, vào lứa tuổi nào bệnh có nguy cơ xảy ra ?
GS José-Alain Sahel. Bệnh có thể xuất hiện ngay lúc 7 tuổi. Dạng thông thường nhất, bệnh Stargardt, là do bất thường của một gène. Những chất lắng đọng phát triển trên hoàng điểm bắt đầu tiến triển rất nhanh, trong vài tháng. Sau đó có một thời kỳ bình nguyên, trong đó hiện tượng thoái hóa chậm lại.
Hỏi : Ở những người bị bệnh DMLA, phải chăng cũng có một nguồn gốc di truyền ?
GS José-Alain Sahel. Ta nói rằng có một tố bẩm di truyền (prédisposition génétique) liên kết với những hiện tượng viêm. Những yếu tố làm dễ (facteurs favorisants) làm trầm trọng những nguy cơ : thuốc lá, tiếp xúc đều đặn với ánh sáng mạnh, chứng béo phì, cao huyết áp.
Hỏi : Về phương diện chụp hình ảnh, ngày nay những tiến bộ nào cho phép chẩn đoán rất chính xác những thể thoái hóa điểm vàng ?
GS José-Alain Sahel. Mới nhất, kỹ thuật OA (optique adaptative), đã được phát triển với các astronome. Nó cho phép thấy từng tế bào của hoàng điểm.
Hỏi : Hiện nay, ta có những điều trị nào ?
GS José-Alain Sahel. Các điều trị tùy thuộc vào loại thoái hóa. Đối với dạng ướt (forme humide) của DMLA, với những thuốc chống lại sự phát sinh mạch máu (antiangiogénique) (được tiêm vào thủy kính một lần mỗi tháng), ta ổn định được tiến triển ở 90% các bệnh nhân. Đối với thể khô (forme sèche) và bệnh Stargardt ta chưa có điều trị.
Hỏi : Do đó nhu cầu bức thiết đẩy mạnh các nghiên cứu. Hiện nay các công trình nghiên cứu đã đến đâu và với những hy vọng nào ?
GS José-Alain Sahel. Ở hôpital des Quinzes-Vinghts hiện nay chúng tôi đang tiến hành một công trình nghiên cứu liệu pháp gène (thérapie génique), phối hợp với một kíp nghiên cứu của Hoa Kỳ và xí nghiệp Anh Oxforf BioMedica. Những thử nghiệm, được bắt đầu cuối năm 2011, được thực hiện ở những người trưởng thành bị bệnh thoái hóa điểm vàng ngay từ thuở nhỏ. Protocole nhằm sử dụng một virus được làm bất hoạt (một vecteur). Virus này chứa gène bình thường, được tổng hợp trong phòng thí nghiệm, nhằm thay thế gène bị hỏng chịu trách nhiệm bệnh. Ta tiêm virus vào dưới võng mạc : một khi được đưa vào trong các tế bào của hoàng điểm, nó điều chỉnh trực tiếp bất thường di truyền. Công trình nghiên cứu này đã được thực hiện ở người sau những kết quả rất dương tính ở động vật (chuột và động vật linh trưởng). Hiện nay chúng tôi đã không ghi nhận một biến chứng nào. Chúng tôi cần khoảng 1 năm trước khi có thể chứng thực những tác dụng thật sự cùa liệu pháp gène mới này.
Hỏi : Còn đối với những người già bị thể khô, hy vọng đến đâu rồi ?
GS José-Alain Sahel. Nhiều loại thuốc khác nhau đang được thử nghiệm, trên thế giới và ở đây tại hôpital des Quinze Vingts, mang lại hy vọng làm chậm lại tiến triển của bệnh.
Hỏi : Để phòng ngừa bệnh thoái hóa điểm vàng những lời khuyên của ông là gì ?
GS José-Alain Sahel.
1. Thực hiện soi đáy mắt sau 50 tuổi, nhất là trong trường hợp có tiền
sử gia đình.
2. Bảo vệ mắt chống lại ánh sáng mặt trời bằng cách đeo kính lọc
(lunettes filtrantes) có chất lượng tốt.
3. Tránh thuốc lá, điều trị những bệnh tim mạch.
4. Tiêu thụ những thức ăn giàu oméga 3 và các chất chống oxy hóa
5. Các trẻ em phải tránh những thức ăn có nhiều vitamine A, độc hại
cho chúng.
(PARIS MATCH 1/3 – 7/3/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/3/2012)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s