Cấp cứu ngộ độc số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
(FOOD POISONING)

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
– Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật
– Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng) (được xếp loại thành xâm nhập (invasive), không xâm nhập (noninvasive) hoặc sinh độc tố (toxin-producing)
– Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên (amatoxin (nấm), dinoflagellates hay thallophytes)
– Ngộ độc thức ăn được gây nên bởi các virus (Norwalk, Calicivirus, Rotavirus), sự xâm nhập trực tiếp bởi vi khuẩn, hay các nội độc tố (Escherichia coli, Vibrio vulnificus, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella, Yersinia enterocolitica), các ngoại độc tố được tiết ra bởi vi khuẩn (Staphylococcus aureus, Shigella, shellfish-associated algal toxins), các độc tố vốn có trong thức ăn (pufferfish tetrodotoxin, Aminoides mushroom), và các ký sinh trùng (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica).

2/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? CÓ GÂY CHẾT NGƯỜI KHÔNG ?
Từ năm 1996 đến 1997, người ta ước tính ở Hoa Kỳ có 76 triệu trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn (food-borne illness) đưa đến 325.000 lần nhập viện và 5000 tử vong. Những nguyên nhân do vi khuẩn dẫn đầu của tử vong do thức ăn là salmonella không phải thương hàn và listeria monocytogenes.

3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA BỆNH DO NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
– Siêu vi trùng Norwalk và các siêu vi trùng tương tự là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn.
– Các vi khuẩn gây bệnh thông thường nhất là :
– Campylobacter jejuni
– Salmonella không phải thương hàn (nontyphoidal)
– Clostridium perfringens

4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
– Nôn mửa
– Tiêu chảy
– Sốt nhẹ
– Đau bụng quặn

5/ BỆNH SỬ NÀO LÀM NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Sự hiện diện của những triệu chứng tương tự ở những thành viên khác trong gia đình hoặc những người khác đã ăn cùng thức ăn hay uống cùng thứ nước, hiện diện máu trong phân, và mới đây đi du lịch ở các nước kém phát triển hoặc ở vùng núi. Những điểm khác trong bệnh sử bao gồm tiến triển của bệnh (cấp tính, bán cấp tính, mãn tính), thức ăn vừa mới được ăn vào, những bệnh lý nội khoa khác (tình trạng HIV, cao huyết áp), các phẫu thuật bụng trước đây, bệnh sử về hoạt động tình dục và các động vật nuôi trong nhà.

6/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ THÔNG THƯỜNG ?
Nói chung bụng mềm và rất ít nhạy cảm đau (tender) khi ấn chấn, không có dấu hiệu phúc mạc (peritoneal signs). Nhu động ruột nghe được (bowel sounds) có thể tăng hoạt động hoặc bình thường, và máu có thể hiện diện trong phân.

7/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ NÀO LÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Các vùng bụng nhạy cảm đau (abdominal tenderness) nằm riêng rẻ, các dấu hiệu phúc mạc, phân có máu rõ rệt hoặc đại tiện máu đen (melena) là những dấu hiệu cảnh cáo cần phải thăm dò hơn nữa, bao gồm hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyên khoa tiêu hóa. Sốt cao không phải là một đặc tính thông thường của tiêu chảy do vi khuẩn (bacterial diarrhea) ngoại trừ bệnh Shigella (shigellosis).

8/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIÊU CHẢY GÂY NÊN BỞI VI TRÙNG XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP
Các vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter và Yersinia) gây nên tiêu chảy với phân chứa niêm dịch (mucoid) và có máu. Các nội độc tố (enterotoxin) được sản xuất bởi các vi sinh vật khác (siêu vi, Vibrio cholerae, E.Coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, và Bacillus cereus) ảnh hưởng lên bơm cyclic adenosine monophosphate nằm trong niêm mạc ruột và gây nên tiêu chảy toàn nước (watery diarrhea).

9/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN Ở PHÒNG CẤP CỨU.
Khi bệnh sử và khám vật lý đã được thực hiện và chẩn đoán là viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis) bất kể là nguyên nhân gì, thì mức độ mất nước (dehydration) phải được đánh giá và điều trị. Cần đặc biệt thận trọng ở nhũ nhi và trẻ em ; bệnh tiêu chảy vẫn tiếp tục là một nguyên nhân dẫn đầu về tử vong của trẻ nhỏ trên toàn thế giới, kể cả Hoa Kỳ. Có thể cần phải bồi hoàn nước bằng đường tĩnh mạch với dung dịch crystalloid. Bồi hoàn nước bằng đường miệng (oral rehydration) được thực hiện bằng những dung dịch chứa glucose đẳng trương (giúp làm dễ hấp thụ nước và sodium). Có thể cho các thuốc chống nôn (emetics).

10/ XÉT NGHIỆM TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH TIÊU CHẢY XÂM NHẬP (INVASIVE DIARRHEA) ?
Sự hiện diện bạch cầu và máu ẩn (occult blood) trong phân là dấu hiệu tiên đoán nhạy cảm và đặc hiệu về nguyên nhân vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (invasive bacteria) của chứng tiêu chảy và khả năng cấy phân dương tính với vi khuẩn.

11/ DIỄN BIÊN THỜI GIAN THÔNG THƯỜNG VÀ PHÂN BỔ ĐỊA LÝ CỦA ỈA HAY KHÁCH DU LỊCH ?
Những địa điểm du lịch có nguy cơ cao nhất là Châu Mỹ Latin, châu Phi, Trung Đông, và châu Á (tỷ lệ lưu hành 20 đến 50%), với Nam Âu, Trung Hoa, Nga, và Caribbean có nguy cơ thấp hơn (đến 15%). Khởi đầu thường xảy ra vào ngày thứ ba sau khi đến, với đợt thứ hai bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi đến. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra bất cứ khi nào và cho đến 10 ngày sau khi đi du lịch về. Bệnh thường tự giới hạn với một thời gian trung bình của các triệu chứng 4 ngày ; tuy nhiên, 10% cac bệnh nhân có thể có các triệu chứng kéo dài hơn 1 tuần, và 3% có thể có những triệu chứng kéo dài hơn 1 tháng. Khoảng 20% những người bị ỉa chảy khách du lịch sẽ có những triệu chứng lị, gồm phân có máu và sốt.

12/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH LÀ GÌ ?
– Bệnh tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea) là thuật ngữ thông thường để chỉ khởi đầu chứng tiêu chảy ở những bệnh nhân đi du lịch ở các nước khác, thường là thuộc thế giới thứ ba, nơi có quần thể vi khuẩn ruột (enteric flora) khác. 80% các trường hợp được gây nên bởi các vi khuẩn có thể được truyền bằng đường phân-miệng. Các siêu vi trùng gây bệnh cho 10% các trường hợp, và các ký sinh trùng gây bệnh cho 2-3%. Trong những trường hợp còn lại thì nguyên nhân không được biết.
– Trường hợp điển hình, bệnh tiêu chảy của khách du lịch bắt đầu từ 5 đến 15 ngày sau khi đến, với tiêu chảy toàn nước kèm theo khó chịu, chán ăn, đau bụng quặn, và đôi khi nôn và mửa. Sốt và tiêu chảy có máu ít khi xảy ra. Enterotoxigenic E.coli (ETEC) là nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy của khách du lịch.

13/ MONTEZUMA’S REVENGE LÀ GÌ ?
Hầu hết các trường hợp tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea, turista hay Montezuma ‘s revenge) xuất phát từ Mexico, Nam Mỹ hoặc châu Phi. Trong trường hợp điển hình, tiêu chảy toàn nước bắt đầu vài ngày sau du lịch và thông thường nhất gây nên bởi enterotoxigenic E.coli.
E.coli có thể gây ỉa chảy bằng ba cơ chế :
(1) Giống sinh nội độc tố (enterotoxigenic strains) sản xuất một độc tố gây nên tiêu chảy toàn nước, tương tự với tiêu chảy trong bệnh dịch tả.
(2) Giống sinh bệnh ruột (enteropathogenic strains) sinh sống ở ruột, gây nên những đợt tiêu chảy trong các nhà trẻ bệnh viện.
(3) Giống xâm nhập niêm mạc ruột (enteroinvasive strains) (E.coli 0157 : H7) có thể gây nên bệnh giống shigella với phân có máu và niêm dịch.

14/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ?
Enterotoxigenic E.coli Enteroaggregative E.coli
Shigella sp. Salmonella sp
Campylobacter jejuni Aeromonas sp
Plesiomonas sp. Norwalk virus
Rotavirus Giardia sp.
Cryptosporidium sp. Cyclospora sp.

15/ VÀI TRONG SỔ NHỮNG BIẾN CHỨNG NGHIÊM TRỌNG NHẤT CỦA ỈA CHẢY KHÁCH DU LỊCH ? NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH ?
– Hội chứng Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc) : Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica
– Hội chứng Guillain-Barré : C.jejuni, đặc biệt HLA-B27
– Hội chứng tan máu tăng urée (HUS : hemolytic uremic syndrome) : Shigella dysenteriae và enterohemorrhagic E.coli
– Viêm gan do amibe và áp xe : E.histolytica
– Nhiễm vi khuẩn huyết (bacteremia) dẫn đến viêm nội tâm mạc, viêm động mạch chủ, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương : Salmonella.

16/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH.
Dịch và các chất điện giải, cùng với các tác nhân làm giảm thể tích phân là trụ cột của điều trị chứng tiêu chảy của khách du lịch. Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) làm giảm 50% số lần phân chưa thành hình ; loperamide (Imodium) làm giảm tiêu chảy 80%. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng đối với các biện pháp này, hãy xét đến việc điều trị bằng kháng sinh.Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) với liều lượng mạnh gấp đôi (160mg trimethoprim và 800mg sulfamethoxazole), một viên hai lần mỗi ngày, được khuyên sử dụng đối với các khách du lịch đến các vùng không phải bờ biển của Mexico trong mùa hè. Đối với các vùng khác và vào các mùa khác, loại kháng sinh fluoroquinolone là thuốc được lựa chọn. Ciprofloxacin (Ciproxine) (750mg), levofloxacin (Tavanic) (500mg), norfloxacin (Zoroxin) (800mg), azithromycin (Zitromax) (1000mg) có thể cho với liều lượng duy nhất ở phòng cấp cứu hoặc với thời gian điều trị 3 ngày cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn.

17/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
– Các khách du lịch nên chọn lựa, xử lý và làm cẩn thận thức ăn và các sản phẩm sữa. Mọi vật đều phải được rửa kỹ và mới được nấu. Nước đóng chai, đồ uống carbonate và bia đều an toàn ; nhưng cơm gạo thì không !
– tránh nước không được đóng chai (unbottled ), nước đá, và trái cây hay rau không thể bóc vỏ.

18/ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CHỐNG LẠI TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ?
– Những kháng sinh phòng ngừa có thể thích hợp đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém đi du lịch ở những vùng có nguy cơ cao (high-risk areas). Các bệnh nhân với bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), bệnh đái đường phụ thuộc insulin, bệnh tim ở các người già hoặc AID, có thể xét đến việc điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole hay một fluoroquinolone, tùy thuộc vùng mà họ đến để du lịch. Các khách du lịch không có bệnh tật và muốn được phòng ngừa, có thể khuyên sử dụng bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) với liều lượng 524 mg, 4 lần mỗi ngày. Không nên cho dược phẩm này ở các bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu (anticoagulants) hoặc salicylates hoặc ở những người dị ứng với salicylates.
– Fluoroquinolone đã được chứng tỏ có hiệu quả hơn 90% trong sự ngăn ngừa bệnh ỉa chảy khách du lịch. Ciprofloxacin 500mg bằng đường miệng có thể được bắt đầu 2 ngày trước khi đến và tiếp tục 1 tuần sau khi trở về, cho đến tổng cộng 3 tuần.

19/ THỜI GIAN KHỞI ĐẦU BỆNH LIÊN HỆ VỚI NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN NHƯ THẾ NÀO ?

20/ VI KHUẨN GÂY TIÊU CHẢY NÀO LIÊN KẾT VỚI CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM ?
Nhiễm trùng Shigella ở các trẻ nhỏ thường gây nên sốt cao với các cơn co giật do sốt (febrile seizures) trước khi khởi đầu bệnh tiêu chảy. Bệnh có thể rất nặng và gây tử vong do mất nước (dehydration), có thể xảy ra trong vòng 8 giờ kể từ khi bắt đầu tiêu chảy. Đau bụng và sốt thường đi trước tiêu chảy.Trong trường hợp điển hình, phân có máu và có dạng nhầy (mucoid). Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng cao và chuyển sang trái rõ rệt.

21/ MÔ TẢ MỘT BỆNH NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN DO SALMONELLA.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân đi tiêu chảy toàn nước và đau bụng quặn, thường không có nôn mửa, xảy ra khoảng 12 đến 36 giờ sau khi ăn đồ ăn bị ô nhiễm. Các nguồn thức ăn gồm có trứng, gà vịt, thịt, gà tây và sửa hoặc nước trái cây không được tiệt trùng. Nếu như có nhiễm khuẩn huyết (bacteremia), các triệu chứng toàn thân như sốt, ho, đau đầu và viêm màng não giả (meningism) có thể xảy ra. Nên nhập viện và điều trị trường hợp sốt ruột (enteric fever).

22/ CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY RUỘT (GASTROENTERITIS) DO SALMONELLA KHÔNG ?
Trị liệu kháng sinh không nên được sử dụng một cách thông lệ để điều trị viêm dạ dày-ruột do Salmonella, thường là một bệnh tự được giới hạn và kéo dài từ 3 đến 7 ngày. Điều trị bằng kháng sinh đã không được chứng tỏ là làm rút ngắn thời gian bệnh ; thay vì như thế, điều trị kháng sinh liên kết với tỷ lệ tái phát lâm sàng cao hơn và với tình trạng người lành mang trùng mãn tính.Tuy nhiên cần phải xét đến trị liệu kháng sinh để tránh vi khuẩn huyết (bacteremia) trong một số trường hợp chọn lọc. Mặc dầu vi khuẩn huyết xảy ra dưới 5% các bệnh nhân với viêm dạ dày-ruột do Salmonella, vài nhóm bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao.
Trị liệu dự phòng nên được xét đến đối với : những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunocompromised), những bệnh nhân có bất thường van tim hoặc thành tim, những bệnh nhân với vữa xơ động mạch (atherosclerosis) hoặc phình (aneurysm) động mạch chủ nghiêm trọng, và những bệnh nhân có bộ phận giả (prothèse). Điều trị phòng ngừa cũng nên được xét đến đối với trẻ sơ sinh và những bệnh nhân trên 50 tuổi. Nếu điều trị được thực hiện, thời gian điều trị được khuyên là 48 đến 72 giờ hoặc cho đến khi bệnh nhân hết sốt. Đối với những vi khuẩn nhạy cảm, quinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole, hoặc ngay cả amoxicillin có thể được sử dụng. Salmonella đề kháng với những thứ thuốc này ngày càng gia tăng.

23/ VI KHUẨN NÀO TĂNG SINH TRONG THỊT ĐƯỢC NẤU TRƯỚC HOẶC ĐƯỢC HÂM LẠI KHÔNG KỸ VÀ GÂY NÊN ĐAU BỤNG QUẶN VÀ TIÊU CHẢY 12 GIỜ SAU KHI ĂN THỨC ĂN BỊ Ô NHIỄM ?
– Clostridium perfringens thường liên kết với các cơ sở phục vụ ăn uống, nơi thức ăn được nấu trước. Những triệu chứng thông thường gồm có tiêu chảy, đau bụng và đôi khi nôn. Không có sốt và mửa.
– C. perfringens, một trực khuẩn kỵ khí gram dương sinh bào tử, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba của bệnh vi khuẩn truyền bởi thức ăn ở Hoa Kỳ.Trúng độc thức ăn do C. perfringens gây tiêu chảy và đau bụng quặn 8-16 giờ sau khi ăn phải thức ăn bị nhiễm trùng, và biến mất trong vòng 24 giờ.Vi khuẩn này được tìm thấy trong dạ dày-ruột của các động vật (gồm cả người) và trong thịt bò, gà vịt, và nước thịt bị ô nhiễm. Nướng thịt có thể không giết chết các bào tử và giữ thịt ở nhiệt độ của phòng có thể cho phép các bào tử nẩy mầm.Vi khuẩn tiết ra độc tố ruột (CPE : clostridium perfringens enterotoxin) sau khi hình thành bào tử ở dạ dày.

24/ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN NÀO GÂY TRIỆU CHỨNG TRONG VÒNG 1 ĐẾN 6 GIỜ ?
– Nội độc tố staphylococcus aureus bền với nhiệt ; gây nôn mửa, đau bụng quặn và tiêu chảy nhẹ. Nội độc tố này được sản xuất trong thịt làm nguội, thực phẩm, thức ăn bơ sữa, hàng bánh mì được để trong thời gian lâu ở nhiệt độ của phòng
– Nội độc tố bacillus cereus được tìm thấy trong cơm và gây nên nôn mửa nhiều.

25/ KỂ TÊN CÁC VI KHUẨN SẢN XUẤT CÁC ĐỘC TỐ ĐÃ TẠO SẴN (PREFORMED TOXINS ) GÂY NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus và Clostridium botulinum.

26/ Một nhân viên thư ký 27 tuổi tham dự buổi picnic của công ty. Anh uống rượu vang đỏ pha đường và xô đa (badminton) và ăn món trứng với rau trộn dầu nhấm (egg salad). Sau đó, vào đêm anh buộc phải hoãn lại một buổi hẹn gặp bởi vì nôn mửa và ỉa chảy. Nguyên nhân khả dĩ nhất gây trúng độc thức ăn ở anh thư ký này ?
Bệnh sử gợi ý về một độc tố được tạo thành trước (preformed toxin). Ngộ độc thức ăn do Staphylococcus aureus gây nôn mửa với khởi đầu đột ngột (76% các bệnh nhân), sau đó là tiêu chảy (77% các bệnh nhân) và đôi khi sốt ( 23% các bệnh nhân ). Các thức ăn bị ô nhiễm bởi S.aureus chế tạo ra các độc tố bền với nhiệt (A,B,C,D,E ), là nguyên nhân gây bệnh. Ngộ độc thức ăn do S.aureus là nguyên nhân đứng hàng thứ 4 của bệnh vi khuẩn truyền bởi thức ăn (bacterial food-borne illness), mặc dầu tỷ lệ mắc bệnh có lẽ bị đánh giá thấp do tiến triển nhanh của ngộ độc này. Các triệu chứng thường biến mất trong vòng 12 giờ.
Những đợt ngộ độc do S.aureus xảy ra chủ yếu vào mùa hè, liên quan với giăm bông (ham), đồ ăn gà vịt, món trứng có rau trộn (egg salad) và bánh ngọt. Những người xử lý thức ăn (foodhandler) thường là nguyên nhân của sự ô nhiễm ; tuy nhiên để tăng trưởng, vi khuẩn cần được tiếp xúc dài lâu với nhiệt độ chung quanh. Các vụ bộc phát ngộ độc do S.aureus có thể được xác định bằng cách cấy thức ăn gây ngộ độc cũng như phân và chất mửa.

27/ Một thiếu niên 14 tuổi đến phòng cấp cứu sau khi tiêu chảy ra máu và đau bụng quặn trong 2 ngày. Anh ta nhớ là đã ăn cách nay 1 tuần một hamburger khác thường. Bệnh nhân không sốt và xét nghiệm cho thấy schistocytes trên kính phết ngoại biên và giảm tiểu cầu trong máu (thrombocytopenia).Vi khuẩn nào đã gây nên bệnh tiêu chảy này ?
Enterohemorrhagic E.coli (EHEC) tiềm phục trong 3 đến 8 ngày và khởi đầu gây tiêu chảy toàn nước, sau đó đi chảy ra máu với đau bụng gia tăng sau 24 đến 48 giờ. EHEC là vi khuẩn không xâm nhập niêm mạc (noninvasive) và bệnh gây nên bởi vi khuẩn là do Shiga toxin.Thủ phạm là serotype 0157 : H7 nhưng những serotype khác cũng có thể sản xuất Shiga toxin. Tiêu chảy do EHEC thường tự giới hạn, kéo dài 1 đến 12 ngày, nhưng có thể gây biến chứng là hội chứng tan máu tăng urée (hemolytic uremic syndrome : HUS) trong 2-7% trường hợp, với tỷ lệ mắc phải cao nhất ở trẻ em.Tỷ lệ tử vong do EHEC HUS từ 0 đến 2% nhưng tỷ lệ này đã được báo cáo lên cao đến 36% trong 1 đợt bộc phát tại nhà trẻ.

28/ NHIỄM ĐỘC THỨC ĂN DO VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở HOA KỲ ?
– Nhiễm trùng bởi Campylobacter jejuni gây đau bụng với tiêu chảy và trong 1/3 trường hợp có tiền triệu giống bệnh cúm trước khi bắt đầu các triệu chứng tiêu hóa. Phần lớn được tìm thấy trong thịt gia cầm sống hoặc không được nấu kỹ, C.jejuny có thể gây nên một hội chứng Guillain Barré hoặc viêm khớp phản ứng (reactive arthritis) trong vòng 12 giờ sau khi bị nhiễm trùng.
– Campylobacter jejuni là nguyên nhân dẫn đầu của bệnh vi khuẩn truyền bởi thức ăn ở Hoa Kỳ. Vi khuẩn này thường gây ô nhiễm gà nhiều nhất. Sốt xảy ra nơi 90% bệnh nhân và bạch cầu trong phân (fecal leucocytes) hiện diện trong hơn 75% trường hợp. C.jejuni được phân biệt với các vi khuẩn khác bởi thời gian tiềm phục hơi dài hơn (đến 7 ngày) và ít triệu chứng mửa (12-15% các bệnh nhân).Vào lúc cao điểm của bệnh, bệnh nhân có thể tiêu chảy 10 lần mỗi ngày.

29/ BỆNH NHIỄM TRÙNG THỨC ĂN NÀO CÓ THỀ CÓ TRIỆU CHỨNG GIỐNG VỚI VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH Ở TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ?
– Nhiễm trùng bởi Yersinia enterocolitica có thể dẫn đến những triệu chứng cấp tính như đau vùng hố chậu phải, sốt cao, nôn mửa và tăng bạch cầu với tiêu chảy nhẹ. Hội chứng này, được gọi là viêm ruột thừa giả (pseudoappendicitis) hay viêm hạch mạc treo (mesenteric adenitis) đã dẫn đến nhiều trường hợp cắt bỏ ruột thừa không cần thiết.
– Yersinia enterocolitica là một trực khuẩn gram âm có thể gây sốt, đau bụng quặn, và tiêu chảy 16 đến 48 giờ sau khi ăn. Động vật là ký chủ tự nhiên của Yersinia. Những đợt bùng phát ở Hoa Kỳ được gây ra bởi ruột lợn, sữa và giá đậu bị nhiễm bởi vi khuẩn này. Các triệu chứng có thể kéo dài từ 1 đến 30 ngày. Hiếm có vi khuẩn huyết (bacteremia), nhưng có thể xảy ra ở những người có yếu tố nguy cơ (đái đường, hemochromatosis, xơ gan và những bệnh nhân có quá tải sắt ). Sepsis gây bởi Yersinia có tỷ lệ tử vong 50%..

30/ SCOMBROID LÀ GÌ ?
– Ngộ độc bởi histamine của cá (histamine fish poisoning) (hay scombroid ) được gây nên do sự tạo thành histamine hay amine trong cá ngừ California (tuna), cá xanh (bluefish), cá thu (mackerel), cá marlin (poisson épieu). Các triệu chứng đỏ bừng mặt (flushing), mày đay (urticaria), chóng mặt và dị cảm (paresthesia) xảy ra từ nhiều phút đến nhiều giờ sau khi ăn thức ăn bị ô nhiễm. Hầu hết các trường hợp tự hạn chế và diphenhydramine và cimetidine có thể được sử dụng để làm giảm triệu chứng. Một số bệnh nhân có thể bị độc tính tương đương với quá mẫn cấp tính (acute anaphylaxis) và cần được xử lý tích cực hơn.
– Các bệnh nhân bị ngộ độc bởi các độc tố scombroid thường đến phòng cấp cứu một giờ sau khi ăn cá ngừ (thon), cá thu (maquereau). Các triệu chứng ngộ độc giống như sau khi khi ăn phải histamine : khô miệng, đỏ da (flush cutané), cảm giác bỏng trong miệng và họng, nôn, mửa, tiêu chảy, đau bụng quặn, ngứa và nổi mày đay. Có thể có đau đầu. Ban đỏ thường quan trọng ở mặt và ở vài bệnh nhân có thể có co thắt phế quản (bronchospasm). Bệnh lý này là do ăn phải độc tố bền với nhiệt, đuợc sản xuất do sự thoái hóa histadine bởi các vi khuẩn gây nhiễm thịt cá. Có lẽ sự khiếm khuyết về việc đông lạnh là nguyên nhân của quá trình bệnh lý này.
– Scombroid (histamine fish poisoning) được gây nên bởi cá bị nhiễm vi khuẩn, trong đó nồng độ cao histidine được biến đổi thành histamine trước khi nuốt. Những loại cá này co thể có nồng độ histamine thấp khi còn tươi, nhưng nồng độ tăng cao khi sự biến đổi histidine thành histamine xảy ra ; cá thường có một hình dạng và mùi bình thường ngay cả sau khi trở nên độc. Nói chung bệnh được liên kết với nồng độ cao histamine (> 50mg/100g cá bị lây nhiễm) và có thể có bệnh cảnh lâm sàng giống với phản vệ cấp tính, mặc dầu đó không phải là một dị ứng cá (fish allergy). Cá thuộc họ scombroid (tuna, mackerel, saury) là cá thường bị lây nhiễm nhất, mặc dầu cũng có thể xảy ra với cá không thuộc họ scombroid, bao gồm mahi-mahi, sardines, pilchard, anchovies, hering, marlin, và bluefish. Nổi mày đay ở mặt, cổ, và ngực trên là những biểu hiện thường gặp nhất. Tuy nhiên, những triệu chứng có thể gồm có tiêu chảy, bừng đỏ mặt, hồi hộp, sưng miệng và mùi vị kim loại. Điều trị với các thuốc đối kháng H1 và H2 thường có hiệu quả.

31/ MÔ TẢ NHỮNG HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC ĐỒ ĂN SÒ HẾN TÔM CUA (SHELLFISH)
Các độc tố tảo được sản xuất bởi 40 loại tảo biển (marine algae), lây nhiễm sò hến tôm cua và vài loại cá. Những hội chứng lâm sàng gồm có :
1. Amnestic shellfish poisoning (ASP) có thể biểu hiện bởi nôn và mửa, chóng mặt, đau đầu, lú lẫn, khó thở, và hôn mê với mất trí nhớ những sự kiện mới xảy ra (short-term memory) (có thể thường trực). Tác nhân gây bệnh là domoic acid, một tác nhận được tạo sẵn chủ yếu được tìm thấy trong con diệp (scallops, coquille), con trai (mussels, moules) và cua bị nhiễm trùng. Khởi đầu 24 giờ sau khi ăn, và điều trị có tính chất hỗ trợ.
2. Diarrheic shellfish poisoning (DSP) được tìm thấy trong mussels, cockles (sò), scallops (con diệp), oyters (con hàu), whelks (ốc), cua xanh. Những triệu chứng được đặc trưng bởi khởi đầu đột ngột (trong vòng 30 phút) tiêu chảy, nôn, mửa, và đau bụng quặn. Thường phục hồi trong 3 ngày, và điều trị có tính cách hỗ trợ.
3. Paralytic shellfish poisoning (PSP) gây tê và cảm giác kiến bò quanh môi lan đến mặt, đầu, và cổ với khởi đầu từ 15 phút đến 2 giờ sau khi ăn con trai (mussel), clam (con trai Bắc Mỹ), con hàu (oyters), con diệp (scallops), bào ngư (abalone), cua, và tôm hùm (lobster). Ngừng hô hấp và chết do phong bế kênh sodium có thể xảy ra trong 24 giờ.
4. Neurotoxic shellfish poisoning (NSP) thường được tìm thấy ở sò, trai (mussel), và ốc ở bờ biển Florida và Vịnh Mexico. Những triệu chứng gồm có tê ở miệng lan đến các chi, tiếp theo là mửa, đau bụng, tiêu chảy, tim nhịp nhanh, khó thở, và co giật.
5. Ciguatera poisoning xảy ra sau khi ăn cá đá ngầm san hô. Bệnh nhân bị rối loạn cảm giác trong đó sờ nước lạnh gây đau như điện giật. Những triệu chứng khác gồm có đau cơ, ngứa, mửa, và tiêu chảy. Những triệu chứng thần kinh có thể tồn tại trong nhiều tuần hoặc nhiều năm sau khi phục hồi bệnh cấp tính.

32/ MÔ TẢ DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỜI VỚI PUFFER FISH POISONING.
Puffer fish poisoning là do tiêu thụ tetrodotoxin từ các tạng và da của puffer fish không được nấu thích hợp, thường được tìm thấy ở Nhật Bản, Singapore, Hong kong, và Úc. Tetrodotoxin là một chất phong bế kênh sodium, tác dụng lên cả các hệ thần kinh trung ương và ngoại biên (bao gồm hệ tự trị), gây một sự bại liệt hướng thượng diễn ra nhanh chóng, cũng như có một tác dụng trực tiếp lên các trung tâm hô hấp và vận mạch ở hành não. Các bệnh nhân với ngộ độc nặng có thể bị suy hô hấp, trụy tim mạch, hôn mê, và chết trong vòng 4 đến 6 giờ. Không có chất đối kháng đặc hiệu, và điều trị có tính chất hỗ trợ.

33/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ DO ĂN HÀU SỐNG ?
Các bệnh nhân vốn có các bệnh gan, bao gồm xơ gan và hemochromatosis, có nguy cơ 80 lần cao hơn bị bệnh Vibrio xâm nhập và có nguy cơ tử vong 200 lần cao hơn so với những bệnh nhân không bị bệnh gan. Sự tiêu thụ các hàu sống, đặc biệt từ nước ấm giữa tháng ba và tháng mười một, có một tỷ lệ cao Vibrio vulnificus và Vibrio parahaemolyticus.

34/ MÔ TẢ 4 GIAI ĐOẠN CỦA NGỘ ĐỘC NẤM AMANITA PHALLOIDES
Giai đoạn 1 : Giai đoạn tiềm tàng : bệnh nhân văn không có triệu chứng trong 6- 24 giờ sau khi ăn.
Giai đoạn 2 : Khởi đầu cấp tính nôn, mửa và tiêu chảy (thường có máu), và đau bụng nghiêm trọng kéo dài 12- 24 giờ. Giai đoạn này co thể gồm có những rối loạn axit bazo, những bất thường điện giải, giảm đường huyết, mất nước, và ngay cả hạ huyết áp. Thăm khám vật lý có thể đáng kể đối với nhạy cảm dau khi sờ thượng vị và to gan với những trắc nghiệm chức năng gan bình thường.
Giai đoạn 3 : Về phương diện lâm sàng bệnh nhân có vẻ cải thiện trong 12 đến 24 giờ tiếp theo, mặc dầu các trắc nghiệm gan bắt đầu tăng cao và chức năng gan bắt đầu suy sụp.
Giai đoạn 4 : Bắt đầu 2-4 ngày sau khi ăn, bệnh nhân phát triển suy gan và thận, với tăng rõ rệt trong các trắc nghiệm gan, bệnh cơ tim, bệnh não gan, co giật, hon mê và chết.

35/ KÝ SINH TRÙNG NÀO NÊN ĐƯỢC NGHI NGỜ Ở MỘT NGƯỜI ĐI CẮM TRẠI BỊ TRƯỚNG BỤNG KINH NIÊN VÀ TIÊU CHẢY LUÂN PHIÊN VỚI TÁO BÓN.
Giardia lamblia gây dịch địa phương (endemic) ở nhiều vùng ở Hoa Kỳ và là ký sinh trùng quan trọng nhất của nước Mỹ. Nhiễm trùng mắc phải do uống nước bị ô nhiễm hoặc tiếp xúc từ người này qua người khác (person-to-person contact). Trên toàn bộ dân số, có 7% người mang ký sinh trùng ở giai đoạn nang (cystic stage). Thường được điều trị hiệu quả với metronidazole, mặc dầu việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhiễm trùng này không được ưng thuận.

36/ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN NHƯ THẾ NÀO ?
Cột trụ của điều trị chủ yếu là bù nước (rehydration). Các thuốc làm chậm nhu động (antimotility agents) làm giảm triệu chứng nhưng thường không nên dùng ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng xâm nhập (sốt, tiêu chảy ra máu, bạch cầu trong phân), đặc biệt là ở những bệnh nhân bị nghi nhiễm trùng bởi E.coli 0157 : H7. Điều trị kháng sinh dành cho những bệnh nhân với tiêu chảy xâm nhập (invasive diarrhea) có sốt cao, tiêu chảy ra máu, hoặc bệnh kéo dài hơn một tuần, hoặc bệnh nhân có thai, nhiễm HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch (immunocompromised). Điều trị kháng sinh có thể làm giảm thời gian bệnh và sự phóng thải vi khuẩn.Trong những trường hợp như thế có thể sử dụng fluoroquinolone hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole. Ở Hoa Kỳ ít nhất 10% C. jejuni đề kháng với fluoroquinolone, còn ở Thái lan tỷ lệ này lên đến 84%. Do đó, erythromycin là điều trị chọn lựa cho nhiễm trùng bởi C.jejuni. Đối với các bệnh nhân bị nghi tiêu chảy ra máu do E.coli 0157 : H7, kháng sinh nên tránh sử dụng bởi vì chúng làm gia tăng nguy cơ mắc phải hội chứng tan máu tăng urée (hemolytic-uremic syndrome).

37/ CÓ NÊN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN HAY KHÔNG ?
Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh tiêu chảy cấp tính gây tranh cải và kháng sinh không được chỉ định đối với những trường hợp tiêu chảy không xâm nhập niêm mạc (noninvasive diarrhea). Bất cứ kháng sinh nào cũng có khả năng đưa lại sự tăng sinh vượt mức của Clostridium difficile, dẫn dến bệnh viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis). Điều trị kháng sinh bệnh tiêu chảy ra máu (bloody diarrhea) nói chung không được khuyến nghị do sự liên kết với nhiễm trùng bởi E.Coli 0157 : H7.Trong những nhiễm trùng này cac kháng sinh không cải thiện đáng kể tiên lượng, và có thể đẩy mạnh sự phát triển hội chứng tan máu tăng urée (hemolytic-uremic syndrome), do làm gia tăng sự phân giải của các vi khuẩn với sự phóng thích của nội độc tố và độc tố giống Shiga (Shiga-like toxin). Những người trưởng thành có bệnh tiêu chảy với thời gian dưới hai tuần, sốt và có bạch cầu trong phân (fecal keucocyte ) hay phân dương tính với Hemoccult, có thể được điều trị trong 3 đến 5 ngày với trimethoprim-sulfamethoxazole (1viên, 2 lần mỗi ngày), ciprofloxacin (500mg, hai lần mỗi ngày), norfloxacin (400mg, hai lần mỗi ngày ), levofloxacin (500mg, mỗi lần mỗi ngày ) hoặc azithromycin (500mg mỗi lần mỗi ngày).

38/ CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ GIẢM TRIỆU CHỨNG BẰNG CÁC THUỐC CẦM TIÊU CHẢY KHÔNG ?
Điều trị giảm triệu chứng bằng các thuốc cầm tiêu chảy chỉ được đề nghị cho những bệnh nhân với tiêu chảy không xâm nhập niêm mạc (noninvasive diarrhea) (không có sự hiện diện của bạch cầu trong các kính phết phân). Các bệnh nhân với tiêu chảy xâm nhập niêm mạc (invasive diarrhea) có thể phát triển chứng to đại tràng do độc tố (toxic megacolon) và tiếp tục thải các vi khuẩn nếu được điều trị bằng các thuốc chống lại nhu động (antimotility drugs). Tuy nhiên, mới đây, loperamide (Imodium) đã được sử dụng một cách an toàn cho tất cả các dạng viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis), nhưng với diphenoxylate (Lomotil) thì nên tránh trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập niêm mạc.

39/ TÓM TẮT NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/11/2007)
(Update 3/3/2012)

Références :
– Emergency Medicine Secrets, Third edition, 2003
– Emergency Medicine Secrets, Fourth edition, 2006
– Infectious Diseases Secrets
– Medical Secrets

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s