Choáng số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Choáng phản vệ
(Choc anaphylactique)

1/ NHẮC LẠI 4 PHẢN ỨNG DỊ ỨNG QUA TRUNG GIAN MIỄN DỊCH VÀ CÁC CƠ CHẾ CỦA CHÚNG.
– Loại I hay tăng nhạy cảm tức thời (immediate hypersensitivity), là sự tăng nhạy cảm qua trung gian IgE và trong thể nặng nhất, đưa đến phản vệ (anaphylaxis). Thường có tiếp xúc trước với kháng nguyên : IgE được sản xuất và liên kết với các dưỡng bào (mast cells) và các bạch cầu hạt ưa kiềm (basophils). Sau khi tiếp xúc lại, kháng nguyên liên kết chéo với hai thụ thể IgE (IgE receptors), khởi động chuỗi phản ứng đưa đến sự phóng thích các chất trung gian giãn mạch có tác dụng mạnh.
– Các phản ứng loại II liên quan đến IgG, IgM, và chuỗi phản ứng complement để trung gian độc tính tế bào (cytotoxicity) và một thí dụ là Goodpasture’s syndrome.
– Các phản ứng loại III là kết quả của sự tạo thành phức hợp miễn dịch mà sự lắng đọng trong mô, đưa đến thương tổn mô ; ví dụ viêm phổi do tăng nhạy cảm (hypersensitivity pneumonitis).
– Các phản ứng IV, hay tăng nhạy cảm trì hoãn (delayed hypersensitivity), được trung gian bởi các tế bào lympho T và trường hợp điển hình nhất là viêm da do tiếp xúc (contact dermatitis).

2/ CƠ CHẾ CỦA PHẢN ỨNG DỊ ỨNG ?
Một phản ứng dị ứng (allergic reaction) là sự sản xuất bởi hệ miễn dịch (immune system) kháng thể IgE để phản ứng lại một tác nhân xâm phạm (dị ứng nguyên, allergen). Kháng thể liên kết với các thụ thể IgE có ái tính cao, trên các dưỡng bào (mastocytes) và các bạch cầu hạt ưa kiềm (basophiles), dẫn đến sự nhạy cảm hóa (sensitization) đối với kháng nguyên đó. Kháng nguyên được đưa vào trở lại trong cơ thể sẽ bắt cầu với hai phân tử IgE được liên kết một cách đặc hiệu với với các dưỡng bào và các bạch cầu hạt ưa kiềm. Điều này làm khởi động sự phóng thích các chất trung gian viêm (inflammatory mediators) (chủ yếu là histamine), gây nên giãn mạch và làm gia tăng tính thẩm thấu của huyết quản. Những thí dụ của những phản ứng dị ứng qua trung gian IgE gồm có thuốc (penicillin), thức ăn (củ lạc, tôm cua sò hến), các nốt đốt côn trùng (ví dụ ong), latex, nhiễm kỳ sinh trùng, dị ứng nguyên trong không khí (phấn hoa, các bào tử, dust mites).

3/ PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIS) LÀ GÌ ?
– Tính quá mẫn hay phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reaction) tức thời của nhiều hệ cơ quan đối với sự phóng thích chất trung gian miễn dịch (immunologic mediator), được gây nên bởi kháng nguyên, qua trung gian IgE, ở những cá nhân trước gây đã được cảm ứng (sensitized).
– Phản vệ là một phản ứng dị ứng không đoán trước được và nghiêm trọng với nhiều biểu hiện lâm sàng sau đây :
– Hạ huyết áp, tim đập nhanh, và trụy tim mạch.
– Co thắt phế quản.
– Các triệu chứng ngoài da : đỏ bừng (flushing), mày đay, và phù nề mạch (angioedema).
– Các triệu chứng dạ dày ruột gồm có đau bụng, nôn và mửa, và ỉa chảy.
– Choáng phản vệ (choc anaphylactique) là dạng trầm trọng nhất của phản vệ (anaphylaxie).

4/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA PHẢN VỆ Ở HOA KỲ ?
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ hàng năm xảy ra phản vệ là giữa 1/2700 và 1/3000 ở những bệnh nhân nhập viện. Nguy cơ phát triển phản vệ của một đời người là 1%. Mỗi năm, có từ 500 đến 1000 trường hợp tử vong do phản vệ.

5/ PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID REACTION) LÀ GÌ ?
Một hội chứng có khả năng gây tử vong, về phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ (anaphylaxis), nhưng không phải là một đáp ứng qua trung gian IgE và có thể xảy ra sau khi chỉ tiếp xúc một lần duy nhất và lần đầu tiên với vài tác nhân, như chất cản quang quang tuyến.

6/ CÁC PHẢN ỨNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTIC) VÀ DẠNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID) KHÁC NHAU NHƯ THẾ NÀO ?
– Các bệnh nhân với phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) có những triệu chứng và dấu chứng không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với phản vệ (anaphylaxis). Tuy nhiên, phản ứng dạng phản vệ được trung gian bởi các cơ chế khác với kháng thể IgE, như là sự hoạt hóa trực tiếp dưỡng bào (mast cell), sự hoạt hóa complement (ví dụ C3a, C5a), những đường trung gian bởi leukotriene. Bởi vì Ig E không có can dự vào, nên phản ứng dạng phản vệ được định nghĩa một cách đúng đắn là không phải dị ứng (nonallergic).
– Các triệu chứng và cách điều trị của những phản ứng phản vệ và dạng phản vệ tương tự nhau vì thế sự phân biệt không quan trọng trong điều trị một cơn cấp tính.
– Một phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) hàm ý sự tương tác giữa dị ứng nguyên (allergène) với những kháng thể biệt hóa thuộc loại IgE. Những kháng thể này liên kết với các thụ thể Fc trên các dưỡng bào và các bạch cầu hạt ưa kiềm, dẫn đến sự phóng thích histamine và các chất trung gian hóa học khác. Một phản ứng dạng phản vệ (réaction anaphylactoide), thường ít nghiêm trọng hơn, không bao hàm các kháng thể loại IgE. Tuy nhiên sự phân biệt giữa phản ứng phản vệ và dạng phản vệ ít quan trọng trong y khoa cấp cứu.

7/ PHẢN ỨNG NGHỊCH THUỐC LÀ GÌ ?
Phản ứng nghịch thuốc (adverse drug reaction) chỉ tất cả các biến cố nghịch liên quan đến việc cho thuốc, dầu tiên đoán trước hay không. Những phản ứng thuốc tiên đoán trước là những hậu quả được mong chờ khi sử dụng một loại thuốc, có thể xảy ra với bất cứ bệnh nhân nào (ví dụ : tác dụng phụ, độc tính gây nên bởi dùng quá liều, và những tương tác với các thuốc khác) ; chúng thường tùy thuộc vào liều lượng. Những phản ứng thuốc không đoán trước được xảy ra ở những bệnh nhân nhạy cảm và thường độc lập với liều lượng. Những phản ứng dị ứng và giả dị ứng (pseudoallergic) là những thí dụ của những phản ứng không tiên đoán trước được.

8/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC PHẢN ỨNG NGHỊCH THUỐC ĐỀU ĐƯỢC XEM LÀ DỊ ỨNG THUỐC ?
Dị ứng thuốc (drug allergy) là một thuật ngữ dành cho những phản ứng được trung gian bởi miễn dịch (immune-mediated reaction), xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân. Thí dụ điển hình là dị ứng với bêta-lactam. Những phản ứng giả dị ứng (pseudoallergic reactions) là những phản ứng bất ngờ, không có cơ sở miễn dịch, và do đó không phải là những dị ứng thật sự, mặc dầu về mặt lâm sàng chúng có vẻ giống hệt với các phản ứng dị ứng. Phản ứng dạng dị ứng (anaphylactoid reaction) được thấy với các chất cản quang là một thí dụ.

9/ NHỮNG THUỐC NÀO THƯỜNG ĐƯA ĐẾN NHỮNG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN NHẤT ?
Bất cứ thuốc nào cũng có thể gây nên một phản ứng, những kháng sinh, đặc biệt là bêta-lactams hay sulfonamides, gây nên phần lớn những phản ứng thuốc (drug reactions). Những thuốc khác có thể đưa đến những phản ứng không qua trung gian miễn dịch (non-immune-mediated reaction) và có thể lầm với những phản ứng miễn dịch, là aspirin, insulin, các thuốc dùng trong hóa học trị liệu, các thuốc chống co giật và các chất cản quang quang tuyến.

10/ CÓ PHẢI MỘT DỊ ỨNG ĐỐI VỚI PENICILLIN CÓ NGHĨA LÀ KHÔNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TẤT CẢ CÁC BÊTA-LACTAM ?
Nói chung, nếu một bệnh nhân có một phản ứng nặng đối với một bêta-lactam, sự sử dụng các penicillin tổng hợp, ví dụ carbapenems (Meronem, Tienam) có thể không an toàn do các cấu trúc hóa học tương tự. Monobactams, như aztreonam (Azactam), có một cấu trúc khác và thường an toàn sử dụng ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin.

11/ CEPHALOSPORINS CÓ AN TOÀN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN DỊ ỨNG VỚI BÊTA-LACTAM ?
Cephalosporin có một mức độ phản ứng chéo (cross-activity) thay đổi với penicillins bởi vì chúng cũng có một vòng bêta-lactam. Những báo cáo trước đây (trước 1980) đã ghi nhận một tỷ lệ phản ứng chéo lên đến 10%, nhưng những tỷ lệ thấp còn 2% đã được báo cáo với các cephalosporins thuộc thế hệ mới hơn. Hai thái độ hợp lý khi xét đến sử dụng cephalosporin ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin.Thứ nhất, nếu bệnh sử rất gợi ý một phản ứng qua trung gian IgE đối với penicillin, thì một kháng sinh thay thế, không phải bêta-lactam, nên được lựa chọn.Thái độ thứ hai là thực hiện một trắc nghiệm da ở bệnh nhân để phát hiện dị ứng với penicillin qua trung gian IgE. Nếu kết quả trắc nghiệm âm tính, bệnh nhân có thể nhận cephalosporin. Nếu kết quả trắc nghiệm dương tính, và một cephalosporin là cần thiết, thuốc này co thể được sử dụng sau khi giải mẫn cảm với cephalosporin đã được thực hiện. Cần ghi chú, có một phản ứng chéo giữa aztreonam (Azactam) và cefeprime (Maxipime) ; vì thế nếu những bệnh nhân dị ứng với thuốc này thì thuốc kia cần phải tránh.

12/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ ?
– Ăn uống, hít hay tiêm vào các chất kháng nguyên làm nhạy cảm các cá nhân có tố bẩm. Các dị ứng nguyên thông thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tôm cua sò hến, quả hạch, trứng, lòng trắng trứng), các nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc của hymenoptera (sâu bọ cánh màng) và các vết cắn (rắn), các tác nhân trong mục đích chẩn đoán (chất cản quang), và những tác nhân vật lý và môi trường (latex, thể dục, và lạnh). Phản vệ không rõ nguyên nhân (idiopathic anaphylaxis) là một chẩn đoán loại trừ khi không thể xác định được nguyên nhân.
– Mặc dầu thuốc (đặc biệt là các kháng sinh) và nọc độc côn trùng (insect venom) được liệt kê là hai nguyên nhân thông thường nhất, latex đang trở nên liên hệ thường hơn trong phản ứng này. Các nguyên nhân khác gồm có thức ăn, ví dụ củ lạc (peanuts), tôm cua sò hến (shellfish) và các sản phẩm máu.

13/ CÁC PHẢN ỨNG PHẢN VỆ VÀ DẠNG PHẢN VỆ THÔNG THƯỜNG NHẤT XẢY RA TRONG BỆNH VIỆN ?
– Phản vệ (anaphylactic) : Penicillins/ cephalosporins, latex.
– Dạng phản vệ (anaphylactoid) : thuốc cản quang (radiocontrast dye), AINS, các chất nha phiến (opiates), các chất gây mê, các phản ứng truyền máu.
– Trong phòng hồi sức (ICU), các chất cản quang dùng bằng đường tĩnh mạch, các kháng sinh, AINS, aspirin và những thuốc khác, là những nguyên nhân khả dĩ nhất.

14/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ TRONG PHÒNG MỔ ?
– Khoảng 80% các phản ứng phản vệ là do hoặc là các chất làm giãn cơ (ví dụ succinylcholine, rocuronium, và atracurium) hay tiếp xúc với latex, nhưng cũng có những nguyên nhân khác.
– Curares là nguyên nhân của choáng phản vệ trong 60% các trường hợp.
– Propofol và thiopental : tỷ lệ bị phản ứng dị ứng đối với thuốc thông dụng nhất propofol được ước tính là 1/60.000 lần cho thuốc. Tỷ lệ bị phản vệ là 1/30.000 lần cho thuốc và có thể do sự hiện diện của sulfur trong hợp chất.
– Colloids : Dextran và gelatin có tỷ lệ phản ứng dị ứng khoảng 0,3%. Hetastarch là colloid an toàn nhất.
– Morphine và meperidine : phản ứng được thấy là do sự phóng thích histamine không phải do miễn dịch.
– Aprotinin, heparin, và protamine : phản ứng dị ứng với aprotinin (Trasylol) xảy ra 1% các bệnh nhân, nhưng sự tiếp xúc trở lại làm gia tăng nguy cơ. Những phản ứng dị ứng đối với heparin chuẩn (unfractionated heparin) là hiếm, và đối với heparin có trọng lượng thấp (low-molecular-weight heparin) lại còn hiếm hơn. Phản ứng thông thường nhất đối với heparin là giảm tiểu cầu gây nên bởi heparin (heparin-induced thrmbocytopenia), không có nguồn gốc miễn dịch. Những bệnh nhân trước đây đã tiếp xúc với protamine, ví dụ những bệnh nhân sử dụng NPH insulin, có nguy cơ cao nhất bị phản ứng dị ứng, khoảng 0,4-0,76%.
– Các thuốc gây tê tại chỗ : dị ứng với các thuốc gây tế tại chỗ có nối amide (ví dụ bupivacaine, lidocaine, mepoivacaine, ropivacaine) là rất hiếm. Những phản ứng dị ứng thật sự đối với các thuốc gây tê tại chỗ với nối ester (procaine, chloroprocaine, tetracaine, benzocaine) cũng hiếm hoi.

15/ NHÓM BỆNH NHÂN NÀO ĐẶC BIỆT DỄ BỊ DỊ ỨNG VÀ PHẢN VỆ VỚI LATEX ?
– Các trẻ em với tật nứt đốt sống (spina bifida) và các bất thường niệu sinh dục.
– Những bệnh nhân với thoát vị màng não (meningocele), và tật nứt đốt sống (spina bifida) có nguy cơ gia tăng bị dị ứng với latex bởi vì chúng đòi hỏi thông bàng quang kinh diễn với các ống thông bằng latex ; những bệnh nhân với tổn thương tủy sống và các bất thường phát triển của hệ niệu sinh dục cũng có nguy cơ dị ứng với latex. Những bệnh nhân bị mổ nhiều và những bệnh nhân tạng dị ứng (atopic) (ví dụ : dị ứng với nhiều thức ăn, chàm, và hen) cũng dễ bị dị ứng với latex. Những người có những vấn đề (nổi ban, ngứa, phù nề ) với các sản phẩm latex như ca-pốt cao su (condom), diaphragm, bao tay, ..có thể có phản ứng dị ứng nặng liên kết với latex. Bất cứ ai đã có một phản ứng dị ứng nặng trong điều trị trước đây có thể có tăng nhạy cảm với latex.

16/ LATEX LÀ GÌ ?
Latex phát xuất từ nhựa của cây cao su Ba Tây. Có nhiều proteins trong sản phẩm này có thể gây nên các phản ứng dị ứng. Các sản phẩm latex (như ca-pốt cao su, diaphragm, bao tay) có thể khác nhau nhiều về số các chất dị nguyên được phát hiện trong sản phẩm.

17/ LIỆT KÊ NHỮNG CƠ QUAN MỤC TIÊU (TARGET ORGANS) THÔNG THƯỜNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Da : mày đay (urticaria), phù nề mạch (angioedema).
– Niêm mạc (phù).
– Đường hô hấp trên (phù và tăng tiết dịch).
– Đường hô hấp dưới (co thắt phế quản).
– Hệ tim mạch ( giãn mạch và trụy tim mạch ).

18/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA MÀY ĐAY (URTICARIA) VÀ PHÙ NỀ MẠCH (ANGIOEDEMA HAY PHÙ QUINCK) ?
-Vị trí : Mày đay (urticaria) xảy ra trong bì (dermis) (liên quan đến đám rối mạch máu ngoại biên), trong khi phù nề mạch (angioedema) xảy ra trong tổ chức dưới da (liên quan đến đám rối mạch máu sâu).
– Các thương tổn mày đay ngứa và riêng rẽ : trong bì, nơi các tế bào được tập hợp dày đặc hơn, sự tràn dịch ra ngoài đám rối mạch máu, gây nên sần mày đay được giới hạn rõ rệt. Bệnh nhân thường mô tả ngứa dữ dội, do mật độ các bó thần kinh cảm giác trong da.
– Phù nề mạch (angioedema) hay phù Quinck có thể không ngứa và ít được giới hạn hơn : Các biên giới tế bào ít được định rõ hơn trong mô dưới da, và phù nề trộn lẫn vào da vùng kế cận. Trong phù nề mạch dị ứng (allergic angioedema), thường có ngứa (do hoạt hóa các dưỡng bào) ; tuy nhiên trong phù nề mạch không dị ứng (nonallergic angioedema), không có ngứa.

19/ NHỮNG DẤU HIỆU VA TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Bệnh cảnh lâm sàng biến thiên từ nhẹ đến đe dọa mạng sống. Những biểu hiện nhẹ xảy ra nơi hầu hết mọi người gồm có mày đay (urticaria) và phù nề mạch (angioedema). Những biểu hiện đe dọa đời sống liên quan đến các hệ hô hấp và tim mạch. Những dấu hiệu và triệu chứng hô hấp gồm có nghẽn cấp tính đường hô hấp trên với thở rít (stridor) hay những biểu hiện đường hô hấp dưới với co thắt phế quản với wheezing tỏa lan.Trụy tim mạch thể hiện dưới hình thức ngất xỉu, hạ huyết áp, tim đập nhanh, và loạn nhịp tim.
– Các dị ứng nguyên được đưa vào cơ thể bằng đường toàn thân, như các vết chích của côn trùng, các thuốc cho bằng đường tĩnh mạch, các sản phẩm của máu, và điều trị giải mẫn cảm dị ứng, thường gây nên phản ứng chủ yếu tim mạch với hạ huyết áp. Thức ăn và các dị ứng nguyên được hít vào có thể gây nên phù mặt và đường hô hấp hơn, liên kết với những vấn đề về hô hấp.

20/ VAI TRÒ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Không có vai trò của các xét nghiệm chẩn đoán trong phản vệ bởi vì chẩn đoán và điều trị được căn cứ duy nhất trên các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng.

21/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Choáng nhiễm khuẩn và do tim (septic and cardiogenic shock), hen phế quản, viêm tắt thanh quản (croup) và viêm nắp thanh quản (epiglottitis), ngất xỉu mạch-phế vị (vasovagal syncope) hay bất cứ trụy tim mạch hay hô hấp không rõ nguyên nhân.

22/ DẠNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mày đay (Urticaria) hoặc là đơn thuần hoặc là kết hợp, là biểu hiện lâm sàng lành tính nhất và thông thường nhất. Mày đay được cho là do rò mao mạch (capillary leak) dưới tác dụng trung gian của histamine được phóng thích. Mày đay có thể được điều trị với antihistamines (đường miệng, tiêm mông, hay bằng đường tĩnh mạch) hoặc epinephrine tiêm dưới da.

23/ TÓM TẮT ĐIẾU TRỊ BAN ĐẦU CỦA CÁC DẠNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
1. Nghẽn đường hô hấp trên với thở rít (stridor) và phù được điều trị với oxy lưu lượng cao cho bằng khí dung, racemic epinephrine, và epinephrine cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu nghẽn đường hô hấp nặng hay gia tăng, thực hiện thông nội khí quản hay mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy).
2. Co thắt phế quản cấp tính (acute bronchospasm) được điều trị với epinephrine. Tiếng thở khò khè (wheezing) mức độ nhẹ hoặc trung bình với huyết áp bình thường có thể được điều trị với epinephrine 1/1000 với liều lượng 0,01 mg/kg, tiêm dưới da hay tiêm mông. Nếu bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp nghiêm trọng hay có một lồng ngực yên tĩnh (quite chest), cho epinephrine bằng đường tĩnh mạch bằng cách tiêm truyền : 1mg epinephrine trong 250 ml glucose 5% với tốc độ ban đầu 1 microgram/phút và định chuẩn tùy theo hiệu quả mong muốn. Co thắt phế quản không đáp ứng với epinephrine có thể đáp ứng với bêta-agonist dùng bằng đường khí dung, như albuterol sulfate hay metaproterenol, với liều lượng được khuyến nghị.
3. Trụy tim mạch với hạ huyết áp được điều trị bằng cách truyền epinephrine liên tục, định chuẩn tốc độ để đạt huyết áp thu tâm 100mmHg hay huyết áp trung bình 80 mmHg.
4. Đối với những bệnh nhân ngừng tim, cho epinephrine 1/10.000 với liều lượng 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc cho qua ống nội khí quản. Nên thực hiện nội thông khí quản tức thời hay mở sụn nhẫn-giáp.

24/ KẾ CÁC TÁC DỤNG CỦA EPINEPHRINE ?
Trong phản vệ, epinephrine có những tác dụng như sau :
– làm ngưng sự phóng thích các chất trung gian (mediator).
– làm hủy bỏ nhiều tác dụng của các chất trung gian.
– co mạch ngoại biên.
– làm giảm rò mao mạch (capillary leak).
– làm giãn cơ trơn phế quản.
– làm gia tăng nhịp và tính co bóp của tim.

25/ CÁC ĐIỀU TRỊ PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VỚI EPINEPHRINE VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP ?
– Nếu thông nội khí quản không thành công và mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) bị chống chỉ định, percutaneous transtracheal jet ventilation qua needle cricothyroidotomy nên được xét đến, đặc biệt là ở các trẻ nhỏ.
– Diphenhydramine (1mg/kg) bằng đường tĩnh mạch nên được cho tất cả các bệnh nhân. Diphenhydramine (H-1 blocker), 25-50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
– Cho đồng thời bằng đường tĩnh mạch một H2 blocker, như cimetidine, 300mg, có thể hữu ích.
– Thuốc làm giãn phế quản dưới dạng khí dung, như metaproterenol, hữu ích nếu có co thắt khí quản.
– Đối với hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị ban đầu với epinephrine, có thể cho các chất tăng áp (pressors), như norepinephrine hay dopamine.
– Glucagon, 1 mg cho bằng đường tĩnh mạch mỗi 5 phút, có thể hữu íchở những bệnh nhân đề kháng với epinephrine, những bệnh nhân đang được điều trị mãn tính với các tác nhân phong bế beta-adrenergic, như propranolol. Các bệnh nhân được điều trị với bêta-blockers có thể có một đáp ứng tồi đối với điều trị chống hạ huyết áp.
– Corticosteroid (hydrocortisone 200mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông) có lợi ích hạn chế bởi vì khởi đầu tác dụng chậm, nhưng chúng có thể có lợi ở những bệnh nhân với co thắt phế quản hay hạ huyết áp kéo dài.

26/ CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CỐ HỮU ÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ KHÔNG ?
Khi sự co thắt phế quản được phát hiện, cần điều trị tích cực. Những phương thức điều trị gồm có cho bổ sung oxy, bêta-2 agonists dưới dạng khí dung, và những tác nhân khác nếu có chỉ định.

27/ VAI TRÒ CỦA H-1 BLOCKERS VÀ H-2 BLOCKERS TRONG ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Các H-1 blockers dùng đơn độc hay kết hợp với các H-2 blockers có thể ngăn ngừa co thắt phế quản và những thay đổi huyết động do sự phóng thích không đặc hiệu histamine.
– H-1 blockers được dùng như thuốc bổ trợ có tác dụng hiệp lực với epinephrine, bằng cách phong bế những tác dụng của histamine. Chúng nên được cho ở các bệnh nhân với phản vệ toàn thân (systemic anaphylaxis) ngay khi sự điều trị đầu tiên các triệu chứng đe dọa mạng sống đã được bắt đầu. Diphenhydramine (1-2 mg/kg, tối đa 50 mg) được sử dụng trong mục đích này.
– Ngoài H-1 blockers, vài tác giả khuyên cho thêm H-2 blockers (cimetidine 5mg/kg, tối đa 300 mg; hay ranitidine 1-2 mg/kg, tối đa 50 mg), đặc biệt là đối với những phản ứng nặng hơn. Những tác nhân này tác dụng hiệp lực với H-1blockers.

28/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC CHO EPINEPHRINE TRỰC TIẾP BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.
Khi epinephrine 1/10.000 được cho bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp ở những bệnh nhân có huyết áp có thể đo được hay mạch có thể bắt được, có khả năng bị điều trị quá mức (overtreatment) với cao huyết áp, tim đập nhanh, đau
ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain), nhồi máu cơ tim, và loạn nhịp thất (ventricular arrhythmia). Phải hết sức thận trọng nơi người già và ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành. An toàn hơn là cho tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch có thể định chuẩn với sự theo dõi liên tục nhịp tim và huyết áp.

29/ CÓ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRONG PHẢN VỆ KHÔNG ? ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Khi các lợi ích tiềm tàng của điều trị hay chẩn đoán lớn hơn các nguy cơ (ví dụ : tiêm huyết thanh chống nọc (antivenom) trong những trường hợp rắn cắn đe dọa mạng sống hay đe dọa chi), cần có sự đồng ý sau khi đã đả thông bệnh nhân, nếu bệnh nhân có đủ khả năng. Nên thực hiện điều trị trước (pretreatment) với diphenhydramine (Benadryl) và corticosteroids. Tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine nên được chuẩn bị. Bệnh nhân nên được đặt tại phòng hồi sức với monitoring liên tục huyết áp, nhịp tim, và độ bảo hòa oxy. Dụng cụ để thông nội khí quản và cricothyroidotomy nên đặt ở cạnh giường. Sự tiêm kháng nguyên (ví dụ huyết thanh chống nọc rắn chuông (rattlesnake antivenom) nên được tiêm chậm lúc bắt đầu, với thầy thuốc ở cạnh giường, như thế có thể tiêm tĩnh mạch epinephrine và xử lý đường hô hấp tức thời. Thuốc cản quang không ionic để thăm dò hình ảnh chẩn đoán nên được cho những bệnh nhân với một bệnh sử phản vệ đối với chất cản quang ionic.

30/ VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROIDS TRONG PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
– Bởi vì các corticosteroids có một khởi đầu tác dụng khoảng 4 đến 6 giờ sau khi tiêm, nên chúng có lợi ích hạn chế hoặc không có trong điều trị cấp tính ban đầu của choáng phản vệ. Cho hydrocortisone (250-1000mg bằng đường tĩnh mạch) hay methylprednisolone (125-250 mg bằng đường tĩnh mạch), tiếp theo sau với một liều lượng giảm dần trong vòng 7 đến 10 ngày, là một phương thức có thể chấp nhận được sau khi đợt choáng phản vệ ban đầu biến mất.
– Hydrocortisone, 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, được khuyên sử dụng, đặc biệt nếu có co thắt phế quản hay trở ngại đường hô hấp.

31/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ SAU KHI BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG BAN ĐẦU VỚI ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ?
Mặc dầu hầu hết các bệnh nhân đáp ứng dương tính với trị liệu sớm và tích cực và có thể trở nên không có triệu chứng, tất cả các bệnh nhân với phản ứng phản vệ thật sự nên được hoặc giữ lại ở phòng cấp cứu để theo dõi hoặc nhập viện để theo dõi trong thời gian ngắn. Các bệnh nhân tiếp tục có những triệu chứng đe dọa mạng sống (ví dụ co thắt phế quản, hạ huyết áp, hay nghẽn đường hô hấp trên) nên được đưa vào phòng hồi sức (ICU).

32/ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN HAY NGOÀI BỆNH VIỆN CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ?
Các bệnh nhân được biết là có nguy cơ cao (ví dụ phản ứng phản vệ trước đây với hymenoptera (sâu bọ cánh màng) nên được kê toa epinephrine và hướng dẫn để tự tiêm epinephrine với một autoinjector khi thấy dấu hiệu đầu tiên của các phản ứng phản vệ. Uống thuốc diphenhydramine để tự điều trị các phản ứng nhẹ như mày đay hay đồng thời với chích epinephrine.

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Hospital Medicine Secrets
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Anesthesia Secrets
– Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
– Le Manuel de Réanimation,Soins Intensifs et Médecine d’Urgence
– Current Critical Care Diagnosis and Treatment.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
6/9/2008

Bài này đã được đăng trong Choáng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Choáng số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Choáng số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s