Cấp cứu nhi khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM
(ABDOMINAL PAIN IN CHILDREN)

1/ TẠI SAO VIỆC ĐÁNH GIÁ ĐAU BỤNG LÁ MỘT THÁCH THỨC Ở TRẺ EM ?
Đau bụng ở trẻ em có thể là do một bệnh cấp tính trầm trọng hay một quá trình nhẹ, tự hạn chế. Bệnh sử và thăm khám vật lý, chìa khóa để thu hẹp chẩn đoán phân biệt, có thể khó thực hiện được. Các nhũ nhi có thể có những dấu hiệu không đặc hiệu như tính dễ bị kích thích, ăn uống kém, và ngủ gà (lethargy). Các trẻ chập chững biết đi và các trẻ trước tuổi học đường có thể kêu đau, nhưng không thể cung cấp thêm những chi tiết như chất lượng và vị trí của đau. Thăm khám vật lý đòi hỏi thời gian và nhẫn nại về phía người khám. Ngoài những nguyên nhân thông thường hơn, chẩn đoán phân biệt của đau bụng ở trẻ em gồm nhiều rối loạn chỉ đặc thù đối với bệnh nhi, như những bất thường cơ thể học bẩm sinh, ban xuất huyết Henoch Schonlein, migraine bụng, hay những rối loạn chuyển hóa.

2/ LÀM SAO TÔI TỔ CHỨC THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ?
Nơi bệnh nhân không ổn định, hãy bắt đầu thái độ xử trí khởi đầu bằng sự đánh giá đường dẫn khí, sự thông khí, và tuần hoàn của bệnh nhân. Sau khi đã ổn định, làm một bệnh sử hoàn chỉnh và thực hiện thăm khám vật lý. Bệnh sử và thăm khám vật lý là những thành phần thiết yêu của sự đánh giá. Làm sáng tỏ bản chất của cơn đau, như sự khởi phát, tính chất, vị trí, và thời gian, cũng như sự hiện diện của bất cứ triệu chứng phối hợp nào. Chẩn đoán phân biệt đau bụng ở trẻ em là rộng. Lứa tuổi của bệnh nhân và những chẩn đoán khả dĩ nhất trong lứa tuổi đó có thể được sử dụng cùng với bệnh sử và thăm khám vật lý để thu hẹp chẩn đoán phân biệt và hướng dẫn bất cứ xét nghiệm chẩn đoán bổ sung nào.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU BỤNG CẤP TÍNH Ở TRẺ EM ?
Những nguyên nhân đau bụng cấp tính thông thường nhất ở trẻ em là đau bụng không đặc hiệu (nonspecific abdominal pain) và một nguyên nhân đặc hiệu có thể không bao giờ được tìm thấy. Nguyên nhân thông thường nhất tiếp theo của đau bụng nơi trẻ em là viêm ruột thừa cấp tính (32%). Những nguyên nhân khác được quy thành từng nhóm dễ dàng hơn tùy theo tuổi của bệnh nhân. Ở những trẻ dưới 2 tuổi, những nguyên nhân gồm có cơn đau bụng (colic), viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis), bệnh siêu vi trùng (“viral syndromes”), và táo bón. Những trẻ lớn tuổi hơn có thể bị đau bụng gây nên bởi những rối loạn chức năng, viêm dạ dày-ruột, táo bón, nhiễm trùng đường tiểu, viêm ruột thừa, bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), có thai ngoài tử cung, và bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease). Những nguyên nhân không thông thường nhưng nghiêm trọng của đau bụng gồm có lồng ruột (intussusception), xoắn ruột (volvulus), viêm tụy tạng, đái đường, túi cùng Meckel, bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), bệnh bạch cầu (leukemia), lymphoma hay xoắn tinh hoàn hay buồng trứng.

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG ?
Viêm ruột thừa
Lồng ruột
Thoát vị nghẹt (incarcerated hernia)
Chấn thương (thương tổn do tai nạn và bị gây nên)
Các khối u
Sepsis
Xoắn ruột
Thai lạc chỗ
Diabetic ketoacidosis
Áp xe trong bụng (PID, IBD)
Phình động mạch chủ
Ngộ độc

5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NGOÀI RUỘT CỦA ĐAU BỤNG ?
Đau phát xuất từ những vị trí xa bụng có thể được biểu hiện bởi đau bụng. Trong những quá trình bệnh lý như viêm phổi thùy dưới, những dây thần kinh đến từ phế mạc thành có cùng những đường trung ương với những dây thần kinh phát xuất từ thành bụng. Tương tự, đau bìu dái có thể được quy chiếu ở bụng. Những bệnh khác được liên kết với đau bụng gồm có : viêm họng do liên cầu khuẩn, sỏi thận, nhiễm trùng đường tiểu, bệnh đái đường, bệnh buồng trứng (nang, xoắn, bệnh viêm vùng chậu), bệnh tinh hoàn, viêm túi mật, viêm tụy tạng, cơn tắc mạch tế bào lưỡi liềm (sickle cell vaso-occlusive crisis), ngộ độc chì, và porphyria.

6/ LÀM SAO KHÁM VẬT LÝ BỆNH NHI ĐAU BỤNG ?
– Thăm khám một đứa trẻ đòi hỏi về phía người khám sự kiên nhẫn, cần phải có thời gian để xác lập quan hệ. Bắt đầu bằng quan sát, tốt nhất được thực hiện trong khi đứa trẻ không thấy. Hãy ghi chú dạng vẻ tổng quát của đứa bé. Nó đang nằm yên trên stretcher, gợi ý viêm phúc mạc, hay lăn lộn với cơn đau quặn (colicky pain) ? Hãy bắt đầu nhìn kỹ hơn, ấn chẩn, thính chẩn và ấn chẩn bằng cách khám trước tiên những vùng ít đe dọa nhất và đặc biệt dành những khía cạnh đặc biệt xâm nhập của thăm khám vào cuối hết (thí dụ nội soi tai). Đặt đứa trẻ nằm với đầu gối gấp lại có thể làm các cơ bụng dễ giãn hơn. Sự giúp đỡ của đứa bé có thể được vận dụng trong khi khám bụng bằng cách cho phép nó đặt bàn tay của nó lên trên bàn tay của người khám lúc ấn chẩn. Hay đè nhẹ nhàng bắt đầu ở một vị trí xa vùng được đứa bé cho là đau nhiều nhất. Nếu dự kiến hội chẩn ngoại khoa, thầy thuốc nên đồng ý ai sẽ thực hiện thăm khám trực tràng, do đó giảm thiểu số những lần khám.
– Bắt đầu khám ở những phần không đe dọa và không đau, cuối cùng mới khám bụng và trực tràng.

7/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU BỤNG ?
Việc sử dụng chọn lọc các xét nghiệm có thể giúp xác định một nguyên nhân hay loại bỏ vài quá trình khác nhờ chẩn đoán phân biệt. Những xét nghiệm thường được sử dụng hơn gồm có phân tích nước tiểu, các chất điện giải, đếm máu toàn thể, amylase và lipase. Phân tích nước tiểu tương đối không tốn kém và dễ thực hiện. Xét nghiệm nước tiểu có thể hữu ích trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu và sỏi thận, nhưng có thể gây nhầm lẫn nếu dấu hiệu tiểu mủ (pyuria) là do viêm cổ tử cung hay kích thích bàng quang/ niệu đạo, do một ruột thừa viêm nằm kế cận. Một trắc nghiệm thai nghén bằng nước tiểu được chỉ định nơi hầu hết các phụ nữ sau tuổi dậy thì với đau bụng ở hố chậu hay trên mu để loại trừ có thai ngoài tử cung. Ngoài ra, hãy gởi frottis cổ tử cung để xét nghiệm tìm bệnh lậu hay chlamydia.
Những bệnh nhân bị mửa không thuyên giảm và có vẻ mất nước có thể đã phát triển mất cân bằng điện giải. Nơi các nhũ nhi nhỏ tuổi và những bệnh nhân sẽ chịu giải phẫu, điều quan trọng là phải nhận diện và điều chỉnh bất cứ bất thường đáng kể nào.
Sự sử dụng CBC vẫn còn được tranh cãi. Mặc dầu một đếm bạch cầu tăng cao là thông thường trong ruột thừa viêm, nhưng dấu hiệu này không nhạy cảm (nhiều bệnh nhân với viêm ruột thừa có đếm bạch cầu bình thường) cũng không đặc hiệu (nhiều bệnh nhân không bị viêm ruột thừa có đếm bạch cầu tăng cao).
Sự tăng cao của amylase và/hoặc lipase huyết thanh trong bối cảnh lâm sàng thích hợp hỗ trợ chẩn đoán viêm tụy tạng. Amylase huyết thanh gia tăng nhiều giờ sau khởi đầu viêm tụy tạng và trở lại bình thường trong 3 đến 5 ngày, trong khi lipase huyết thanh có thể vẫn tăng cao trong đến 14 ngày sau khi bệnh khởi phát. Tuy nhiên, một amylase tăng cao không đặc hiệu cho viêm tụy tạng, và có thể là dấu hiệu của những bệnh khác như thủng tạng, tắc ruột, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm vòi trứng, diabetic ketoacidosis, và suy thận…

8/ CHỤP X QUANG CÓ PHẢI LUÔN LUÔN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Không. Nhiều chuyên gia lý luận chống lại việc sử dụng thường xuyên các phim bụng đối với những bệnh nhân bị đau bụng. Một phim chụp âm tính hiếm khi loại bỏ được sự nghi ngờ về một quá trình bệnh lý nguyên nhân gây đau bụng. Những dấu hiệu X quang, nếu hiện diện, thường không đặc hiệu.

9/ NHỮNG BẤT THƯỜNG NÀO CÓ THỂ XUẤT HIỆN TRÊN PHIM X QUANG Ở CÁC BỆNH GÂY ĐAU BỤNG ?
Chụp X quang bụng không chuẩn bị nên được đánh giá để tìm “ xương, sỏi, khối u, và khí.” Một sỏi phân ruột thừa (appendicolith) hiện diện trong khoảng 10% các bệnh nhân với ruột thừa viêm. Những dấu hiệu khác của ruột thừa viêm có thể gồm có giảm khí, dày thành manh tràng và những nếp gấp niêm mạc, các mép của cơ đái chậu (psoas iliaque) không rõ với vẹo cột sống s về phía phải, và obliteration của properitoneal fat pad. Đôi khi, một ruột thừa thủng có thể gây nên khí phúc mạc (pneumoperitoneum). Người ta ước tính rằng 95% các sỏi thận cản quang và do đó có thể được nhận diện trên phim bụng không sửa soạn. Ruột lồng của bệnh lồng ruột (intussusception) có thể xuất hiện dưới dạng một intraluminal density, nhưng dấu hiệu thông thường hơn là tình trạng ít khí ở hồ chậu phải. Nhiều quai ruột giãn, chồng lên nhau với các mức khí dịch và sự vắng khí của phần xa của ruột có thể là dấu hiệu của tắc ruột.

10/ CÓ NHỮNG THĂM DÒ X QUANG HỮU ÍCH KHÁC KHÔNG ?
Sự sử dụng siêu âm và CT scanning đã trở thành những lãnh vực tranh cãi thông thường trong tư liệu quang tuyến và ngoại khoa. Các lợi ích của siêu âm đã được xác lập rõ trong vài bệnh lý : siêu âm là một bộ phận của hiệu chính chẩn đoán đối với hẹp môn vị (pyloric stenosis) và có thể hữu ích trong đánh giá thiếu nữ sau tuổi dậy thì với đau vùng hố chậu trái. Mức độ nhạy cảm để phát hiện ruột thừa viêm thay đổi và thường tùy thuộc vào các kỹ năng của người khám. Mới đây hơn, việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán lồng ruột đã được tranh luận. Theo truyền thống, contrast enema (barium, khí, hay hydrostatic) đã được sử dụng để cả chẩn đoán lẫn điều trị lồng ruột.
CT scanning đã hầu như thay thế DPL (diagnostic peritoneal lavage) trong đánh giá bệnh nhân bị chấn thương với đau bụng. Với sự xuất hiện của spiral CT, CT sanning được ưa thích trong việc phát hiện các sỏi thận và viêm ruột thừa ở các bệnh nhân trưởng thành. Việc sử dụng CT scanning ở trẻ em với các bệnh lý này đã không được xác lập rõ.

11/ TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM ?
– Không có biểu hiện lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa ; Do đó chẩn đoán có thể khó thực hiện và dễ bỏ sót. Một cách cổ điển, đau bụng quanh rốn đi trước sự khởi đầu của mửa và được liên kết với nhiệt độ thấp hay biếng ăn. Khi quá trình viêm của ruột thừa tiến triển, và chạm phúc mạc kế cận, đau khu trú ở hố chậu phải ở điểm Mc Burney. Bởi vì tiến triển lâm sàng thuờng không theo như mô tả của “ sách giáo khoa ”, nên thầy thuốc cần phải có một sự nghi ngờ cao.
– Triệu chứng cổ điển là đau bụng quặn quanh rốn, chuyển dần vào hố chậu phải trong 4 đến 12 giờ. Sau sự khởi đầu của cơn đau, các triệu chứng liên kết gồm có nôn, mửa, ăn không ngon, và sốt nhẹ. Bệnh nhân có thể thích nằm nghiêng mình hơn và gấp đùi lên háng. Khám vật lý cho thấy nhu động ruột bị giảm, nhạy cảm đau cực đại ở điểm Mc Burney (nằm cách mào chậu 4-6 cm trên một đường được kẽ giữa mào chậu và rốn), và những dấu hiệu cơ đái chậu (psoas sign) và cơ bịt (obturator sign) dương tính. Phân tích xét nghiệm có thể phát hiện đếm bạch cầu tăng cao. Những trẻ nhỏ tuổi hơn thường có viêm thủng ruột thừa hơn (khoảng 100% các bệnh nhân dưới 1 tuổi). Ruột thừa viêm có thể là một chẩn đoán khó ở trẻ nhỏ và nhũ nhi bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu cổ điển thường không hiện diện.

12/ VÀI TRONG SỐ NHỮNG CẠM BẪY TRONG CHẨN ĐOÁN RUỘT THỪA VIÊM ?
Đó là một ác mộng cho mọi thầy thuốc khi nhận được phản hồi đáng sợ “ Anh biết đứa bé mà anh gởi về nhà với cơn đau bụng… .”. Khi thực hiện chẩn đoán ruột thừa viêm, hãy ghi nhớ : bệnh cảnh có thể không điển hình như sách giáo khoa ”. Sự vắng mặt dấu hiệu sốt hay triệu chứng ăn không ngon, đau ở những vị trí không điển hình, sự hiện diện của tiêu chảy, các triệu chứng kéo dài, và các trị số xét nghiệm bình thường có thể xảy ra ở những bệnh nhân với ruột thừa viêm. Một ruột thừa nằm ở rãnh bên có thể gây đau hông và nhạy cảm đau ở vùng bên bụng ; một ruột thừa nằm về phía trái có thể gây nhạy cảm đau khi sờ ở vùng hạ vị, và một ruột thừa sau manh tràng có thể gây đau chỉ khi ấn chẩn sâu. Mặc dầu mửa xảy ra thường hơn, ỉa chảy có thể xảy ra do sự kích thích trực tiếp của đại tràng sigma bởi ruột thừa kế cận nhưng nằm thấp. Tương tự, sự kích thích bàng quang hay niệu quản có thể gây nên tiểu khó và tiểu mủ.

13/ TRẮC NGHIỆM CHẨN ĐOÁN QUAN TRONG NHẤT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐAU BỤNG KHI CHẨN ĐOÁN KHÔNG RÕ RÀNG ?
Khám bụng nhiều lần (serial abdominal exams).

14/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ KHẢ NĂNG HƠN PHÁT TRIỂN THỦNG RUỘT THỪA ?
Những trẻ em nhỏ tuổi, những trẻ em với bệnh cảnh không điển hình

15/ CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO ?
– Trong mô tả cổ điển lồng ruột, đứa bé có triệu chứng co các cẳng chân lên ngực trong khi khóc, mửa, phân có máu, và một khối u bụng hình xúc xích (sausage-shaped). Bất hạnh thay bệnh cảnh cổ điển không thường xảy ra. Nhiều trẻ em có dấu hiệu ngủ lịm hay thay đổi trạng thái tâm thần. Mục tiêu là chẩn đoán và điều trị lồng ruột trước khi bệnh tiến triển với “ currant jelly stool ”, một chỉ dấu chứng tỏ rằng thiếu máu cục bộ ruột mức độ đáng kể đã xảy ra.
– Bệnh nhi cổ điển với lồng ruột (intussusception) là từ 3 tháng đến 2 năm và có bộ ba triệu chứng đau bụng quặn từng đợt (episodic cramping abdominal pain), nôn mửa, và đôi khi phân có máu (currant-jelly stools). Trong trường hợp điển hình, cơn đau kéo dài 5-10 phút và được liên kết với tư thế thu mình (crouching) hay rút chân lên, sau đó đứa trẻ có vẻ khỏe mạnh hay ngủ lịm. Lúc thăm khám vật lý, một khối u nhạy cảm đau có thể được sờ thấy ở hạ sườn phải, và trong 75% các bệnh nhân phân hoặc có máu thấy được hay dương tính đối với máu ẩn. Tam chứng cổ điển chỉ được thấy nơi 10-20% các trẻ em bị lồng ruột. Do đó, cần nghĩ đến chẩn đoán này nơi bất cứ nhũ nhi hay trẻ em chập chững biết đi nào với đau bụng quặn (colicky abdominal pain) cũng như nơi bệnh nhân với triệu chứng ngủ lịm (lethargy) không giải thích được.. Lồng ruột trong giai đoạn sớm có thể bị lầm với viêm dạ dày-ruột, mặc dầu viêm dạ dày ruột thường được đặc trưng lúc khởi đầu bởi mửa, tiến triển đưa đến ỉa chảy, sốt, và đau bụng không đặc hiệu hay đau quặn lúc đại tiện.
– Lồng ruột (intussusception) xảy ra khi một đoạn ruột lồng vào một đoạn kế cận, làm phương hại tính chất toàn vẹn mạch máu của ruột bị thương tổn. Lồng ruột hiếm ở trẻ em dưới 3 tháng và giảm tần số mắc bệnh sau 3 năm. Triệu chứng lâm sàng cổ điển là những cáu kỉnh từng cơn (intermittent irritability) xảy ra nơi một em bé. Những đợt cáu kỉnh có thể được liên kết với dấu hiệu trẻ co cẳng chân lên ngực. Lồng ruột cũng có thể được biểu hiện bằng trạng thái tâm thần bị biến đổi. Những trẻ lớn hơn có thể có một khởi điểm bệnh lý, như bệnh hạch bạch huyết (lymphadenopathy) do lymphoma, túi cùng Meckel, hay Henoch-Schonlein purpura. Những trường hợp này cũng có khả năng tái phát hơn. Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới, và tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-4 trường hợp trên 1000 trường hợp sinh. Điều trị nhằm tháo lồng nhanh chóng, hoặc bởi thầy thuốc X quang, bằng phương pháp bơm hơi (air contrast) hay thụt barit vào đại tràng (barium enema) hoặc bằng can thiệp ngoại khoa (surgical reduction).
16/ Một phụ nữ 17 tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục đến với đau hạ sườn phải và sốt nhẹ. Cô ta không mửa, tiêu chảy, tiểu khó, và xuất tiết âm đạo.Thăm khám vật lý đáng chú ý với nhạy cảm đau nhẹ hạ sườn phải nhưng không có dấu hiệu phúc mạc. Cô ta không vàng da. Thăm khám âm đạo không phát hiện khí hư, cổ tử cung cử động hay nhạy cảm đau phần phụ. Chẩn đoán khả dĩ nhất là gì ?
Hội chứng Fits-Hugh-Curtis xảy ra ở 5 đến 10% những bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu (PIV) do chlamydia và lậu cầu. Theo lý thuyết xoang phúc mạc bị nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn đi lên đường sinh dục nữ. Sau vi khuẩn đi dọc theo rãnh bên đại tràng (paracolic gutter), lên đến gan, và gây viêm bao nang. Có vài trường hợp viêm chu gan (perihepatitis) được báo cáo ở người đàn ông.
Ở những phụ nữ bị bệnh, thăm khám âm đạo có thể bình thường và cấy cổ tử cung có thể không phân lập được vi khuẩn. Transaminase gần bình thường hay tạm thời tăng cao. Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán được suy diễn khi các triệu chứng giảm với điều trị kháng sinh. Chẩn đoán xác định chỉ có thể được thực hiện bằng nội soi.

17/ MÔ TẢ XỬ TRÍ CẤP CỨU BỤNG CẤP TÍNH.
Xử trí tức thời được bắt đầu bằng một sự đánh giá cẩn thận đường khí, sự thông khí và tuần hoàn của bệnh nhân. Hãy thiết đặt đường tĩnh mạch và bắt đầu hồi sức dịch với normal saline hay lactated Ringer (20cc/kg). Những thăm dò xét nghiệm có thể được gởi với màu lấy trong khi thiết đặt đường truyền dịch, nhưng không được làm trì hoãn hội chẩn ngoại khoa. Cho nhanh kháng sinh kháng khuẩn phố rộng gồm cả kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.

18/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU BỤNG TÁI DIỄN ?
Mặc dầu có thể có nhiều nguyên nhân thực thể, nhưng đến 90-95% các bệnh nhân với đau bụng tái diễn có đau bụng cơ năng (functional pain). Trong hội chứng đau bụng cơ năng, đau thường xảy ra từng đợt, quanh rốn, hiếm khi xảy ra trong lúc ngủ, và đôi khi được liên kết với ăn hay hoạt động. Không có những dấu hiệu của bệnh toàn thân như sốt, ỉa chảy, mửa, nổi ban, hay đau khớp. Sự tăng trưởng và phát triển của đứa bé diễn ra bình thường. Thăm khám vật lý thường không có gì đặc biệt, ngoại trừ nhạy cảm đau nhẹ giữa bụng nhưng không có dấu hiệu phúc mạc.

19/ CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG CƠ NĂNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Chẩn đoán đau bụng cơ năng thường hiển nhiên sau khi hoàn thành bệnh sử và thăm khám vật lý. Hãy bàn về khả năng đau bụng gây nên bởi stress vào giai đoạn đầu của sự đánh giá. Việc không đề cập sớm chẩn đoán này, hay thực hiện những thăm dò không cần thiết để làm giảm bớt sự lo lắng của gia đình, có thể mang lại cho bố mẹ cảm tưởng rằng trắc nghiệm chẩn đoán đúng chưa được thực hiện. Hãy trấn an bố mẹ và đứa trẻ rằng đau bụng gây nên bởi stress là đau bụng thật sự và không phải là do đứa bé giả đò. Hãy khuyến khích tiếp tục sinh hoạt bình thường (thí dụ đi học) và tìm kiếm psychological service. Cuối cùng hãy cho những chỉ dẫn cẩn thận về những triệu chứng nào khiến phải trở lại thăm khám ngay ở phòng cấp cứu, và khuyến khích theo dõi ở thầy thuốc gia đình của đứa trẻ.

20/ KHI NÀO CẦN HỘI CHẨN NGOẠI KHOA ?
Hãy đòi hỏi sự giúp đỡ của các đồng nghiệp ngoại khoa khi một quá trình ngoại khoa hiển nhiên hay khi khả năng chẩn đoán ngoại khoa không thể loại trừ. Đối với ruột thừa viêm, hãy xét đến một hội chẩn ngoại khoa khi hai hay nhiều tiêu chuẩn sau đây bất thường : bệnh sử, khám vật lý, hay xét nghiệm.

Reference : – Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Clinical Manual of Emergency Pediatrics
– Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/12/2011)