GIẢM ĐAU VÀ AN THẦN
(ANALGESIE ET SEDATION)
Jean-Louis Vincent
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
Điều quan trọng là phân chia những nhu cầu thuốc an thần với những nhu cầu thuốc giảm đau. Nếu sự không thoải mái là do đau đớn, phải gia tăng điều trị giảm đau chứ không phải an thần (sự đau đớn ngay cả có thể bị gia tăng bởi một
an thản nhẹ !). Ngoài ra những thuốc giảm đau mạnh có một tác dụng an
thần.Trong tất cả mở trường hợp đau không thể được điều trị bởi những thuốc an thần.
MÊ SẢNG (DELIRIUM)
Mê sảng (trước được gọi là “ psychose USI ” là một vấn đề thường xảy ra, phải được tách ra khỏi những biến đổi tri giác và hôn mê. Những tác dụng là “ interpellants ” trên bình diện người và những hậu quả về mặt tỷ lệ bệnh tật và ngay cả tử vong là quan trọng. Nhiều yêu tố có thể góp phần, trong đó một điều trị giảm đau không đủ, một sự an thần quá mức, sự thiếu thông tin và một môi trường hung bạo.
GIẢM ĐAU
(ANALGESIE)
Các tác nhân an thần không có tác dụng giảm đau (analgésique), và là một điều trị không thể chấp nhận được trong trường hợp đau đớn. Ở những bệnh nhân đau nặng, các thuốc giảm đau quan trọng (analgésiques majeurs) thường được chỉ định. Nguy cơ phụ thuộc các chất thuốc phiện (opiacés) là rất thấp, và do đó không phải là một trở ngại cho việc kê đơn chúng ở USI.
I/ MORPHINE
Morphine vẫn là một thuốc được sử dụng rộng rãi, bởi vì sự cho thuốc được định chuẩn độ dễ dàng, và phí tổn gần như không có. Tuy nhiên phải chờ vài phút trước khi morphine tác dụng (tính chất ưa nước của morphine giải thích thuốc qua chậm hàng rào màu-màng não). Một cách tổng quát, người ta hòa loãng một ống morphine 10 mg/1mL với 10 mL dung dịch sinh lý, để có được một dung dịch 1mg/mL. Trong những tình huống cấp tính, người ta tiêm chậm dung dịch bằng đường tĩnh mạch mỗi mg (mỗi mL) ; cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm.
Truyền : 50mg trong 50 mL dung dịch sinh lý và người ta truyền 1-4 mL (mg)/giờ. Cho thuốc theo cách này, morphine ít cho những tác dụng phụ (những tác dụng phụ chính là giảm áp hô hấp, nôn và mửa và liệt ruột). Trong trường hợp suy thận, các chất chuyển hóa của morphine tích tụ, vì vậy phải tránh truyền.
II/ FENTANYL VA SUFENTANIL
Những tác nhân này đôi khi được ưa thích hơn để làm giảm nhanh một con đau đớn cấp tính, vì lẽ thuốc tan trong mỡ, thời gian tác dụng ngắn (1-2 phút) và thuốc đạt cao điểm tác dụng sớm (5-8 phút).
Fentanyl ống tiêm 50mcg/mL ; liều lượng 1-2 mcg/kg.
Sufentanil (sufenta Forte : hòa loãng một ống thuốc 250 mcg trong 50 ml dung dịch nước muối (5mcg/mL). Liều tấn công = 1-10 mcg ; liều duy trì : 5-25 mcg/giờ ( = 1-5 mL dung dịch/giờ).
III/ REMIFENTANIL (ULTIVA)
Tác nhân này được loại bỏ bởi estérase trong huyết thanh, vì thế chuyển hóa của nó không bị ảnh hưởng trong trường hợp suy thận hay suy gan.Nó có một thời gian bán phân hủy rất ngắn, cho phép định mức sự cho thuốc tùy theo nhu cầu suốt trong ngày.
Liều lượng là 1 đến 5 mg/kg/phút.Trong trường hợp đặc biệt người ta cho remifentanil ở bệnh nhân thông khí tự nhiên nhưng điều quan trọng là ngăn cản tiêm trực tiếp vì có thể dẫn đến ngừng hô hấp ! Vậy phải chỉ rõ đường tiêm truyền để tránh tiêm trực tiếp thuốc bằng đường này. Điều hạn chế là phí tổn khá cao.
IV/ PIRITRAMIDE (DIPIDOLOR)
Thường được cho hơn ở bệnh nhân ổn định, ra khỏi phòng USI.
Liều lượng : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2 mg, lập lại mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được những cơn đau ; 10-20 mg mỗi 6 giờ, bằng đường tĩnh mạch hay tiêm mông.
V/ TRANMADOL (DOLZAM, CONTRAMAL)
2-3 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Lợi ích hạn chế trong ICU ; nôn thường xảy ra. Thuốc có ưu thế không làm suy trung tâm hô hấp.
VI/ PARACETAMOL
Với tư cách là thuốc giảm đau nhẹ, paracétamol (hay acétaminophène ở Hoa Kỳ) có thể đủ trong trường hợp những đau đớn mức trung bình như đau đầu. Paracétamol thường được thêm vào những thuốc giảm đau quan trọng (analgésiques majeurs) để làm tăng cường các tác dụng. Paracétamol cũng có những tác dụng hạ nhiệt, nhưng không có tác dụng kháng viêm.
Liều lượng tĩnh mạch : 1g propacétamol mỗi 4 đến 6 giờ, tiêm truyền trong thời gian ngắn (trong 50 mL dung dịch trong 20 đến 30 phút).
VII/ AINS
Ta hãy coi chừng những tác dụng phụ :
– biến đổi sự đông máu (tác dụng kháng tiểu cầu) ;
– nguy cơ suy thận ;
– loét dạ dày tá tràng ;
– dị ứng (hiếm).
Cũng có một tác dụng trần (effet plafond) trên một liều lượng nào đó.
VIII/ GÂY MÊ QUANH MÀNG CỨNG (ANESTHESIE PERIDURALE)
Gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale) (đặc biệt là anesthésie péridurale) có thể rất hữu ích để đảm bảo sự thoải mái của bệnh nhân đồng thời làm giảm những tác dụng toàn thân của điều trị giảm đau. Người ta sử dụng :
– Fentanyl : một dung dịch có thể có được bằng cách hòa 5 ampoule à 500mcg trong 200ml dung dịch muối, để đạt một tổng cộng 250 ml, 10mg/mL ; tiêm 5 đến 10 mL/giờ (50 đến 100 mcg Fenatanyl/giờ) Có một nguy cơ an thần và suy giảm hô hấp trong trường hợp quá liều.
– Bupivacaine (Marcaine) : 3-6 flacon de Marcaine 0,5% được hòa trong một dung dịch muối cho đến một thể tích toàn thể 250mL, được truyền từ 5 đến 10mL/giờ. Có nguy cơ phong bế giao cảm với giãn mạch và hạ huyết áp cũng như yếu cơ trong trường hợp quá liều.
IX/ GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT (PCA : PATIENT- CONTROLLED ANALGESIA)
Những chất khác nhau có thể được sử dụng, trong đó morphine và piritramide. Khoảng cách giữa các bolus kế tiếp nhau, cũng như lượng tối đa thuốc được xác định trước.
AN THẦN
(SEDATION)
Một điều trị an thần thường được đòi hỏi nơi những bệnh nhân của USI vì nhiều yếu tố khác nhau :
– căn bệnh : trạng thái kích động, được liên kết với căn bệnh cấp tính (khá hiếm, bởi vì các bệnh nhân thần kinh thường có một trạng thái tri giác bị biến đổi hơn) hay với một hiện tượng cai thường là rượu (delirium tremens) ;
– điều trị : những kỹ thuật xâm nhập và những điều trị gây khó chịu (đặc biệt là thông khí cơ học) : đã trở nên hiếm nhờ sự phát triển các máy hô hấp hiện đại ;
– môi trường khó chịu (các máy monitorage và điều trị phức tạp, các alarme) : trường hợp này đã trở nên hiếm hoi nhờ một môi trường có tính người hơn.
Trong tất cả các trường hợp, mục đích của an thần không nhất thiết là làm mất tri giác, mà là đảm bảo sự thoải mái của bệnh nhân đồng thời ngăn ngừa mọi lo âu, lo lắng và ngay cả stress. Bệnh nhân có thể được hưởng một kích thích xã hội : thăm viếng, TV, nhạc.
I/ QUY TẮC 3C.
Trong hầu hết các trường hợp người ta tôn trọng quy tắc 3 C : calme, confort, collaboration. Nên giữ một tiếp xúc với bệnh nhân : lý tưởng là bệnh nhân mơ màng, nhưng dễ đánh thức dậy, không kêu ca một khó chịu nào.
Dĩ nhiên, mức độ an thần và lượng thuốc cần thiết để đạt được nó có thể thay đổi tùy theo bệnh nhân và thời gian. Có thể hữu ích nhờ đến một score de sédation.
II/ HỖ TRỢ KHÔNG DÙNG THUỐC.
Đôi khi sự không thoải mãi của bệnh nhận được liên kết với một nguyên nhân có thể điều chỉnh được. Là một sai lầm khi cho những thuốc an thần ở một bệnh nhân dường như không chịu được sự thông khí cơ học nhưng thật ra có một tràn khí màng phổi, một sự căng dạ dày quan trọng hay một nhu cầu cấp bách tiểu tiện.
Cũng là sai lầm khi gia tăng những điều trị an thần, hơn là đảm bảo một hỗ trợ tâm lý tốt hơn. Mỗi bệnh nhân đều cần một thông tin nào đó về tình trạng của mình và những can thiệp đã được thực hiện. Mỗi bệnh nhân đều cần một sự tiếp xúc người (contact humain) mang lại sự đảm bảo và khích lệ. Chính thường khi nhân viên điều trị không đầy đủ và/hoặc được đào tạo kém mà điều trị an thần được cho quá mức, như là giải pháp dễ dàng. Môi trường của khoa điều trị tăng cường cũng rất quan trọng (luân phiên ngày và đêm, duy trì ý niệm thời gian, âm nhạc…) và những tiếp xúc với thế giới bên ngoài… phải được duy trì nếu có thể được (thăm viếng, TV, báo chí..) để tránh vấn đề được gọi là “ delirium de soins intensifs ” (tình trạng mê sảng ở khoa điều trị tăng cường). Gia đình và bạn bè thân thuộc có thể góp phần vào hỗ trợ tâm lý trong thời kỳ khó khăn này.
III/ CÁC THUỐC AN THẦN.
Midazolam (Dormicum) và propofol (Diprivan) thường được sử dụng nhất. Do thời gian tác dụng ngắn, những thuốc này được truyền tĩnh mạch, mà lưu lượng có thể được thích ứng một cách đều đặn tùy theo nhu cầu của bệnh nhân.
1/ MIDAZOLAM (DORMICUM)
Tiêm truyền : người ta có thể pha chế một dung dịch 50mL, nồng độ 1mg/mL (hòa loãng 3 ống 15 mg với 45 mL dung dịch muối), tiêm truyền liên tục 1-5 mg/giờ. Người ta bắt đầu bằng cách cho một liều trực tiếp tĩnh mạch 2-5mg.
2/ PROPOFOL (DIPRIVAN)
Tiêm truyền : người ta có thể tiêm truyền dung dịch nguyên chất (10mg/mL liều lượng 1-4 mg/kg/giờ, với tiêm trực tiếp khởi đầu 0,5-1 mg/kg (30-100 mg).
IV/ CÁC TÁC NHÂN TIÊM TĨNH MẠCH KHÁC.
3/ HALOPERIDOL (HALDOL)
Tác nhân này, có những tính chất chống loạn tâm thần (antipsychotique) hơn là an thần, được đặc biệt chỉ định trong những trạng thái lú lẩn (état confusionnel) kèm theo hoang tưởng (hallucination).
Những tác dụng phụ rất giới hạn. Halopéridol không có tác dụng huyết động đáng kể (hạ huyết áp chỉ hiếm khi được quan sát nơi những bệnh nhân giảm thể tích) và không làm giảm áp trung tâm hô hấp.
Halopéridol có thể kéo dài khoảng QT của điện tâm đồ, gây nên những rối loạn ngoại tháp và một hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh (syndrome malin aux neuroleptiques).
Các tác dụng chỉ xuất hiện sau khoảng 10 phút, nhưng kéo dài vài giờ (từ 3 đến 4 giờ).
4/ ETOMIDATE (HYPNOMIDATE)
Tác nhân này chỉ được dùng bằng cách tiêm tĩnh mạch trực tiếp và duy nhất, để có được một sự an thần trong thời gian ngắn, thường là trước khi đặt ống thông nội khí quản.
Thuốc có ưu điểm không gây nên một tác dụng huyết động đáng kể nào, nhưng có bất tiện làm biến đổi đáp ứng thượng thận : ngay chỉ một liều tiêm cũng làm bien doi chức năng thượng thận trong nhiều giờ. Sự cho thuốc có thể gây nên những giật rung cơ (myoclonies) tạm thời.
Hypnomidate : ampoule i.v 20 mg/ 10 ml
5/ KETAMINE (KETALAR)
Một liều lượng 0,5 mg/kg (50 mg/ampoule) ; kétamine phải được tránh trong trường hợp chấn thương sọ, bởi vì thuốc làm gia tăng áp lực nội sọ.
Ketalar : flacon im, iv, perfusion 50 mg/ml
6/ DIAZEPAM (VALIUM)
Được sử dụng chủ yếu trong hội chứng cai thuốc. Liều lượng phải được thích ứng với tình trạng lâm sàng : liều lượng đôi khi lớn trong những tình trạng này.
V/ CÁC THUỐC PHONG BẾ THẦN KINH-CƠ (BLOQUANTS NEUROMUSCULAIRES)
Chỉ định chính của các thuốc phong bế thần kinh cơ (thuật ngữ được ưa thích hơn “ myorelaxant ” hay “ curare ”) trong USI là sự thích ứng với máy hô hấp nhân tạo để hạn chế nguy cơ chấn thuơng do khí (barotraumatisme) trong trường hợp ARDS nghiêm trọng hay hen phế quản nặng.
Biến chứng đáng sợ nhất của các thuốc phong bế thần kinh cơ là bệnh thần kinh-cơ (neuromyopathie) của USI, chịu trách nhiệm liệt 4 chi (quadriparalysie).
1/Những chất khử cực (dépolarisants) : succinylcholine (Myoplegine, Celocurine) đôi khi được sử dụng trong những tình huống mà một hiệu quả nhanh được mong muốn (đặt ống thông khí quản khó khăn). Những tác dụng phụ có thể nghiêm trọng : tăng kali-huyết và loạn nhịp tim, tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) (hiếm).
2/ Những chất không khử cực (non-dépolarisants) : chúng chiếm các thụ thể acétylcholine ; tác dụng nói chung sau 2-5 phút. Có hai cấu trúc phân tử :
– aminostéroides : pancuronium (Pavulon), vecuronium (Norcuron), pipecuronium, rocuronium (Esmeron). Những tác nhân này có thể gây nên nhiều neuromyopathie de soins intensifs hơn nếu chúng được kết hợp với corticostéroides.
– enzylisoquinolones : atracurium (Tracrium), mivacurium (Mivacron).
Những tác nhân này có thể phóng thích histamine (nhất là sau khi tiêm trực tiếp một liều quan trọng).
3/ Những tác nhân anticholinestérasique : edrophonium, néostigmine và pyridostigmine.
Chúng có thể ức chế các tác dụng bằng cách ức chế acétylcholinestérase ở tiếp hợp thần kinh. Néostigmine được ưa thích hơn vì có hiệu quả quan trọng hơn và để tiên đoán hơn. Liều lượng thông thường là 40 mg/kg (2,5mg). Nói chung ta liên kết với atropine để phong bế những tác dụng muscarinique không mong muốn (tim nhịp chậm, chảy nước miếng, hẹp đồng tử, tăng kích thích phế quản, ruột và bàng quang).
4/ Theo dõi : Ta có thể monitoring mức độ phong bế thần kinh-cơ bằng cách kích thích dây thần kinh mặt hay trụ : không nên vượt quá 70 đến 90% phong bế.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/11/2011)
Référence : Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence. Edition 2009
Tiếng sông Hương 