Cấp cứu tim mạch số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronaire aigu), theo thuật ngữ học được sử dụng ngày nay, bao gồm tất cả những tình huống suy động mạch vành cấp tính (insuffisance coronaire aigue) đi kèm một sự tắc tạm thời hay vĩnh viễn của một động mạch vành. Chính như thế mà chúng ta sẽ gặp những hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST (SCA sans sus-décalage du segment ST), bao gồm, theo thuật ngữ học cổ điển cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và những nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sous-endocardique : nhồi máu dưới nội tâm mạc), và những hội chứng động mạch vành cấp tính với nâng cao thường trực của đoạn ST, dẫn đến sự tạo thành một nhồi máu cơ tim cấp tính với sóng Q.

A/ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST.
Đó là một tình trạng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định (angine de poitrine stable) và nhồi máu cấp tính, quy tụ nhiều tình huống có chung một substratuom sinh benh lý : sự hiện diện của một cục huyết khối (thrombus) trong động mạch vành, gây tắc một phần hay hoàn toàn nhưng gây tắc rất ngắn ngủi, được tạo nên khi vỡ mảng xơ mỡ.
Những hậu quả lâm sàng có thể là nghiêm trọng (3,9% tử vong và 5,4% nhồi máu cơ tim không gây chết người sau 6 tuần). Những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau được gặp : angor de novo hay cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi lặp đi lặp lại, cơn đau thắt ngực trở nặng (angor aggravé), trạng thái đau thắt ngực liên tục (état de mal angineux), hội chứng đe dọa nhồi máu (syndrome de menance), nhồi máu không có sóng Q.
I/ CHẨN ĐOÁN.
Chẩn đoán dựa trên : lâm sàng, sự vắng mặt những dấu hiệu diện của nhồi máu cơ tim mới xảy ra, không có sự tăng cao của các nồng độ enzyme.
1/ LÂM SÀNG.
Hỏi bệnh xác nhận những yếu tố nguy cơ, các điều trị trước đây, bệnh sử động mạch vành và tìm thấy không phải luôn luôn một cơn đau điển hình sau xương ức (douleur rétro-sternale), lan tỏa lên hàm, các cánh tay, nhất là bên trái, co thắt riết (constrictive), được làm giảm bớt ít hay nhiều bởi TNT. Có nhiều những thể không điển hình.
Khám lâm sàng, thường bình thường, loại bỏ những nguyên nhân khác của đau ngực, nhưng có thể phát hiện một bệnh van tim (valvulopathie) (đôi khi là nguyên nhân của đau thắt ngực) hay một yếu tố khả dĩ làm biến đổi dòng tiến triển của bệnh : cơn cao huyết áp, suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu, tăng năng tuyến giáp.
2/ KHÔNG CÓ CÁC DẤU HIỆU ĐIỆN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM MỚI XAY RA.
Điện tâm đồ giữa các cơn có thể bình thường hay cho thấy các dấu hiệu của nhồi máu trước đây, thậm chí những rối loạn tái phân cực (troubles de repolarisation), khó giải thích nếu không có điện tâm đồ trước đây. Vào lúc cơn đau, nhưng đôi khi không có đau ngực (thiếu máu cục bộ im lặng), dấu hiệu đặc hiệu nhất (nhất là nếu xảy ra tạm thời) là “ dòng điện thương tổn dưới nội tâm mạc ” (courant de lésion sous-endocardique), được thể hiện bởi một sự hạ ngang (décalage horizontal) hay dốc xuống (à pente descendante) của đoạn ST. Dạng “ thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc ” (ischémie sous épicardique) với đảo sóng T là ít đặc hiệu hơn. Các chuyển đạo liên hệ cho phép xác định vị trí (topographie) của thiếu máu cục bộ cơ tim.

3/ CÁC NỒNG ĐỘ MEN TIM.
Trong trường hợp cổ điển thường nhất là không có sự tăng cao của các nồng độ men tim : trước hết là troponine, nhưng CPK, ASAT, myoglobine cũng vậy, được lấy ngay lúc bệnh nhân đến bệnh viện
4/ CÁC BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO.
Các bệnh nhân có nguy cơ cao phải được nhận diện tức thời. Sự tăng cao về sau của nồng độ troponine T là một tiêu chuẩn của yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng lên các dạng thức điều trị. Sự điều trị khi đó là điều trị của nhồi máu cơ tim được xác lập (infarctus myocarde constitué).

Những yếu tố nghiêm trọng trong hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST.


5/ X QUANG.
Chụp X quang thường là bình thường : nó cho phép loại bỏ một nguyên nhân đau ngực khác, tìm kiếm những vôi hóa (calcifications) động mạch vành, càng đặc hiệu nếu bệnh nhân càng trẻ, phát hiện một tim to (cardiomégalie).

II/ NHẬP VIỆN ICU.
Nhập viện vào USIC là cần thiết do nguy cơ nhồi máu cơ tim.

Ghi chú ! : ATL : angioplastie transluminale ; PAC : pontage aorto-coronaire
+ : chống chỉ định trong trường hợp có khả năng bắt cầu động mạch vành (PAC) trong 5 ngày
Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hay tử vong nơi những bệnh nhân với cơn đau ngực không ổn định theo Brauwald.

Ngay khi nhận bệnh nhân, những động tác sau đây cần thực hiện : tiêm truyền, theo dõi điện tâm đồ thường trực (đặc biệt là đoạn ST, thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng trong bối cảnh này có một giá trị tiên lượng lớn), oxy liệu pháp bằng mặt nạ.
Ngay khi đến phòng hồi sức :
– bilan sinh học, chụp phim ngực, điện tâm đồ, bilan enzyme (ba định lượng trong 24 giờ) ;
– siêu âm tim qua ngực (échographie transthracique) nếu có, nhưng không cấp cứu, để xác định chức năng tâm thất trái, tìm kiếm một bệnh van tim và những rối loạn động khúc đoạn (trouble de cinétique segmentaire).

III/ ĐIỀU TRỊ THUỐC.
a/ Các thuốc kháng đông (Anticoagulants).
Héparine liệu pháp tĩnh mạch tiếp tục được sử dụng bởi một vài người, nhưng chúng tôi ưa thích hơn HBPM (héparine de bas poids moléculaire) : vài héparine trọng lượng phân tử thấp (Lovenox và Fragmine), với hai mũi tiêm dưới da mỗi ngày, đã được chấp nhận rộng rãi trong chỉ định này, thay thế héparine non fractionnée, với một sự theo dõi sinh học đơn giản hóa.
b/ Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégants plaquettaires).
Aspirine : 250 đến 300 mg/ngày bằng đường miệng và clopidogrel : Plavix 300mg/ngày ngày đầu, 75mg/ngày những ngày tiếp theo.
Khi quyết định (trường hợp thường xảy ra nhất) liên kết aspirine và clopidogrel, liều lượng aspirine được giảm xuống 100mg/ngày sau đó.
c/ Các thuốc chống đau thắt ngực (antiangoreux).
Các dẫn chất nitrat và các chất liên hệ (Risordan 2 đến 6 mg/giờ, Corvasal tĩnh mạch) được sử dụng bằng bơm điện (seringue éléctrique), đường tĩnh mạch, khởi đầu với một lưu lượng thấp để tránh mọi nguy cơ liệt mạch (vasoplégie), gây nên bởi một liều lượng quá mức.
Các thuốc chẹn beta giao cảm cho bằng đường miệng (hay bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có tim nhịp rất nhanh hay nếu điều trị này phải nhanh chóng được đình chỉ) là điều trị cổ điển của cơn đau thắt ngực không ổn định (khi một yếu tố co thắt không được quy kết), trong mục đích làm chậm lại tần số tim ở một mức hơi dưới 60 mmHg.
Nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng, phối hợp ba thuốc (bêtabloquants, anticalciques và trinitrine) là cần thiết trong lúc chờ đợi chụp động mạch vành, khi đó trở nên cấp cứu.

IV/ CÁC BIỆN PHÁP VỆ SINH-DINH DƯỠNG
– Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, thuốc an thần, thuốc nhuận
tràng.
– Chế độ ăn uống nhẹ (1.500 calories/ngày), môi trường yên
tĩnh (tránh những thăm viếng thường xuyên và điện thoại).
– Giáo dục bệnh nhân : phải gọi nếu thấy hơi đau ngực +++
– Lợi ích của điều trị tăng cường hypolipémiant (thí dụ
80mg/ngày atorvastatine).

V/ NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO : CHIẾN LƯỢC “ TÍCH CỰC ”.
Trong trường hợp này điều trị thuốc ban đầu ngoài ra còn bao gồm tiêm truyền tĩnh mạch các thuốc ức chế thụ thể glycoprotéine IIb/IIIa : thí dụ Réopro 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi 0,125 mcg/kg/phút, tiêm truyền liên tục.
Chụp động mạch vành (coronarographie) trong 24 giờ đầu là khẩn thiết, cho phép ngoài ra xác nhận chẩn đoán và dẫn đến angioplastie transluminale của động mạch vành chịu trách nhiệm cơn cấp tính khi sự hẹp (sténose) đáng kể (> 70%). Sự thiết đặt một endoprothèse rất được khuyến nghị nhưng không được thực hiện một cách hệ thống. Các stent “ actif ”được sử dụng khi thủ thuật khó khăn và nguy cơ hẹp trở lại đặc biệt tăng cao.
Người ta thường thích hơn tái tạo mạch máu (revascularisation vasculaire) bằng bắt cầu động mạch chủ-động mạch vành (PAC) :
– Nơi những bệnh nhân có một hẹp thân chung của động mạch vành > hoặc = 50% hay những thương tổn ba thân (lésions tritronculaires) (> hoặc = 70%), với một chức năng tâm thất trái bị biến đổi (fraction d’éjection hoặc = 95%) và một sự biến đổi của chức năng tâm thất trái đặc biệt là khi bệnh nhân bị bệnh đái đường.
Khi tái tạo mạch (revascularisation) không thể thực hiện được trên phương diện kỹ thuật hay bị chống chị định, xét vì những thương tổn được nhận diện bởi chụp động mạch vành, khi đó điều trị ngoại khoa tối đa được theo đuổi.

VI / TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG CÓ CÁC TIỂU CHUẨN NGUY CƠ QUAN TRỌNG.
Với điều kiện nồng độ troponine không tăng cao trong những lần xét nghiệm về sau, điều trị nội khoa ban đầu được tiếp tục theo đuổi. Khi đó có hai thái độ xử trí :
– Hoãn chụp động mạch vành từ 24 đến 72 giờ với couverture bởi GPIIb/IIIa và angioplastie transluminale nếu cần.
– Nghiệm pháp gắng sức (épreuve d’effort) bắt đầu từ giờ thử 24 với điều kiện tình trạng bệnh nhân được ổn định với sự biến mất của cơn đau, sự bình thường hóa của điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi, huyết động đúng đắn, không có sự tăng lên của các trị số troponine. Trắc nghiệm này sẽ càng được biện minh nhất là đôi khi chẩn đoán ban đầu đã không được thiết lập một cách rõ ràng. Nếu Nghiệm pháp gắng sức dương tính (đôi khi được cặp đôi hay được theo sau bởi một test isotopique), chụp động mạch vành sẽ được dự kiến trong cùng điều kiện nói trên, với 3 lựa chọn khả dĩ :
– angioplastie
– tái tạo mạch bằng phẫu thuật,
– điều trị nội khoa đơn độc. Đó là một traitement de repli, hoặc bởi vì các thương tổn quá khuếch tán không thể tiếp cận một động tác tái tạo mạch được, hoặc ngược lại bởi vì các thương tổn cơ thể học không đủ gây hẹp (angor spastique, xơ mỡ không gây tắc, nguồn gốc thiếu máu cục bộ cơ tim không phải do động mạch vành, bệnh lý vi tuần hoàn hay sai lầm chẩn đoán).

B/ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI NÂNG CAO THƯỜNG TRỰC CỦA ĐOẠN ST (NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI SÓNG Q).
Đó là một hoại tử của một phần của cơ tim, do tắc một nhánh động mạch vành. Tỷ lệ mắc bệnh ở pháp là trên 100.000 trường hợp mỗi năm. Hoại tử cơ tim bắt đầu, khoảng 20 phút sau khi tắc động mạch vành và tiến triển từ sous-endocarde lên thượng tâm mạc (épicarde). Huyết khối trên mảng loét (plaque ulcérée) bổ sung các thương tổn xơ mỡ gây hẹp ít hay nhiều, là cơ chế thông thường. Đôi khi một sự co thắt kéo dài bị quy kết. 50% các trường hợp tử vong xảy ra dưới 1 giờ ; điều này muốn nói sự cần thiết nhập viện tức thời mọi bệnh nhân bị nghi nhồi máu.

I/ XÁC NHẬN NHANH CHÓNG HOẠI TỬ, XỬ TRÍ.
Sự xác nhận nhanh chóng hoại tử cho phép không làm trì hoãn động tác tái tạo mạch cơ tim (revascularisation myocardique).
Can thiệp ban đầu được thực hiện trong môi trường bệnh viện hay tại nhà của bệnh nhân do Samu (service d’aide médicale d’urgence).
Ngay khi đảm nhận điều trị bệnh nhân, sự hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và những động tác thực hành đầu tiên được thực hiện :
– Lấy mạch và đo huyết áp.
– Theo dõi điện tâm đồ thường trực của nhịp tim và dạng của đoạn ST, đồng thời kiểm tra một cách chăm chú những alarme tối thiểu và tối đa.
– ghi trong những thời hạn ngắn nhất một điện tâm đồ hoàn chỉnh với đặc biệt V3R,V4R,V7,V8,V9 ;
– đường tĩnh mạch cổ cỡ tốt.
– đo liên tục Sa02
Lúc đến ICU (USIC) :
– chụp phim ngực tại giường ;
– bilan sinh học với đếm và công thức máu (NFS), điện giải đồ, urée, créatinine, glucose-huyết, TP và nhất là troponine, CK, ASAT, myoglobine-huyết cấp cứu.

II/ CHẨN ĐOÁN
1/ Lâm sàng
Đau ngực điển hình không thường xuyên : cơn đau ngực dữ dội, kéo dài, constrictive, lan rộng trong ngực, lan tỏa đến các chi trên, ra sau lưng và lên hàm, thường được thay thế bởi những thế nhẹ hơn. Những biến chứng có thể phát hiện bệnh. Ngay khi đảm trách điều trị (nếu có thể tại nhà) ta sẽ bảo bệnh nhận xác nhận, chủ yếu : giờ bắt đầu cơn đau, các tiền sử động mạch vành và những yếu tố khả dĩ chống chỉ định một điều trị tan huyết khối (traitement fibrinolytique). Nơi một người đàn ông trẻ không có yếu tố nguy cơ tim mạch, ta sẽ hỏi về sự sử dụng cocaine.
Lúc thăm khám, cường độ của các triệu chứng chức năng tương phản với sự nghèo nàn của những dấu hiệu lâm sàng. Sự kích thích giao cảm thường nhất được biểu hiện bởi sự lo âu, trạng thái bị kích thích (nervosité), một tim nhịp nhanh với sự tăng cao huyết áp. Tuy nhiên, huyết áp có thể hạ trong trường hợp suy tâm thất trái, cũng được biểu hiện bởi những tiếng ngựa phi, các ran nổ, cần phải tìm kiếm một cách chăm chú.
2/ Điện tâm đồ
Mặc dầu điện tâm đồ có thể bình thường lúc khởi đầu, nhưng thường nhất ta quan sát thấy kế tiếp nhau một thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (ischémie sous-endocardique) (sóng T khổng lồ ban đầu hay dạng “ pierre tombale ”), rồi sự xuất hiện kéo dài của một dòng điện thương tổn dưới thượng tâm mạc (un courant de lésion sous-épicardique) ; sóng T sau đó đảo ngược rồi xuất hiện sóng Q, trùng hợp với rabotage hay sự biến mất của sóng R.
Sự hiện diện của bloc nhánh trái có thể che khuất toàn bộ dấu hiệu diện của nhồi máu.
3/ Sự tăng cao men tim.
Không được chờ đợi kết quả xét nghiệm rồi mới bắt đầu điều trị, đôi khi ngay cả tại nhà. Việc giải thích các con số này để được trung thực, cần sự vắng mặt của choáng do tim, sự tiêm mông, chấn thương, giảm năng tuyến giáp, viêm cơ tim, loạn nhịp nhanh kéo dài.
CPK (nhất là phần cơ tim : CPK-MB) tăng cao 4-6 giờ sau bắt đầu nhồi máu cơ tim và đạt đến đỉnh cao vào 24 giờ nếu không có điều trị tan huyết khối. Mức độ quan trọng của sự tăng cao enzyme tỷ lệ với kích thước của hoại tử. SGOT (ASAT) tăng cao 8 đến 12 giờ sau bắt đầu hoại tử, đạt đỉnh cao giữa 18 và 36 giờ rồi trở lại trị số bình thường trong 3 đến 4 ngày.

Sự phóng thích nhanh chóng của myoglobine làm nó thành một thăm khám ưu tiên để chẩn đoán sớm bệnh nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, sự tăng cao sớm của myoglobine không chứng tỏ một cách hệ thống một souffrance myocardique.

Nhận xét : bilan glucido-lipidique ít hữu ích trong cấp cứu. Tuy nhiên, do ít bị rối loạn và còn có thể giải thích được lúc đến viện, bilan này giúp điều trị sau này những yếu tố nguy cơ tim mạch


4/ Siêu âm tim sớm.
Được thực hiện tại giường bệnh nhân, siêu âm tim có thể giúp loại bỏ chẩn đoán viêm ngoại tâm mạc hay lóc động mạch chủ, xác nhận mức độ lan rộng của hypokinésie hay akinésie segmentaire của cơ tim, tương ứng với sidération của tim. Ngoài ra thăm khám này có một lợi ích trong các nhồi máu với bloc nhánh trái. Sau cùng, nó cho phép tìm kiếm một biến chứng (bất túc van hai lá, suy tâm thất trái, tràn dịch màng ngoài tim, thông liên thất, sự lan rộng đến tâm thất phải, huyết khối trong xoang).
5/ Chụp phim ngực.
Phim ngực thường nhất là bình thường, nhưng có thể phát hiện một phù mô kẽ (oedème interstitiel) không được nhận thấy trên lâm sàng. Một suy tâm thất trái bắt đầu đột ngột không kèm theo tim to gợi ý một bất túc cấp tính van hai lá hay một vỡ ngăn tim (rupture septale).

III/ PHƯƠNG TRÌNH “ THỜI GIAN = CƠ TIM ”. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ.
1/ Ngay khi xử trí bệnh nhân.
Ghi điện tâm đồ, thiết đặt các điện cực để theo dõi điện tâm đồ liên tục, lấy máu để đo nồng độ men tim, đường tĩnh mạch ngoại biên (có thể nến được) là những động tác đầu tiên được thực hiện, việc xử trí ban đầu từ nay thường nhất ở ngoài cơ sở bệnh viện. Dầu thế nào đi nữa, đưa bệnh nhân tức thời vào phòng hồi sức là bức thiết.
2/ Điều trị quy ước ban đầu.
– Những yếu tố chính của điều trị quy ước ban đầu là như sau :
– Nằm nghỉ nghiêm ngặt tại giường, 48 giờ.
– Các thuốc giảm đau : thuốc giảm đau được lựa chọn vẫn là morphine, vì tác dụng có lợi của nó lên sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và sự giãn động mạch đặc biệt hữu ích trong nhồi máu cơ tim có biến chứng phù phổi cấp, do tác dụng anxiolytique và sự giảm tiêu thụ oxy của cơ tim. Các liều lượng được khuyên như sau : 3mg tiêm tĩnh mạch rồi, nếu cần, 2mg mỗi 5 phút cho đến khi biến mất triệu chứng.
– Tiêm truyền SG 50% với các chất điện giải (K và Mg).
– Tiêm truyền Risordan (2-3mg/ giờ) bằng bơm tiêm điện, nhất là lúc có thiếu máu cục bộ cơ tim được xác nhận (điện tâm đồ) hay suy tim xảy ra đồng thời với hoại tử cơ tim.Thuốc này, bị chống chỉ định lúc huyết áp tâm thu dưới 100mmHg, làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim, làm giãn các động mạch thượng tâm mạc (artères épicardiques) và những huyết quản bàng hệ. Các liều lượng được điều biến tùy theo huyết áp và tần số tim.

– Héparinothérapie : phải được sử dụng ngay khi bệnh nhân được khám quá muộn nên không thể điều trị với thrombolyse hay angioplastie. Liệu pháp héparine có hiệu quả nhất là trong các nhồi máu trước (infarctus antérieur) và một cách chính thức khi có một cục huyết khối trong tâm thất trái (un thrombus intraventriculaire). Khi thuốc tan huyết khối được sử dụng là rtPA (Actilyse), héparine phải được cho tức thời bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi tiêm truyền liên tục. Héparine cũng phải được sử dụng nếu không dự kiến điều trị tan huyết khối, hay ngay khi TCA cho phép sau khi điều trị tan huyết khối (fibrinolyse) với streptokinase. Các liều lượng như sau : tiêm tĩnh mạch trực tiếp tức thời 60ui/kg (tối đa 4000 đơn vị) rồi tiêm truyền bằng bơm điện 400 đến 600 đơn vị/kg/ngày trong 24 đế 48 giờ. Tình trạng đông máu (định lượng héparine) được theo dõi vào giờ 3, 6, 12 và 24 sau khi bắt đầu điều trị. Enoxaparine cũng có thể được sử dụng trong chỉ định này, cùng với rtPA (tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30mg rồi 1mg/kg mỗi 12 giờ), đặc biệt là nơi những người dưới 75 tuổi.
– oxy cho bằng “ lunettes ” hay mặt nạ trong trường hợp
giảm oxy mô (Sa02 90%) hay phù phổi cấp ;
– điều trị an thần, ngăn ngừa táo bón ;
– bệnh nhân được giữ nhịn đói những giờ đầu sau khi nhập
viện ;
– chế độ ăn uống về sau sẽ là hypocalorique (1.000 đến 1.500
calo mỗi ngày) để không làm quá gia tăng sự tiêu thụ oxy
của cơ tim ;
– tránh cà phê và trà ;
– các bữa ăn nếu có thể chia ra nhiều phần để không làm quá
gia tăng, trong thời kỳ sau ăn, lưu lượng tim.

IV/ CÁC MỤC TIÊU ƯU TIÊN : KHAI TẮC ĐỘNG MẠCH, GIỚI HẠN KÍNH THƯỚC CỦA NHỒI MÁU
Nhưng hai mục tiêu ưu tiên là khai tắc (désobstruction) động mạch cũng như hạn chế kích thước của nhồi máu. Các liệu pháp đã chứng tỏ hiệu quả.

1/ CAN THIỆP ĐỘNG MACH VÀNH NGUYÊN PHÁT
(ANGIOPLASTIE PRIMAIRE)
Đó là phương pháp được lựa chọn. Nơi các bệnh nhân có một nhồi máu dưới 12 giờ, can thiệp động mạch vành với tái thông máu cơ học (reperfusion mécanique) khi thủ thuật này được thực hiện trong những điều kiện kỹ thuật tối ưu thích đáng, dường như có hiệu quả hơn điều trị tiêu cục huyết.
Lợi ích của can thiệp động mạch vành nguyên phát càng quan trọng khi các bệnh nhân có nguy cơ càng cao :
– Nhồi máu cơ tim trước (IDM antérieur) ;
– Nhồi máu cơ tim với tiền sử bắt cầu động mạch
vành (pontage coronaire) ;
– Nhồi máu cơ tim tái phát ;
– Nữ giới ;
– Những người trên 70 tuổi :
– Suy tim với tần số tim trên 100/phút lúc đến phòng
cấp cứu, choáng do tim ;
– Hạ huyết áp ;
– Và dĩ nhiên, chống chỉ định với điều trị tiêu cục
huyết.

2/ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES).
Các thuốc tiêu huyết khối, do tác dụng làm tan cục huyết khối gây tắc động mạch vành, làm giảm kích thước của nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Sự sử dụng được biện minh cho đến giờ thứ sáu sau khi những triệu chứng được khởi đầu, nếu không có chống chỉ định và nếu không có khả năng về kỹ thuật để thực hiện một can thiệp động mạch vành (angioplastie coronaire). Khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim được xác nhận một cách rõ ràng với những dấu hiệu điện tâm đồ điển hình, nếu không có chống chỉ định, vẫn còn có một lợi ích thực hiện một thrombolyse với rtPA sau 6 giờ, và điều này, cho đến giờ thứ mười hai. Thrombolyse sau 12 giờ chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân có khởi đầu không chắc chắn, có một tăng cao của đoạn ST nhưng không có sóng Q và một triệu chứng đau ngực.
Những loại thuốc có thể được sử dụng là : rtPA (Actilyse), streptokinase và ténectéplase (Métalyse). Trung bình, sự tái tưới máu (reperfusion) có được 45 phút sau khi tiêm thuốc tiêu huyết khối.
– rtPA (Actilyse) : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 15 mg rồi 0,75mg/kg trong 30 phút rồi 0,50 mg/kg trong 60 phút. Đừng vượt quá liều lượng toàn thể 100 mg ;
– ténectéplase (Métalyse), liều lượng được thích ứng theo trọng lượng ; liều được cho bằng một lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp trong 5 đến 10 giây :
Trọng lượng < 60kg : 30 mg
60kg < Trọng lượng < 70 kg : 35 mg
70 kg < Trọng lượng < 80 kg : 40 mg
80kg < Trọng lượng hoac = 90 kg : 50 mg.
– streptokinase (Streptase), tiêm truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút một liều 1.500.000 đơn vị.
Việc lựa chọn tùy thuộc vào thói quen của các équipe khác nhau và sự có sẵn tại địa phương nhưng Métalyse được sử dụng bởi một số lớn các équipe vì cách sử dụng dễ dàng. Sự phối hợp thuốc tiêu huyết khối -thuốc kháng huyết khối (antithrombolytique-antithrombotique) có hiệu năng nhất gồm alteplase (rtPA) cho nhanh, héparine tiêm tĩnh mạch và aspirine được bắt đầu đồng thời. Tuy nhiên, một điểm hơi khác : rtPA không hơn Streptokinase khi nhồi máu có kích thước nhỏ, hay được thấy sau giờ thứ tư, hay ở những người già trên 75 tuổi.
Những lý lẽ thuận cho tính hiệu quả tức thời của điều trị làm tiêu huyết khối như sau : sự biến mất cơn đau, CPK đạt đỉnh cao sớm, sự thoái lui của sự nâng cao của đoạn ST, loạn nhịp tái tưới máu (arythmie de reperfusion) (một sự bình thường đột ngột của ST gây loạn nhịp tim hơn là một sự giảm từ từ hơn), sự cải thiện của tình trạng huyết động. Đối với chẩn đoán sinh hóa của sự tái thông máu sau điều trị tiêu huyết khối trong những nhồi máu xảy ra dưới 3 giờ, vài tác giả đã chứng tỏ lợi ích của các gia tăng tương đối, ở phút thứ 90 của điều trị tan huyết khối, của những nồng độ của troponine T, CKMM3/MM1 và nhất là của myoglobine (mà sự gia tăng tương đối giữa lúc bắt đầu và lúc chấm dứt liệu pháp tan huyết khối có vẻ rất đặc hiệu).

Hội chứng tim nhịp chậm-hạ huyệt áp thường nhất xảy ra ngay khi tái lập lưu thông động mạch vành trên một tắc động mạch vành phải Hội chứng đáp ứng tốt với tư thế Trendelenburg và với sự làm đầy và với atropine.

3/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC.
a/ Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.
Việc sử dụng các thuốc làm tan huyết khối phải được liên kết với sự sử dụng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirine : 160mg bằng đường miệng hay 250 mg tiêm tĩnh mạch ; các khuyến nghị của Hiệp hội Tim châu Âu : 150-325mg /ngày) để làm giảm tỷ lệ xảy ra những hiện tượng tái tắc do sténose résiduelle. Vậy aspirine bắt buộc với tính cách điều trị bổ sung nếu không có chống chỉ định chính thức. Clopidrogel, liều lượng 75mg/ngày, chỉ được sử dụng khi có chống chỉ định aspirine hay khi có sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim không có sóng Q ; tuy nhiên một công trình nghiên cứu mới đây (CLARITY) gợi ý lợi ích của việc thêm clopidrogel (300mg liều tấn công rồi 75mg/ngày) vào điều trị cơ bản của nhồi máu cơ tim để cải thiện tính thẩm thấu động mạch và tiến triển lâm sàng.
b/ Các chất ức chế cảm thụ giao cảm beta (bêta-bloquant)
Các chất ức chế cảm thụ giao cảm beta phải được sử dụng, nếu không có tim nhịp chậm, hạ huyết áp, bloc nhĩ-thất độ 1,2 hoặc 3, BPCO, các ran nổ.

Các chất thường được sử dụng là métoprolol (Seloken, 15mg tiêm tĩnh mạch thành 3 liều tương đương 5mg cách nhau 2 phút, rồi 50mg bằng đường miệng mỗi 6 giờ trong 48 giờ), aténolol (Tenormine, 5mg tiêm tĩnh mạch rồi 100 mg/ngày), esmolol (Breviloc, 0,5mg/kg trong 1 phút rồi 0,05mg/kg đến 0,3mg/kg mỗi phút), carvedilol (Kredex).
Việc cho sớm một chất ức chế cảm thụ giao cảm beta là rất có lợi ở giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, đối với vài tác giả, việc cho bằng đường tĩnh mạch sớm có thể có hại sau thrombolyse do những tác dụng đột ngột lên huyết áp, tần số tim, sự dẫn truyền và inotropisme.
c/ Các chất ức chế canxi (anticalciques)
Các chất ức chế canxi không có chỉ định trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, ngoại trừ diltiazem mà tác dụng có lợi đã chỉ được chứng minh trong nhồi máu cơ tim không có sóng Q và không có suy tim. Isoptine bằng đường miệng (360 đến 480 mg/ngày) đã chứng tỏ tính hiệu quả trong thời kỳ lui bệnh của nhồi máu cơ tim, đặc biệt khi các chất ức chế cảm thụ giao cảm beta bị chống chỉ định và nếu không có suy tim.
d/ Thuốc ức chế men chuyển (IEC)
Các thuốc ức chế men chuyển (IEC) thường được bắt đầu cho vào ngày thứ hai hay thứ ba, đã chứng tỏ lợi ích trong sau nhồi máu cơ tim, nhất là nơi những bệnh nhân có suy tim cấp tính hay loạn năng tâm thất. Chúng chỉ được cho trong 24 giờ đầu nơi những bệnh nhân hoàn toàn ổn định trên bình diện huyết động.

e/ Các thuốc chống loạn nhịp
Các thuốc chống loạn nhịp cho một cách hệ thống, đặc biệt là Xylocaine, đã không chứng tỏ được hiệu quả phòng ngừa.
f/ Digoxine
Digoxine chỉ được sử dụng trong trường hợp tim nhịp nhanh trên thất.

g/ Coronarographie à froid
Nếu ta chọn liệu pháp tan huyết khối như điều trị đầu tiên, thì động mạch vành có mục đích hoạch định thái độ điều trị sau này : điều trị nội khoa, nong động mạch vành (angioplastie) hay bắt cầu động mạch chủ-vành, đồng thời cung cấp một bilan cơ thể học, từ đó phát xuất sự phân loại nguy cơ, sự lựa chọn điều trị nhờ đánh giá chức năng của tâm thất trái, của vùng bị hoại tử, của số các động mạch bệnh lý và, nhất là, tùy theo khả năng thông thương của động mạch gây nên hoại tử, các chỉ dấu tái thông máu không được hoàn hảo. Xét vì những nguy cơ do chụp động mạch vành quá sớm(huyết khối làm đánh giá cao mức độ hẹp, sự hoạt hóa tiểu cầu bởi chất cản quang), thời điểm thực hiện chụp động mạch vành tùy thuộc tính hiệu quả được giả định của điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối và nhất là những khả năng kỹ thuật tại chỗ và của các kíp, chụp động mạch vành thường được thực hiện trong 72 giờ sau hoại tử hay sớm hơn, dĩ nhiên, trong trường hợp tái phát thiếu máu cục bộ hay rối loạn nhịp tâm thật nghiêm trọng
h/ Nhưng chỉ định của ngoại khoa
Các chỉ định ngoại khoa (pontage) cấp cứu trong điều trị nhồi máu cơ tim từ nay rất hạn chế :
– thất bại can thiệp động mạch vành(angioplastie)
với đau kéo dài hay bất ổn định huyết động ;
– sửa chữa ngoại khoa một nhồi máu cơ tim cấp
tính hay một thông liên thất (CIV :
communication interventriculaire) ;
– choáng do tim nhưng can thiệp động mạch
vành (angioplastie) không hiệu quả.

V/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU.
1/ Các rối loạn của tính kích thích
a/ Tim nhịp nhanh xoang (30% các trường hợp) có thể thứ phát suy tim, một nghẽn mạch phổi, một viêm ngoại tâm mạc, sốt do hoại tử hay chỉ thể hiện đơn thuần sự gia tăng của trương lực giao cảm do đau đớn và lo âu.
Điều trị là điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên, các thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta, các thuốc chống đau hay các thuốc an thần thường được chỉ định nơi những bệnh nhân có trương lực giao cảm gia tăng.
b/ Tim nhịp chậm xoang (20% các trường hợp) thường nhất được quan sát trong các nhồi máu cơ tim thành dưới (IDM inférieurs). Điều trị với atropine được biện minh chỉ trong trường hợp hạ huyết áp hay khi xuất hiện các ngoại tâm thu thất thứ phát tim nhịp chậm.
c/ Các ngoại tâm thu nhĩ (50% các trường hợp), thường nhất là hiền tính, đôi khi đi trước sự xuất hiện một AC/FA.
d/ Tim nhịp nhanh nhĩ (20% các trường hợp) cần một điều trị với thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta, hay vérapamil tĩnh mạch, hay digoxine, thậm chí một cardioversion khi sự dung nạp tồi.
e/ Flutter nhĩ (5% các trường hợp) phải nhất thiết được điều trị do đáp ứng tâm thất quá cao thường được nhận thấy : digoxine, thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta, vérapamil, đôi khi sốc điện ngoài cơ thể được sử dụng.
f/ Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ (20% các trường hợp) thuờng đẩy nhanh suy tâm thất trái. Các thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta cho phép làm chậm lại đáp ứng tâm thất và thường tránh phải nhờ đến sốc điện. Cho phép làm giảm sự tiêu thụ oxy bởi cơ tim, các thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta được ưa thích hơn digoxine trong chỉ định này.
g/ Tim nhịp nhanh nối (tachycardie jonctionnelle) giữa 160 và 200/phút, thường xảy ra hơn trong nhồi máu dưới. Mặc dầu thường được dung nạp tốt, tuy nhiên tần số phải được làm giảm, hoặc bởi tiêm tĩnh mạch một thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta (esmolol, Brevibloc, tiêm tĩnh mạch một liều tấn công 500mcg/kg trong một phút, rồi một liều duy trì 0,05mg/kg mỗi phút với một tối đa 0,3mg/kg/phút), hoặc bởi CEE.
h/ Các ngoại tâm thu thất, được quan sát trong hơn 80% các trường hợp, phải được điều trị bởi các thuốc ức chế cảm thụ giao cảm beta trong trường hợp ngoài tâm thu nhịp đôi (doublets), nhất là nếu đa hình thái (polymorphe), gần sóng T, thường xuyên (>5/phút) hay được kèm theo bởi các salves de TV, trong mục đích tránh sự xuất hiện của một tim nhịp nhanh hay một rung thất.
i/ Nhịp tự thất gia tốc (RIVA : rythme idioventriculaire accéléré) giữa 55 và 120, lúc điều trị tan huyết khối, báo hiệu sự tái thông máu cơ tim. Mặc dầu tạm thời, nhịp này thường nhất được dung nạp tốt và không cần điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, nguy cơ tim nhịp nhanh thật gia tăng. Đôi khi atropine có thể hữu ích để làm gia tăng nhịp nhĩ và đôi khi tái lập được nhịp xoang.
j/ Tim nhịp nhanh thất (10 đến 40%) thường nhất được quan sát trong những giờ đầu, thường được đi trước bởi nhiều ngoại tâm thu thất. Khi tim nhịp nhanh thất duy trì, CEE cấp cứu là phương pháp chọn lựa, mặc dầu có thể thử các thuốc chống loạn nhịp (Xylocaine, amiodarone) nếu tình trạng huyết động được bảo tồn.
k/ Rung thất, thường nhất được quan sát trong những giờ đầu (10% các trường hợp), là biến chứng nhịp nghiêm trọng nhất. Sau CEE, cần có một điều trị phòng ngừa (Xylocaine hay Cordarone hay betabloquant) vì tỷ lệ tái phát 20%.
2/ Đe dọa lan rộng.
được biểu hiện bởi một sự tái phát cơn đau kèm theo những biến đổi điện tâm đồ giữa ngày thứ 2 và thứ 21.
Ta phân biệt đe dọa lan rộng tại chỗ (menace d’extension in situ) do tắc động mạch vành xảy ra đoạn hồi bởi sự co thắt (spasme) hay huyết khối (thrombose), và đe dọa lan rộng nơi một vùng khác của nhồi máu, trong các thương tổn nhiều thân động mạch vành. Cơn đau thắt ngực sau nhồi máu (angor post-infarctus) cần một sự tăng cường điều trị nội khoa (betabloquant, héparine, nitrés, anticalciques) và, nhất là, một chụp động mạch vành cấp cứu để chẩn đoán thương tổn nguyên nhân và hoạch định một điều trị dứt điểm.
3/ Suy tâm thất trái, choáng do tim, những biến chứng cơ học, nhồi máu cơ tim phải.
Xem Phù phổi cấp và Choáng do tim cùng tác giả.
Sự vỡ cơ tim (rupture myocardique), chịu trách nhiệm 10 đến 15% các trường hợp tử vong, xảy ra ở giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, hơi thường xảy ra hơn nơi các phụ nữ cao huyết áp. Biến chứng đáng sợ này, thường nhất, gây nên chết đột ngột và, hiếm hơn nhiều, một cơn đau ngực với tamponnade cho phép một sự can thiệp không trì hoãn.
4/ Tràn dịch màng ngoài tim.
Thường mức độ trung bình, được xác nhận bởi siêu âm tim, trong trường hợp cổ điển được quan sát trong 30 đến 60% các trường hợp và xảy ra hoặc là giữa ngày đầu và ngày thứ năm, thường không được nhận biết, hoặc chậm hơn, khi đó có thể tạo nên một bệnh cảnh viêm phế mạc-phổi-ngoại tâm mạc ồn ào hơn trong một khung cảnh viêm (hội chứng Dressler). Viêm ngoại tâm mạc sau nhồi máu dường như ít thường xảy ra hơn từ khi phát triển những điều trị tái tạo mạch sớm.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên những biến đổi của điện tâm đồ và của siêu âm bởi vì tiếng cọ ngoại tâm mạc không thường xuyên và cơn đau ít đặc hiệu. Điều trị dựa trên các thuốc kháng viêm (aspirine, 1 đến 2g/ngày ; hay indométacine, trung bình 150 mg/ngày) và giảm hoặc ngừng tạm thời héparine.

5/ Những biến chứng huyết khối-nghẽn mạch.
a/ Tĩnh mạch (5 dến 10%)
Chúng đuoc làm dễ bởi những tiền sử viêm tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi, tình trạng tĩnh mạch xấu, suy thất trái, choáng do tim, chứng béo phì ; tỷ lệ mắc bệnh được làm giảm như điều trị kháng đông phòng ngừa. Chẩn đoán nghẽn mạch phổi thường khó.
b/ Động mạch.
Các biến chứng động mạch có điểm xuất phát là một cục huyết khối trong tâm thất (un thrombus intraventriculaire) trong một khúc đoạn vô động lực (akinétique) và có thể là dấu hiệu giúp phát hiện. Những cục huyết khối này, được phát hiện trong 35% các nhồi máu cơ tim trước hay đỉnh, cần một điều trị kháng đông hiệu quả và kéo dài.
VI/ TỶ LỆ TỬ VONG

Có nghĩa là cần tái tưới máu (revasculariser) càng sớm càng tốt tâm thất thiếu máu cục bộ bằng một điều trị thích đáng : can thiệp động mạch vành nguyên phát (angioplastie primaire) nếu có thể hay điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch (thrombolyse intraveineuse) nếu không thể. Ở những bệnh nhân được điều trị một cách “ quy ước ”, ta không thể quá nhấn mạnh đến lợi ích cho những bệnh nhân này hưởng những thăm dò hiệu năng nhất (điện tâm đồ lúc gắng sức, scintigraphie myocardique, siêu âm, chụp động mạch vành) nhằm điều trị tái thông máu (traitement de revascularisation), trước khi ra viện.
VII/ SAU NHỒI MÁU
Trong thời kỳ sau nhồi máu sẽ cần :
– một thăm dò chức năng tâm thất trái (siêu âm tim, isotopes). IRM cũng sẽ là một kỹ thuật đáng tin cậy để đánh giá viabilité myocardique ;
– tìm kiếm thiếu máu cục bộ còn lại (nghiệm pháp gắng sức (épreuve d’effort), siêu âm gắng sức, scingraphie) ;
– những thăm khám không xâm nhập nhằm nhịp học (tìm kiếm potentiels tardifs, Holter-ECG), để tìm kiếm những bệnh nhân có nguy cơ ;
– dĩ nhiên điều trị tích cực những yếu tố nguy cơ tim mạch cần thiết, sau tai biến động mạch vành. Đặc biệt ở bệnh nhân động mạch vành xác nhận với tăng cholestérol-huyết mặc dầu một chế độ ăn uống đúng đắn và thích ứng, các chất cản HMG-CoA réductase (simvastatine, pravastatine, atorvastatine) đã cho thấy tác dụng có lợi của chúng lên sự giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ động mạch vành, tỷ lệ những tai biến động mạch vành quan trọng, phẫu thuật bắt cầu và nong động mạch vành ;
– việc kê đơn IEC mặt khác đã trở thành hệ thống.

Réferences : URGENCES CARDIOVASCULAIRES

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

4 Responses to Cấp cứu tim mạch số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 121 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 127 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 128 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 129 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s