Cấp cứu nội thần kinh số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HÔN MÊ
(COMA)
PHẦN II

1/ ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ.
Hôn mê là một tình trạng bệnh lý trong đó bệnh nhân mất tri giác và có vẻ đang ngủ. Bệnh nhân không có khả năng đáp ứng và không nhận thức về những kích thích bên ngoài hay những nhu cầu nội tại. Một bệnh nhân hôn mê không có khả năng tương tác với môi trường của mình.

2/ NHỮNG CẤU TRÚC CƠ THỂ HỌC NÀO PHẢI LOẠN NĂNG ĐỂ GÂY NÊN HÔN MÊ ?
– Hôn mê được gây nên bởi sự lon năng hay thương tổn của hệ lưới hoạt hóa (RAS : reticular activating system).
– Hôn mê có thể là do loạn năng (dysfunction) lan tỏa hay nhiều ổ (multifocal) của cả hai bán cầu đại não hay của hệ lưới hoạt hóa trong thân não. Những thương tổn não xảy ra một bên (thí dụ đột qụy hay khối u) hiếm khi ảnh hưởng lên tri giác trừ phi chúng gây nên mass effect đủ để chèn ép bán cầu đại não bên đối diện (lệch đường chính điện hay subfalcine herniation) hay thân não (transtentorial herniation). Nhiều khối u ở hố sau gây hơn mê do đè ép thân não. Các rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng tri giác do tác dụng lan tỏa lên các bán cầu đại não.

3/ TA CÓ THỂ SUY DIỄN GÌ VỀ NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ NHỜ HIỂU CƠ THỂ HỌC ?
Loạn năng bán cầu đại não hay hệ lưới hoạt hóa (RAS) thân não có thể là do các thương tổn cấu trúc hay chuyển hóa. Những thương tổn cấu trúc của hệ lưới hoạt hóa thường được liên kết với những dấu hiệu thần kinh khu trú bởi vì định vị cơ thể học của nó trong thân não, kế cận với nhiều dây thần kinh sọ và các đường thần kinh hướng thượng và hướng hạ. Một thương tổn cấu trúc phải lớn để ảnh hưởng lên cả hai bán cầu đại não và gây hôn mê. Khi không có những dấu hiệu thần kinh khu trú, hôn mê thường là kết quả của một sự hủy bỏ toàn bộ, do nhiễm độc hay do chuyển hóa, của các bán cầu đại não và/hoặc hệ lưới hoạt hóa.

4/ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TRONG VIỆC XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHÂN VỚI HÔN MÊ ?
Trước hết, nên thực hiện ABCs (airway, breathing, và circulation). Oxy nên được cho bằng mặt nạ mặt, và nên thiết đặt đường tĩnh mạch (vascular access). Nếu bệnh nhân không có một đường dẫn khí an toàn, nên thực hiện nội thông khí quản. Nếu, sau khi đã làm bệnh sử và đã thực hiện một thăm khám vật lý và thần kinh, nhưng nguyên nhân vẫn không chắc chắn, nên thực hiện liệu pháp thử nghiệm (emperical therapy) đối với những nguyên nhân có thể đảo ngược như bệnh não Wernicke và ngộ độc nha phiến (narcotic overdose) với thiamine và naloxone.
– Tình trạng hô hấp được đánh giá nhanh chóng bằng cách đo tần số hô hấp, sự nở rộng của lồng ngực (ampliation thoracique), sự hiện diện của một rút lõm (tirage), dấu hiệu xanh tía, sự ứ tiết (encombrement)và oxymétrie de pouls.Thái độ xử trí bao gồm cung cấp oxy, lấy đi răng giả, đặt một canule de Guedel, hút hầu (aspiration pharyngée), thông khí với mặt nạ (ventilation au masque), đặt nằm theo tư thế bên an toàn (PLS : position latérale de sécurité). Những chỉ định nội thông khi quản phải rộng rãi, khi có suy kiệt hô hấp, do rối loạn tri giác sâu.
– Bệnh não Gayet-Wernicke là một nguyên nhân của hôn mê. Các yếu tố làm dễ là nghiện rượu mãn tính, suy dinh dưỡng, tình trạng suy kiệt (état cachectique) trong bệnh sida và ung thư, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch (nutrition parentérale), mửa liên tiếp trong thời kỳ hậu sản ; Việc cung cấp glucose làm tiêu thụ những dự trữ cuối cùng của thiamine.
– Suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) là triệu chứng chủ yếu của ngộ độc nha phiến. Đứng trước một ngộ độc hôn mê thở nhịp chậm hay ngừng thở, điều trị khởi đầu phối hợp thông khí mặt nạ với oxy thuần chất và tiêm naloxone (ampoule 0,4mg/1cc, hòa loãng với 3cc dung dịch sinh lý hay glucose), với liều 0,2 đến 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, rồi 0,1 mg mỗi phút nếu cần, để có được một tần số hô hấp trên 14 mỗi phút, tiếp theo sau bởi tiêm truyền liên tục (1,6 đến 2,4 mg trong 6 giờ)

5/ THÁI ĐỘ CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ HÔN MÊ.
Điều quan trọng là phải có một phương cách có hệ thống đối với hôn mê. Bệnh sử thu được từ những người bà con, bạn bè, hay nhân viên cứu thương có thể phát hiện một nguyên nhân rõ ràng như ngộ độc thuốc hay rượu, sepsis, hay những bất thường của chuyển hóa glucose. Thăm khám vật lý toàn thể, bắt đầu với những dấu hiệu sinh tồn và tiến hành một cách có hệ thống để bao gồm đầu, mặt, tai, mũi, và họng cũng như phổi, tim, bụng, các chi, và da, có thể giúp nhận diện những nguyên nhân nhiễm trùng, những rối loạn hô hấp hay tim, hay suy gan, đặc biệt là nơi những bệnh nhân với bệnh gan mãn tính. Nên chú ý cẩn thận lúc đánh giá da và niêm mạc để tìm những dấu vết kim chích hay những dấu hiệu nghẽn mạch (emboli) và khám đáy mắt để tìm bằng chứng của phù gai mắt (papilledema), gợi ý gia tăng áp lực nội sọ. Đánh giá những dấu hiệu sinh tồn có thể gợi ý một nguyên nhân nhiễm trùng hay rối loạn hô hấp. Cổ nên được thăm khám để tìm dấu hiệu cứng cổ (nuchal rigidity) gợi ý khả năng kích thích màng não (meningeal irritation). Một thăm khám trực tràng nhằm tìm máu trong phân. Mặc dầu một thăm khám thần kinh đầy đủ không có thể thực hiện, ta có thể trắc nghiệm các phản xạ thân não và tìm kiếm bằng cớ của các bất thường vận động khu trú cũng như sự bất đối xứng phản xạ, bao gồm phản xạ gan bàn chân (plantar reflexe). Một sự mô tả kiểu hô hấp nên được ghi nhận.

6/ LIÊN KẾT NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG SAU ĐÂY VỚI NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ.

Một ban xuất huyết gợi ý nhiễm não mô cầu huyết (meningococcemia). Một dấu hiệu Battle (một bầm máu sau tai liên kết với vỡ đáy sọ), dịch não tủy chảy qua lỗ mũi (CSF rhinorrhea), hay những dấu hiệu khác của chấn thương mặt gợi ý chấn thương đầu như là nguyên nhân của hôn mê. Đồng tử không phản ứng, cố định hai bên gợi ý ngộ độc atropine hay scopolamine. Một đồng tử giãn nở, cố định một bên gợi ý liệt dây thần kinh sọ III, thứ phát tụt kẹt thùy thái dương (temporal lobe herniation), nhưng đã được thấy ở những bệnh nhân tâm thần nhỏ thuốc có tác dụng như atropine vào một mắt… Cứng cổ gợi ý viêm màng não và xuất huyết dưới nhện. Dấu hiệu đàn ông vú to (gynecomastia) và nốt nhện (spider angiomata) được liên kết với suy gan mãn tính và gợi ý suy gan và rượu như là những nguyên nhân khả dĩ của hôn mê. Các đồng tử thu nhỏ như đầu đinh hai bên thường được thấy trong ngộ độc nha phiến (narcotic overdose). Chảy máu mũi một bên với phù kết mạc (chemosis) một bên gợi ý mucormycosis, liên kết với diabetic ketoacidosis. Giật rung cơ (myoclonus) điển hình cho bệnh não chuyển hóa (metabolic encephalopathies), đặc biệt là thiếu oxy-mô (anoxia). Một nhồi máu cầu não (pontine infarction) có thể gây nên một tình trạng trong đó bệnh nhân không thể truyền đạt bằng cử động hay lời nói và do đó có vẻ trong hôn mê, một tình trạng được gọi là “ locked-in-syndrome ”. Những bệnh nhân như thế thức tỉnh và tỉnh táo và thường có thể diễn đạt bằng những cử động thẳng đứng của nhãn cầu. Bệnh não Wernicke có thể xuất hiện dưới dạng hôn mê đột ngột ; mẫu số chung thông thường là suy dinh dưỡng chứ không phải là nghiện rượu. Một vài ngày sau gãy các xương dài, tình trạng lú lẫn dẫn đến hôn mê có thể phát triển, với giảm oxy-huyết và ban xuất huyết (petechial rash) đặc trưng của nghẽn mạch mỡ (fat embolisme).

7/ LÚC KHÁM THẦN KINH, SỰ TÌM THẤY MỘT BẤT THƯỜNG KHU TRÚ MỚI ẢNH HƯỞNG LÊN SỰ XỬ TRÍ CỦA MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ NHƯ THẾ NÀO ?
Những bất thường thần kinh khu trú thường chỉ rõ một thương tổn thực thể của hệ thần kinh trung ương như khối u, áp xe, nhồi máu, hay xuất huyết. Suy chuyển hóa khu trú (focal metabolic failure) có thể được thấy trong giảm đường huyết hay bệnh não Werniccke. Chụp hình ảnh với CT hay MRI nên được xét đến sớm trong xử trí những bệnh nhân như thế để loại bỏ những thương tổn có thể đòi hỏi những can thiệp nội và/hoặc ngoại khoa tích cực và để đánh giá tiên lượng.

8/ MỘT THĂM KHÁM THẦN KINH KHÔNG KHU TRÚ CÓ LOẠI BỎ MỘT KHỐI U NHƯ LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ ?
Không. Mặc dầu hầu hết các trường hợp hôn mê với thăm khám thần kinh không khu trú (nonfocal neurologic exam) là do những nguyên nhân ngộ độc-chuyển hóa, các máu tụ dưới màng cứng hai bên (bilateral subdural hematoma), các trường hợp xuất huyết dưới nhện, tràn dịch não thông thương hay không thông thương (communicating or noncommunicating hydrocephalus), chấn thương với thương tổn sợi trục lan tỏa (DAI : diffuse axonal injury) hay những thương tổn ở các thùy trán hai bên có thể không cho thấy những bất thường khu trú rõ rệt lúc trắc nghiệm thần kinh.

9/ NHỮNG XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN TRONG HÔN MÊ KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN ?
Nên thực hiện một xét nghiệm thăm dò độc chất (drug screen) (cả nước tiểu và máu) và đo nồng độ cồn trong máu, công thức máu (CBC), các chất điện giải, đường máu, calcium, phosphate, magnesium, creatinine, BUN, và các trắc nghiệm chức năng gan và tuyển giáp. Một phân tích khí máu động mạch là bắt buộc, và cấy máu, nước tiểu, và đờm nên được thực hiện nếu nhiễm trùng khả dĩ xảy ra. Nên thực hiện một điện tâm đồ ban đầu. Nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính đầu nếu nguyên nhân không rõ ràng hay nếu những dấu hiệu khu trú hiện diện lúc thăm khám thần kinh. Chọc dò tủy sống nên được thực hiện nếu một nhiễm trùng nguyên phát của hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra, nhưng chỉ sau khi sự hiện diện của một khối u hệ thần kinh trung ương đã được loại bỏ.

10/ MÔ TẢ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BỊ HÔN MÊ.
Mặc dầu thái độ xử trí chung đều tương tự, nhưng khả năng một nguyên nhân thực thể của hôn mê cao ở những bệnh nhân chấn thương. Những nguyên nhân chấn thương của hôn mê gồm có các máu tụ ngoài và dưới màng cứng, xuất huyết khu trú trong não với tác dụng chèn én của khối choáng chỗ (mass effect) và di lệch đường chính giữa (midline shift), giập não hai bên, và thương tổn sợi trục lan tỏa (DAI). Cũng nên xét đến những nguyên nhân khác, như nhồi máu thân não (brainstem infarction), xuất huyết não do cao huyết áp (hypertensiv hemorrhage), giảm oxy mô, giảm hay tăng đường huyết, ngộ độc thuốc hay rượu, hay một thương tổn khối u nguyên phát hệ thần kinh trung ương, như các áp xe hay khối u. Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu khu trú lúc thăm khám, như liệt dây thần kinh sọ III, chỉ định chụp hình ảnh thần kinh (neuroimaging) tức thời với chụp cắt lớp vi tính và neurocritical care hay hội chẩn ngoại thần kinh.

11/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA HÔN MÊ TRONG MỘT ICU NỘI KHOA ?
Hầu hết các trường hợp hôn mê trong ICU nội-ngoại (không phải do chấn thương) là nhiễm độc-chuyển hóa (toxic-metabolic) và thường nhiều yếu tố. Ngoài những tác dụng của các thuốc an thần và gây liệt (paralytics), sepsis, hạ huyết áp, giảm oxy m ô (hypoxia), hạ thân nhiệt, những rối loạn axit-bazo, glucose và những bất thường điện giải, và những tác dụng phụ của thuốc là những nguyên nhân thông thường. Suy gan và thận thường góp phần vào hôn mê. Những nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nguyên phát như viêm màng não hay viêm não ít thường xảy ra hơn nhưng cần xét đến trong bối cảnh thích hợp. Nếu một bệnh đông máu (coagulopathy) hiện diện, xuất huyết nội sọ và máu tụ dưới màng cứng nên được loại bỏ. Những dấu hiệu khu trú lúc thăm khám gợi ý một thương tổn thực thể như một nhồi máu hệ thần kinh trung ương, khối u hay áp xe và nên được đánh giá với CT hay MRI scan. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng gây hôn mê, một điện não đồ được chỉ định để loại bỏ trạng thái động kinh không co giật (nonconvulsive status epilepticus).

12/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO KHÁC CÓ THỂ GIỐNG VỚI HÔN MÊ ?
– “ Locked-in ” syndrome : gây nên bởi thương tổn lan rộng của cầu não. Bệnh nhân có thể cử động mắt theo hướng thẳng đứng nhưng không thể thực hiện cử động nào khác hay không trả lời.
– Hội chứng Guillain- Barré : một rối loạn cấp tính của dây thần kinh ngoại biên, được đặc trưng bởi yếu vận động hướng thượng (ascending weakness), khá lan rộng, có thể gây nên một tình trạng de-efferentation, trong đó bệnh nhân không hôn mê nhưng không thể cử động.
– Botulism : một ngộ độc cấp tính boi độc tố của Clostridium botulinum, được đặc trưng bởi một kiểu liệt cơ hướng hạ. Khởi đầu bệnh nhân cảm thấy yếu cơ ngoại nhãn và hầu, với song thị (diplopia), loạn vận ngôn (dysarthria) và khó nuốt (dysphagia), nhanh chóng tiến triến thành liệt lan tỏa (diffuse weakness).
– Critical illness neuromyopathies và bệnh cơ bại liệt 4 chi cấp tính (acute tetraplegic myopathy) : những thực thể bệnh lý được thấy trong bối cảnh critical care, nếu lan rộng có thể gây yếu cơ nặng và tình trạng tê cóng (profound weakness và numbness).
– Catatonia (căng trương lực) : một biểu hiện tâm thần hiếm của chứng trầm cảm nặng, được đặc trưng bởi dấu hiệu mềm dẻo như sáp (waxy flexibility) lúc khám vật lý và không có bệnh sử về thương tổn não thực thể, do độc chất, hay chuyển hóa. Triệu chứng này có thể cải thiện với electroconvulsive therapy.
– Do nguyên nhân tâm lý (psychogenic) : trong những trường hợp hiếm, một tình trạng như hôn mê có thể là một bộ phận của một rối loạn tâm thân thân thể (psychosomatic disorder). Rối loạn này có thể được chẩn đoán bằng bệnh sử cẩn thận và thăm khám vật lý, kể cả oculocaloric testing.

References : Critical Care Secrets
Urgences neurologiques
The Washington Manual of Medical Therapeutics

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/11/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s