Cấp cứu nội thần kinh số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRẠNG THÁI TÂM THẦN BỊ BIẾN ĐỔI VÀ HÔN MÊ
(ALTERED MENTAL STATUS AND COMA)
PHẦN I

1/ HÔN MÊ LÀ GÌ ? NHỮNG THUẬT NGỮ NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ MÔ TẢ TRI GIÁC BỊ BIẾN ĐỔI ?
Một trạng thái tâm thần bị giảm sút, trong đó các kích thích lời nói và vật lý không gây nên những đáp ứng hữu ích. Những thuật ngữ khác, như ngủ lịm (lethargic), sững sờ (stuporous), hay trơ cảm giác (obtunded), có nghĩa những điều khác nhau đối với những người quan sát khác nhau và nên tránh sử dụng.

2/ HÔN MÊ LÀ GÌ ?
Sự tỉnh táo tinh thần (mental alertness) được duy trì bởi các bán cầu đại não, liên kết với hệ lưới hoạt hóa (reticular activating system). Hôn mê có thể được gây nên bởi bệnh lan tỏa ở hai bán cầu đại não (thường là một vấn đề chuyển hóa), bệnh ở thân não làm tổn hại hệ lưới hoạt hóa (RAS), hay một thương tổn thực thể của hệ thần kinh trung ương, đè ép hệ lưới hoạt hóa.

3/ LÀM SAO TÔI NHỚ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ VÀ TRẠNG THÁI TÂM THẦN BỊ BIẾN ĐỔI ?
TIPS
T Trauma, temperature (chấn thương, nhiệt độ)
I Infection (nhiễm trùng) (hệ thần kinh trung ương và toàn thể)
P Psychiatric (tâm thần)
S Space-occupying lesions (những thương tổn chiếm chỗ, đột qụy, xuất
huyết dưới nhện, choáng).
VOWELS (NHỮNG NGUYÊN ÂM)
A Alcohols và những loại thuốc khác
E Endocrine, exocrine, các chất điện giải
I Insulin (đái đường)
O Oxygen (thiếu), opiates
U Uremia

4/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ QUAN TRỌNG NÀO PHẢI ĐƯỢC LẤY TỪ BỆNH NHÂN VỚI TRẠNG THÁI TÂM BỊ BIẾN ĐỔI HAY HÔN MÊ ?
Điều này dường như là một câu hỏi ngớ ngẩn bởi vì bệnh nhân với tri giác bị biến đổi không thể cho anh một bệnh sử đáng tin cậy, còn bệnh nhân bị hôn mê không thể cho bất cứ một bệnh sử nào ! Anh nên hỏi cẩn thận nhân viên tiền bệnh viện và cố gắng tiếp xúc với các người bạn hay gia đình của bệnh nhân. Hãy hỏi về khởi đầu của các triệu chứng (cấp tính hay dần dần), những triệu chứng thần kinh mới xảy ra (đau đầu, co giật, hay những bất thường thần kinh khu trú), sự nghiện ma túy hay nghiện rượu, chấn thương gần đây, những vấn đề tâm thần trước đây, và tiền sử bệnh (các rối loạn thần kinh, bệnh đái đường, suy thận, suy gan, và bệnh tim).

5/ LÀM SAO TÔI CÓ THỂ THỰC HIỆN MỘT THĂM KHÁM NGẮN GỌN, CÓ TRỌNG ĐIỂM NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRI GIÁC BỊ BIẾN ĐỔI ?
Mục đích của thăm khám vật lý là phân biệt những thương tổn thực thể khu trú của hệ thần kinh trung ương với những quá trình chuyển hóa lan tỏa. Đặc biệt chú ý những dấu hiệu sinh tồn, diện mạo tổng quát, trạng thái tâm thần, những dấu hiệu mắt, và khám vận động.
Diện mạo tổng quát (general appearance) nên được ghi nhận trước khi thăm khám bệnh nhân. Có những dấu hiệu của chấn thương không ? Có sự đối xứng của những cử động tự nhiên không ?
Tình trạng tâm thần (mental status) nên được đánh giá một cách nhanh chóng. Hãy đặt 4 câu hỏi từ dễ đến khó : (1) sự định hướng đối với người, không gian, và thời gian ; (2) kể tên tổng thống của Hoa kỳ ; (3) đếm ngược từ số 20 (4) nhắc lại 3 đồ vật không liên hệ nhau.
Khám vận động được thực hiện để xác định sự đối xứng của trương lực vận động hay lực hay đáp ứng với các phản xạ gân sâu.

6/ THANG HÔN MÊ GLASGOW LÀ GÌ ?
Một hệ thống cho số điểm (scoring system) được sử dụng ở những bệnh nhân chấn thương để tiêu chuẩn hóa những đánh giá trong số nhiều quan sát viên và để monitoring những thay đổi về mức độ của tình trạng hôn mê.

7/ VIỆC ĐO NHIỆT ĐỘ CỦA MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ QUAN TRỌNG NHƯ THẾ NÀO ?
Những dấu hiệu sinh tồn thường cung cấp các đầu mối về nguyên nhân của hôn mê. Phải đo nhiệt độ trung tâm (core temperature). Một nhiệt độ tăng cao làm bạn phải thăm dò khả năng viêm màng não, sepsis, trúng nắng (heatstroke), hay tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism). Giảm thân nhiệt (hypothermia) có thể do tiếp xúc môi trường, hạ đường huyết hay hiếm hơn, cơn suy thuợng thận cấp (addisonian crissis). Đừng cho rằng một bất thường nhiệt độ có một nguyên nhân thần kinh cho đến khi anh loại bỏ những nguyên nhân khác.

8/ Ý NGHĨA CỦA NHỮNG YẾU TỐ SINH TỒN KHÁC ?
Hãy kiểm tra cardiac monitor. Tim nhịp chậm hay loạn nhịp tim có thể làm biến đổi sự thông máu não và làm biến đổi bộ máy cảm giác (altered sensorium).
Hãy đếm cẩn thận tần số hô hấp. Thở nhịp nhanh chỉ sự hiện diện của giảm oxy-huyết (hypoxemia) hay một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis), và những cố gắng hô hấp bị giảm có thể đòi hỏi thông khí hỗ trợ (assisted ventilation).
Hãy kiểm tra huyết áp. Đừng cho rằng hạ huyết áp là do nguyên nhân thần kinh trung ương. Hãy tìm kiếm tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) hay sepsis như là nguyên nhân của hạ huyết áp, nhưng hãy nhớ rằng những người trưởng thành (trái với các nhũ nhi) không thể trở nên bị giảm thể tích (hypovolemic) chỉ do xuất huyết trong sọ mà thôi. Tăng huyết áp có thể là một kết quả của tăng áp lực nội sọ, nhưng tăng huyết áp không kiểm soát được (uncontrolled hypertension) cũng có thể gây nên encephalopathy và hôn mê.
Đừng quên dấu hiệu sinh tồn thứ năm : đo độ bảo hòa oxy (oxygen saturation) với một pulse oximeter.

9/ PHẢN XẠ CUSHING LÀ GÌ ?
Một sự biến đổi các dấu hiệu sinh tồn : cao huyết áp và giảm tần số mạch, xay ra do tăng áp lực nội sọ.

10/ TƯ THẾ CO CỨNG MẤT VỎ NÃO (DECORTICATE POSTURING) VÀ DUỖI CỨNG MẤT NÃO (DECEREBRATE POSTURING) LÀ GÌ ?
Tư thế có thể được thấy với kích thích độc nơi một bệnh nhân hôn mê với thương tổn não nặng. Tư thế co cứng mất vỏ não (decorticate posturing hay tư thế décortication) là tăng duỗi cẳng chân với gấp các cánh tay và khuỷu tay. Tư thế co cứng mất vỏ não là do thương tổn đường vận động hướng hạ (descending motor pathway) phía trên trung não trung tâm (central midbrain). Tư thế duỗi cứng mất não (decerebrate posturing) là tăng duỗi các các chi trên và dưới ; đây là một dấu hiệu nghiêm trọng hơn. Tư thế décérébration phản ảnh tổn hại trung não (midbrain) và phần trên phình hoàn trạng (upper pons). Nếu bạn khó nhớ tư thế nào là gì, hãy nghĩ đến các chi trên gấp với các bàn tay đặt trên tim (cor) trong tư thế de-cor-ticate.

11/ THÔNG TIN NÀO CÓ THỂ NHẬN ĐƯỢC TỪ THĂM KHÁM MẮT CỦA BỆNH NHÂN HÔN MÊ ?
Nên khám mắt để tìm vị trí, khả năng phản ứng, và các phản xạ.
Khi các mí mắt được mở ra, hãy ghi nhận vị trí của các nhãn cầu. Nếu các nhãn cầu flutter lên trên, chỉ cho thấy củng mạc, hãy nghi ngờ psychogenic coma. Nếu các nhãn cầu có những cử động qua lại đường chính diện, xảy ra hai bên, bạn biết rằng thân não còn nguyên vẹn.
Tính phản ứng của đồng tử là trắc nghiệm tốt nhất để gián biệt giữa hôn mê chuyển hóa với hôn mê gây nên bởi một thương tổn thực thể bởi vì nó tương đối đề kháng với kích thích chuyển hóa và thường được bảo tồn trong hôn mê chuyển hóa. Tính phản ứng đồng tử có thể tinh tế, cần sử dụng một ánh sáng chói trong một phòng tối.
Trắc nghiệm các phản xạ nhãn cầu là phương pháp tốt nhất để xác định tình trạng của thân não. Hai phương pháp có thể được sử dụng : (1) trắc nghiệm phản xạ nhãn cầu-đầu (oculocephalic reflex testing) (Doll’s eye) hay (2) trắc nghiệm phản xạ nhãn cầu-tiền đình (oculovestibular testing) (cold calorics).
Trắc nghiệm phản xạ nhãn cầu-đầu (oculocephalic testing) đòi hỏi xoay nhanh cổ, đây không phải là ý tưởng tốt ở bệnh nhân hôn mê bởi vì chấn thương ẩn đốt sống cổ có thể hiện diện. Trắc nghiệm phản xạ nhãn cầu-tiền đình (oculovestibular reflex testing) dễ thực hiện và có thể được thực hiện mà không phải cử động cổ. Ống tai được tưới với 50mL nước đá. Một bệnh nhân thức tỉnh bình thường có hai cử động nhãn cầu tranh nhau : nhãn chấn nhanh (rapid nystagmus) khỏi tai bị tưới và slow tonic deviation về phía kích thích lạnh. Hãy nhớ COWS (Cold Opposite,Warm Same) để chỉ hướng của thành phần nhanh.
Một bệnh nhân với hôn mê do nguyên nhân tâm thần có các phản xạ bình thường và có nhãn chấn nhanh. Một bệnh nhân hôn mê với thân não nguyên vẹn thiếu giai đoạn nhãn chấn, và các nhãn cầu lệch chậm về phía tai được tưới nước lạnh.

12/ TÔI MUỐN GÂY ẤN TƯỢNG NHỮNG THẦY THUỐC ĐIỀU TRỊ. ANH CÓ TIP NÀO TRONG THĂM KHÁM VẬT LÝ SẼ KHIẾN TÔI GIỮ VỊ TRÍ ĐÚNG ĐẮN NHƯ SINH VIÊN NGÔI SAO ?
– Nếu một bệnh nhân lú lẩn được nghi trong tình trạng sau vật (postictal), hãy nhìn vào miệng. Một vết thương rách ở lưỡi hỗ trợ chẩn đoán co giật.
– Mang gant và thị chẩn da đầu. Chấn thương ẩn (occult trauma) thường bị bỏ sót, và anh có thể nhận thấy một vết rách hay máu bị khô. Một vết thương cũ trên da đầu có thể báo cho bạn một rối loạn co giật sau chấn thương.
– Đừng bị đánh lừa bởi một blink test dương tính ở một bệnh nhân được nghi hôn mê do nguyên nhân tâm lý (psychogenic coma). Khi anh đánh nhẹ bàn tay vào một bệnh nhân hôn mê đang mở mắt, chuyển động không khí có thể kích thích một phản xạ giác mạc (corneal reflex) ở một bệnh nhân thật sự hôn mê.
– Đừng bị lừa bởi mùi rượu. Rượu không có mùi hầu như có thể phát hiện được, lý do tại sao những người nghiện rượu uống vodka lúc làm việc. Những spirited liquors khác như brandy có một mùi nồng nặc. Ủy viên ban quản trị hôn mê, mặc dầu hôi mùi rượu, có thể bị xuất huyết não đột ngột và brandy chảy tràn trên áo.

13/ NHỮNG HÌNH CHỤP X QUANG NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI BỆNH NHÂN HÔN MÊ ?
Những phim X quang cột sống cổ phải được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân hôn mê nào với nghi ngờ chấn thương bởi vì thăm khám vật lý không đáng tin cậy. Một phim X quang ngực có thể hữu ích nếu giảm oxy-huyết hay nhiễm trùng phổi được nghi ngờ. Các hình X quang sọ hiếm khi được chỉ định và được thay thế bằng CT Scan.

14/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI BỆNH NHÂN CÓ MỨC ĐỘ TRI GIÁC BỊ BIẾN ĐỔI MỘT CÁCH QUAN TRỌNG ?
Thực hiện nhanh Dextrostix (đường huyết), và điều chỉnh giảm đường huyết nếu được nhận thấy. Nếu nghi ngờ ngộ độc rượu, hãy xác định nồng độ alcool bằng hoặc là Breathalyzer hoặc nồng độ alcool trong huyết thanh. Nếu đồng tử bị co lại, hãy nghi ngờ ngộ độc nha phiến (narcotic overdose), nên tiêm tĩnh mạch naloxone. Nếu không nhận thấy giảm đường huyết (hypoglycemia) hay ngộ độc cồn (alcohol intoxication) là nguyên nhân của tình trạng lú lẩn của bệnh nhân, cần làm những trắc nghiệm khác. Nên thực hiện đếm máu hoàn toàn (CBC), các chất điện giải, BUN, glucose, và đo độ bảo hòa oxy (oxygen saturation). Xét nghiệm thăm dò độc chất (toxicologic screen) có thể được thực hiện ở một bệnh nhân nghi đã uống chất độc, nhưng những xét nghiệm này tốn kém và không cho phát hiện một cách thường quy mọi chất được uống vào. Các trắc nghiệm gan, nồng độ ammonia, nồng độ calcium, nồng độ HbCO (carboxyhemoglobin), và khảo sát chức năng tuyến giáp có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn lọc.

15/ KHI NÀO TÔI PHẢI LÀM CT SCAN ?
Mặc dầu CT scan đã cách mạng hóa thực hành thần kinh, nhưng chúng không được chỉ định cho mọi bệnh nhân bị hôn mê. Một bệnh sử, thăm khám vật lý tốt, và vài xét nghiệm đơn giản cũng đủ trong hầu hết các trường hợp được thấy ở phòng cấp cứu bởi vì lạm dụng ma túy và rượu thường xảy ra. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ một thương tổn thực thể thì CT scan nên được thực hiện ngay. Nếu tình trạng của một bệnh nhân với nghi ngờ hôn mê chuyển hóa nặng dần hay không đáp ứng sau một thời kỳ theo dõi, cũng nên thực hiện một CT scan.

16/ KHI NÀO NÊN CHỌC DÒ TỦY SỐNG
Những chỉ định và thời điểm chọc dò tùy thuộc 2 câu hỏi : (1) Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có bị nghi ngờ không ? (2) Có nghi ngờ những thương tổn thực thể gây tăng áp lực nội sọ không ?

17/ OKAY. TÔI ĐÃ THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ. TÔI ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Y khoa cấp cứu đòi hỏi sự đánh giá và điều trị đồng thời. Một chẩn đoán xuất sắc trở thành vô ích nếu bệnh nhân bị chết. Hãy bắt đầu với ABCs : airway, breathing, circulation và cột sống cổ. Hãy nội thông khí quản những bệnh nhân ngừng thở hay thở khờ khè, những bệnh nhân có khả năng hít dịch, và bất cứ bệnh nhân nào được nghĩ là có tăng áp suất nội sọ. Hãy duy trì những biện pháp thận trọng đối với cột sống cổ cho đến khi khả năng chấn thương đã được loại trừ. Nên điều chỉnh tình trạng hạ huyết áp để cho áp lực thông máu não có thể được duy trì.
Sau khi ABC đã được xử lý, hãy kiểm tra Dextrostix ; nếu nồng độ đường huyết thấp, hãy điều trị hạ đường huyết với D50W. Tốt hơn là nên xác định nhanh nồng độ glucose hơn là cho glucose một cách thường nghiệm. Kế đó hãy cho 100 mg thiamine, và nếu nghi lạm dụng opioid, hãy cho 2 mg naloxone bằng đường tĩnh mạch. Việc cho một cách thường nghiệm flumazenil (chất đối kháng benzodiazepine) hay physostigmine (đối kháng các anticholinergic) không được chỉ định ở những bệnh nhân bị hôn mê. Kháng sinh cần được xét đến ở tất cả các bệnh nhân sốt với hôn mê không rõ nguyên nhân. Trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc thuốc, than hoạt hóa 1g/giờ nên được cho qua ống thông mũi dạ dày.

18/ TÔI NGHĨ BỆNH NHÂN TÔI GIẢ BỘ. LÀM SAO TÔI NÓI ĐÂY LÀ MỘT HÔN MÊ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ?
Trước hết hãy biết ơn. Gặp một bệnh nhân trong tình trạng hôn mê tâm lý (psychogenic coma) tốt hơn là một bệnh nhân giận dữ và kích động. Nếu anh xử lý bệnh nhân không đúng đắn, anh có thể đánh thức bệnh nhân dậy trong một trạng thái thức tỉnh thù địch (a hostile alert state).
Hãy khám thần kinh cẩn thận. Hãy mở các mí mắt. Nếu như các nhãn cầu lệch lên trên cao và chỉ cho thấy củng mạc (sclera) (hiện tượng Bell) thì bạn nên nghĩ hôm mê là do tâm lý (psychogenic coma). Khi các mí mắt được mở ở một bệnh nhân bị hôn mê thật sự, các mí mắt đóng lại một cách chậm chạp và không hoàn toàn. Khó mà giả cử động này. Hãy nâng cánh tay bệnh nhân lên và thả nó xuống mặt bệnh nhân; nếu bệnh nhân tránh mặt, điều này rất có thể là hôn mê do tâm lý. Nếu không xong, bạn có thể kiểm tra vài xét nghiệm, bao gồm Dextrostix. Nếu bệnh nhân vẫn hôn mê, những kích thích không gây đau, như cù bàn chân với một que bông gòn (cotton swab), có thể gây một phản ứng. Hãy ghi nhớ rằng trắc nghiệm này không phải là một trắc nghiệm ý chí (test of wills) giữa bạn với bệnh nhân. Không được kích thích gây đau đớn nhiều lần bởi vì điều đó có thể làm bệnh nhân nổi giận và làm hỏng các toan tính can thiệp điều trị.
Nếu tất cả đều thất bại, hãy thực hiện cold caloric testing. Sự hiện diện của nhãn chấn xác định chẩn đoán hôn mê tâm lý (psychogenic coma).

Reference : Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/10/2011)