Thời sự y học số 246 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. PHÁT HIỆN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ.
Sự vỡ đột ngột của động mạch này chịu trách nhiệm mỗi năm nhiều ngàn trường hợp tử vong.
HEMORRAGIE. Phình động mạch chủ gây nhiều tử vong hơn các tai nạn giao thông, từ 6000 đến 8000 trường hợp mỗi năm, thế mà tuy vậy ta hiếm khi nói đến. Có lẽ bởi vì phình động mạch chủ là kẻ giết người xảo trá : không một triệu chứng nào báo trước mối nguy hiểm gây nên do sự giãn làm dễ vỡ thành của mạch máu quan trọng nhất của cơ thể, động mạch chủ. Động mạch này, một khi ra khỏi tim, sẽ vận chuyển máu được oxy hóa đến toàn cơ thể, qua các phân nhánh của nó.
Được khám phá sớm, phình động mạch chủ được theo dõi và nếu cần được mổ. Nếu không, nó chỉ được biểu hiện vào lúc vỡ. Trong trường hợp tốt nhất các cơn đau bụng báo trước động mạch sắp vỡ. Thế mà 80% những trường hợp vỡ động mạch chủ đưa đến tử vong do xuất huyết nội ồ ạt : cứ hai trường hợp thì một trường hợp tử vong xảy bên ngoài bệnh viện, và một nửa bệnh nhân bị chết khi đến phòng cấp cứu.

Tuy vậy, ta biết được nhóm có nguy cơ mắc phải bệnh này : 5% những người đàn ông trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ, thường nhất ở bụng (85% các trường hợp). Phụ nữ năm lần ít nguy cơ mắc bệnh hơn. “ Phình động mạch này thường nhất nằm dưới các động mạch thận nhưng có thể có những vị trí khác. Xơ mỡ động mạch (athérosclérose), do làm biến đổi thành của động mạch chủ, đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành phình động mạch. Ngoài tuổi tác và cao huyết áp, phình động mạch chủ bụng còn có những yếu tố nguy cơ chính như chứng nghiện thuốc lá và những tiền sử gia đình phình động mạch, bởi vì có một thể địa di truyền (terrain génétique), GS Jean-Noel Fablani, thầy thuốc ngoại tim mạch (HEGP, Paris) đã chỉ rõ như vậy. Những phình động mạch chủ ngực (anévrisme de l’aorte thoracique), hiếm hơn, chủ yếu có một thể trạng di truyền, như bệnh Marfan, hay được liên kết với một dị tật bẩm sinh của các van động mạch chủ, bicuspidie. Những phình động mạch này gây bệnh cho những người trẻ tuổi hơn.
Vì thầm lặng không gây triệu chứng, phình động mạch chủ trong 9 trường hợp trên mười được khám phá do tình cờ, thường nhân dịp làm siêu âm, được thực hiện trên một cơ quan khác, như tuyến tiền liệt. “ Các thầy thuốc chuyên khoa tim nên tìm kiếm phình động mạch chủ một cách hệ thống, GS Fabiani đã đánh giá như vậy. Một công tác phát hiện nhắm đích (un dépistage ciblé) ở những người có nguy cơ hiện đang được đánh giá bởi HAS, nhưng cơ quan này, mặc dầu những lý lẽ ủng hộ việc phát hiện phình động mạch một cách hệ thống, lại dường như không đồng ý khuyến nghị này ”, GS Jean-Pierre-Becquemin, thầy thuốc ngoại khoa mạch máu (CHU Henri-Mondor, Créteil) đã lấy làm tiếc như vậy.
NGUY CƠ LIÊN KẾT VỚI ĐƯỜNG KÍNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH
Chẩn đoán được xác nhận bởi siêu âm, cho phép đánh giá nguy cơ, tỷ lệ thuận với đường kính của phình động mạch, gia tăng 1 đến 2 mm mỗi năm. “ Động mạch chủ bình thường có một đường kính 2 cm. Không có một lợi ích nào khi phải mổ một phình động mạch đường kính dưới 5 cm, bởi vì nguy cơ vỡ dưới 1%. Chỉ cần theo dõi mỗi 6 tháng bằng siêu âm ”, GS Peda Hassen-Khodja, thầy thuốc ngoại khoa mạch máu (CHU de Nice) đã giải thích như vậy. Việc ngừng thuốc lá cũng đủ để làm chậm lại sự tăng trưởng. Trên 5 cm hay nếu phình mạch lớn hơn 1 cm mỗi năm, cần phải mổ, bởi vì nguy cơ vỡ gia tăng 10% mỗi năm. ” Những thương tổn khác, đặc biệt động mạch vành, được điều trị trước khi mổ.
Khi quyết định mổ, “ sự lựa chọn kỹ thuật được căn cứ trên angio-scanner, cho phép, nhờ nhiều lớp cắt, một sự tái tạo rất chính xác theo 3 chiều không gian của động mạch chủ và môi trường quanh nó ”, thầy thuốc ngoại khoa nói thêm như vậy. Can thiệp ngoại khoa nhằm hủy bỏ áp lực của máu lên thành phình mạch, do đó hủy bỏ nguy cơ gây vỡ. Trong kỹ thuật cổ điển, thầy thuốc ngoại khoa mở bụng và làm ngưng tuần hoàn trong động mạch chủ. Phình mạch được mở ra, mise-à-plat, cục máu đông được lấy đi và các đầu của đoạn mạch nhân tạo (prothèse) (một ống bằng Dacron) được ghép vào động mạch chủ lành mạnh, phía trên và phía dưới, rồi vỡ phình mạch chủ được may lại trên đoạn mạch nhân tạo (prothèse).
Bằng đường nội mạch máu (par voie endovasculaire), sau khi thực hiện một đường xẻ ở bẹn, endoprothèse (một stent được phủ bằng dacron), dưới sự theo dõi của X quang, được hướng dẫn đưa vào từ động mạch đùi lên đến phình động mạch chủ, ở đây, stent được mở ra và được áp vào, ở trên cao và dưới thấp, thành lành mạnh của động mạch ; stent sau đó được gắn vào thành động mạch chủ với các móc (crochet). “ Tiêu chuẩn lựa chọn chủ yếu là cơ thể học : để có thể đặt endoprothèse, cần phải có một phần động mạch chủ lành mạnh, không bị giãn, đủ ở trên, và những động mạch chậu không bị giãn ở dưới ”, GS Fabiani đã chỉ rõ như vậy. Những endoprothèse thế hệ mới mở rộng kỹ thuật này đến những phình mạch phức tạp hơn hay lan rộng hơn.
Phẫu thuật bằng đường nội mạch máu (voie endovasculaire), ít nặng nề hơn, cho phép xuất viện sau 4 hoặc 5 ngày, so với 7 đến 10 ngày đối với đường cổ điển. Những phương pháp nội mạch máu đòi hỏi theo dõi đều đặn hơn. Do đó hai kỹ thuật, những ưu điểm và những bất tiện của chúng được bàn bạc tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Vấn đề còn lại là vỡ đột ngột phình mạch. Những service như SOS Aorte cố cho một câu trả lời thích ứng đối với vấn đề này : “ Một số điện thoại duy nhất cho phép các thầy thuốc và Samu tiếp xúc một cách liên tục với một kíp ngoai khoa nhiều chuyên khoa rất lành nghề, chuyên môn trong việc xử trí này ”, GS Fabiani đã giải thích như vậy. Tiến bộ khác là các endoprothèse. Theo GS Becquemin, “ được sử dụng trong cấp cứu các endoprothèse cho phép làm ngưng xuất huyết và làm giảm mất máu, như thế làm giảm tỷ lệ tử vong do vỡ từ 47% đến 17%. ”
(LE FIGARO 10/10/2011)

2/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ : NHỮNG CƠ CHẾ ĐƯỢC HIỂU RÕ HƠN.
Là một bệnh mãn tính, phình động mạch chủ, gây bệnh cho 5% những người đàn ông sau 65 tuổi, là do một tiến triển chậm : “ Phải cần khoảng 20 năm để cho sự thoái hóa của thành động mạch, gây nên bởi sự tấn công của lipide và xơ mỡ động mạch, biến đổi một động mạch lành mạnh thành một phình động mạch ở giai đoạn đầu ”, GS Jean-Baptiste Michel, thầy thuốc ngoại khoa mạch máu, chuyên viên về điều biến tim-mạch (remodelage cardio-vasculaire) (Inserm U698, CHU Bichat, Paris) đã giải thích như vậy. Thế mà thương tổn này bắt đầu ở người đàn ông ngay tuổi trưởng thành, sớm hơn nhiều so với phụ nữ. Còn về vị trí ưu tiên dưới thận (localisation sous-rénale) của phình động mạch chủ, “ có lẽ là hậu quả huyết động của làn sóng áp suất từ tim (onde de pression cardiaque), một phần được phản chiếu hơi thấp hơn, lên chĩa động mạch chủ (bifurcation de l’aorte) chia thành hai động mạch chậu. ”
Bề rộng của động mạch chủ chủ yếu giải thích sự cấu thành của những phình mạch này. “ Đó là một động mạch rất vững chắc do các sợi élastine và collagène hiện diện trong chất cơ bản ngoài tế bào (matrice extracellulaire) của nó. Những sợi rất đề kháng này chỉ có thể bị phá hủy bởi vài enzyme. Do bề rộng của động mạch chủ, huyết khối (thrombus) được tạo thành ở đó chủ yếu vẫn dính vào thành động mạch. Cục huyết khối này sẽ lôi kéo mạnh vài loại tế bào, trong đó có những tế bào đa nhân, tiết ra những men sẽ phá hủy dần dần fibrine và élastine của động mạch chủ, khi đó sẽ mất tính chất cứng và bắt đầu giãn ra, GS Michel đã giải thích như vậy. Các cơ chế bình thường ức chế hoạt tính của các enzyme này ít hiệu quả hơn trong thrombus, và thuốc lá lại còn làm giảm hơn tính hiệu quả của chúng. Chính vì vậy thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với những phình động mạch này.
VỆ SINH TỐT
Một khi phình mạch đã được tạo thành, tiến triển của nó hoàn toàn không tiên đoán được. Không có một chỉ dấu nào cho phép tiên đoán vào lúc nào sự giãn sẽ bắt đầu gia tăng và nguy cơ bị vỡ của phình mạch này. Theo nhà nghiên cứu, “ việc vi khuẩn đi vào trong máu có thể là một trong những cơ chế làm gia tăng hiện tượng này ”.
Các vi khuẩn trong miệng và răng thường khá vô hại, nhưng khi gây nên những nhiễm trùng lợi và cận răng (infection gingivale et parodontale) ở người lớn dường như góp phần vào quá trình tuyển mộ (recrutement) những tế bào đa nhân vào trong huyết khối (thrombus). Các nhà nghiên cứu của đơn vị Inserm do GS Michel điều khiển đã phân lập chúng trong các phình mạch của các bệnh nhân và đã cho thấy, ở động vật, rằng kích thước của huyết khối gia tăng khi những vi khuẩn này hiện diện. “ Một vệ sinh răng miệng tốt nhằm vào những vi khuẩn này do đó góp phần vào sự phòng ngừa phình mạch và biện minh cho những chiến dịch thông tin nhằm vào những lão niên, vốn nhạy cảm hơn đối với những loại nhiễm trùng này. ” Mặc dầu không được chứng minh một cách chính thức, các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu và các statine cũng làm chậm lại sự tăng trưởng của các phình mạch này.
Các cơ chế gây nên sự xuất hiện của các phình mạch ở nhánh lên của động mạch chủ (branche ascendante de l’aorte) thì hoàn toàn khác. “ Chúng có 3 nguồn gốc khả dĩ : một bệnh đơn gène (maladie monogénique) như bệnh Marfan, gây nên những phình mạch ở những người trẻ tuổi, một bicuspidie của van động mạch chủ, khá thường xảy ra (6 đến 10% dân số), và những dạng thoái hóa xuất hiện vào khoảng 70 đến 75 tuổi và phát xuất từ một sự thoái hóa các tế bào cơ trơn của động mạch chủ, mà nguyên nhân vẫn còn không được hiểu rõ ”, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 10/10/2011)

3/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ : TRIỂN VỌNG CỦA CÁC ENDOPROTHESE
Từ lâu chỉ được dành cho những bệnh nhân voi nguy cơ ngoại khoa rất cao, từ nay điều trị các phình động mạch chủ bụng bằng endoprothèse được thực hiện rộng rãi nếu phình động mạch của bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn cơ thể học được đòi hỏi đối với kỹ thuật này.
Vài thầy thuốc ngoại khoa mạch máu đi xa hơn, như GS Stéphane Haulon (CHU de Lille), mở rộng sự sử dụng các endoprothèse vào việc điều trị các phình động mạch chủ phức tạp (anévrisme complexe de l’aorte). “ Một thế hệ các endoprothèse mới cho phép mở rộng chỉ định ngoại khoa nội mạch máu (chirurgie endovasculaire) đối với vài phình động mạch mà cách nay 5 năm còn bị chống chỉ định đối với kỹ thuật này, và cho phép điều trị những phình động mạch phức tạp, kể cả những phình động mạch chủ ngực-bụng lan rộng (avévrisme thoraco-abdominal étendu), bằng cách bao gồm nếu cần những động mạch thận và những động mạch tạng vào trong prothèse. Thật vậy, những endoprothèse mới này được trang bị bởi các fenêtre và những cành ngắn qua đó ta có thể đưa qua những stent nhỏ được phủ bởi polyester đảm bảo từ bên trong sự ăn khớp của các động mạch khác nhau lên phần chính của endoprothèse. ”.
MỘT NGUY CƠ ENDOFUITE
Một kỹ thuật cỡ lớn bởi vì sự mở ra toàn bộ được thực hiện trong tuần hoàn động mạch. “ Như thế ta tái tạo hoàn toàn từ bên trong, với một tính chất không rò tốt ”, thầy thuốc ngoại khoa đã giải thích như vậy. Prothèse sur mesure này, được thích ứng đối với những đặc điểm cơ thể học và bệnh lý của mỗi bệnh nhân, đòi hỏi vài tuần sửa soạn và chỉ có thể thực hiện đối với những can thiệp được hoạch định. “ Nhưng nhiên hậu, mục tiêu cũng là phát triển những modèle được tiêu chuẩn hóa để có thể điều trị cấp cứu những trường hợp vỡ động mạch chủ phức tạp (anévrisme complexe) này ”.
So với điều trị cổ điển, điều trị nội mạch máu chia ba tỷ lệ tử vong tức thời sau mổ. “ Ngược lại, về lâu về dài vẫn tồn tại những điều không chắc chắn, chính vì thế tôi nghĩ rằng tốt hơn phải dành kỹ thuật này cho những bệnh nhân có sức khỏe kém ”, GS Haulon đã đánh giá như vậy. GS Becquemin chia sẻ ý kiến này : “ Những bệnh nhân rất già, những người bị suy thận, với những tiền sử tim và hô hấp, có một nguy cơ cao khi mổ và do đó nên được điều trị bằng phương pháp nội mạch máu (traitement endovasculaire). Điều trị này làm giảm nguy cơ tử vong tức thời, nhưng sau 5 hay 6 năm tỷ lệ tử vong này trở thành y hệt đối với hai kỹ thuật. Đơn giản có lẽ bởi vì tất cả những bệnh nhân này đều già cả, thường với những thương tổn xơ mỡ động mạch khác hay những bệnh lý khác.. ”
Hậu phẫu cũng khác nhau. Ngoại khoa cổ điển kèm theo những biến chứng hầu như không bao giờ liên quan đến phình mạch (brides cicatricielles, bátn tắc ruột, thoát vị) nhưng có thể phải bị mổ lại. “ Những biến chứng của phương pháp nội mạch máu chủ yếu là endofuites. Sự xê dịch của endoprothèse, một động mạch bàng hệ đôi khi có thể tiếp máu lại hay lại làm tăng áp lực lên phình mạch, do đó 15% những trường hợp can thiệp lại, thường không quan trọng. Chính vì vậy, sự theo dõi một endoprothèse cần chăm chú hơn ”, GS Becquemin đã giải thích như thế.
Đối với GS Haulon, một tiến bộ khác : “ Các endoprothèse branchées dành cho những phình quai động mạch chủ (crosse aortique), do đó liên quan những động mạch tiếp máu não. Chỉ khoảng 20 bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị vỡ, mà tình trạng không chịu được ngoại khoa cổ điển vốn rất nặng nề, đến nay đã được điều trị bởi kỹ thuật này, chỉ mới trong những bước đầu tiên. ”
(LE FIGARO 10/10/2011)

4/ PHÒNG NGỪA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ cho thấy rằng sự điều trị tích cực sau báo động đầu tiên cho phép làm giảm các tái phát. Điều trị cao huyết áp là cơ bản.
NEUROLOGIE. Với 120.000 đến 150.000 trường hợp mỗi năm ở Pháp, trong đó một nửa ở những người trên 70 tuổi, tai biến mạch máu não mỗi năm gây nên 32.000 trường hợp tử vong và bấy nhiêu những tàn tật nặng. Đó là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau các bệnh tim-mạch và các ung thư, nguyên nhân thứ hai gây sa sút trí tuệ sau bệnh Alzheimer. Vậy phòng ngừa tai biến mạch máu não, thường nhất do một động mạch tưới máu não bị tắc, là điều chủ yếu : phòng ngừa trước khi xảy ra tai biến mạch máu não hay tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (accident ischémique transitoire) báo trước tai biến, bằng cách làm giảm những yếu tố nguy cơ mạch máu. Nhưng cũng ở những bệnh nhân sau một tai biến mạch máu não đầu tiên, khi đó có một nguy cơ quan trọng bị một tai biến mới. Gần 80% các tai biến mạch máu não là do một nhồi máu não (infarctus cérébral) được gây nên bởi một huyết khối (thrombus), một trường hợp trên bốn là do những mảng xơ mỡ động mạch (plaques d’athérome) làm hẹp đường kính của các động mạch não, nhưng đôi khi do một rung nhĩ (fibrillation auriculaire), một rối loạn nhịp tim hay một thương tổn những mạch máu nhỏ (microangiopathie). Làm sao tránh tái phát ?
Mối đe dọa này được giảm nhiều (50 đến 75%) nhờ một điều trị triệt để những yếu tố nguy cơ quan trọng như cao huyết áp, LDL-cholestérol (nho statines) và triglycérides, bệnh đái đường, tình trạng nhàn rỗi không hoạt động (sédentarité), chứng nghiện thuốc lá, bệnh béo phì…và một điều trị chống tiểu cầu bằng aspirine và clopidrogel (Plavix) để làm loãng máu. Khi động mạch cảnh trong (carotide interne), có nhiệm vụ mang máu từ tim lên não, bị tắc ở cổ, ngoại khoa cho phép lấy mảng xơ mỡ đi và làm giảm 60% nguy cơ tái phát. Bắt chước kỹ thuật được sử dụng trong cardiologie, angioplastie par ballonnet với stent được đặt trong động mạch cảnh để duy trì sự thông thương mạch máu, cũng đã được trắc nghiệm, bởi vì thủ thuật này ít xâm nhập hơn ngoại khoa. Nhưng kỹ thuật này nhiên hậu gây nhiều nguy cơ hơn ngoại khoa và chỉ được sử dụng en seconde intention.
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HOA KỲ.
Một sự làm giãn các động mạch não như thế có cho phép làm giảm các nguy cơ không ? Công trình nghiên cứu Hoa Kỳ SAMMPRIS, được công bố tuần qua trong New England Journal of Medicine, cho thấy rằng không phải là như vậy : sau một tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (AIT : accident ischémique transitoire) hay một tai biến mạch máu não đầu tiên, 451 trong số những bệnh nhân này đã nhận điều trị nội khoa chuẩn “ tích cực ”. Một nửa trong số những bệnh nhân này cũng đã được làm angioplastie với stent được đặt trong động mạch nội sọ bị teo hẹp nhất. Trong tháng sau khi angioplastie được thực hiện, 14,7% các bệnh nhân của nhóm thứ hai này đã bị một tai biến mạch máu não mới hay bị chết, so với chỉ 5,8% trong nhóm được điều trị nội khoa đơn độc. Một năm sau, có hai lần số trường hợp tử vong nhiều hơn trong nhóm với stent so với nhóm kia. “Angioplastie đôi khi được thực hiện trong chỉ định này ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, nhưng không chắc chắn về lợi ích của thủ thuật này. Từ nay chúng ta có bằng cớ chứng tỏ rằng angioplastie không được sử dụng, ít nhất tức thời, cũng như sau một tai biến mạch máu não đầu tiên, GS Emmanuel Touzé, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh (unité neuro-vasculaire, Bệnh viện Sainte-Anne, Paris), đã giải thích như vậy. Nhưng dầu cho điều trị nội khoa đã đạt được những tiến bộ to lớn, vẫn còn một marge de progression quan trọng.” Đối với GS Jean-Marc Orgogozo (pôle neurologie, CHU Pellegrin, Bordeaux), “ những kết quả này chắc chắn sẽ đánh dấu một coup d’arrêt đối với kỹ thuật này.”
Sự thất vọng này, dầu cho những tiến bộ thật sự của phòng ngừa thứ cấp (prévention secondaire), lại còn làm nổi bật hơn tầm quan trọng phải làm tất cả để tránh một tai biến mạch máu não đầu tiên. “ Tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (AIT), với những dấu hiệu như những rối loạn đột ngột về ngôn ngữ, thị giác, vận động, một sự mất cân bằng…, ngay cả khi chỉ kéo dài vài phút, phải khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay, dầu cho những dấu hiệu này đã thoái lui sau đó, bởi vì 3% trong số những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành một tai biến mạch máu não thật sự trong 48 giờ, và 9% trong tháng tiếp theo, trong khi đó một điều trị nhanh chóng ở unité neuro-vasculaire làm giảm 80% nguy cơ này ”, GS Touzé đã nhấn mạnh như vậy. Mặt khác, sự tích lũy trong chất trắng não bộ nhiều thương tổn mạch máu nhỏ không gây triệu chứng, hoàn toàn không được nhận biết, nhiên hậu gây nên những hậu quả, nhất là về mặt nhận thức, ở những người già cả nhất.Việc chống lại những yếu tố nguy cơ tim mạch, mà trước hết là chống lại cao huyết áp, có tính chất quyết định trong sự phòng ngừa những thương tổn này. Sự khám phá tình cờ chúng ở một bệnh nhân chắc chắn phải xem bệnh nhân này có nguy cơ bị tai biến mạch máu não.” Việc phòng ngừa nguy cơ não-mạch máu (risque cérébro-vasculaire) ở những người già chắc chắn là một trong những enjeu lớn về y tế trong những năm đến.
(FIGARO 20/9/2011)

5/ PHÒNG NGỪA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO BẰNG TỪ TRƯỜNG

Hỏi : Ông đã đến ý nghĩ này như thế nào ?
Rongjia Tao : Vào năm 2006, tôi đã khám phá rằng ta có thể làm giảm độ nhớt (viscosité) của dầu thô (pétrole brut) bằng cách cho nó chịu tác dụng của một từ trường song song với chiều tuần hoàn của nó trong một ống. Từ trường này, do làm phân cực các hạt treo lơ lửng trong dầu hỏa, khiến chúng bị kết dính lại. Các hạt khi đó tập hợp lại để tạo thành những chuỗi nhỏ sau đó chảy một cách dễ dàng hơn. Tôi đã nghĩ đến việc sử dụng kỹ thuật này trên máu, vốn chứa nhiều tế bào trôi lơ lửng, nhất là những tế bào hồng cầu. Bởi vì độ nhớt của máu khi tăng cao làm dễ sự tạo thành các cục máu đông, và do đó sự xuất hiện những tai biến mạch máu não và tim. Hiện nay giải pháp duy nhất để làm loãng máu ở những người đã bị một tai biến mạch máu não là dùng những thuốc như aspirine nhưng loại thuốc này có thể gây nên những tác dụng phụ như xuất huyết dạ dày, loét dạ dày-ruột hay ù tai (acouphène). Các từ trường loại bỏ những tác dụng không được mong muốn này. Mặt khác, chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ hạt nhân (IRM), được sử dụng rộng rãi từ nhiều năm nay, đã chứng minh tính vô hại của các từ trường.
Hỏi : Những kết quả ông đã thu được là gì ?
Rongjia Tao : Với nhóm nghiên cứu của tôi, chúng tôi vừa cho thấy rằng, trên những mẫu nghiệm máu chảy xuyên qua những ống có đường kính 1 mm (kích thước tương tự với kích thước của vài mao mạch), một sự tiếp xúc trong 1 phút với một từ trường làm giảm độ nhớt hơn 20%. Chủ yếu các hồng cầu kết dính với nhau thành những chuỗi nhỏ nhưng chức năng của chúng không bị biến đổi.Tuy nhiên, sau đó, khi không còn tiếp xúc với từ trường nữa, độ nhớt càng dần dần tăng lên khi các chuỗi hồng cầu càng bị tan vỡ. Trung bình sau hai giờ, máu phục hồi lại độ nhớt lúc đầu : vậy hiệu quả chỉ có tính chất tạm thời.
Hỏi : Kỹ thuật này có thể được sử dụng như thế nào ?
Rongjia Tao : Kỹ thuật này có thể cho phép làm giảm huyết áp của những bệnh nhân bị cao huyết áp. Các bệnh nhân đặt các cánh tay của mình trong những bobine nam châm sinh ra một từ trường mạnh, song song với động mạch của mỗi cánh tay. Bằng cách này, toàn bộ máu sẽ được xử lý trong vòng 15 đến 20 phút. Ta có thể tưởng tượng một thiết bị mang theo người (un dispositif portable), dùng ở nhà. Vấn đề còn lại là thời gian tác dụng. Những kết quả thí nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng thời gian tác dụng có thể tăng gấp đôi nếu độ nhớt lúc đầu tăng cao. Vậy chúng tôi có thể tưởng tượng những thử nghiệm lâm sàng với hai buổi điều trị mỗi ngày, một vào buổi sáng và một vào buổi chiều. Kết quả tiếp theo sẽ tùy thuộc vào những thử nghiệm này !
(SCIENCE ET VIE 10/2011)

6/ VIRUS CÚM, YẾU TỐ LÀM GIA TRỌNG NHỮNG TAI BIẾN TIM.
Những dữ kiện thí nghiệm và lâm sàng trong những năm qua đã gợi ý rằng nhiễm trùng cúm có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của xơ mỡ động mạch vành. Sự nghi ngờ này được làm tăng thêm bởi một công trình nghiên cứu cho thấy rằng ở những người được điều trị hội chứng động mạch vành, sự tiêm chủng chống cúm làm giảm nguy cơ bị biến chứng tim trầm trọng. Những dữ kiện này, nếu được xác nhận, có thể mở đường cho việc phòng ngừa thứ phát những tai biến tim nhờ tiêm chủng.
(SCIENCES ET AVENIR 10/2011)

7/ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI BẢO VỆ CHỐNG LẠI HEN PHẾ QUẢN
Trong khi những trường hợp hen phế quản càng ngày càng thường xảy ra ở Phương tây, thì tỷ lệ nhiễm trùng bởi vi khuẩn Helicobacter pylori, có can dự vào trong bệnh loét dạ dày, càng giảm xuống : thế thì hai điều quan sát này có liên quan với nhau hay không ? Đó là giả thuyết được đưa ra bởi các nhà nghiên cứu Thụy Sĩ, và được trắc nghiệm trên một mô hình chuột bị hen phế quản. Các động vật gậm nhấm bị nhiễm bởi H.pylori tỏ ra ít bị hen phế quản và dị ứng hơn. Sự “ bảo vệ ” này dường như được tăng cường khi nhiễm trùng xảy ra vào ngay lúc sinh. Trái lại, nhiễm trùng bởi H.pylori biến mất khi ta cho chuột những kháng sinh nhằm loại bỏ H.Pylori ra khỏi các con vật này. Nhưng message đi từ dạ dày lên các phế quản xảy ra như thế nào ? Có lẽ qua những tác nhân quan trọng của hệ miễn dịch : các tế bào lympho điều hòa T. Đây là một luận cứ càng ngày càng hổ trợ cho giả thuyết theo đó sự vệ sinh quá mức chịu trách nhiệm, ít nhất một phần, sự gia tăng số các trường hợp dị ứng.
(SCIENCES ET VIE 10/2011)

8/ ADENOME DE LA PROSTATE : NHỮNG KẾT QUẢ TỐT CỦA CAN THIỆP VI XÂM NHẬP BẰNG LASER.
BS Hervé Baumert, trưởng khoa niệu của nhóm bệnh viện Paris-Saint Joseph, bình luận một bài báo được công bố trong “ British Journal of Urology International ” xác nhận những tiến bộ mang lại bởi kỹ thuật đổi mới này.
Hỏi : Những triệu chứng đầu tiên nào khiến nghi ngờ adénome de la prostate ?
BS Hervé Baumert. ở Pháp bệnh phì đại hiền tính tuyến tiền liệt (tuyến gia tăng thể tích), ảnh hưởng lên 2 triệu người đàn ông trên 50 tuổi (tuổi tác là một yếu tố làm dễ). Những rối loạn này trước hết được thể hiện bởi triệu chứng muốn đi tiểu thường xuyên và bức thiết, làm mất ngủ và tạo nên một khó chịu hàng ngày.
Hỏi : Ở một giai đoạn tiến triển hơn, những nguy cơ là gì ?
BS Hervé Baumert. Những rối loạn này, khi chúng gia tăng, gây nên những biến chứng như nhiễm trùng đường tiểu, có thể ảnh hưởng các tinh hoàn và tuyến tiền liệt, các sỏi bàng quang… Vào một giai đoạn tối hậu, một sự biến đổi của chức năng thận có thể xảy ra. Nhưng một adénome prostatique không thoái hóa thành ung thư.
Hỏi : Điều trị cổ điển của các adénome de la prostate là gì ?
BS Hervé Baumert. Điều trị đầu tiên là dùng thuốc. Thường nhất, ta kê đơn hai loại thuốc : những loại thứ nhất là những alpha-bloquant có tác dụng làm giãn các sợi cơ của tuyến tiền liệt nhằm mở rộng canal của niệu đạo (để làm dễ sự đi qua của nước tiểu). Những loại thuốc thứ hai, có tên phức tạp, “ những chất ức chế 5-alpha-réductase ”, làm giảm 30% thể tích của tuyến tiền liệt. Nhưng trong nhiều trường hợp, thái độ xử trí này tỏ ra không đủ.
Hỏi : Trong trường hợp thất bại, thái độ điều trị là gì ?
BS Hervé Baumert. Đó là ngoại khoa. Chiến lược tùy thuộc vào thể tích của tuyến tiền liệt. Khi thể tích không quá quan trọng, ta thực hiện cắt bỏ tiền liệt tuyến (lấy phần trung tâm của tuyến), để mở rộng ống niệu đạo bị đè ép. Đối với can thiệp nội soi, ta đi qua những đường tự nhiên (gây mê có thể péridurale). Khi adénome quá lớn, động tác ngoại khoa (adénomectomie) nặng nề hơn ; ta mở phía dưới bụng và bàng quang để đi đến tuyến tiền liệt.
Hỏi : Những kết quả với hai kỹ thuật này là gì ?
BS Hervé Baumert : Mặc dầu trong cả hai trường hợp đều thỏa mãn, nhưng hậu phẫu không giống hệt nhau. Sau phẫu thuật cắt bỏ bằng nội soi (résection endoscopique), sự xuất huyết sau mổ cần đặt một ống thông bàng quang và buộc phải nhập viện từ 3 đến 4 ngày. Với adénomectomie, hậu phẫu đau đớn hơn và xuất huyết kéo dài lâu hơn. Điều này cần nhập viện một tuần. Với hai kỹ thuật này, những nguy cơ giống hệt nhau : máu có thể làm tắc ống thông, gây bí tiểu. Khi đó phải lấy cục máu đông đi nhờ một ống tiêm. Một động tác mà bệnh nhân chịu được tốt ít hay nhiều.
Hỏi : Phương pháp cải tiến mới nhất ít có nguy cơ là gì ?
BS Hervé Baumert : Đó là một can thiệp vi xâm nhập được thực hiện dưới sự kiểm soát của vidéo, nhờ một laser-bistouri (dao mổ laser) (holmium hay thulium), cắt phần trung tâm của tuyến tiền liệt ra thành nhiều “mảnh nhỏ” và những mảnh này sẽ được hút qua đường tự nhiên (ống niệu đạo) để được phân tích. Ngoài tính hiệu quả của nó, kỹ thuật này có ưu điểm kiểm tra xem, ngoài adénome, có một ung thư trong giai đoạn đầu hay không. Một kỹ thuật thứ hai, lần này với một “ sợi laser ”, hiện đang được đánh giá. Phương pháp này nhằm làm hoại tử phần trung tâm của tuyến.
Hỏi : Với kỹ thuật laser này, ta cũng đã thu được những kết quả tốt như với ngoại khoa chứ ?
BS Hervé Baumert : Trước mắt, hai kỹ thuat này đều tương đương nhau. Nhưng với điều trị bằng laser holmium, ta đã ghi nhận ít tái phát hơn. Ưu điểm khác : với kỹ thuật vi xâm nhập này, không có nguy cơ chảy máu lẫn cục máu đông. Ống thông được rút đi trong 24 giờ và thời gian nhập viện ngắn : 24 đến 48 giờ. Mặt khác thời kỳ hậu phẫu ít đau đớn hơn. Việc gần như không có những tác dụng phụ này cho phép mổ những bệnh nhân có sức khỏe kém và những bệnh nhân đang được điều trị bởi những thuốc kháng đông.
Hỏi : Ở Pháp, ở đâu ta có thể được mổ bằng laser ?
BS Hervé Baumert : Trong 10 trung tâm, trong đó có trung tâm của chúng tôi ở bệnh viện Saint-Joseph, là bệnh viện đầu tiên sử dụng kỹ thuật này, sau những kíp mổ Hoa Kỳ và châu Âu.
(PARIS MATCH 13/10 – 19/10/2011)

9/ CHOCOLAT : TÁC DỤNG BẢO VỆ LÊN HỆ TIM MẠCH ?
Tài liệu xuất bản mới đây trong “ British Medical Journal ” bởi kíp của GS Oscar Franco (đại học Cambridge, Anh) đã tập hợp những dữ kiện của 7 công trình nghiên cứu xác nhận những giá trị của cacao. Các kết quả được thực hiện trên hơn 114.000 người thuộc hai giới tính, được xếp loại thành nhiều nhóm khác nhau và đã được theo dõi trong 8 đến 16 năm. Kết luận : những người tiêu thụ nhiều chocolat nhất (từ một miếng hay từ một nước uống), đã có được, so với những người tiêu thụ thấp nhất, những mối lợi chắc chắn : giảm 37% những bệnh tim mạch, giảm 29% tai biến mạch máu não, 31% bệnh đái đường loại 2 (diabète gras). Trong nhóm này, tỷ lệ tử vong nói chung do những bệnh lý này đã giảm một nửa. Nhưng các tác giả báo động dung lượng calo cao của chocolat làm dễ sự lên cân.
(PARIS MATCH 13/10 – 19/10/2011)

Đoc thêm :
http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=20801&st=0&p=58580&#entry58580

10/11 RỐI LOẠN TÂM THẦN: BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT

+ Bệnh tâm thần phân liệt là gì ?
Danh sách hùng hậu các triệu chứng của căn bệnh này với 5 sous type khác nhau, được liệt kê trong DSM-IV, sách giáo khoa bàn về những rối loạn tâm thần, làm cho việc định nghĩa bệnh lý này trở thành một công tác khó khăn. “ Ngay cả ta không thể nói đó là bệnh theo đúng nghĩa của nó, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần Sébastien Machefaux đã đánh giá như vậy. Đúng hơn đó là một hội chứng, nghĩa là một tổng hợp của các triệu chứng. ” Những triệu chứng này được xếp thành 3 loại lớn : nhận thức (cognitif), dương (positif) và âm (négatif). Những triệu chứng nhận thức (symptômes cognitifs), ta cũng nói đó là một sự phân ly (dissociation), hoặc một sự tan vỡ giữa những ý tưởng và hành vi hay những cảm xúc (affects), thường là những triệu chứng xuất hiện đầu tiên. Khác xa với hình ảnh được thể hiện bởi Hollywood, những triệu chứng nhận thức gồm có một rối loạn (désorganisation) của tư duy, của cảm xúc (affectif) và của hành vi (comportement), ảnh hưởng lên sự suy xét (discernement), trí nhớ, sự tập trung hay lại nữa việc hoạch định một công tác.
Những triệu chứng dương(symptômes positifs), được gọi như thế bởi vì chúng được thêm vào các chức năng tâm thần bình thường, quy tụ tất cả những gì có liên quan đến sự hoang tưởng (délire), như những ảo giác (hallucination) (thường là thính giác) hay một cảm tưởng bị truy hại (sentiment de persécution). Sau cùng, những triệu chứng âm (symptômes négatifs), trái lại, tương ứng với một chức năng thiếu ở bệnh nhân. “ Ở Pháp, ta nói nhiều hơn sự khép mình tự kỷ (repli autistique). Bệnh nhân không còn sáng kiến cũng như hoạt động nữa, và bị khó khăn trong việc hội nhập xã hội. ” Trong số nhiều triệu chứng này, mỗi bệnh nhân sẽ phát triển vài triệu chứng hơn những triệu chứng khác, như thế xác định những sous-type của bệnh tâm thần phân liệt. Thí dụ dạng hébéphrénique tương ứng một sự nổi trội của triệu chứng khép mình tự kỷ (repli autistique), trong khi loại paranoide đặc trưng một biểu hiện mạnh các triệu chứng dương hơn.
Một rừng bệnh tâm thần thật sự, làm cho việc chẩn đoán thường nguy hiểm. “ Nguy cơ đó là lẩn lộn bệnh tâm thần phân liệt với một bệnh lý khác có cùng những triệu chứng, Sébastien Machefaux đã ghi nhận như vậy. Trong vài trường hợp, chẩn đoán hiển nhiên, nhưng vài dạng bệnh tâm thần phân liệt giống với một bệnh trầm cảm không điển hình (dépression atypique), hay giống với một rối loạn lưỡng cực (trouble polaire).”
+ Ai bị liên hệ
Người ta ước tính rằng cứ 100 người thì có một phát bệnh tâm thần phân liệt, trong đại đa số các trường hợp giữa 20 và 30 tuổi. “ Cũng có, nhưng hiếm hơn, những bệnh tâm thần phân liệt xảy ra sớm (schizophrénie précoce) xuất hiện ngay sau tuổi dậy thì, cũng như những bệnh tâm thần phân liệt xảy ra muộn, sau 30 tuổi ”, Sébastien Machefaux đã xác nhận như vậy.
Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần được phân bố đều nhất trên hành tinh, dầu cho nền văn hóa là gì. Tuy nhiên, bệnh này ảnh hưởng nhiều hơn những người về mặt xã hội được đặc trưng bởi sự thuộc vào một thiểu số, như những di dân.
+ Những nguyên nhân của bệnh là gì ?
Mặc dầu nguồn gốc của bệnh vẫn không được biết rõ, những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đó là một bệnh lý nhiều yếu tố (pathologie multifactorielle). Bệnh lý hàm chứa một thể trạng gène thuận lợi, liên kết với một nguy cơ di truyền quan trọng được xác nhận bởi vài công trình nghiên cứu so sánh đầu tiên về génome. Bệnh cũng được liên kết với những yếu tố môi trường, xảy ra trong tử cung và trong thời thơ ấu, như một nhiễm trùng virus khi thai nghén, một tình trạng stress hay một tình trạng suy dinh dưỡng của người mẹ tương lai (đặc biệt là lúc xảy ra những nạn đói), hay những biến chứng lúc sinh. Sự tiêu thụ cannabis trong thời kỳ thiếu niên cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với những người có một sự mẫn cảm di truyền (vulnérabilité génétique).
Sau đó bệnh tâm thần phân liệt được thể hiện như là một bệnh của sự phát triển của não bộ. Bởi vì trong thời thiếu niên ở những người lành mạnh có một sự “ tỉa cành ”(élagage) của các khớp thần kinh (synapses) : nhiều nổi kết (connexions) giữa các neurone được “ thanh lọc ” trong giai đoạn thành thục của não bộ này. Sau giai đoạn này chỉ có những synapses hiệu năng nhất là còn tồn tại mà thôi. Các nhà nghiên cứu nghĩ rằng, từ ít lâu nay rồi, bệnh xuất hiện do một vấn đề tỉa cành (élagage), quá triệt để ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Nhưng theo một giả thuyết được đưa ra vào năm 2008 bởi David Lewis, thuộc đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ), các khớp thần kinh thật ra đã bị thiếu hụt từ lúc ấu thơ ở những người bị bệnh tâm thần phân liệt trong tương lai, và bất thường này chỉ được phát hiện trong thời kỳ tỉa cành (élagage), là khi số cac synapse bị giảm.
+ Làm sao điều trị
Trong giai đoạn đầu điều trị bằng thuốc : các antipsychotiques, hay neuroleptiques. Chúng cho phép làm giảm vài triệu chứng, nhưng với cái giá chịu những tác dụng phụ quan trọng (lên cân, sự sản xuất bạch cầu bị biến đổi, tác dụng lên co thắt cơ). Điều trị bằng thuốc thường được kèm theo một liệu pháp nhận thức và hành vi (thérapie cognitive et comportementale). “ Giáo dục tâm lý (psychoéducation) là rất quan trọng, Sébastien Machefaux đã nhấn mạnh như vậy. Đó là giải thích cho bệnh nhân biết căn bệnh mà bệnh nhân đang mắc phải là gì, những triệu chứng là những triệu chứng nào và ta có thể điều trị chúng ra sao ”. Những liệu pháp nặng nề hơn cũng có thể được đề nghị trong vài trường hợp, như neurostimulation.
Với các điều trị đa dạng như thế, ta có thể nghĩ rằng có thể chữa lành một người bị tâm thần phân liệt… Sai. “ Ta có thể không bị bệnh nữa và sống một cuộc sống bình thường, nhưng không phải vì vậy mà được chữa lành : bệnh nhân phải tiếp tục theo đuổi điều trị nếu không sẽ bị tái phát, Sébastien Machefaux đã kết luận như vậy. Nếu bệnh nhân được chữa lành, đó là bởi vì ta đã lầm chẩn đoán ! ”
(SCIENCE ET VIE HORS SERIE 6/2011)

Đoc thêm :
http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=20110&st=0&p=56657&#entry56657

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/10/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 246 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 521 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s