Thời sự y học số 244 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ TÁI TẠO SAU MỘT UNG THƯ VÚ : SỰ LỰA CHỌN CÁC KỸ THUẬT.


CHIRURGIE. “ Nước Pháp điều trị tốt ung thư vú, nhưng lại không điều trị tốt người phụ nữ có một ung thư vú, GS Laurent Lantieri, thầy thuốc ngoại khoa thuộc bệnh viện Henri-Mondor (Créteil) đã lấy làm tiếc như vậy. Số các phụ nữ mà các vú được tái tạo sau một ung thư chỉ đạt 30% các phụ nữ đã chịu cắt bỏ tuyến vú (mastectomie).” Mỗi năm, 45.000 trường hợp mới ung thư vú được chẩn đoán ở Pháp, trong đó 15.000 cần phải cắt bỏ tuyến vú, tiếp theo sau 5000 trường hợp trong số này sẽ được tái tạo (reconstruction). Haute Autorité de santé (HAS) cho rằng phẫu thuật tái tạo là một bộ phận của điền trị và phải được nêu lên ngay những lần thăm khám đầu tiên với thầy thuốc ngoại khoa, khi các kỹ thuật điều trị được xét đến. “ Để chuyển từ tỷ lệ 30% lên 50% các phụ nữ có vú được tái tạo (một mục tiêu hợp lý), phải đả thông các phụ nữ tốt hơn về những kỹ thuật khác nhau hiện có và cải thiện việc tiếp cận mạng lưới điều trị.”, BS Benoit Couturaud, thầy thuốc ngoại khoa thuộc Viện Curie (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Việc lựa chọn kỹ thuật tái tạo tùy thuộc nhiều tham số, đặc biệt tùy thuộc vào những điều trị được thêm vào giải phẫu ban đầu. Kỹ thuật tái tạo được thực hiện nhiều nhất ở Pháp là sự thiết đặt (implantation) một vú giả bằng gel de silicone. Can thiệp đơn giản, được nắm vững, và các nguy cơ gây hoại tử từ nay rất thấp. Khi liệu pháp phóng xạ (radiothérapie) cần thiết, giải phẫu tái tạo không thể được thực hiện ngay cùng lúc với phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú (mastectomie) bởi vì các implant không chịu được các tia phóng xạ. Ngoài ra, da bị phóng xạ có chất lượng kém và lượng không đủ để đưa một implant vào. Vậy giải phẫu tái tạo sẽ được dự kiến giữa 6 tháng và một năm sau khi chấm dứt những buổi phóng xạ liệu pháp.
Vài thầy thuốc ngoại khoa đề nghị thực hiện một sự kéo căng da bằng cách đưa vào một implant tạm thời mà thể tích có thể được làm gia tăng dần dần. Tuy nhiên kỹ thuật này cần nhiều can thiệp và có thể tỏ ra khá đau đớn. Trong đa số các trường hợp, thầy thuốc ngoại khoa dùng một mảng da và đôi khi cả cơ, nói chung lấy ở lưng và thành bụng. Sau đó bệnh nhân phải sống với một cái sẹo khác với sẹo do phẫu thuật cắt bỏ vú, điều mà vài phụ nữ khó có thể chấp nhận được.
KỸ THUẬT DIEP
Từ vài năm nay, những kỹ thuật sử dụng duy nhất các mô của bệnh nhân để tái tạo thể tích ban đầu của vú đã xuất hiện, để tránh phải dùng đến các implant. Thật vậy nhiều phụ nữ tỏ ra ngập ngừng đối với các implant này, mà họ xem như là một vật lạ không được mong muốn hay chỉ vì cảm thấy lạnh với một xúc giác ít tự nhiên. Ngoài ra các vú giả (prothèse mammaire) có một đời sống giới hạn và phải được thay thế sau 10 hay 15 năm.
Sau cùng, những thủ thuật tái tạo mới bằng tổ chức mô của chính bệnh nhân (tissu autologue) có thể được thực hiện đồng thời với phẫu thuật cắt bỏ vú, ngay cả khi một bức xạ liệu pháp được xét đến, và như thế tránh một can thiệp mới có thể gây chấn thương tâm thần đối với những phụ nữ vốn đã phải chịu sốc tâm lý do phẫu thuật cắt bỏ vú. Kỹ thuật Diep, đặc biệt được biện hộ bởi GS Lantieri, cho phép tái tạo với một mảnh da và mô mỡ lấy trên thành bụng mà không phải đụng đến các cơ. Phương pháp này đặc biệt thích ứng đối với những phụ nữ lớn tuổi hơn, sau nhiều lần thai nghén, đã có một thặng dư mỡ ở vùng bụng.
(LE FIGARO 26/9/2011)

2/ GIẢI PHẪU THẨM MỸ : ĐỦ LOẠI IMPLANT CHO TẤT CẢ CÁC PHỤ NỮ.
“ Từ nay chúng ta có rất nhiều loại vú giả (prothèse mammaire) cho phép chúng ta thích ứng với các mô và ước muốn của bệnh nhân, BS Sydney Ohanna, thầy thuốc ngoại khoa tạo hình (chirurgie plasticien) Paris và chủ tịch danh dự của Hiệp hội ngoại khoa thẩm mỹ (chirurgie esthétique) Pháp đã nhấn mạnh như vậy. Nhiều dạng prothèse đã được hiệu chính để tái tạo sau một ung thư vú, nhất là khi tất cả vú đã phải bị lấy đi. Các kỹ thuật đặt (implantation) đều giống nhau, nhưng các thầy thuốc ngoại khoa tránh tạo những vết sẹo mới sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú (mastectomie).
Ngày nay phần lớn các vú giả (prothèse mammaire) được đặt đều được cấu tạo với một màng silicone chứa đầy một gel de silicone lỏng ít hay nhiều. Vật liệu càng được gọi là “ cố kết ” (cohésif), nghĩa là không dễ vụn (friable) cũng không lỏng (liquide), thì càng ít nguy cơ bị những vấn đề do các trao đổi khí (oxy hay CO2) xuyên qua da. “ Nhưng các nếp gấp càng có thể được tạo thành hơn, làm dễ vỡ ”, GS Laurent Lantieri, thầy thuốc ngoại khoa thuộc bệnh viện Mondor (Créteil) đã xác nhận như vậy. Những vú giả chứa đầy dung dịch sinh lý hầu như không được sử dụng nữa.
Các nhà chế tạo vú giả đã hiệu chính nhiều dạng và thể tích prothèse để các vú bị biến đổi có một hình dạng hoàn toàn tự nhiên tùy theo hình dạng ban đầu của vú, tùy theo tuổi của bệnh nhân và tùy theo kết quả mà bệnh nhân mong muốn.
DẠNG TRÒN HAY DẠNG CƠ THỂ HỌC.
Lựa chọn nhiều nhất hướng về hình dạng chung của prothèse, có thể tròn hay cơ thể học. Ở một phụ nữ trẻ, một prothèse tròn thường được chọn nhất. Đối với một phụ nữ lớn tuổi hơn, sau khi đã có nhiều lần thai nghén, từ nay sự chọn lựa thường được hướng về một dạng được gọi là cơ thể học với một phần phình ở bên dưới, như thế tôn trọng hình dạng của một cái vú của người lớn tuổi hơn.
Tuy nhiên với loại hình dạng này, ta có thể thấy được mọi chuyển động xoay (pivotement) của prothèse và điều này cần phải đươc điều chỉnh bởi thầy thuốc ngoại khoa. Prothèse có thể được đặt trước hoặc sau cơ ngực, tùy theo kích thước ban đầu của vú, profil cùa nó và hình dạng vú giả được chọn lựa.
“ Nguy cơ chính do thiết đặt một vú giả là hiện tượng vỏ trứng (phénomène de coque), một phản ứng hóa sẹo dẫn đến sự tạo thành mô sợi quanh vú giả trong khoảng 3% các trường hợp ”, BS Ohanna đã xác nhận như vậy. Khi đó cần một can thiệp mới. Cũng có thể rằng, sau nhiều năm hay khi bệnh nhân bị gầy ốm quan trọng, những nếp gấp được tạo thành trong vú giả. Khi đó cần thay vú giả, điều này có thể được thực hiện ngoại trú vì lẽ vị trí thiết đặt prothèse mới vốn đã có rồi.
Vài thầy thuốc ngoại khoa đề nghị làm gia tăng thể tích vú một ít bằng cách làm đầy với acide hyaluronique. “ Can thiệp rất là tốn kém và phải được lập lại khoảng mỗi hai năm ”, BS Ohanna đã nhắc lại như vậy. Ngoài ra phương pháp này hiện đang bị tranh cãi về mặt khoa học, bởi vì vài chuyên gia cho rằng chất acide hyaluronique có thể làm che khuất, lúc thăm khám X quang, sự hiện diện của một khối u trong vú.
(LE FIGARO 26/9/2011)

3/ MỘT NGƯỜI PHÁP NHẬN GIẢI THƯỞNG NOBEL Y HỌC.
Jules Hoffman, nhà nghiên cứu ưu tú của CNRS, là một trong những người được giải thưởng cùng với hai nhà nghiên cứu khác.
DISTINCTION. Hôm qua đã phải cần vài phút để tin vui được lan truyền và répondeur của diện thoại cầm tay của ông hoàn toàn bị bảo hòa bởi các message. Nhà sinh học người Pháp Jules Hoffmann là một trong 3 người nhận giải thưởng Nobel về y học. Jules Hoffmans cùng chia sẻ phần thưởng uy tín này với người Mỹ Bruce Beutler và người Canada Ralph Steinman, ông này vài ngày sau đó đã không có cơ may biết được sự thừa nhận này. Nhà nghiên cứu Canada đã qua đời hôm 30 tháng chín vừa qua vì ung thư tụy tạng.
Là nhà nghiên cứu ưu tú của CNRS, Jules Hoffman, như thế lại thêm một chiến công mới vào một danh sách vốn đã dài các khen thưởng. Ông đang ở trong thủ đô kinh tế Thượng Hải của Trung Quốc với vợ ông thì ông biết được tin là ông được giải thưởng Nobel y học năm 2011. “ Thành thật mà nói, điều đó không ở trong tâm trí tôi ! Nhóm nghiên cứu của tôi và tôi từng đã nhận được một loạt các khen thưởng cấp cao (ông đang còn ở Hong Kong hôm thứ năm để nhận giải Shaw), nhưng tôi không nghĩ là tôi sẽ được giải Nobel. Đó là một giải Nobel y học, nhứng tôi không phải là thầy thuốc cơ mà ! ”, ông đã lấy làm thích thú tâm sự như vậy.
Thật vậy, từ 40 năm nay, nhà khoa học này chỉ đặc biệt quan tâm đến các côn trùng. “ Các côn trùng đại diện cho 80% các loài động vật được biết, truyền các bệnh gây nguy hiểm cho 1/3 nhân loại và phá hủy 1/3 mùa màng của con người, đó là một nhóm vô cùng quan trọng.”
Ở Thượng Hải, Jules Hoffman giải thích bằng những lời đơn giản : “ Hai loại miễn dịch cùng hiện hữu, một loại bẩm sinh (immunité innée), còn loại kia là miễn dịch thích ứng (immunité adaptive). Các côn trùng rất đề kháng với các nhiễm trùng. Trong phòng thí nghiệm nơi ông đã chuẩn bị luận án, các côn trùng bé nhỏ đủ loại đã không ngừng được ghép mà không cần một biện pháp vô trùng nào cũng không bị thải bỏ. Một yếu tố chủ chốt đã được khám phá ở ruồi giấm (mouche du vinaigre) là một loại kháng sinh mới đã được sản xuất hàng loạt trong trường hợp tấn công.”
Vào năm 1966, ông đã đưa ra cái nhìn mới về những cơ chế phòng thủ của các con ruồi do phát hiện vai trò của thụ thể Toll. Jules Hoffman không ngừng nhấn mạnh : các công trình nghiên cứu của ông đã có thể thực hiện được là nhờ nhiều đồng nghiệp trên thế giới. “ Trước hết thụ thể Toll đã được khám phá bởi nhà nghiên cứu người Đức Christiane Nusslein-Volhard. Ngoài ra Toll tiếng Đức có nghĩa là “ không có thể ” (improbable). Sau này, chính nhà nghiên cứu Hoa Kỳ Charles Janeway đã tìm được thụ thể tương đương ở người.”
Vào giữa những năm 1990, Hoffman và nhóm nghiên cứu của ông đã phát hiện ở ruồi drosophile, một thụ thể của điều mà ta gọi là “ tính miễn dịch bẩm sinh ” (immunité innée), nói một cách khác, một protéine mang những thông tin dẫn đến một tế bào và có thể khởi động một đáp ứng. Nhờ drosophile và nhờ cách mà côn trùng này chống lại nhiễm trùng, Hoffmann đã có thể hiểu được các cơ chế miễn dịch ở nơi người. Hệ miễn dịch bẩm sinh “ có thể tiêu diệt các vi khuẩn và gây nên một phản ứng viêm nhằm phong bế sự tấn công ” trước khi kháng thể xuất hiện, ủy ban trao giải Nobel đã giải thích như vậy. Các công trình của những người được giải thưởng Nobel “ đã mở ra những đường hướng mới để phát triển những biện pháp phòng ngừa và để thực hiện những liệu pháp chống lại nhiễm trùng, ung thư và những bệnh viêm ”, Ban giám khảo của giải Nobel đã nêu lên như vậy. Những công trình nghiên cứu của giải Nobel 2011 sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêm chủng và chống ung thư.
Với giải Nobel của Jules Hoffmann, nước Pháp tự hào năm nay có được một giải Nobel về y học (những người Pháp sau cùng đã nhận giải này là Jean Dausset năm 1980, rồi François Barré-Sinoussi và Luc Montagnier năm 2008). Thật ra nhà sinh học người Pháp 70 tuổi này (sinh ở Luxembourg nhưng lấy quốc tịch Pháp năm 1970) chỉ nhận ¼ của giải thưởng nổi tiếng Thụy Điển. Người đã từng điều khiển Viện sinh học phân tử và tế bào của Strasbourg giữa năm 1993 và 2005 và đã là chủ tịch của Viện hàn lâm khoa học từ năm 2007 và 2008, đã được tặng giải thưởng vì những công trình nghiên cứu của ông về hệ miễn dịch của các côn trùng.
Câu chuyện của Jules Hoffmann bắt đầu năm 1941 ở Luxembourg theo gót của một người cha là giáo sư khoa học tự nhiên ở trường trung học. Ông tiếp tục theo học ở Strasbourg, ở đây ông nhận luận án sinh học thí nghiệm (biologie expérimentale) trước khi gia nhập CNRS vào năm 1964, điểm khởi đầu của một sự nghiệp sáng chói. Chính cũng tại phòng thí nghiệm của ông mà ông đã gặp người vợ tương lai của mình, nữ sinh viên năm thứ nhất. Năm 1970, ông đổi quốc tịch Pháp.
Gương mặt của người cha trở lại tâm trí ông khi Alain Fuchs, chủ tịch CNRS, cho ông hay rằng ông sẽ nhận chiếc huân chương vàng. “ Khi đó tôi gần như muốn khóc, nhà khoa học đã kể lại như vậy rất đỗi ngượng ngùng. “ Cha tôi hồi đó rất chống lại việc tôi đi Pháp, Jules Hoffmann đã giải thích như vậy. “ Ông đã nói với tôi : con sẽ luôn luôn là một người nước ngoài. Về phương diện đạo đức, phần thưởng này biện minh cho lựa chọn của tôi trở thành người Pháp ”, ông đã nói thêm như vậy. Nhưng hôm qua, những lời nói đầu tiên của ông hướng về kíp nghiên cứu của mình. “ Tôi nghĩ đến rất nhiều những người đã từng làm việc với tôi. Trong lãnh vực này, chính hoạt động của một nhóm đã được công nhận ”.
Mặc dầu các đồng nghiệp của ông đều nêu lên tính rất dễ mến của ông, những đặc tính nhân bản của ông và khả năng của ông tạo động cơ cho nhóm, nhung trước hết tất cả họ đều nói về ông như một con người khoa học (homme de sciences). “ Tôi đã biết ông ngay từ những bước đầu, Nicole Le Douarin, nhà sinh học nổi tiếng đã kể lại như vậy. Ông rất có khiếu.” Về mặt cá nhân, “ phẩm chất của ông là lòng nhiệt thành ”, Jean-François Bach, thư ký của Viện hàn lâm khoa học khi Hoffmann làm chủ tịch đã kể lại như vậy.” Giải Nobel này, đó là sự xác nhận điều mà tất cả chúng tôi đều hy vọng ”.
Ở tuổi 70, Jules Hoffmann có dự định sẽ về hưu ? “ Mỗi ngày tôi sẽ đi đến phòng thí nghiệm, nhà khoa học đã nhắc lại như vậy.” Khi ta thật sự yêu khoa học, ta không thể thiếu nó. Nhưng phải có can đảm đừng đóng vai trò người chỉ huy điều khiển tất cả. Phải biết chuyền tay cho nhau ”, Jules Hoffmann đã nói như vậy.
Nếu Jules Hoffmann cùng chia giải thưởng với hai người trúng giải khác, trong đó người Mỹ Bruce Beutler, thì chính người Canada Ralph Steinmann, đã qua đời hôm thứ sau vừa qua, hưởng một nửa giải do những công trình của ông về hệ miễn dịch thích ứng (système immunitaire adaptif). Năm 1973, Steinmann khám phá khả năng của vài tế bào hoạt hóa và điều hòa “ tính miễn dịch thích ứng ” (immunité adaptive). Sinh năm 1943 ở Montréal, tốt nghiệp đại học McGill năm 1963 ở Montréal, Ralph Steinmann đã nhận văn bằng y khoa của đại học Havard ở Massachusetts năm 1968. Ông đã gia nhập đại học Rockfeller năm 1970 để theo học doctorat. Đại học này xác nhận rằng nhà sinh học đã thành công kéo dài cuộc đời nhờ những công trình nghiên cứu của chính ông.
(LE FIGARO 4/10/2011 ; LE SOIR 5/10/2011)

4/ STEVE JOBS : MỘT LOẠI UNG THƯ TỤY TẠNG HIẾM
Có lẽ ghép gan đã làm ông ta sống thêm được 3 năm.
Sự ra đi sớm của Steve Job lôi kéo sự chú ý đến bệnh ung thư tụy tạng, căn bệnh mà ông đã mắc phải từ năm 2004 và đã dẫn đến một phẫu thuật ghép gan năm 2009.
Dạng ung thư mà ông mắc phải được gọi là u thần kinh-nội tiết (tumeur neuro-endocrinienne) của các đảo Langerhans. Các đảo Langerhans là những phần thiết yếu của tụy tạng, đặc biệt chế tạo insuline mà cơ thể cần để biến đổi thức ăn được cung cấp thành năng lượng cho các tế bào.“ Khối u thần kinh-nội tiết là một dạng bệnh hiếm hơn nhiều của ung thư tụy tạng. Ở Bỉ mỗi năm ta chỉ đếm được khoảng 30 trường hợp, trong khi đó ung thư tụy tạng “ thông thường ” gây bệnh cho 600 đến 700 bệnh nhân mới mỗi năm. Ung thư tụy tạng “ thông thường ” này tiến triển nhanh và chính vì lẽ đó người ta không dự kiến ghép gan trong trường hợp này. Nhưng trong trường hợp u thần kinh-nội tiết, ghép gan là một khả năng vẫn còn có thể xét đến, mặc dầu những chỉ định vẫn rất nghiêm túc, vì lẽ đó là một cơ quan hiếm và rất được bệnh nhân tìm kiếm ”, GS Jean-Luc Van Laethem, trưởng khoa lâm sàng thuộc Đơn vị ung thư học dạ dày-ruột của bệnh viện đại học Erasme (ULB, Bỉ) đã giải thích như vậy.
Nếu cần phải ghép, đó là bởi vì các di căn của ung thư tụy tạng đã đến gan, một cơ qua nằm kế cận. Vào năm 2008, tình trạng sức khỏe của Jobs đã suy sụp đột ngột. Khi đó ông đã được ghép gan từ một thanh niên khoảng 20 tuổi chết trong một tai nạn xe hơi.
“ Những chỉ định ghép trong trường hợp ung thư là rất hiếm bởi vì các chuyên gia phải sử dụng các chất làm suy giảm miễn dịch để ngăn cản phản ứng thải bỏ (rejet) của cơ quan được ghép. Nhưng khả năng miễn dịch bị làm giảm lại còn thu giảm thêm các khả năng chống lại ung thư và ung thư tiếp tục phát triển. những tế bào hoạt động chống lại bệnh còn lại ít hơn. Mặc dầu không biết hồ sơ bệnh án của Jobs, nhưng có thể rằng ghép và sử dụng những loại thuốc như inhibiteur de tyrosine-kinase, những điều trị đổi mới chống ung thư, đã cho phép ông ta sống thêm được từ 3 đến 4 năm. ”
(LE SOIR 7/10/2011)

5/ BỆNH SIDA CHẲNG BAO LÂU NỮA SẼ ĐƯỢC PHÁT HIỆN NHỜ MỘT BIOPUCE !
Phát hiện bệnh sida và khoảng một chục bệnh nhiễm trùng khác trong vòng chỉ 20 phút và từ một giọt máu đơn giản ? Đó là điều được hứa hẹn bởi “ mChiap ”, một trắc nghiệm máu được sáng chế bởi Samuel Sia, giáo sư của Đại học Columbia (Hoa Kỳ). Với kích thước của một carte de crédit, phòng xét nghiệm bé xíu có thể mang theo này phát hiện những protéine đặc trưng của các bệnh khác nhau qua những phản ứng hóa học trên những nanoparticule bằng vàng và bằng bạc. Một carte chứa nhiều puce và do đó có khả năng phân tích máu của nhiều bệnh nhân. Mặt khác, mỗi puce có thể phát hiện đồng thời nhiều loại nhiễm trùng khác nhau.“ Thiết bị được thiết kế để cho, trên cùng một carte, mỗi trắc nghiệm mang tính chất độc lập và không ảnh hưởng kết quả của những trắc nghiệm khác ”, Vincent Linder, một trong những đồng tác giả của công trình nghiên cứu đã xác nhận như vậy. Được trắc nghiệm trên nhiều trăm bệnh nhân ở Rwanda, “ mchip” cho những kết quả, dương tính hoặc âm tính, với một mức độ chính xác gần 100% đối với những nhiễm trùng do HIV và giang mai. Ưu điểm sau cùng : giá cả của nó. Tiềm năng có thể thương mãi hóa với giá từ 1 đến 3 dollar mỗi đơn vị, biopuce này mở ra những triển vọng chưa từng có trong công tác điều tra phát hiện đại trà trong những nước đang phát triển. Giai đoạn kế tiếp từ nay là thích ứng trắc nghiệm với virus của viêm gan B.
(SCIENCE ET VIE 10/2011)

6/ LẤN ĐẦU TIÊN TRÊN THẾ GIỚI : SẢN XUẤT HỒNG CẦU TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM.
Nhóm nghiên cứu của GS Luc Douay (bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã vượt qua một giai đoạn quan trọng trong lịch sử truyền máu. Nhóm nghiên cứu này đã hiệu chính một kỹ thuật cho phép thu được trong phòng thí nghiệm, từ một mẫu nghiệm máu đơn giản, một số lượng có thể vô giới hạn các hồng cầu. Từ máu được trích, các nhà nghiên cứu đã phân lập những tế bào gốc được gọi là sinh huyết (hématopoiétique). Những tế bào gốc này được cấy với những yếu tố tăng trưởng, có tác dụng hướng chúng về một sự biến hóa thành những hồng cầu. Vài mililit máu cũng đủ để sản xuất ra 100 tỉ hồng cầu. Trước hết nhóm nghiên cứu của Pháp đã chứng tỏ ở chuột rằng các hồng cầu thu được có chức năng và có một thời gian sống bình thường. Các nhà nghiên cứu vừa trình bày cùng kết quả ở người lành mạnh cũng chính là người cho. Vậy có thể áp dụng cho người.
(PARIS MATCH 22/9 – 28/9/2011)

7/ SỐNG TRONG THÀNH PHỐ LÀM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO BỘ.

Sau cùng mối liên hệ giữa nguy cơ bị những rối loạn tâm thần và nơi sinh sống đã được quan sát : chịu một sự căng thẳng (stress), hai vùng não bộ hoạt động nhiều hơn… ở những người thành thị !
Lần đầu tiên, những hậu quả của đời sống đô thị lên sự vận hành chức năng não bộ đã được mô tả ở mức độ phân tử. Ta đã hằng biết rằng tỷ lệ mắc phải những rối loạn tâm thần ở thành phố lớn hơn : thật vậy, những người đã lớn lên trong những thành phố lớn có hai lần nguy cơ nhiều hơn phát triển bệnh tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời của họ, và những người sống ở thành thị có những nguy cơ bị các rối loạn lo âu hay tính khí cao hơn. Những cho mãi đến nay, những cơ sở sinh học của những tác dụng nầy, liên quan đến sức khỏe tâm thần của hơn nửa dân số trên thế giới, vẫn không được biết rõ.
Những công trình của các nhà nghiên cứu của đại học y khoa Mannheim, ở Đức, đã làm sáng tỏ điều đó. Thật vậy, họ vừa cho thấy rằng cuộc sống ở thành phố làm biến đổi đáp ứng đối với stress của hai vùng não bộ. Vùng hạnh nhân (amygdale) và cortex cingulaire antérieur lần lượt được hoạt hóa mạnh hơn ở những người sống và lớn lên trong những vùng có mật độ dân số cao. Ngoài ra, sự nối kết cơ năng (connexion fonctionnellle) giữa hai vùng này của não bộ bị giảm ở những người đã lớn lên ở thành phố. Thế mà, hạnh nhân có liên quan trong những rối loạn lo âu và chứng bệnh trầm cảm, trong khi một thể tích thu nhỏ của cortex cingulaire antérieur và một sự nối kết cơ năng ít tốt hơn của vùng vỏ này với hạnh nhân đã được quan sát ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt. Sự biến đổi của đáp ứng đối với stress của những vùng này là một hướng tốt để giải thích, ít nhất một phần, tỷ lệ mắc phải những bệnh tâm thần cao hơn ở thành phố.
Các nhà nghiên cứu có được khám phá này là nhờ sự tham gia vào một trò chơi mà không hề hay biết của 55 sinh viên từ những thành phố và làng mạc của Đức. Bởi vì để tạo ra một tình trạng stress ở những người được nghiên cứu này, kíp của Andreas Meyer-Lindenberg đã phải buộc họ, dưới một sức ép mạnh của thời gian, những trắc nghiệm đánh giá về khả năng nhận thức (test d’évaluation cognitive) với trình độ khá khó để tỷ lệ thành công của mỗi người không vượt quá 40%.
YÊU TỐ ĐẦU TIÊN, STRESS.
Hoạt động não bộ của những người tình nguyện, khi được đối đầu thuờng trực với những kết quả xấu của họ và với những lời chỉ trích âm tính của những người thực hiện thí nghiệm, cùng lúc được đánh giá bởi IRM chức năng. Thí nghiệm này mặc dầu đã cho phép phát hiện những hậu quả của đời sống thành thị lên não bộ, tuy nhiên không phát hiện cơ chế của nó. Các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết cho rằng mức độ stress cao hơn ở vùng thành thị chịu trách nhiệm sự biến đổi về lâu về dài của sự vận hành chức năng của những vùng não can dự vào trong phản ứng đối với stress. Nhưng vai trò của những yếu tố khác, như sự ô nhiễm hay tiếng ồn cũng không được loại bỏ. Trong khi chờ đợi để được hiểu hơn những hiện tượng sinh học, khám phá này đã mang lại một lợi ích chắc chắn, Andreas Meyer-Lindenberg đã giải thích như vậy : “ Bây giờ ta đã tìm ra hậu quả lên não bộ của những tác dụng của đời sống thành thị lên sức khỏe tâm thần, chúng ta sẽ có thể xác định một cách chính xác khía cạnh nào của đời sống đô thị là có hại. Điều này trong tương lai sẽ giúp tổ chức tốt hơn những thành phố.” Một tin vui đối với 6 tỉ dân thành thị được dự kiến ở chân trời năm 2050.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

8/ 11 RỐI LOẠN TÂM THẦN : BỆNH NGHIỆN (ADDICTION)

+ Bệnh nghiện (addiction) là gì ?
Theo DSM-IV, sách giáo khoa trong đó các rối loạn tâm thần được liệt kê, tình trạng phụ thuộc (dépendance) tương ứng với “ sự sử dụng không thích đáng của một chất, dẫn đến một détresse hay một loạn năng (dysfonctionnement) lâm sàng đáng kể ”. Nói một cách khác, một người bị nghiện (addiction) khi một liên hệ trở nên bệnh lý giữa người đó và một chất được cho (thí dụ rượu, cocaine, cannabis, thuốc lá,…), hay một hoạt động (như cờ bạc, những thói quen thể thao hay ăn uống quá mức…).
“ Người bị nghiện tạo một cân bằng cá nhân mới bằng cách hội nhập đối tượng (objet) vào trong cuộc sống của mình, mặc dầu điều đó được thực hiện gây thiệt hại cho những hoạt động khác và làm lâm nguy đời sống xã hội và tình cảm của mình ”, Martine Cador, thuộc Institut de neurosciences cognitives et intégratives d’Aquitaine (Bordeaux) đã nói rõ như vậy. Khi đó hành vi nghiện ngập (comportement additif) có thể tìm cách mang lại khoái lạc (ở đây ta nói “ cường dương ”, renforcement positif) hay làm giảm một tình trạng khó ở (malaise) (đó là “ cường âm ”, renforcement négatif).
+ Những ai bị liên hệ ?
Khó mà xác định vào lúc nào một thói quen (habitude) biến hóa thành tình trạng nghiện (addiction), và do đó khó định rõ số những người bị ảnh hưởng ! OFDT (Observatoire français des drogues et toxicomanies) liệt kê 22,5% những người tiêu thụ đều đặn rượu ; 30.000 trường hợp tử vong mỗi năm có thể quy cho rượu. Còn thuốc lá gây hai lần nhiều hơn những trường hợp tử vong mỗi năm ; 28,9% những thiếu niên 17 tuổi và 26,5% những người trưởng thành trên 18 tuổi là những người hút thuốc mỗi ngày. Còn những người hút đều đặn cannabis chỉ chiếm 7,3% các thiếu niên 17 tuổi và 23% các người lớn. Sau cùng, OFDT đếm được 230.000 người sử dụng có vấn đề (usager problématique) các thuốc ma túy bất hợp pháp (cocaine, héroine…) và 333 trường hợp quá liều gây tử vong vào năm 2007.
Ngoài ra, theo Viện y tế và nghiên cứu y học quốc gia (Inserm : Institut national de la santé et de la recherche médicale), các nước châu Âu có từ 1 đến 2% nhung người chơi bệnh lý (joueur pathologique), so với 5% ở Bắc Mỹ. Dầu nghiện dưới hình thức nào, những người đàn ông thường bị liên hệ hơn. Sau cùng, nếu một tình trạng phụ thuộc có thể xuất hiện vào bất cứ lúc nào của đời sống, thì thời kỳ từ 15 đến 25 tuổi được xem là thuận lợi nhất.
+ Những nguyên nhân là gì ?
Tất cả các cá thể không bình đẳng trước tình trạng nghiện ngập : ngay cả khi môi trường, nhất là lịch sử của mỗi cá nhân, đóng một vai trò chủ yếu, nhưng vẫn có những tố bẩm di truyền (prédisposition génétique). “ Những yếu tố thuận lợi di truyền này góp phần từ 40 đến 50% vào khả năng mẫn cảm (vulnérabilité) đối với tình trạng phụ thuộc ”, Serge Ahmed, thuộc Institut des neurosciences de Bordeaux, đã xác nhận như vậy. Nhưng cho đến ngày nay, không có một loạn năng đặc hiệu nào đã có thể được phát hiện ở não bộ. “ Chúng ta không thể suy diễn rằng chỉ cần nhìn não bộ của một người để nói rằng người đó bị phụ thuộc, nhà nghiên cứu đã xác nhận như thế. Vì đã không thể nhận diện những cơ sở di truyền của chứng nghiện, nên các nhà khoa học tập trung vào những triệu chứng của nó. Họ đã liệt kê tất cả những đích phân tử (cibles moléculaires) của những chất gây nghiện khác nhau, “ những cửa vào” qua đó các chất này sẽ biến đổi hành vi. Ví dụ ta biết rằng rượu tác dụng lên thụ thể glutamatergique, thuốc lá lên thụ thể nicotinique…
Tình trạng phụ thuộc (dépendance) khi đó dựa vào hai cơ chế chung : đối tượng gây nghiện (objet d’addiction) làm gia tăng “ tác dụng khen thưởng ” (effet récompense) và làm giảm “ sự kiểm soát ức chế ” (contrôle inhibiteur). Thật vậy, khi não bộ xét thấy một cảm nhận (expérience) là dễ chịu, nó phóng thích dopamine, chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmetteur) phụ trách về khoái lạc và khen thưởng. Thế mà, các chất gây nghiện, cũng như những hoạt động gây nghiện (activités addictives), “ có đặc điểm hoạt hóa hệ dopaminergique, nghĩa là làm gia tăng ước muốn tiếp tục hay trở lại chất hay hoạt động này, Serge Ahmed đã nói rõ như vậy. Mặt khác chúng làm giảm hệ kiểm soát (système de contrôle) ở vỏ não trước trán (cortex préfrontal). ” Ngoài ra, chúng làm cho dễ mẫn cảm với stress, và chính stress làm dễ quá trình nghiện…một vòng xoắn ốc thật sự !
Phân tích này, được chấp thuận bởi phần lớn các nhà khoa học, đã bị xét lại bởi Jean Pol Tassin, giám đốc nghiên cứu của Inserm. “ Dopamine không chịu trách nhiệm về tình trạng nghiện ! Không phải bởi vì nó mang lại khoái lạc mà một chất làm cho bị phụ thuộc. Thuốc lá mang lại ít khoái lạc hơn héroine thế mà đứng đầu bảng các chứng nghiện ; tình dục mang lại tối đa khoái lạc nhưng chỉ rất ít người bị nghiện ! ”. Theo ông tất cả xảy ra ở thượng nguồn của dopamine, ở mức hai hệ thần kinh, một hệ can dự vào trong sự nhận thức (noradrénaline) và hệ kia trong sự chịu đựng tâm trạng thất vọng (sérotonine). Sự nghiện gây nên sự mất đồng bộ hóa (désynchronisation) của hai hệ thần kinh này : sự hoạt hóa của hệ này không còn kéo theo sự khởi động của hệ kia nữa : sự thèm muốn không được kềm chế nữa. Ta dùng ma túy để tìm lại một hoạt động chức năng hài hòa, nhưng ta càng sử dụng, ta càng tách đôi !. Cuối cùng, “ người nghiện ” (addict) là kẻ không nhận thức thế giới như những người khác, não bộ của người này bị rối loạn ” . Đối với Jean-Pol Tassin, như thế chỉ bị nghiện với những chất hoá học (thuốc lá, rượu, cocaine…). Trò chơi bệnh lý (jeu pathologique) không gây nên sự mất đồng bộ hóa này, nó chỉ là một biện pháp thay thế cho phép chịu được một phụ thuộc khác.
+ Làm sao dieu tri ?
“ Không có phương thức bá bệnh, dược học hay hành vi, để điều trị bệnh nghiện ”, Serge Ahmed đã xác nhận như vậy. Những loại thuốc hiếm hoi hiện có bất hạnh thay chỉ có hiệu quả đối với một thiểu số nhỏ các bệnh nhân. Những chiến lược thay thế (stratégie de substitution), cố gắng theo kèm tốt hơn bệnh nhân, chỉ liên quan đến chứng nghiện thuốc lá và vài loại ma túy. Do đó chỉ còn một phương thuốc : giúp người bệnh chữa lành nhờ kiêng khem hoàn toàn và dài lâu, dầu đó là nghiện có hay không có chất gây nghiện.
(SCIENCE ET VIE, HORS SERIE 6/2011)

9/ MUCOVISCIDOSE : BƯỚC NGOẶT LỚN ĐẦY HỨA HẸN TRONG CÔNG TÁC NGHIÊN CỨU.
BS Franck Dufour, giám đốc khoa học của hiệp hội Vaincre la mucoviscidose, trình bày những kết quả đầu tiên của một công trình nghiên cứu rất đáng phấn khởi.
Hỏi : Ông có thể giải thích cho chúng tôi bất thường di truyền nguồn gốc của bệnh mucoviscidose ?
BS Franck Dufour : Mỗi gène “ chế tạo ” (mã hóa) một protéine, yếu tố cơ năng của tế bào. Trong bệnh mucoviscidose (gây bệnh cho 40.000 trẻ em ở châu Âu và 6000 ở Pháp), protéine liên hệ, vốn cho phép cấp nước và làm loãng nhầy trong phổi, bị thiếu hụt. Chất nhầy trở nên quá đặc, nhất là ở đường hô hấp (ở đây các vi khuẩn tìm thấy được một môi trường thuận lợi để phát triển một nhiễm trùng). Hệ tiêu hóa cũng bị rối loạn. Nói chung các hậu quả thường trầm trọng : những cơn ho làm kiệt sức, ứ tiết phổi (encombrement pulmonaire), các vấn đề dinh dưỡng với mất cân, khả năng miễn dịch kém đối với những nhiễm trùng…Ở một giai đoạn tiến triển, mô phổi có thể bị phá hủy, cần ghép để sống còn.
Hỏi : Làm sao ta có thể đảm bảo chẩn đoán ?
BS Franck Dufour : Từ năm 2002, việc phát hiện bệnh này bằng một phân tích máu được thực hiện một cách hệ thống ở tất cả các trẻ sơ sinh. Trong trường hợp bất thường, ta bổ sung bằng một xét nghiệm di truyền (để tìm kiếm một gène gây bệnh : CFTR). Sau đó các nhũ nhi bị bệnh được theo dõi trong một trung tâm chuyên môn.
Hỏi : Hiện nay bệnh được điều trị như thế nào ?
BS Franck Dufour : Chủ yếu có 3 loại điều trị : dùng các trích chất tụy tạng (extraits pancréatiques) để tiêu hóa, sử dụng các thuốc hít (médicaments inhalés) để làm lỏng chất nhày (mucus), dùng các kháng sinh khi bị nhiễm trùng hô hấp. Mỗi ngày cần những buổi kiné liệu pháp để rút chất nhày khỏi đường hô hấp. Trừ phi bệnh nhân chính mình đã học cách thực hiện những bài tập này. Ta điều trị các triệu chứng nhưng không chữa lành được bệnh.
Hỏi : Trong lãnh vực nghiên cứu, khám phá mới nhất nào mở ra một đường hướng mới ?
BS Franck Dufour : Các nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ và Châu Âu, cùng cộng tác, khảo sát những tác dụng của một loại thuốc chống lại một cách đặc hiệu protéine bị hỏng, nguồn gốc của căn bệnh. Các nhà khoa học đã hiệu chính một loại thuốc, VX-770, đã cho phép tái lập chức năng bình thường của protéine bị quy kết này. Các thử nghiệm này đã được thực hiện trên một loại bệnh nhân đặc biệt, mang một bất thường đặc hiệu liên quan đến từ 2 đến 4% các bệnh nhân. Thuốc mới này đã được cho bằng đường miệng trong nhiều công trình nghiên cứu. Công trình nghiên cứu mới nhất (giai đoạn III) được thực hiện trong 48 tuần trên 161 bệnh nhân.
Hỏi : Những kết luận của công trình nghiên cứu này là gì ?
BS Franck Dufour : Có rất nhiều kết quả : 1. Một sự gia tăng rất đáng kể chức năng hô hấp. 2. Lên cân khoảng 3 kg. 3. Lần đầu tiên, ta đã chứng minh được rằng nếu ta nhắm vào một protéine thiếu sót, ta có thể biến đổi chất lượng sống của các bệnh nhân.
Hỏi : Ta có thể nghĩ là có thể chữa lành bệnh mucoviscidose nhờ phương pháp mới này hay không ?
BS Franck Dufour : Trước khi có thể phát biểu, phải chờ đợi kết thúc những thử nghiệm đang được tiến hành..khoảng hai năm. Khi đó chúng ta có thể đánh giá một cách chính xác mức độ của những lợi ich đã được quan sát. Những kết quả này dấy lên một niềm hy vọng to lớn đối với toàn bộ các bệnh nhân. Những loại thuốc khác, lần này nhắm vào những bất thường đặc hiệu khác của protéine (nghĩa là những loại bệnh nhân khác trong đó một liên quan đến 70% các trường hợp), hiện đang được nghiên cứu, luôn luôn ở Hoa Kỳ và châu Âu. Tầm quan trọng của những công trình này là ở chỗ bây giờ ta tấn công vào nguồn gốc của căn bệnh. Đó là một bước ngoặt vĩ đại !
(PARIS MATCH 15/9-21/9/2011)

10/ NGỪNG THỞ DO TẮC LÚC NGỦ : PHUƠNG PHÁP MỚI ĐẦY HỨA HẸN.
GS Frédéric Chabolle, trưởng khoa ORL của bệnh viện Foch, phê bình những kết quả nghiên cứu của một thiết bị y khoa đang được thử nghiệm.
Hỏi : Rối loạn cơ năng nào gây nên một cơn ngừng thở ngắn (crise d’apnée) trong lúc ngủ ?
GS Frédéric Chabolle. Đó là một blocage các đường hô hấp ở họng. Sự tắc này là do một sự giảm trương lực của các cơ, một sự giãn của khẩu cái mềm (voile du palais), của các hạnh nhân xích lại gần nhau…và do lưỡi trụt ra đằng sau. Những đợt ngừng thở ngắn này thường xảy ra (ở 3 đến 4% người lớn). Ở các trẻ em, rối loạn này chịu trách nhiệm 70% những trường hợp mổ amygdale.
Hỏi : Ta có biết các nguyên nhân của những trường hợp ngột thở này không ?
GS Frédéric Chabolle : Các nguyên nhân tại chỗ : một xương hàm hơi lùi ra sau, một chiếc lưỡi hay các amygdale quá lớn, một cái cổ bọc đầy mỡ. Cũng có một liên hệ với triệu chứng ngáy : 10% những người ngáy (ronfleur) là những người có những đợt ngừng thở ngắn (“ apnéique ”). Khởi đầu, có những turbulences trong đường dẫn khí với những chuyển động rung của lưỡi gà (luette). Rồi, với sự hẹp lại của các thành họng, không khí không còn đi qua nữa trong hai lá phổi và nồng độ oxy hạ trong máu, do đó tính chất trầm trọng của bệnh.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những hậu quả của những đợt ngừng thở ngắn do tắc (apnées obstructives) này ?
GS Frédéric Chabolle : Những người bị ngừng thở ngắn (apnéiques) thức dậy mệt mỏi và ngủ gà trong ngày bởi vì giấc ngủ của họ không có tính chất bồi sức (réparateur) (do đó nguy cơ bị tai nạn lúc lao động hay lúc lái xe). Tăng huyết áp gây nên bởi các cơn ngừng thở này có thể gây nên nơi họ những triệu chứng đau đầu mãn tính. Cũng cần nêu lên sự khó chịu đối với người vợ hay chồng, do chứng ngáy này.
Hỏi : trong những trường hợp nghiêm trọng, có những nguy cơ trầm trọng hơn không ?
GS Frédéric Chabolle : Vâng. Ta quan sát ở những bệnh nhân này một sự gia tăng các nguy cơ tim mạch, thần kinh, một sự giảm tính dục và đôi khi một hội chứng trầm cảm.
Hỏi : Ngày nay, việc điều trị như thế nào ?
GS Frédéric Chabolle : Ta có thể nhờ đến những phương pháp khác nhau. 1. Làm giảm cân ở những người béo phì. 2. Mang một mặt nạ thông khí ban đêm (masque de ventilation nocturne), nối với một máy ép khí (compresseur d’air) bằng một tuyau. 3. Thiết đặt, vào ban đêm, một bộ răng giả (prothèse dentaire) có tác dụng đưa hàm dưới và lưỡi ra trước. 4. Ngoại khoa : ở người lớn, làm giảm các thể tích của màng hầu (voile du palais) và lưỡi ; ở trẻ em, bằng cách cắt bỏ amygdale.
Hỏi : Các kết quả như thế nào ?
GS Frédéric Chabolle : Mặt nạ thông khí (masque de ventilation) (ở Pháp được mang bởi khoảng 300.000 người), mặc dầu rất hiệu quả, nhưng có điều bất tiện là không phải khi nào cũng chịu đựng được và phải được mang suốt đời. Răng giả (prothèse dentaire) (hiệu quả trong 80% các trường hợp) chỉ có thể đặt ở những người có bộ răng hoàn chỉnh và hoàn toàn lành mạnh. Bộ răng giả này có bất tiện là về lâu về dài gây nên một sự di lệch của các chiếc răng. Còn về ngoại khoa, điều trị triệt căn duy nhất, tỷ lệ thành công không được bảo đảm và vài tình trạng hậu phẫu có thể rất đau đớn.
Hỏi : Phương pháp mới được thực hiện như thế nào ?
GS Frédéric Chabolle : Mục đích là kích thích dây thần kinh lưỡi, để cho trong lúc ngủ lưỡi có thể được đưa ra phía trước vào lúc thở vào. Thiết bị gồm có một máy tạo nhịp (pacemaker) nhỏ được đặt dưới xương đòn. Bằng những sợi dẫn điện, pacemaker được nối với hai điện cực : một nằm dưới da, ở vùng cổ, tiếp xúc với dây thần kinh lưỡi ; điện cực kia được cắm vào ngực, giữa hai xương sườn. Can thiệp được thực hiện dưới gây mê tổng quát. Điện cực ở ngực có nhiệm vụ phát hiện thì đầu của sự thở vào và gởi một tín hiệu cho pacemaker, máy tạo nhip này đến lượt sẽ gởi một kích thích đến điện cực chi phối dây thần kinh lưỡi. Vào cuối thì thở vào, sự kích thích ngừng lại và sự thở ra bình thường. Với kỹ thuật vi xâm nhập này, ta không phải can thiệp vào trong họng.
Hỏi : Cho đến nay, những kết quả thu được với phương pháp mới này là gì ?
GS Frédéric Chabolle : Một chục trung tâm, Hoa Kỳ và châu Âu, hiện nay đang thử nghiệm thiết bị mới này (Inspire Medical System). Nhóm nghiên cứu của chúng tôi, ở bệnh viện Foch, là kíp đầu tiên tham gia vào những công trình nghiên cứu này. Các kết quả rất là hứa hẹn : hơn 100 bệnh nhân được đặt máy từ một năm nay, tỷ lệ thành công vượt quá 80%. Ta có thể hy vọng hưởng được thiết bị này từ nay đến 2 hoặc 3 năm.
Hỏi : Nói tóm lại những ưu điểm chủ yếu là gì ?
GS Frédéric Chabolle : 1. Phương pháp vi xâm nhập này có tính chất vĩnh viễn. 2. Thời gian nhập viện ngắn : một đến hai ngày. 3. Lúc thức dậy và sau đó không đau đớn. 4. Không động tác nào được thực hiện trong họng. 5. Tỷ lệ thành công đầy hứa hẹn. Có những chống chỉ định như một thể tích màng hầu quá lớn, một hội chứng ngừng thở ngắn rất nghiêm trọng…

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s