Cấp cứu chấn thương số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN
CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU
(TRAUMATISME ABDOMINOPELVIEN)

I/ ĐẠI CƯƠNG.
Nguyên nhân đầu tiên của tử vong trong trường hợp chấn thương là những chấn thương sọ (50 đến 55% các tử vong do chấn thương). Sau đó là những chấn thương ngực (nguyên nhân trực tiếp của 25% các tử vong và nguyên nhân gián tiếp của 25 % khác) và những chấn thương bụng (13 đến 15% các tử vong). Phần lớn những chấn thương bụng là những chấn thương kín. 70% các đụng dập bụng là do tai nạn giao thông. 75% các chấn thương bụng không xuyên (traumatisme abdominal non pénétrant) được liên kết với một chấn thương ngực hay sọ. Những thương tổn khác “ thấy được ” hơn này có thể làm không nhận biết một thương tổn bụng. Các thương nội tạng có liên quan nhất là gan (40% các chấn thương bụng kín) và lá lách (32% các chấn thương bụng kín). Sau đó là các khối máu tụ hậu phúc mạc (hématome rétropéritonéal) và những vết rách mạc treo (déchirure mésentérique) (10%) và cuối cùng là những vỡ cơ hoành và thủng ruột non. Chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn. 40 % các bệnh nhân có một thương tổn nội tạng có một thăm khám bụng bình thường. Ngược lại, trong 25% các trường hợp đau bụng, thậm chí các đề kháng, ta không tìm thấy một thương tổn thực thể nào. Tỷ lệ tử vong của các chấn thương bụng biến thiên từ 10 đến 30% tùy theo nguồn gốc của chấn thương, bản chất của cơ quan bị thương tổn, số các nội tạng bị thương tổn, sự liên kết với những thương tổn ngoài bụng khác, tuổi của bệnh nhân và các tiền sử.

Các chấn thương khung chậu thường xảy ra trong phần lớn các đa chấn thương. Chúng chiếm 3% của tất cả các gãy xương. Những hậu quả của các gãy xương chậu chủ yếu phụ thuộc vào những chấn thương khác. Các chấn thương khung chậu đơn thuần có một tỷ lệ tử vong 5%. Tỷ lệ này đạt 18 đến 39% tùy theo tầm quan trọng của chấn thương được liên kết. Những chấn thương của khung chậu cũng có những ảnh hưởng chức năng lâu dài do sự biến đổi của chức năng bàng quang, hậu môn-trực tràng hay sinh dục. 5 đến 10% các vỡ xương chậu được liên kết với những thương tổn của đường niệu-sinh dục (trong đó 58% thương tổn của niệu đạo sau, 32% thương tổn bàng quang và 10% những thương tổn phối hợp cả hai). Những trường hợp mất máu trong các chấn thương khung chậu thường bị đánh giá thấp. Như thế ta có thể phân loại những chấn thương này thành 3 loại : những vỡ xương chậu huyết động ổn định (75 đến 85% các trường hợp), các vỡ xương chậu có mất máu được bù dịch (15 đến 25% các trường hợp) và những vỡ xương chậu mà sự bù dịch không duy trì được một sự ổn định huyết học (0 đến 1% các trường hợp).

II/ CÁC CƠ CHẾ GÂY THƯƠNG TỔN.
Nói chung những cơ chế gây thương tổn là những giảm tốc đột ngột (décélération brutale). Đó là những tai nạn giao thông (chiếm 75% những chấn thương bụng kín) nhưng cũng là những tai nạn do té từ một độ cao nào đó (nhảy qua cửa sổ, tai nạn lao động). Những trường hợp giảm tốc này không những gây nên những thương tổn của các cơ quan đầy (organes pleins) tương đối không nén ép được (incompressible), mà còn gây nên những sự kéo giãn (étirement), những đường rách (déchirure) và vỡ (rupture) của những vùng bám của những cơ quan này. Thương tổn có thể trực tiếp (tỷ lệ với cường độ, thời gian và diện tích của va chạm) hay ở xa (contrecoup). Như vậy, một người đi bộ bị quật ngã bởi một chiếc xe hơi trước hết sẽ bị những thương tổn của các chi dưới do tiếp xúc với thanh đỡ va (pare-choc) rồi những thương tổn ngực-bụng do va chạm trên capot và kính chắn gió và sau cùng những thương tổn sọ và các chi trên do bị ném xuống đất. Một bệnh nhân bị một sốc chính diện (choc frontal) không đeo dây an toàn sẽ bị một chấn thương sọ trên kính chắn gió và một chấn thương ngực-bụng trên tay lái.
Ta cũng có thể xếp loại trong các chấn thương bụng kín các thương tổn do hơi nổ (blast), nghĩa là những hậu quả của một sự nổ (explosion). Các thương tổn có thể trực tiếp hoặc thứ phát do các vật bắn vào bệnh nhân hoặc do bệnh nhân bị bắn vào một cấu trúc nào đó. Trong trường hợp blast, cơ quan đầu tiên bị thương tổn là màng nhĩ và một thương tổn của màng nhĩ phải luôn luôn khiến tìm kiếm những thương tổn khác của blast (trước hết là các cơ quan chứa khí rồi các cơ quan đặc).
Những nguyên nhân khác của các chấn thương bụng là những vết thương bụng do bạch khí (traumatisme pénétrant par arme blanche) hay mọi vật khác và những thươn tổn do đạn (lésion balistique) (chiếm khoảng 20% các chấn thương bụng).
Trong trường hợp đầu, đó thường là các quai ruột bị thương tổn do thể tích quan trọng của chúng trong xoang bụng. Phải chú ý những triệu chứng đôi khi rất nhẹ của các chấn thương do bạch khí (traumatismes par arme blanche). Một lỗ đi vào (orifice de pénétration) rất nhỏ và sự vắng mặt hầu như hoàn toàn các triệu chứng cũng có thể che khuất những thương tổn bụng quan trọng. Một điểm vào phía trước thành bụng phải được xét đến với sự nghi ngờ nhiều hơn một lỗ ở phía sau.
Trong trường hợp chấn thương bụng do hỏa khí (traumatismes par arme à feu), các thương tổn tùy thuộc vào vũ khí và đạn được sử dụng. Các thương tổn sẽ khác nhau tùy theo tốc độ của viên đạn được sử dụng. Một viên đạn có tốc độ cao, mặc dầu bị chận lại bởi một một áo gilet che đạn, vẫn có thể gây tử vong cho bệnh nhân do làn sóng sốc (onde de choc) mà nó sinh ra. Viên đạn có thể vỡ ra từng mảnh. Phải nhìn lỗ vào (orifice d’entrée), nhưng cũng phải nhìn lỗ ra (orifice de sortie) và tưởng tượng một xoang (cavité) được tạo nên giữa hai lỗ này. Thật vậy, viên đạn thường sẽ tạo nên một xoang tạm thời (une cavité temporaire) làm biến đổi nhiều cơ quan nhưng cũng có thể không được nhận biết, xét vì các lỗ vào và ra. Không nên quên rằng mặc dầu các lỗ này nằm trong xoang bụng, nhưng những thương tổn ngực có thể xảy ra do sự tạo xoang (cavitation) hay do các mảnh khác nhau. Một chấn thương hỏa khí (traumatisme balistique) phải luôn luôn dẫn đến mở bụng (laparotomie) vì lẽ khó đánh giá những tốn hại bên trong. Phải coi chừng những hậu quả nhiễm trùng của một chấn thương do đạn.

III/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG.
Ngay khi nạn nhân bị chấn thương bụng đến, phải đánh giá bệnh nhân theo ABCDE cổ điển :
A : Airway : khai thông các đường hô hấp, loại bỏ các vật lạ, hút các dịch tiết, lấy đi các răng giả.
B : Breathing : đánh giá sự thông khí (ventilation), nhìn những cử động của lồng ngực, thính chẩn để đảm bảo sự đối xứng của thông khí, cấp oxy cho bệnh nhân, thông khí bằng mặt nạ (ventilation au masque) hay nội thông khí quản và thông khí cơ học (ventilation mécanique) nếu cần.
C : Circulation : đảm bảo sự hiện diện của một mạch, kiểm tra huyết áp của bệnh nhân và sự ổn định của huyết động. Bắt đầu những thủ thuật hồi sức tim phổi nếu cần.
D : (NEUROLOGIC) DEFICIT : đánh giá thang Glasgow.
E : EXPOSURE : cỡi hết quần áo của bệnh nhân và khám từ đầu đến chân.
Phải xác định những trường hợp của chấn thương: người bị thương có đeo dây an toàn hay không, có bị hắt ra (éjecté) khỏi xe không, ý niệm nạn nhân bị chết trong xe, việc mang nạn nhân bi kẹt ra khỏi xe (désincarcération), việc thùng xe (carrosserie) bị đẩy nhiều vào ngăn lái (habitacle); tốc độ của chiếc xe đã làm vật ngã người đi đường, khoảng cách người bộ hành đã bị bắn đi, té từ một độ cao trên 6m… Cũng phải hỏi SMUR để nắm tình hình về tình trạng ban đầu của nạn nhân.
Dĩ nhiên phải biết các tiền căn của bệnh nhân, chủ yếu là những tiền căn có thể ảnh hưởng lên tình trạng của bệnh nhân và sự can thiệp mà bệnh nhân sẽ chịu. Các tiền sử về tim, phổi, thần kinh, thuốc men, các dị ứng, là bấy nhiêu các chỉ dẫn hữu ích đối với thầy thuốc gây mê và thầy thuốc ngoại khoa. Trọng lượng, kích thước và giờ ăn cuối cùng (nhất là thời gian giữa bữa ăn lần cuối và lúc tai nạn) cũng là những yếu tố cần thu lượm.
Thăm khám bụng phải tìm kiếm những vết bầm tím (ecchymose), những vết trầy da (dermabrasion) bụng. Dấu vết dây an toàn trên ngực và bụng chứng tỏ một sự giảm tốc quan trọng. Phải tìm những dấu hiệu đau bụng lúc ấn chẩn, sự đề kháng thành bụng hay các co cứng. Sự hiện diện của các tiếng động tiêu hóa lúc thính chẩn ngực phải làm e ngại một vỡ cơ hoành. Sự căng trướng dạ dày (distension gastrique), ngẫu nhiên hay sau khi thông khí bệnh nhân, phải được phát hiện bởi vì nó làm phương hại sự thông khí của bệnh nhân do cơ hoành bi đẩy lên. Ngoài ra sự thiết đặt một ống thông dạ dày được khuyến nghị. Sự khám lâm sàng cũng phải tìm kiếm những yếu tố sau đây : đau trên xương mu, đau ở phần dưới của lưng, một chi bị ngắn lại, tính nhạy cảm của một chi bị giảm, đau lúc đè các gai chậu (épines iliaques), các bầm tím của khung chậu, khung chậu không vững lúc lay động, rách sàn hội âm, tiểu ra máu, máu trong trực tràng và/hoặc âm đạo. Ngoài ra phải thận trọng lúc đặt một ống thông tiểu bởi vì nó có thể biến đổi một vỡ không hoàn toàn của niệu đạo thành vỡ hoàn toàn. Một bàng quang đầy lúc tai nạn thường bị thương tổn hơn một bàng quang rỗng. Sự thiết đặt một cystocath có thể được ưa thích hơn. Phải dè chừng những chấn thương khung chậu bởi vì chúng có thể gây nên những xuất huyết lớn (từ 1 đến 2,5 L).
Phải thận trọng và không nên đánh giá thấp những thương tổn của khung chậu. Thật vậy những thương tổn này thường quan trọng hơn điều có thể thấy được ở phim chụp chính diện của khung chậu.
Rõ ràng là bệnh nhân phải được xem như một nạn nhân đa chấn thương và rằng thăm khám lâm sàng cũng phải xét đến lồng ngực (máu từ trên ngực, nguy cơ chèn ép màng ngoài tim, thương tổn động mạch chủ ngực do giảm tốc), cột sống (tìm kiếm những nghi ngờ lún hay gãy sau khi té từ một độ cao nào đó), các chi (gãy xương gót chân sau khi té quan trọng trên các gót chân, gãy các cẳng tay hay các chi dưới do đè ép trên tableau de bord hay ngăn động cơ)..
Phần còn lại của thái độ xử trí sẽ thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân trên quan điểm huyết động và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân đối với sự bù dịch.
1/ BỆNH NHÂN VỚI HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH MẶC DẦU ĐƯỢC BÙ DỊCH.
Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh cần được bù dịch. Tình trạng huyết động có thể được xem như là bất ổn định nếu lưu lượng bù dịch cần thiết để duy trì một huyết áp trên 100 mmHg là trên 250ml /giờ. Chẩn đoán tràn máu phúc mạc (hémopéritoine) phải được dự kiến. Phải phát hiện một căng bụng (distension abdominale) mặc dầu đặt ống thông dạ dày, một sự đề kháng thành bụng.
Phải thực hiện trong phòng cấp cứu các phim chụp ngực, khung chậu, cột sống cổ tư thế bên.
Siêu âm bụng (échographie abdominale) được thực hiện ở phòng cấp cứu là một xét nghiệm lựa chọn. Siêu âm được thực hiện qua 5 điểm : thượng vị để tìm kiếm máu trong màng tim, ở các vùng hạ sườn để loại bỏ máu trong các phế mạc, ở các hố chậu để tìm kiếm tràn máu phúc mạc. Siêu âm cho phép phát hiện những tràn máu phúc mạc trên 250 ml. Thăm khám có hiệu quả hơn nhiều đối với những thương tổn cơ quan đặc và những thương tổn thận. Thăm khám này có ưu điểm là nhanh, không đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân. Tuy nhiên nó tùy thuộc vào năng lực của thầy thuốc X quang và tính hiệu quả của nó bị hạn chế bởi sự béo phì và khí thủng.
Trong trường hợp không có siêu âm, có thể dự kiến thực hiện một chọc rửa ổ bụng (ponction lavage péritonéale). Xét nghiệm này nhằm đưa vào, dưới gây mê tại chỗ, một cathéter thẩm tích 2 cm dưới rốn, đồng thời hướng nó về phía túi cùng Douglas. Sự rửa phúc mạc sẽ được thực hiện bằng 1000 ml dung dịch mà người ta sẽ thu hồi, nhờ trọng lực, ít nhất 750 ml. Chọc rửa ổ bụng sẽ dương tính trong những trường hợp sau đây : hơn 10 ml máu tươi lúc chọc dò, hơn 100.000 hồng cầu mỗi mm3, hơn 500 bạch cầu mỗi mm3 ; hơn 20 đơn vị amylase/lít, hơn 3 đơn vị phosphatase alcaline mỗi lít, sự hiện diện của dịch mật hay tiêu hóa. Những ưu điểm của thăm khám này là sự thực hiện nhanh và không phải vận chuyển bệnh nhân. Những bất tiện là thiếu sự xác định về tính chất của sự xuất huyết, sự nhiễu loạn khi đọc CT Scan, sự phát hiện tồi các thương tổn phúc mạc, tỷ lệ gây bệnh của thủ thuật và các âm tính giả. Chọc rửa ổ bụng bị chống chỉ định trong trường hợp thai nghén, tắc ruột, cầu bàng quang và các tiền sử mổ bụng.
2/ BỆNH NHÂN VỚI TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Choáng, nếu có, đã được điều chỉnh. Tuy nhiên phải nghi ngờ một thương tổn bụng trong những trường hợp sau đây : hiện diện những dấu vết của dây đai an toàn, sự đề kháng, sự co cứng, gãy nhiều xương sườn, tràn máu hay tràn khí màng phổi, giãn rộng trung thất trên phim ngực, gãy một thân đốt sống, liệt hai chi dưới do chấn thương, tiểu ra máu đại hay vi thể, tình huống trong đó thăm khám bụng khó khăn (Glasgow < 11, nghiện rượu, ngộ độc các chất ma túy…).
Trong những trường hợp này, thăm dò được chọn lựa là CT Scan. Nó cho phép xác định vị trí chính xác của thương tổn. CT scan đòi hỏi chuyển bệnh nhân, thường cần an thần nếu không có sự hợp tác của bệnh nhân và làm khó những cần thiệp trên bệnh nhân trong lúc thăm khám.
CT scan dương tính phải được trực tiếp dẫn đến mở bụng (laparotomie).
Nếu những dấu hiệu thương tổn bụng vẫn tồn tại, mặc dầu CT Scan âm tính, khi đó ta có thể tiến hành chọc rửa ổ bụng.

IV/ NHỮNG KỸ THUẬT BỔ SUNG
1/ Thông đường tiêu.
Những chấn thương bụng và còn hơn thế nữa chấn thương khung chậu thường được kèm theo các chấn thương đường tiểu, bàng quang hay niệu đạo. Phải lưu ý đến vấn đề này khi bệnh nhân tiểu ra máu. Điều quan trọng là có thể thông được đường tiểu dầu chỉ để có thể đánh giá sự bài niệu và như thế đánh giá về sự bù dịch. Nguy cơ của thông tiểu là làm gia trọng một thương tổn không hoàn toàn của niệu đạo. Việc không thể sờ được tuyến tiền liệt hay một tuyến tiền liệt bồng bềnh (une prostate flottante) phải khiến nghi ngờ đứt niệu đạo hoàn toàn. Chỉ định chụp ngược dòng đường tiểu cho phép đảm bảo sự toàn vẹn của niệu đạo trước khi thông tiểu phải được bàn bạc ở bệnh nhân ổn định. Nếu có chút ít nghi ngờ, tốt hơn là đặt một cystocath.Trừ phi đặt cystocath dưới sự kiểm soát của siêu âm, cần phải có khá đủ lượng nước tiểu trong bàng quang để có thể đẩy lui các quai ruột về phía trên và mang lại một cái đích tốt hơn để chọc dò. Sau gây tế tại chỗ, kim có thể được đưa vào trên đường chính điện 2 đến 3 cm trên tiếp hợp mu. Sự hồi lưu của nước tiểu trong kim chứng tỏ đặt đúng vị trí. Nhờ trocart, cathéter được đặt và nối với sac récolteur.
2/ Quần chống choáng (Pantalon anti-choc)
Đó là một công cụ bị tranh cãi, tuy nhiên cho phép làm ổn định các xương gãy đồng thời đảm bảo một sự đè ép, cho phép cải thiện huyết động một cách nhanh chóng. Quần chống choáng làm gia tăng áp lực trong bụng và do đẩy lùi cơ hoành có thể làm trở ngại sự thông khí của bệnh nhân. Điều này thường bắt buộc phải nội thông khí quản và thông khí cơ học bệnh nhân. Cũng vậy sự gia tăng áp lực trong sọ do quần chống choáng là có hại đối với tất cả các chấn thương sọ. Những áp lực lên các chi dưới có thể có những hậu quả thiếu máu cục bộ nghiêm trọng nếu chúng kéo dài. Những áp lực này cũng làm gia tăng các nhu cầu về các thuốc giảm đau của bệnh nhân, điều này có thể làm mất ổn định tình trạng huyết động.
3/ Cố định khung chậu.
Những appareillage như fixateur de Ganz cho phép giữ vững khung chậu trong những trường hợp toác (disjonction) quan trọng với bất ổn định huyết động. Sự thiết đặt dễ dàng cố định ngoài (fixateur externe) lúc cấp cứu đảm bảo khung chậu được giữ vững trong lúc chờ đợi một điều trị chỉnh hình.
4/ Angioscan.
CT Scan có thể được phối hợp với một angioscan cho phép xác định vị trí của xuất huyết nhưng cũng xác định huyết quản bị đè bởi chấn thương và gây nên một thiếu máu cục bộ.
Một embolisation trong angioscan có thể cho phép làm ngưng chảy máu và cải thiện nhanh chóng huyết động.

Références : Prise en charge précoce du traumatisé grave.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/10/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s