Cấp cứu nội thần kinh số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
(ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la Faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Đó là những cấp cứu trong đó sự chẩn đoán và điều trị phải được kết hợp. Phải phân biệt :
– Các tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) hay nhồi máu não (infarctus cérébral) (85% các tai biến mạch máu não) ;
– Các tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorragique) (15%), được chia thành xuất huyết não (10%) và màng não (5%).
Thuật ngữ “ tai biến thiếu máu cục bộ não ”, hay AIC (accident ischémique cérébral), quy tụ những nhồi máu não và những cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT : accident ischémique transitoitre) có các triệu chứng thoái biến trong vòng dưới 24 giờ. Các liên hệ giữa cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) và AVC là rất mật thiết bởi vì 30% các AIC được đi trước bởi cơn thiếu máu não thoáng qua ; các cơn thiếu máu não thoáng qua là những dấu hiệu báo hiệu tốt nhất của nhồi máu não và cần một điều tra nguyên nhân cấp cứu để xác định điều trị thích đáng.

I/ NGUYÊN NHÂN.
Xo mỡ động mạch (athéroclérose) (30 đến 50%), các bệnh tim sinh nghẽn mạch (cardiopathie emboligène) (15%), các vi nhồi máu (micro-infarctus) ở vùng sâu do lipohyalinose (30%) là những nguyên nhân chính của AIC. Nhiều nguyên nhân khác ít thông thường hơn có thể xảy ra ; nơi người trẻ lóc động mạch (dissection artérielle) (5%) phải được tìm kiếm. Những nguyên nhân khác còn hiếm hơn : loạn sản xơ-cơ (dysplasie fibro-musculaire), bệnh Takatasu, CADASYL, bệnh đa hồng cầu (polyglobulie), tăng tiểu cầu (thrombocythémie), drépanocytose, hyperhomocystéinémie. Tuy nhiên, trong 30% các trường hợp, nguyên nhân của AIC vẫn không được nhận diện.

II/DỊCH TỄ HỌC.
Ở phương tây, AVC là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau các bệnh tim và bệnh lý ung thư cũng như là nguyên nhân đầu gây phế tật không phải do chấn thương của người trưởng thành. Ở Pháp, 170.000 AVC thiếu máu cục bộ và xuất huyết gồm cả các cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) được thống kê mỗi năm. Tỷ lệ tử vong là 20% sau một tháng với một tỷ lệ tái phát 30% sau 5 năm. Đó là một bệnh của người già vì lẽ 75 các bệnh nhân trên 65 tuổi. Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ chính.

III/ CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
1. Những lý lẽ hỗ trợ cho chẩn đoán
Những lý lẽ hỗ trợ cho chấn đoán trước hết là những lý lẽ sau đây :
– chronologie :
– tính chất đột ngội của sự xuất hiện của một thiếu sót thần kinh khu trú (xem bảng dưới đây), đạt đến cực đại tức thời, không có tiền chứng.Hiếm hơn, thiếu sót có thể trở nặng một cách nhanh chóng trong vòng vài phút, thậm chí trầm trọng kế tiếp nhau từng nấc trong trường hợp hẹp trước tắc (sténose préocclusive)
– cải thiện dần dần
– thương tổn thần kinh lâm sàng tương ứng với một vùng được chi phối bởi động mạch.
– khung cảnh :
– bệnh tim sinh nghẽn mạch : bệnh van tim (nghĩ đến chẩn đoán viêm nội tâm mạc nếu có sốt), loạn nhịp tim/rung nhĩ
– bệnh xơ mỡ động mạch : bất túc động mạch vành, bệnh động mạch gây tắc các chi dưới.

2. Khám lâm sàng, hỏi bệnh
Những yếu tố chủ yếu cần đánh giá lâm sàng là :
– Mức độ tri giác ;
– Các cặp dây thần kinh sọ :
– đồng tử
– các cử động nhãn cầu
– thị trường
– tìm kiếm một nhãn chấn
– bất thường trên lãnh thổ của dây thần kinh mặt
– vẹo lưỡi, hầu ;
– Các chức năng vận động :
– ngồi
– đứng
– bước
– cần giúp đỡ
– trương lực cơ ;
– Các phản xạ gân ;
– Dấu hiệu Babinski ;
– Trí nhớ và khả năng lý luận ;
– Cách nói và hiểu đối với những động tác đơn giản ;
– Hiện diện hay không những vùng giảm hay tăng cảm giác ở địa
phận da.
Hỏi bệnh là chủ yếu bởi vì những dấu hiệu lâm sàng có tiềm năng không ổn định.
Phải xác nhận giờ và cách xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng, co giặt, đau đầu, đau cổ, ngực. Có hiện hữu một cao huyết áp, một bệnh tim được biết đến, một bệnh đái đường, những tiến sử tai biến mạch máu não hay không ? Điều trị đang được tiến hành : các thuốc chống đông ?

IV/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Những chan đoán phân biệt chính là những chẩn đoán sau đây :
– hạ đường huyết.
– cơn thiên đầu thống (migraine)
– liệt sau cơn động kinh (déficit post-épileptique)
– ngộ độc CO
– chóng mặt kich phát hiền tính (vertige paroxystique bénin), bệnh
Ménière, viêm dây thần kinh tiền đình (neuronite vestibulaire) ;
– u não, phình động mạch, dị dạng động-tĩnh mạch (malformation
artério-veineuse), áp xe ;
– viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlébite) ;
– viêm màng não, viêm màng não-não ;
– bệnh tăng nhãn áp (glaucome) ;
– Horton ;
– Cao huyết áp ác tính ;
– hystérie, hội chứng Munchausen ;
– sa sút trí tuệ giai đoạn đầu (démence débutante)

V/ BILAN CẬN LÀM SÁNG

1/ BILAN THƯỜNG QUY
Chụp phim ngực, điện tâm đồ.
Đếm máu và công thức bạch cầu, VS, CRP, điện giải đồ, créatinine-huyết, glucose-huyết, cholestérol,TP, TCA, hémostase.
2/ CHỤP HÌNH ẢNH
Chụp hình ảnh tức thời phải phân biệt một thiếu máu cục bộ với một xuất huyết
a/ Chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang cấp cứu.
Chụp cắt lớp vi tính cho phép loại bỏ một xuất huyết não. Ngược lại những dấu hiệu sớm của thiếu máu cục bộ não hoàn toàn không thường có và khó giải thích. Ngoài ra, Chụp cắt lớp vi tính phát hiện tồi những nhồi máu có kích thước nhỏ và của hố sau.
b/ Chụp cộng hưởng từ khuếch tán, thông máu và angio-IRM
(IRM-DIFFUSION, PERFUSION, ANGIO-IRM)
Chụp cộng hưởng từ (IRM) rất hiệu năng, nhưng rất ít có sẵn trên thực tiễn. IRM séquences écho-planar là thăm khám hiệu năng nhất cho phép có được một chẩn đoán sớm, ngay giờ đầu của thiếu máu cục bộ hay xuất huyết, và xác định tính chất mới xảy ra hay đã có trước đây, tính chất nghiêm trọng và mức độ lan rộng của các thương tổn.
3/ BILAN ĐẶC HIỆU NGUYÊN NHÂN
a/ Siêu âm tim qua ngực
Siêu âm tim qua ngực (ETT), được bổ sung bởi siêu âm qua thực quản (ETO), đặc biệt ở người trẻ hay trong trường hợp AIC không giải thích được, một mặt cho phép xác định một bất thường tim đã được biết trước đây hay được nghi ngờ, mặt khác khám phá những bất thường ẩn. Trong trường hợp này, thường đó là những bất thường mà trách nhiệm trong việc phát sinh tai biến mạch máu não không được chắc chắn : các mảng động mạch chủ (plaques aortiques), chất cản quang, foramen ovale perméable.
b/ Siêu âm doppler (Echo-Doppler) động mạch cổ nếu đó là iai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ
Thăm dò ưu tiên một này phát hiện những thương tổn động mạch và đánh giá ảnh hưởng của chúng lên tuần hoàn não. Thời hạn thực hiện mong muốn : trước 48 gio đối với một cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) ; trong khi nhập viện đối với một tai biến thiếu máu cục bộ cô định (accident ischémique constitué), cấp cứu đối với những cơn thiếu máu não thoáng qua tái diễn (AIT à répétition)
c/ Khả năng sinh lợi của Holter-ECG để phát hiện một rối loạn nhịp sinh nghẽn mạch (trouble du rythme embogène) thấp.

VI/ ĐIỀU TRỊ
1/ Theo dõi thần kinh và các tham số sinh tồn.
Tình trạng thần kinh và vigilance phải được ghi nhận càng sớm càng tốt. Tiến triển cho đến khi thiếu sót thần kinh được ổn định phải được theo dõi theo một nhịp được xác định tùy theo tình trạng của bệnh nhân và được ghi vào hồ sơ. Sự sử dụng các thang đặc biệt được khuyết nghị, đặc biệt là thang NIH, référence trong trường hợp điều trị tiêu huyết khối (thrombolyse).
Có thể sử dụng thang Glasgow, được thích ứng hơn đối với những hôn mê nguồn gốc chấn thương.Điểm số của nó đi từ 3 đến 15, với một tiên lượng dè dặt đối với những điểm số dưới hoặc bằng 9.

Các tham số sinh tử phải được theo dõi đều đặn, đặc biệt là huyết áp, càng thường xuyên khi tai biến mạch máu nào càng gần. Một điện tâm đồ phải được thực hiện ngay lúc đầu điều trị. Một monitoring trong hai ngày đầu cho phép phát hiện một loạn nhịp tim/rung nhĩ kịch phát hay một bệnh tim khác.
2/ Điều trị triệu chứng.
a/ Điều chỉnh một tình trạng giảm oxy mô.
Chức năng hô hấp phải được theo dõi. Sự khai thông đường hô hấp trên phải được đảm bảo, các trường hợp fausses routes và ứ tiết phế quản phải được dự kiến. Liệu pháp oxy không cho một cách hệ thống.
b/ Tôn trọng cao huyết áp (lên đến 230/120 mmHg), ngoại trừ suy tim, nhồi máu cơ tim, lóc động mạch chủ.
Được khuyến nghị tôn trọng cao huyết áp xảy ra trong giai đoạn cấp tính của một tai biến mạch máu não ngoại trừ trong những trường hợp sau đây :
– điều trị tiêu huyết khối (traitement fibrinolytique) được dự kiến ; trong trường hợp này, huyết áp phải được hạ xuống dưới 185/10 mmHg trước khi bắt đầu liệu pháp tiêu huyết khối (fibrinolyse) ;
– điều trị tan huyết khối không được dự kiến nhưng :
– tồn tại của một huyết áp trên 220/120 mmHg,
– biến chứng đe dọa trước mắt của cao huyết áp (thí dụ suy tim mất bù, lóc động mạch chủ, bệnh não cao áp).
Đối với điều trị cao huyết áp, ta ưu tiên đường tĩnh mạch, để điều chỉnh một cách chính xác liều lượng theo đáp ứng của huyết áp. Sự sử dụng ưu tiên labétalol, urapidil (Eupressil), nicardipine (Rydène), thậm chí nitroprussiate de sodium (Nipride) được chấp nhận, đồng thời luôn luôn cấm sử dụng các liều tấn công. Sự hạ huyết áp phải từ từ để làm hạ các con số xuống dưới 220/120 đồng thời theo dõi một cách chăm chú tình trạng thần kinh để phát hiện một sự suy sút của bại liệt. Không có một công trình nghiên cứu lâm sàng nào đã thành công để cá thể hóa một huyết áp mục tiêu nào đó. Phải duy trì điều trị chồng cao áp trước đây.
c/ Điều chỉnh tăng thân nhiệt
Người ta khuyến nghị điều trị tăng thân nhiệt ngay khi nhiệt độ vượt quá 37,5 độ bằng một thuốc hạ nhiệt loại paracétamol. Những nhiễm trùng được xác nhận phải được hưởng một liệu pháp kháng sinh thích ứng.
d/ Kiểm soát đường huyết.
Nếu một tiêm truyền tĩnh mạch không thể tránh được, phải ưu tiên huyết thanh sinh lý (sérum physiologique) thay vì G5. Mặt khác phải nhờ đến liệu pháp insuline ngay khi đường huyết trên 10mmol/l.
e/ Những rối loạn nuốt (troubles de la déglution)
Cac rối loạn nuốt phải được tìm kiếm trước mọi toan tính nuôi ăn bằng đường miệng bởi vì nguy cơ bệnh phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation). Khi có những rối loạn nuốt, dinh dưỡng bằng đường miệng phải được cấm chỉ và được thay thế bởi một sự nuôi ăn bằng ống thông mũi-dạ dày (alimentation par sonde naso-gastrique). Trong trường hợp này phải cung cấp cho bệnh nhân một apport calorique đủ bằng đường ruột kể từ giờ thứ 48.
f/ Ngăn ngừa những biến chứng huyết khối nghẽn tĩnh mạch.
Sự cho dậy sớm (lever précoce) được khuyến nghị trừ trong những tình huống huyết động không ổn định có thể làm trở nên trầm trọng ở tư thế đứng. Một điều trị phòng ngừa bằng HBPM với liều thấp được khuyến nghị ngay 24 giờ đầu (trừ trường hợp điều trị tan huyết khối), ngay khi tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ chịu trách nhiệm một sự bất động hay bại liệt của một chi dưới. Contention veineuse không bắt buộc nhưng được khuyến nghị trong trường hợp có chống chỉ định với liệu pháp héparine.
g/ Những vấn đề khác
Sử dụng một cách hệ thống những thuốc chống loét không không được khuyến nghị trừ phi ở những bệnh nhân có các tiền sử loét.
Điều trị chống động kinh dự phòng không được khuyên dùng, ngoại trừ trong trường hợp cơn động kinh ở giai đoạn cấp tính để phòng ngừa những tái phát.
Mặc dầu thiếu bằng cớ về tính hiệu quả, các tác nhân tăng thẩm thấu (agents hyperosmolaires) loại mannitil (25 đến 50 g trong 30 phút) có thể được sử dụng trong 5 ngày khi tình trạng lâm sàng suy sụp do phù não, nếu có một nguy cơ tụt kẹt nào trong lúc chờ đợi can thiệp ngoại khoa.
các corticoide không được sử dụng trong những trường hợp phù não, do không có hiệu quả và nguy hiểm tiềm tàng.
h/ Những biện pháp điều trị không đặc hiệu khác.
– Kiné liệu pháp
– Orthophonie
– Nursing
– Phòng ngừa những biến chứng ruột.
– Điều trị chứng són tiểu và bí tiểu
– Phòng ngừa những biến chứng da
– Điều trị những rối loạn lo âu trầm cảm
3/ Điều trị đặc hiệu.
a/ Thuốc chống đông (antithrombotiques).
Một điều trị với aspirine với liều lượng 160 đến 300 mg mỗi ngày được bắt đầu chừng nào có thể được sau một tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ trừ phi nếu một điều trị tan huyết khối được dự kiến.
Việc sử dụng một cách hệ thống héparine (héparine non fractionnée, HBPM) với liều lượng điều trị không được khuyến nghị ở giai đoạn cấp tính của AVC ischémique.
Tuy nhiên, héparine với liều điều trị có thể được sử dụng trong những chỉ định chọn lọc được cho là có nguy cơ tái phát rất cao hay lan rộng, như các bệnh tim với nguy cơ cao sinh nghẽn mạch (cardiopathies à haut risque emboligène), các huyết khối-viêm tĩnh mạch não, nơi những bệnh nhân mang van hay có một cục huyết khối trong thành, trong những hẹp nghiêm trọng động mạch cảnh, các lóc động mạch ngoài sọ. Trong những tình huống có nguy cơ cao này, lợi ích mà ta mong chờ phải được cân bằng với nguy cơ tăng cao xuất huyết não trong trường hợp nhồi máu não có kích thước lớn.
b/ Điều trị tiêu huyết khối (thrombolyse).
Điều trị tiêu huyết khối với rtPA (Actilyse) bằng đường tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa 90mg, 10% tiêm tĩnh mạch trực tiếp và 90% tiêm truyền trong 1 giờ) được khuyến nghị trong các tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ được khám và điều trị dưới 3 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng, khi không có chống chỉ định đối với loại liệu pháp này. Điều trị chống ngưng kết tiểu cầu hay héparine liệu pháp bị chống chỉ định trong 24 giờ đầu sau khi thực hiện liệu pháp tiêu huyết khối với rtPA. Tuy nhiên rtPA có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được điều trị với aspirine vào lúc xảy ra tai biến mạch máu não. Huyết áp phải dưới 185/110 mm Hg trước khi bắt đầu điều trị này và được duy trì ở mức này trong cùng ngày đầu điều trị. Liệu pháp tiêu huyết khối này phải được thực hiện chỉ bởi những thầy thuốc được đào tạo và có một kinh nghiệm về thần kinh học, trong những trung tâm chuyên về việc điều trị những tại biến mạch máu não cấp tính (Stroke Center).

VII. KHI NÀO PHẢI CHUYỂN BỆNH NHÂN VÀO HỒI SỨC CHUYÊN KHOA ?
– Cần hỗ trợ thông khí.
– Co giật
– Hôn mê.
– Những dấu hiệu tụt kẹt.
– Điều trị những bệnh xảy ra đồng thời nghiêm trọng có thể chữa lành,thí dụ, nghẽn mạch phổi hay bệnh phổi do nuốt (pneumopathie de déglution) ở những bệnh nhân có một tiên lượng thần kinh tốt.
– Tăng áp lực nội sọ nếu không có chỉ định can thiệp ngoại khoa.
– Những tình huống thần kinh không ổn định và có thể đảo ngược như các huyết khối tĩnh mạch não với các rối loạn tri giác, sản giật, trạng thái động kinh.
Đặc biệt quyết định đặt thông khí hỗ trợ một bệnh nhân sau một tai biến mạch máu não phải được sự nhất trí giữa các thầy thuốc hồi sức, chuyên khoa cấp cứu, thần kinh, phối hợp chặt chẽ với gia đình của bệnh nhân ; sự vắng mặt các phản xạ ánh sáng và giác mạc là một dấu hiệu xấu mà ta phải xét đến
VII. PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
Sau một tai biến thiếu máu cục bộ não (AIC), sự phòng ngừa thứ cấp dựa trên việc điều trị những yếu tố ngụy cơ cũng như các thuốc chống huyết khối (AVK nếu bệnh tim sinh cục nghẽn mạch, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu trong những trường hợp khác). Một động tác ngoại khoa động mạch cảnh được đề nghị trong trường hợp hẹp động mạch cảnh nặng (sténose carotidienne serrée) ở thượng lưu của AIC và khi sự hồi phục lâm sàng tốt.

Reference : Urgences Cardiovasculaires.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/8/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s