Thời sự y học số 242 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CHẲNG BAO LÂU NỮA MỘT VACCIN CHỐNG BỆNH SỐT RÉT.
Từ nay đến 4 năm nữa, thế giới sẽ có một vaccin chống lại bệnh sốt rét. Vaccin đầu tiên chống lại căn bệnh giết chết 800.000 người mỗi năm. Vaccin đầu tiên có khả năng bảo vệ chống lại một ký sinh trùng. Đã phải cần gần 40 năm nghiên cứu để vaccin chống sốt rét tiến bộ nhất, được mệnh danh là RTS, S đạt đến giai đoạn hiện nay. Gần 16.000 trẻ em châu Phi đang tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 (tính hiệu quả), sẽ cho những kết quả đầu tiên vào cuối năm nay.
Phải nói rằng hơn 80% các nạn nhân của bệnh sốt rét là những trẻ em dưới 5 tuổi. Ở châu Phi dưới Sahara, cứ mỗi 45 giây có một trẻ em bị ngã gục vì căn bệnh này. “ Một vaccin có hiệu quả sẽ là rất quan trọng để bổ sung những phương tiện chống bệnh sốt rét hiện có như mùng được tẩm bởi những thuốc diệt côn trùng và các loại thuốc ”, Bernard Pécou, giám đốc của Drugs for Neglected Diseases Initiative, ở Genève, đã giải thích như vậy.
Khoảng 20 vaccin chống bệnh sốt rét đang được thử nghiệm lâm sàng. RTS, S được phát triển bởi hãng bào chế GlaxoSmithKline (GSK) và MVI, sáng kiến về một vaccin chống bệnh sốt rét của tổ chức không chính phủ Hoa Kỳ PATH. Làm sao giải thích phải cần đến nhiều năm như vậy để phát triển vaccin này ?
Trước hết, đã phải nhận diện phân tử cấu thành hoạt chất của vaccin. Được tiêm vào trong cơ thể, chất này phải có khả năng huy động hệ miễn dịch, sao cho hệ miễn dịch học để nhận biết phân tử này và chống lại nó vào ngày mà ký sinh trùng được muỗi chích vào. Phân tử này được gọi là kháng nguyên, phải được tìm kiếm trong số những protéine hiện diện ở bề mặt của ký sinh trùng. Thế mà, “ ở một ký sinh trùng, việc nhận diện một kháng nguyên sẽ tạo nên một sự bảo vệ tốt trong một vaccin là khó hơn nhiều ở một vi khuẩn hay một siêu vi trùng, Pierre Druilhe, thuộc phòng thí nghiệp ký sinh trùng sinh y học (laboratoire de parasitologie biomédiacle) của Viện Pasteur (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Bởi vì ký sinh trùng này có 5800 kháng nguyên, hoặc 500 lần nhiều hơn một virus ”.
Ngoài ra, trong suốt cuộc đời, tác nhân gây bệnh sốt rét, Plasmodium trải qua nhiều dạng khác nhau. Những dạng ký sinh trùng này sống trong máu của nạn nhân người, rồi trong gan, rồi trong hồng cầu, và sau cùng trong muỗi. Mỗi trong những dạng này mang ở bề mặt của nó những kháng nguyên gây nên những phản ứng miễn dịch khác nhau.
KHÁNG NGUYÊN ĐẦU TIÊN.
Việc nghiên cứu các kháng nguyên đã bắt đầu ngay cuối những năm 1960. Khi đó quân đội Hoa Kỳ, đang tìm kiếm một phương tiện để bảo vệ các binh sĩ phải đi vào trong những vùng có nguy cơ bị sốt rét, đã trợ cấp các công trình được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Ruth Nussenzweig, thuộc đại học Nữu Ước. Nhóm nghiên cứu này cố gắng nhận diện các kháng nguyên ở bề mặt của ký sinh trùng vào những giai đoạn đầu của nhiễm trùng (the sporozoite). Mục đích : chế tạo một vaccin phòng ngừa nhằm vào ký sinh trùng ngay sau khi được truyền bởi muỗi và trước khi ký sinh trùng tấn công những hồng cầu máu, ở đây ký sinh trùng gây nên các triệu chứng của sốt rét : cơn sốt, thiếu máu, thậm chí hôn mê gây chết người.
Sau cùng, vào năm 1980, kháng nguyên đầu tiên được khám phá. Đó là protéine circumsporozoite. “ Protéine này đã có thể được nhận diện một cách khá dễ dàng bởi vì đó là protéine dồi dào nhất ở bề mặt của sporozoite ”, Dominique Mazier, phụ trách đơn vị miễn dịch và nhiễm trùng thuộc đại học Pierre-et Marie-Curie (Paris), đã giải thích như vậy.
Được chủng vào một con chuột, protéine circumsporozoite gây nên sự sản xuất nhiều kháng thể. Vậy protéine này dường như là một kháng nguyên đáng lưu ý. Từ đó chế tạo hoạt chất của một vaccin, chỉ là một bước được vượt qua bởi nhóm nghiên cứu của Ripley Ballou, thuộc viện nghiên cứu y khoa Walter Reed của quân đội Hoa Kỳ, trong tiểu bang Maryland, và của các nhà nghiên cứu của GSK. Nhưng các nhà khoa học đã vấp phải một khó khăn khác : không có mô hình động vật nào phát triển bệnh sốt rét khi được chủng ký sinh trùng người Plasmodium falciparum. Do đó, không thể trắc nghiệm trên động vật tính hiệu quả của vaccin được chế tạo. Vaccin phải được trắc nghiệm trên người để biết là nó có hiệu quả hay không. Vào năm 1987, 6 người tình nguyện, vốn đã chưa bao giờ bị sốt rét, được chủng ngừa trước khi được cho chích bởi muỗi bị nhiễm các ký sinh trùng nhạy cảm với điều trị chống sốt rét. Bất hạnh thay vaccin đã tỏ ra ít hiệu quả, 5 người tình nguyện, trong số 6 người này bị nhiễm sốt rét và phải được điều trị.
CHẤT BỒ TRỢ (ADJUVANT) HIỆU QUẢ.
Tuy nhiên vào cùng thời kỳ, Joe Cohen, thuộc GSK (Rixensart, Bỉ) có một ý tưởng để làm gia tăng tính hiệu quả của vaccin : sử dụng mẹo mà hãng dược phẩm vừa hiệu chính đối với vaccin của viêm gan B. Cùng với các cộng tác viên, ông kết hợp protéine circumsporozoite của ký sinh trùng với một kháng nguyên của virus của viêm gan B. Toàn thể tạo thành những hạt (particules) có kích thước đủ để được nhận biết bởi hệ miễn dịch.
Biến thể đầu tiên của vaccin, từ nay được mệnh danh là RTS, S, được trắc nghiệm lần đầu tiên vào năm 1990 ở những người trưởng thành tình nguyện. Than ôi, vaccin này chỉ gây nên một tác dụng bảo vệ thấp chống lại ký sinh trùng. Các nhà nghiên cứu khi đó hiểu rằng cần phải thêm vào vaccin một sản phẩm, được gọi là chất bổ trợ (adjuvant) nhằm kích thích hệ miễn dịch. Nhiều chất bổ trợ được phát triển bởi GSK. Một trong những chất này, được gọi là ASo2, tỏ ra có hiệu quả hơn những chất khác lúc được thử nghiệm trên những người tình nguyện và do đó được giữ lại.
Sau đó, ngay năm 1998, vaccin RTS, S, được chế tạo với chất bổ trợ ASo2, được trắc nghiệm, ở những người trưởng thành, trong một nước châu Phi ở đó có sự hiện diện của bệnh sốt rét : Gambie. Vaccin được dung nạp tốt và bảo vệ thành công chống lại bệnh sốt rét cho khoảng một nửa những người trưởng thành được tiêm chủng trong hai tháng đầu theo dõi. Rồi vaccin được trắc nghiệm trên những đối tượng được nhắm đến : những trẻ dưới 5 tuổi. Sau đó vào năm 2001, hãng dược phẩm bắt đầu liên kết với tổ chức không chính phủ MVIPATH để “ chia sẻ các phí tổn, các nguy cơ và chuẩn bị những thử nghiệm lâm sàng sắp đến ở châu Phi ”, Christian Loucq, giám đốc của tổ chức này đã tóm tắt như vậy.
SỰ DUNG NẠP TỐT.
Một thử nghiệm lâm sàng có quy mô đầu tiên được phát động vào năm 2003 ở Mozambique : hơn 2000 trẻ em tuổi từ 1 đến 4 tuổi nhận hoặc là vaccin RTS, S, hoặc là một placebo. Sau 18 tháng, vaccin dường như được dung nạp tốt và, trong số những trẻ em được tiêm chủng, 35% đã được bảo vệ chống lại nhiễm ký sinh trùng và đã không phát bệnh. Về những trẻ em bị nhiễm ký sinh trùng mặc dầu được tiêm chủng, chúng đã phát triển một dạng bệnh ít nghiêm trọng hơn so với những trẻ không được tiêm chủng : những thể nghiêm trọng được giảm 49%. Lý do ? “ Mặc dầu vaccin không phong bế tất cả các ký sinh trùng, nhưng thuốc chủng này sẽ phong bế một số lượng nào đó, trong số này là những ký sinh trùng đặc biệt độc lực, Dominique Mazier đã giải thích như vậy.
Những thử nghiệm khác sau đó được tiến hành để xác định liều lượng có hiệu quả nhất và thời gian cần thiết giữa 3 mũi tiêm của vaccin. Ngoài ra vaccin tỏ ra được dung nạp tốt khi được tiêm cùng với những vaccin nhi đồng được khuyến nghị bởi OMS. Một kết quả quan trọng “ bởi vì mục tiêu là đưa vaccin chống sốt rét này vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng của OMS ”, Christian Loucq đã ghi nhận như vậy.
Chỉ có điều là tính hiệu quả của nó trung bình chỉ 30%, nói một cách khác, vaccin này chỉ làm giảm 30% nguy cơ phát bệnh sốt rét. Tại sao ? Đáp ứng miễn dịch gây nên bởi vaccin dường như khá hiệu quả để chống lại các ký sinh trùng khi chúng ở trong máu trước khi đến gan, nghĩa là trong khoảng 30 phút. Ngược lại, đáp ứng miễn dịch dường như không có hiệu quả để tiêu hủy những ký sinh trùng một khi đã thành công đi vào được trong những tế bào gan, ở đây chúng tồn tại khoảng 10 ngày trước khi làm nhiễm trùng máu.
Do đó một chất bổ trợ (adjuvant), được gọi là ASo1, được hiệu chính để làm gia tăng đáp ứng miễn dịch được gây nên bởi những tế bào bạch cầu gọi là những tế bào lympho T. Vaccin được chế tạo với chất bổ trợ này được trắc nghiệm ở những trẻ em từ 5 đến 17 tháng, ở Kenya và Tanzanie. Các kết quả, được công bố vào năm 2008, cho thấy một tỷ lệ hiệu quả khoảng 50%, sau một thời gian theo dõi 8 tháng và 45% sau 15 tháng.
Với những kết quả đáng phấn khởi này, GSK và MVI PATH quyết định phát động một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3. Được bắt đầu vào tháng năm 2009 trong 11 địa điểm, được phân bố trong 7 nước châu Phi, thử nghiệm này đã bao gồm gần 16.000 trẻ em : một nhóm gồm những trẻ em từ 5 đến 17 tháng và một nhóm các nhũ nhi từ 6 đến 12 tuần. Những kết quả đầu tiên sẽ được biết vào cuối năm nay. Việc theo dõi các trẻ em được tiêm chủng sẽ được kéo dài cho đến năm 2014. “ Nếu mọi chuyện diễn ra tốt đẹp, một đơn xin phép gởi cho OMS để thương mãi hóa vaccin sẽ được thực hiện cuối năm 2014 ”, Christian Loucq đã giải thích như vậy.
Vào năm 2006, OMS đã ấn định mục tiêu sao cho vào năm 2015 có được một vaccin khả dụng, với khả năng gây nên một sự bảo vệ, ít nhất 50% trong một năm. Mục tiên này có thể đạt được. Nhưng một tỷ lê hiệu quả 50% còn xa với điều thường được đòi hỏi bởi giới hữu trách y tế đối với một vaccin. Thí dụ một vaccin chống bệnh sởi phải có một tỷ lệ hiệu quả ít nhất 90%. Tuy nhiên đối với Christian Loucq, điều này không hủy bỏ việc thương mãi hóa : “ Nếu 80% các trẻ em nhận vaccin này, ngay cả với một tỷ lệ hiệu quả 50%, vaccin vẫn có thể cứu được hàng trăm ngàn mạng sống mỗi năm. ”
Nhưng có được một sự tiêm chủng tốt trong những vùng thiếu thốn về mặt y tế của Châu Phi dưới Sahara không phải là đơn giản. “ Những tỷ lệ các vaccin nhi đồng được chủng, mà OMS khuyến nghị, chỉ từ 20% đến 30% trong vài nơi của những vùng Châu Phi này, Eric Mouzin, thầy thuốc chuyên khoa dịch tễ học đã nhấn mạnh như vậy. Trong trường hợp này, ảnh hưởng về mặt y tế cộng đồng của một vaccin chỉ một phần có hiệu quả là ít quan trọng hơn hiệu quả của những chiếc mùng tẩm các chất diệt côn trùng, từ nay được phân bố rộng rãi, và những xét nghiệm chẩn đoán nhanh của bệnh sốt rét, cho phép điều trị sớm hơn. ”
KHẢ NĂNG BẢO VỆ TỐT HƠN.
Mục tiêu của OMS cho năm 2015 có nhiều tham vọng hơn : đó là có được một vaccin có tỷ lệ hiệu quả ít nhất 80% trong 4 năm. Để có đạt được điều đó, MVI PATH cùng với phòng thí nghiệm Crucell (Hòa lan) đang tìm một hướng có thể cho phép làm gia tăng tính hiệu quả của vaccin RTS, S. Nhưng còn nhiều vấn để sẽ phải được giải quyết.
Trước hết, “ điều quan trọng là tìm ra một chất chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) xác nhận tính hiệu quả của vaccin để tiên đoán một cách đáng tin cậy một khả năng bảo vệ chống lại bệnh sốt rét ”, Brian Greenwood thuộc phân khoa các bệnh nhiễm trùng nhiệt đới, ở Londres, đã giải thích như vậy. Thí dụ, đối với vaccin chống bệnh rubéole, sự hiện diện của các kháng thể cho phép xác nhận rằng một người đã được bảo vệ. Nhưng đối với vaccin RTS,S ta đã không ghi nhận sự tương quan giữa các tham số sinh học (paramètres biologiques), như lượng các kháng thể, và mức độ bảo vệ.
Ngoài ra ta không biết rõ cách tác dụng của vaccin. Phải làm sáng tỏ các cơ chế miễn dịch can dự vào trong sự bảo vệ mà thuốc chủng RTS,S mang lại, Dominique Mazier đã nhận xét như vậy. Điều đó cho phép hiểu tại sao vaccin hiệu quả trong vài trường hợp và không trong những trường hợp khác.” Ta cũng có thể chế tạo những vaccin thế hệ thứ hai hiệu quả hơn.
Sau cùng, “ ta không hiểu rõ lắm bằng những cơ chế nào ký sinh trùng làm thất bại hệ miễn dịch để gây nhiễm ký chủ, hay những đáp ứng miễn dịch được đòi hỏi để chống lại một cách hiệu quả sự nhiễm ký sinh trùng là những đáp ứng nào. Thế mà, việc hiểu rõ hơn những cơ chế căn bản này là thiết yếu để khám phá những kháng nguyên mới, Pierre Druilhe đã nhấn mạnh như vậy. Đối với ông cũng như đối với Dominique Mazier : “ Các kháng nguyên hữu hiệu nhất để chế tạo một vaccin vẫn còn cần phải được khám phá.”
(LA RECHERCHE 6/2011)

2/ VIÊM GAN C : HƯỚNG NGHIÊN CỨU TÌM VACCIN.
Ngày mai ta sẽ không tìm thấy trong các hiệu thuốc của chúng ta vaccin chống viêm gan C này, được chế tạo nhờ các các hạt virus giả (pseudo-particules virales chimériques). Nhưng nếu có một vaccin như thế vào một ngày nào đó, thì công trình nghiên cứu được công bố hôm nay có thể đã là một cái mốc thiết yếu.
Giải thích : Virus của viêm gan C gây nhiễm cho 200 triệu người và mỗi năm gây nên 350.000 trường hợp tử vong. Người ta ước tính rằng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng này có thể chẳng bao lâu nữa sẽ vượt quá tỷ lệ tử vong gây nên bởi virus của sida. Đó là nguyên nhân đứng đầu của ghép gan (transplantation hépatique), giải pháp duy nhất khi mọi điều trị trở nên không có hiệu quả.
Tất cả những toan tính nhằm chế tạo một vaccin đã thất bại, chủ yếu bởi vì virus của viêm gan C, rất không ổn định, có đến 6 kiểu phụ (soustype) khác nhau, và chính mỗi type phụ này lại được chia thành nhiều biến thể (variété). Thật vậy chưa bao giờ có một ứng viên vaccin nào đã có thể cho thấy một tính hiệu quả chống lại các loại khác nhau của virus viêm gan C. “ Thế mà, chính đó là điều mà các nhà nghiên cứu của CNRS vừa xác lập khi họ thu được một kháng thể có một tác dụng vô hiệu hóa được chứng minh trên 6 génotype của virus, theo một phổ rất rộng. Như thế các nhà nghiên cứu mang lại bằng cớ rằng việc chế tạo là có thể thực hiện, mặc dầu những dự án trước đây đôi khi đã bị bỏ rơi vì tin rằng ta sẽ không bao giờ lẩn tránh được tính chất thay đổi to lớn này của virus ”, GS Patrick Goubau, giáo sư siêu vi trùng học của UCL (Bỉ) đã giải thích như vậy.
Để đi đến những kết quả này, các nhà nghiên cứu của công trình nghiên cứu châu Âu này, do David Klatzmann (thuộc CNRS và Inserm) điều hành (mà các kết quả được công bố tuần này trong “Science Translational Medicine ”) đã sử dụng một công nghệ học dựa trên việc dùng các hạt giả virus “ pseudo-particules virales ”. Những cấu trúc nhân tạo như thế giống với các hạt virus (particules virales) nhưng chúng không có tính chất gây nguy hiểm bởi vì các hạt giả virus này không chứa vật liệu di truyền, điều này ngăn cản virus tăng sinh : “ Khi các protéine sinh đáp ứng miễn dịch được nhận diện một cách rõ ràng, có thể xét đến viec sử dụng chúng một cách trực tiếp để phát triển những thuốc chủng trơ (vaccin inerte) chỉ chứa duy nhất những phân tử sinh kháng nguyên (molécules antigéniques) này. Đó là một kỹ thuật nghiên cứu càng ngày càng được sử dụng, GS Gouban đã giải thích như vậy. Tính độc đáo của kỹ thuật được sử dụng ở đây : những hạt giả virus (pseudo-particule virale) này là “ chimérique ”, nghĩa là được cấu tạo bởi những mảnh phát xuất từ hai virus khác nhau.
KHÔNG NHỮNG ĐỐI VỚI VIRUS CỦA VIÊM GAN C.
Điều này phải chăng có nghĩa là ta đang đạt đến đích ? “ Sự kiện điều đó có kết quả không những đối với chuột mà cả macaque, một động vật linh trưởng như chúng ta, là điều đáng phấn khởi. Nhưng chúng ta vẫn còn xa mới có được một vaccin có thể sử dụng được : các nhà nghiên cứu ở đây đã sử dụng 6 mũi tiêm kế tiếp nhau, theo một protocole phức tạp, một phần in vitro. Dĩ nhiên không gì loại bỏ việc sau đó ta tìm được một phương cách đơn giản hơn và cũng hợp lý hơn về phương diện tài chánh để dẫn đến một kết quả như vậy. Nhưng cũng không có gì đảm bảo điều đó. Đó như thể là một maquette chứng tỏ một concept, nhưng ta không thể sử dụng như thế ”. Tuy nhiên những kết quả này có thể được xem là thiết yếu trên đường hiệu chính một vaccin chống lại virus của viêm gan C. Các nhà nghiên cứu cũng cho rằng những gì mà họ đã chứng minh có thể mang lại những chiến lược tương tự được sử dụng đối với những vaccin chống lại những nhiễm trùng khác, như HIV, bệnh sốt xuất huyết (dengue) hay RSV (virus respiratoire syncytial).
(LE SOIR 5/8/2011)

3/ VIRUS GÂY BỆNH ZONA CÓ THỂ LÀM DỄ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC.
Những dữ kiện thu được trên hơn 300.000 người tuổi trung bình 51 tuổi gợi ý rằng virus gây bệnh zona có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques). Trong năm tiếp theo sau giai đoạn nổi ban của zona, tỷ lệ lưu hành của bệnh xơ cứng rải rác là 4 lần quan trọng hơn tỷ lệ ty lệ được quan sát trong số 900.000 người chứng không bị nhiễm bởi virus (0,009% thay vì 0,003%).
(SCIENCE ET AVENIR 9/2011)

4/ MỘT NGƯỜI ĐÀN ÔNG CÀNG BÉO PHÌ, THÌ KHẢ NĂNG SINH ĐẺ CÀNG HẠ THẤP.
Lần đầu tiên, ảnh hưởng âm tính của một sự gia tăng thể trọng (surcharge pondérale) lên khả năng sinh sản (fertilité) của những người đàn ông đã được xác lập bởi một công trình nghiên cứu rộng rãi của Pháp. Công trình này đã được bắt đầu thực hiện trên 1940 người vào tháng 9 năm 2010. Công trình nghiên cứu này nhằm vào nhiều tham số : thể tích và độ toan (acidité) của tinh dịch, nồng độ, số lượng và tính di động của các tinh trùng, cũng như tỷ lệ những thể không điển hình của những tế bào sinh dục. Các phân tích phát hiện một cách rõ ràng rằng bệnh nhân càng thặng dư thể trọng, thì chất lượng và số lượng của tinh dịch càng giảm. Thế mà bởi vì trọng lượng của một người đàn càng gia tăng khi càng lớn tuổi, nhất là sau tuổi tứ tuần, nên trên bình diện thống kê ta quan sát thấy rằng một người đàn ông càng già đi, thì chất lượng tinh dịch của ông ta càng giảm xuống.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

5/ BỆNH BÉO PHÌ : MỘT VACCIN ĐẦY HỨA HẸN.
Ghréline là một kích thích tố kích thích ăn ngon miệng. Nồng độ của nó gia tăng trước các bữa ăn và giảm đi khi no nê. Trong trường hợp quá thừa, hormone này làm dễ sự lên cân bằng cách làm gia tăng sự cung cấp thức ăn và làm giảm tiêu phí năng lượng. Trong hội nghị nội tiết học vừa qua ở Boston, nhóm nghiên cứu do GS Mariana Monteiro (đại học Porto) điều khiển đã trình bày những kết quả đáng phấn khởi thu được nhờ một vaccin ở con chuột béo phì. Thuốc chủng qua hệ miễn dịch gây nên sự tạo thành các kháng thể antighréline, phong bế tác dụng của hormone ghréline. Vaccin đã được tiêm vào hai nhóm : nhóm những chuột béo phì, còn nhóm kia gồm những con chuột bình thường. Một nhóm chuột thứ ba dùng làm chứng đã nhận một placebo. Kết quả : Tất cả những con chuột được tiêm chủng đã sản xuất những nồng độ tăng cao các kháng thể antighréline và làm gia tăng các tiêu hao năng lượng của chúng. Vào cuối công trình nghiên cứu, các con chuột béo phì ăn ít hơn nhiều những con chuột đã nhận placebo. Sự mất cân đã diễn ra một cách hằng định.
(PARIS MATCH 1/9 – 7/9/2011)

6/ SCANNER LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG CỦA UNG THƯ PHỔI.
Những ưu điểm được so sánh của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner hélicoidal) và của chụp X quang để phát hiện ung thư phổi đã là chủ đề của nhiều cuộc tranh luận. Nhóm nghiên cứu của Christine Berg, thuộc National Cancer Institute ở Bethesda (Hoa kỳ), vừa dành cho scanner một ưu điểm quan trọng : chụp cắt lớp vi tính cho phép làm giảm 20% số những trường hợp tử vong ở những người đang hút thuốc và những người đã từng hút thuốc. Trước tiên, kết quả không gây ngạc nhiên bởi vì chụp X quang không phân biệt được những câu trúc cơ thể học của phổi, trái với chụp cắt lớp vi tính (CT scan) tạo nên những hình ảnh dưới dạng lớp cắt (tranches), cho phép nhận diện sớm một khối u. Nhưng lợi thế trên tỷ lệ tử vong cần phải được chứng tỏ. Do đó xuất hiện công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, được phát động vào năm 2002 và nhằm vào 53.500 người đang hút hay đã từng hút thuốc, từ 55 đến 74 tuổi, không có triệu chứng lẩn tiền sử ung thư vào lúc bắt đầu công trình nghiên cứu. Một nửa trong số những người này đã chịu 3 thăm dò phát hiện hàng năm bằng chụp cắt lớp vi tính và nửa kia bằng chụp X quang. Sau khi điều trị những ung thư được phát hiện, cuối năm 2009, các nhà nghiên cứu đã tính được 356 trường hợp tử vong trong nhóm “ scanner ” so với 443 trong nhóm “ chụp X quang ”. Cần xác định rõ : tỷ lệ dương tính giả (chẩn đoán sai) là 1,9% cao hơn với nhóm scanner. “ Cần phải đối chiếu việc giảm tỷ lệ tử vong với những tai hại của những dương tính giả ”, các tác giả đã kết luận như vậy.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

7/ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT : GIỮA TUỔI CỦA NGƯỜI CHA VÀ DI TRUYỀN.
Một mối liên hệ giữa nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt và tuổi của người cha vừa được xác lập bởi một công trình nghiên cứu của Inserm. Được công bố trong tạp chí Encéphale, bài báo chứng tỏ rằng tần số của căn bệnh phức tạp này gia tăng với tuổi của người cha lúc thụ thai. Bệnh tâm thần phân liệt, gây bệnh cho 24 triệu người trên thế giới, bao gồm những ảo giác (hallucinations) hòa lẫn voi những ý nghĩ mê sảng (idées délirantes), Nhóm nghiên cứu của GS Franck Schurhoff, thuộc pole Psychiatrie của trung tâm bệnh viện Henri-Mondor (Créteil), đã phân tích 13 công trình nghiên cứu được công bố trong 10 năm qua, bao gồm hàng chục ngàn bệnh nhân tâm thần phân liệt mà tuổi của người cha được biết đến. Kết quả thật rõ ràng : nguy cơ nhân lên gấp hai bắt đầu từ 35 tuổi và gấp 4 trên 50 tuổi. Theo các tác giả, vì căn bệnh có một yếu tố di truyền mạnh, nên giả thuyết về sự truyền các biến dị (mutations) xảy ra lúc sinh tinh trùng (spermatogenèse) là đáng tin tưởng nhất, mối liên hệ này đã không được nhận thấy nơi người mẹ.
Một công trình nghiên cứu khác, được thực hiện trên 42 người và được công bố trong Nature Genetics, đã phân tích những trường hợp được gọi là lẻ tẻ (cas sporadiques), nghĩa là không có tiền sử gia đình và thường các công trình nghiên cứu di truyền không xét đến. Nhóm nghiên cứu của Marie-Odile Krebs (Inserm-hopital Sainte-Anne, Paris), cộng tác với các nhà nghiên cứu Canada, đã quan tâm đến việc nhận diện những biến dị di truyền (variations génétiques) được gọi là mới (de novo), nghĩa là hiện diện ở những bệnh nhân nhưng không ở bố mẹ của họ. Thế mà, những biến dị (mutations) được tìm thấy có liên quan đến những gène trước đây đã không bao giờ có can dự. Một hy vọng để làm tiến triển các điều trị. Bởi vì hiện nay, 1/3 các bệnh nhân đề kháng với các điều trị hiện có.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2011)

8/ MỘT GENE “ NGẮT ”(INTERRUPTEUR) HOẠT HÓA BỆNH ĐỘNG KINH THÙY THÁI DƯƠNG (EPILEPSIE TEMPORALE)
Trong bệnh động kinh phát xuất từ thùy thái dương (épilepsie temporale), xảy ra sau một viêm màng não hay một chấn thương sọ, một gène trở nên hoạt động trong khi nó vẫn yên lặng vào lúc bình thường. “ Gène interrupteur ” này, được nhận diện bởi Christophe Bernard (Inserm, đại học Aix-Marseille) và được mệnh danh là NRSF (Neuron-Restrictive Silence factor), biến đổi sự biểu hiện của 1800 gène. Phong bế tác dụng của nó ở chuột làm kềm hãm bệnh động kinh và làm giảm số các cơn động kinh. Như thế ta hy vọng có được một điều trị phóng ngừa ở người.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

9/ 11 RỐI LOẠN TÂM THẦN : RỐI LOẠN ÁM ẢNH XUNG LỰC CƯỠNG BỨC (TOC : TROUBLE OBSESSIONEL COMPULSIF).

+ RỐI LOẠN ÁM ẢNH XƯNG LỰC CƯỠNG BỨC LÀ GÌ ?
Cơ sở thật sự của căn bệnh, đó là sự ám ảnh (obsession). Những ý nghĩ tái diễn mà bệnh nhân không thể đuổi ra khỏi tâm trí mình, tạo nên một tình trạng lo âu dữ dội. Để làm dịu bớt nỗi lo âu, khi đó não bộ thiết đặt những nghi thuc (rituels), những xung lực thúc ép (compulsions), cho phép làm dịu bớt, một cách tạm thời, người bệnh, đang bị xâm nhập bởi những ám ảnh đủ loại. Thí dụ Halina thường trực lo sợ là đã để cửa mở (ám ảnh). Để là dịu bớt nỗi lo âu gây nên bởi ý nghĩ ám ảnh (pensée obsédante) này, cô đã kiểm tra nhiều chục lần mỗi ngày để xem cửa có đúng là được đóng kỹ hay không (compulsion).
Hành động kiểm tra (vérification) là đáp ứng thông thường nhất trong số những đáp ứng xung lực cưỡng bức (réponse compulsive), nhưng chứng rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức (TOC) có thể được biểu hiện bằng nhiều cách khác : “ Có rất nhiều dạng lâm sàng khác nhau : ta đếm được có khoảng 60 dạng TOC khác nhau ”, Bruno Aouizerate, giáo sư tâm thần thuộc centre hospitalier Charles- Perrens de Bordeaux đã xác nhận như vậy. Ví dụ ta tìm thấy những ám ảnh sợ bị lây nhiễm (obsessions de contamination) khiến nhiều bệnh nhân trải qua hàng giờ để lau chùi tất cả hay để rửa các bàn tay cho đến khi chảy máu. Ta cũng nói những ám ảnh mong tìm kiếm sự đối xứng và thứ tự (obsession de symmétrie et d’ordre), gây nên những xung lực thúc ép xếp đặt (compulsion de rangement) hay cả những TOC thúc đẩy các bệnh nhân tích lũy vài đồ vật một cách bệnh hoạn.
+ NHỮNG AI BỊ LIÊN HỆ ?
Chứng rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức (TOC) thường phát ra vào cuối thời kỳ thiếu niên, mặc dầu có những thể xảy ra sớm hơn. Một lứa tuổi có nguy cơ thường khó xác định bởi vì, như Bruno Aouizerate đã giải thích, một TOC không xảy ra một cách hiển nhiên trong một sớm một chiều.“ Khởi đầu hiếm khi đột ngột : nói chung, bệnh lý xuất hiện một cách âm ỉ. ” Thí dụ các bệnh nhân có thể sống nhiều năm với rối loạn mà không ai phát hiện. Ngay cả ngày nay, ít có bệnh nhân được chẩn đoán một cách đúng đắn và lại còn ít hơn những bệnh nhân đến để được điều trị. Tuy nhiên rối loạn tâm thần này không hẳn là hiếm hoi về mặt dịch tễ học.“ Trong những năm 1950, ta ước tính rằng 0,05% dân chúng bị điều mà hồi đó ta gọi là loạn tâm thần ám ảnh (névrose obsessionnelle), thầy thuốc chuyên khoa tâm thần nói tiếp như vậy. Hiện tại, những công trình nghiên cứu mới nhất báo cáo một tỷ lệ lưu hành từ 2 đến 3%. ” Một con số đặt chứng rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức trong số những bệnh tâm thần phổ biến nhất.
+ NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀ GÌ ?
Ngoài sự hiện hữu của những thể trạng di truyền thuận lợi (có những “ gia đình bị TOC ”) hay sự hiện diện của những vùng não bộ tăng hoạt (được phát hiện nhờ những tiến bộ chụp hình ảnh thần kinh chức năng (neuroimagerie fonctionnelle), ngày nay một phân tử nhỏ đang lôi kéo sự chú ý của những nhà khoa học. Sérotonine, một chất dẫn truyền thần kinh quan trọng, dường như đóng một vai trò trong trường hợp rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức. Ở mức nào ? “ Chúng tôi không biết nhiều, Bruno Azouizerate đã thú nhận như vậy. Lúc đầu, chúng tôi đã chứng thực rằng các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả để điều trị TOC là những loại thuốc mà tác dụng dựa trên một sự ức chế quá trình giữ lại sérotonine (recapture de sérotonine) ở các khớp thần kinh. Chúng tôi đã suy diễn một cách đơn giản rằng sérotonine đóng một vai trò quan trọng. ” Từ đó, vài công trình nghiên cứu đã có thể đi xa hơn, thí dụ bằng cách cho thấy rằng ta có thể làm gia trọng những triệu chứng của bệnh TOC bằng cách làm hạ một cách nhân tạo nồng độ của phân tử sérotonine này.
+ ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
“ Bất hạnh thay, chúng ta không có nhiều người lưu tâm đến những rối loạn lo âu (troubles anxieux) lắm, Bruno Azouizerate đã lấy làm tiếc như vậy. Ngoài ra, các bệnh nhân thường không được thông tin đầy đủ và ngay cả không biết rằng điều mà họ đang trải qua là do một căn bệnh thật sự. ” Thí dụ Halina, sau cùng, đã có thể đặt tên cho căn bệnh, không phải nhờ một thầy thuốc, mà nhờ xem một buổi truyền hình. Cô ta liên lạc với Aftoc (Association française des troubles obsessionnels compulsifs). Cơ quan này hướng cô ta về một liệu pháp nhận thức và hành vi (TCC : thérapie cognitive et comportementale), phương pháp điều trị thông thường nhất nhưng cũng hiệu quả nhất chống lại TOC, phối hợp với vài thuốc chống trầm cảm có tác dụng lên sérotonine.
Liệu pháp này chủ yếu nhằm đối thoại với bệnh nhân. Hiểu rõ sơ đồ tư tưởng của bệnh nhân để vạch rõ tốt hơn tính chất vô lý của tình trạng ám ảnh của bệnh nhân. “ Ở những người bị chứng rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức, tình trạng lo âu mạnh hơn trí năng (intellect), Vincent Tribou, nhà tâm lý học lâm sàng chuyên về liệu pháp nhận thức và hành vi (TCC) của rối loạn ám ảnh xung lực cưỡng bức (TOC) đã phân tích như vậy. Mục đích của chúng tôi, đó là làm bệnh nhân hiểu rằng chính sự lo âu làm sai lệch thực tế. ”
Thí dụ điều đó cần tính toán với bệnh nhân các xác suất : xác suất bệnh nhân đã quên tắt plaque là gì ? Xác suất bệnh nhân đã không thấy plaque được thắp sáng lúc ra đi vào buổi sáng ? Xác suất bệnh nhân đã không cảm thấy một mùi khả nghi ? Một số các câu hỏi cho phép bệnh nhân nhận thức rằng nỗi ám ảnh đáng sợ như thế của bệnh nhân không cân xứng với những nguy cơ thật sự.
Nhưng, như tên của nó đã chỉ rõ, liệu pháp nhận thức và hành vi (TCC) không chỉ có bài tập về nhận thức, mà còn bao gồm cả một công tác dài lâu về hành vi. “ Ta càng lập đi lập lại một hành động, thì hành động đó càng ghi vào trí nhớ và trở nên tự động, Vincent Trybou đã nói tiếp như vậy. Trong liệu pháp nhận thức và hành vi, ta sẽ dạy cho bệnh nhân tháo gỡ điều đã được học tập : làm lại hành động xung lực cưỡng bức (action de compulsion) để tự động hóa một hành vi mới, sẽ thay hành vi cũ. ” Một cách cụ thể, người điều trị cho bệnh nhân đối đầu với nỗi ám ảnh của mình, như đụng vào một thùng rác mà không được rửa tay sau đó. Để điều trị chứng lo âu, liệu pháp làm bệnh nhân phải trải qua nhiều giai đoạn sinh lo âu (phases anxiogènes). Hiệu quả chứ ? “ Liệu pháp thường được phối hợp với các thuốc chống trầm cảm và ta quan sát thấy trong gần 70% các trường hợp một sự giảm ít nhất 30 đến 35% mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ”, Bruno Aouizerate đã xác nhận như vậy. Điều đó có vẻ ít ỏi, nhưng đối với Halina, đã chấm dứt liệu pháp nhận thức và hành vi năm vừa rồi, đó là một tiến bộ to lớn. “ Hôm nay, tôi làm nhiều việc, tôi đã đi học lại. Giờ tôi phải đi kiếm con tôi ở trường ! ”
(HORS SERIE SCIENCE ET VIE)

10/ UNG THƯ VÚ : NHỮNG LỢI ÍCH CỦA HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ.
BS Buoillet, thầy thuốc chuyên về ung thư của bệnh viện Avicenne (Bobigny, Paris) bình luận về những kết quả của công trình nghiên cứu mới nhất của Hoa Kỳ, chứng minh một sự giảm nhiều các nguy cơ nhờ hoạt động vật lý đều đặn
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi tỷ lệ luu hành của ung thư vú ?
BS Bouillet : Ở Pháp mỗi năm 35.000 trường hợp mới được liệt kê. Thật là nhiều ! Nhất là qua nhiều năm tháng các ung thu vú gia tăng một cách hằng định. Nhưng nếu được chẩn đoán sớm, chúng có 80% cơ may được chữa lành.
Hỏi : Trong số những yếu tố nguy cơ, những yếu tố nguy cơ nào “ có thể được biến đổi ” (modifiable) bằng một vệ sinh đời sống nào đó ?
BS Bouillet : Về những nguy cơ không thể biến đổi được (risques non modifiables) (nhưng không nhất thiết dẫn đến sự tạo thành một ung thư), ta có thể kể : 1. những tiền sử gia đình ung thư vú ; 2. tuổi kinh nguyệt đầu tiên ; 3. tuổi khi có thai đầu tiên (phụ nữ càng trẻ thì càng có ít nguy cơ ; ngược lại nguy cơ này gia tăng ở các phụ nữ không có con). Những yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được (facteurs de risques modifiables) và mới đây được xác nhận bởi những công trình nghiên cứu quốc tế là : 1. những yếu tố nguy cơ gây nên bởi một sự quá tải trọng lượng (surcharge pondérale) ; 2. sự nhàn rổi không hoạt động ; 3. một sự tiêu thụ rượu đều đặn.
Hỏi : Những kết quả của công trình nghiên cứu quy mô lớn này, mới đây được công bố trong “ Journal of National Cancer Institute ” là gì ?
BS Bouillet : Công trình nghiên cứu này, do một nhóm các nhà nghiên cứu của Bethesda tiến hành, đã được thực hiện ở 2569 phụ nữ tôn trọng một lối sống hoạt động, được so sánh với 2588 những bệnh nhân chứng khác vẫn giữ những thói quen nhàn rổi không hoạt động. Các kết quả đã rất là chứng thực : ở những phụ nữ xét đến những yếu tố nguy cơ có thể biến đổi này, hoạt động vật lý đều đặn, bỏ rượu và giảm cân, ta đã quan sát thấy một sự giảm 23% nguy cơ phát triển một ung thư vú, so với những phụ nữ chứng. Và khám phá đáng ngạc nhiên : ngay cả những phụ nữ có những yếu tố không thể biến đổi được cũng đã vẫn có thể hưởng lợi (ở một mức độ ít hơn) việc biến đổi vệ sinh đời sống của họ.
Hỏi : Công trình nghiên cứu mới nhất này có xác nhận những kết quả trước đây không ?
BS Bouillet : Vâng, 3 công trình được thực hiện ở Nhật Bản, ở Mễ tây cơ và ở Bắc Mỹ mới đây đã được công bố trong nhiều tạp chí khoa học khác nhau. Tất các các kết luận đều cho thấy cùng những con số : một sự giảm 25% nguy cơ nhờ xét đến những yếu to nguy cơ có thể được biến đổi như tình trạng nhàn rổi không hoạt động, thể trọng và rượu.
Hỏi : Làm sao ông giải thích những cơ chế sinh học dẫn đến một sự giảm nguy cơ ung thư vú như thế ?
BS Bouillet : Hoạt động vật lý, việc làm giảm sự gia tăng thể trọng (do đó giảm các mô mỡ) và một chế độ ăn uống lành mạnh không có rượu đều cùng chung sự kiện là làm hạ sự sản xuất quá mức của 3 hormone : các œstrogène, insuline và leptine. Đó là 3 yếu tố tăng trưởng (facteur de croissance) kích thích sự tăng sinh những tế bào ung thư. Khi ta làm giảm nồng độ của chúng, ta cũng làm giảm khả năng nuôi dưỡng những tế bào ác tính vốn đã hiện hữu.
Hỏi : Sau tất cả những kết quả của các công trình nghiên cứu này, những lời khuyên về vệ sinh đời sống của ông là gì ?
BS Bouillet : 1. Thực hiện 3 giờ mỗi tuần một hoạt động vật lý : bước nhanh, xe đạp, thể dục nhẹ, bơi lội…2. Tiêu thụ càng ít càng tốt các loại mỡ bảo hòa (graisses saturées), tránh những món ăn có sauce, những món ăn phát xuất từ công nghệ thực phẩm, những loại đường hấp thụ nhanh (sucres rapides). Hạn chế thịt đỏ (viande rouge) xuống còn 300 g mỗi tuần. Chọn những thức ăn có nhiều sợi (brocolis, choux-fleurs..) : những chất sợi do làm tăng nhanh nhu động ruột, loại bỏ những chất bã có khả năng sinh ung thư. Ưu tiên những loại cá giàu oméga 3 : cá ngừ (thon), cá thu (morue), sardine…3. Loại bỏ thuốc lá và rượu.
Hỏi : Sau một ung thư vú được điều trị, những quy tắc về vệ sinh đời sống này phải chăng cũng có lợi đối với những nguy cơ tái phát ?
BS Bouillet : Những kết quả của một công trình nghiên cứu được công bố 2010 trong “ Medical Oncology ” cho thấy rằng các quy tắc về vệ sinh đời sống làm giảm 50% những nguy cơ tái phát của những khối u vú này. Vệ sinh đời sống cũng làm giảm tỷ lệ tái phát của những ung thư đại tràng và tuyến tiền liệt.
Hỏi : Trong công tác phòng ngừa, những chiến lược được thiết đặt bởi các thầy thuốc chuyên ung thư là gì ?
BS Bouillet : Một hiệp hội, Cami, đã được thành lập nhằm đề nghị đối với những bệnh nhận được điều trị vì một loại ung thư, những buổi hoạt động vật lý đặc biệt (thích ứng đối với tình trạng sức khỏe của họ). Từ nay đã trở thành quốc gia, hiệp hội này đã thiết lập nhiều trung tâm trong các bệnh viện.
(PARIS MATCH 1/9-7/9/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/9/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s