Thời sự y học số 241 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ KHI NÀO CẦN PHẪU THUẬT ĐỂ ĐIỀU TRỊ MỘT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỐT SỐNG (HERNIE DISCALE) ?

Bệnh lý này của vùng lưng có thể gây nên chứng đau dây thần kinh tọa (sciatique) rất đau đớn, nhưng những chứng đau này thường tự chữa lành một cách ngẫu nhiên.
RHUMATOLOGIE. Thoát vị đĩa (hernie discale) thường được xem là trầm trọng. Đó là điều sai lầm, GS Erick Legrand, thầy thuốc bệnh thấp khớp của CHU d’Angers đã giải thích như vậy : “ Chụp cộng hưởng từ (IRM) và cắt lớp vi tính (scanner) cho thấy rằng 15% những người từ 30 đến 50 tuổi mang một thoát vị đĩa nhưng hoàn toàn không đau. Những thoát vị đĩa không triệu chứng này thường xảy ra hơn nhiều so với những cơn đau mà chúng gây nên ở vài bệnh nhân ” Nằm chèn giữa các đốt sống, những đĩa liên đốt sống có chức năng của những cai giảm chấn đối với cột sống.“ Mỗi đĩa liên đốt sống được cấu tạo bởi một vòng sợi (anneau fibreux) ôm chặt một nhân rất mềm mại. Những sợi này có thể mòn đi, bị đứt, và khi đó khiến cho nhân di chuyển về phía sau và nhô ra trong ống sống (canal rachidien). “ Thoát vị ” đĩa này khi đó có thể đè lên các rễ của một dây thần kinh, gây nên một phản ứng đau đớn ”, vị thầy thuốc nói rõ như vậy.
ĐAU ĐẶC THÙ.
“ Sự đè ép do thoát vị tác động lên rễ thần kinh làm phát khởi một phản ứng viêm. Điều này gây đau, chính do phản ứng viêm này.”, BS Sylvie Rozenberg (CHU Pitié-Salpêtrière) đã nhấn mạnh như vậy. Điều này đuợc GS Legrand minh họa bởi một công trình nghiên cứu : “ Các bệnh nhân, vốn có một thoát vị đĩa được thấy rõ lúc ban đầu, đã được tái khám một năm sau khi lành chứng đau thần kinh toạ : 1/3 không còn có thoát vị đĩa nữa, thoát vị này đã giảm ở một 1/3 bệnh nhân khác, nhưng vẫn y hệt trong 1/3 bệnh nhân còn lại. Như thế triệu chứng đau có thể biến mất mặc dầu thoát vị vẫn tồn tại.” Scanner không thể phân biệt thoát vị nói riêng với quầng (halo) của phản ứng viêm gây nên bởi sự len lỏi vào của nhân, biết mất khi lành bệnh, như thế nhanh hơn là thoát vị.
Thường nhất, thoát vị đĩa xảy ra giữa hai đốt sống thắt lưng cuối, hay giữa đốt sống thắt lưng cuối và đốt sống cùng đầu tiên, là nơi phát xuất của các rễ của dây thần kinh tọa. Hiếm hơn, các thoát vị xảy ra ở các đốt sống thắt lưng nằm phía trên có thể gây đau ở mặt trước của đùi, đuợc phân bố bởi dây thần kinh đùi (nerf crural) (cruralgie). Vùng lưng hầu như không bao giờ bị ảnh hưởng, trái với những đốt sống cổ ở thấp là nơi đôi khi một thoát vị có thể gây đau cổ (cervicalgie).

Đau của đau dây thần kinh tọa là rất đặc hiệu : nó gây đau toàn bộ chi dưới từ mông đến các ngón chân, và theo đường đi của rễ của dây thần kinh tọa bị liên hệ : mặt ngoài của đùi và của bắp chân, lưng bàn chân và ngón cái đối với rễ thần kinh thắt lưng thứ 5 (L5), lòng bàn chân và ngón chân út đối với rễ thần kinh cùng thứ 1 (S1). Triệu chứng đau đặc trưng này đôi khi kèm theo những cảm giác kiến bò và sự mất cảm giác trên cùng đường đi của dây thần kinh ”, GS Legrand đã xác nhận như vậy. Thường xảy ra nhất ở người trưởng thành trước 60 tuổi, cơn đau thường bắt đầu với đau lưng dữ dội sau một gắng sức, đau ở chi chỉ xuất hiện một hay hai ngày sau. “ Chỉ có những yếu tố nguy cơ được biết : một tiền sử đau dây thần kinh tọa, thể thao trình độ cao và một bệnh hiền tính của sự tăng trưởng đốt sống, bệnh Scheuermann ”, GS François Rannou, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp (CHU, Cochin, Paris) đã giải thích như vậy. Có một tố bẩm gia đình. “ Cường độ của sự đau đớn và lộ trình của nó dọc theo chi là điển hình đến độ chụp cắt lớp vi tính (scanner) thường vô ích để xác nhận đau dây thần kinh tọa ”, GS Legrand đã nhấn mạnh như vậy. Chụp X quang dành để loại bỏ những bệnh khác. Chứng đau lưng thông thường (lombalgie commune), thường xảy ra hơn, lại ít gây đau hơn, và triệu chứng đau không lan tỏa xuống dưới mông và đùi.
Trong dưới 1% các trường hợp, đau dây thần kinh tọa kèm theo bại liệt một phần của bàn chân hay, hiếm hơn, những rối loạn đường tiểu do phong bế đồng thời nhiều rễ thần kinh bởi một thoát vị to lớn.“ Trong hai tình huống này, thoát vị phải được mổ cấp cứu và thầy thuốc sẽ đòi hỏi tức khắc một chụp cắt lớp vi tính và ý kiến của một thầy thuốc ngoại khoa chuyên về cột sống.”
THƯỜNG CHỈ LÀ MỘT ĐỢT DUY NHẤT.
Điều trị của đau dây thần kinh tọa nhằm chống lại đau bằng paracétamol hay một loại thuốc opioide nhẹ hay mạnh, và chống viêm bằng một thuốc kháng viêm không phải stéroide. “ Thuốc phải được dùng đều đặn và không phải chỉ khi cơn đau xuất hiện, với liều lượng tối đa tức thời nhằm loại bỏ nhanh chóng quá trình đau ”, BS Rozenberg đã đánh giá như vậy.
Nếu không có sự cải thiện sau hai hoặc ba tuần, có thể thực hiện tiêm ngấm (infiltration) corticoide bằng đường ngoài màng cứng (par voie épidurale), giữa hai đốt sống. Thường nhất, điều trị này cho phép làm cho cơ thể chịu được sự đau đớn trong lúc chờ đợi sự chữa lành ngẫu nhiên trong 3 tháng đối với 75% các bệnh nhân. “ Sự tiến triển tự nhiên hướng về sự chữa lành trong đại đa số cac trường hợp phải được cân bằng với mức độ nghiêm trọng của vài động tác ngoại khoa được đề nghị, GS Legrand đã báo trước như vậy. Nhưng không có một yếu tố nào cho phép tiên đoán thời hạn của cơn đau và hướng vài bệnh nhân sớm hơn về một điều trị ngoại khoa. ” Một can thiệp ngoại khoa phải được giới hạn vào những tình huống xác định, nhất là đợt đau dây thần kinh tọa này thường nhất chỉ xảy ra một lần.
(LE FIGARO 29/8/2011)

2/ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA : ƯU TIÊN NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐÃ QUA THỬ THÁCH.
“ Quá trình viêm được gây nên bởi thoát vị kèm theo một phản ứng thoái hóa (dégradation), “ tiêu hóa ” (digestion) những thành phần của thoát vị càng quan trọng khi thoát vị càng to lớn. Vậy những thoát vị lớn có lẽ có khả năng nhất được cải thiện bởi điều trị nội khoa, nghĩa là những thoát vị trước hết không nên mổ, GS Rannou, người điều khiển một kịp nghiên cứu về sinh học của sụn (Inserm U747) đã nhấn mạnh như vậy. Đau dây thần kinh tọa thường tự chữa lành. Người thầy thuốc chỉ ở đó để làm giảm thời gian mà bệnh nhân phải chịu đựng một cơn đau không thể chịu nổi.” Điều trị đầu tiên nhờ đến những thuốc chống viêm và các thuốc giảm đau, đôi khi các thuốc làm giãn cơ (myorelaxants) chống lại những co thắt cơ đi kèm. “ Thường điều đó không đủ, ông nói thêm như vậy. Và phải thực hiện 2 hay 3 mũi tiêm ngấm (infiltrations) corticoides, có một tác dụng đồng thời giảm đau và rất chống viêm, đồng thời có thể làm giảm đau lưng bằng cách cho mang một corset.”
Trong hầu hết các trường hợp, điều trị này cũng đủ. Ngoại khoa có thể được xét đến khi đau đề kháng với điều trị bằng thuốc và với những mũi tiêm ngấm, ngăn cản sự tiếp tục việc làm và những hoạt động trên 5-6 tuần, hay khi bệnh nhân bị một đợt đau dây thần kinh tọa mới. Nhưng không bao giờ có tính cách phòng ngừa. Trên thực tiễn, ngoại khoa chỉ thật sự được chỉ định cho dưới 5% các trường hợp.
Can thiệp ngoại khoa này, sau khi bệnh nhân đã thăm khám chuyên khoa, có thể được thực hiện bởi một thầy thuốc ngoại thần kinh hay một thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình rất có kinh nghiệm, mà thầy thuốc gia đình vẫn là người chủ yếu nhất để hướng định bệnh nhân. Đó là kỹ thuật hiệu quả nhất để làm giảm thời hạn lành bệnh. Những giải phẫu không phải là vô hại và có thể tạo nguy cơ sau này bị hư khớp và sự không vững đốt sống.
CẦN PHẢI TRÁNH : ĐĨA ĐỐT SỐNG GIẢ (PROTHESE DISCALE)
“ Động tác ngoại khoa có thể rất hạn chế và lấy đi thoát vị mà không đụng đến đĩa liên đốt sống, hay phối hợp sự lấy đi thoát vị với việc nạo đĩa liên đốt sống. Khuynh hướng hiện nay là hạn chế vào thoát vị, mà không đụng đến đĩa liên đốt sống, GS Legrand đã giải thích như vậy. Việc lựa chọn kỹ thuật, ngoại khoa cổ điển trong đó ta mổ cột sống hay ngoại khoa nội soi vi xâm nhập, là công việc của kíp mổ. Không có một công trình nghiên cứu khoa học nào đã chứng minh những kết quả của kỹ thuật nào hơn kỹ thuật nào về một tiêu chuẩn khách quan như thời hạn tái tục hoạt động. ”, một ý kiến không được GS Rannou hoàn toàn đồng ý vì đối với ông “ ngoại khoa nội soi có lẽ làm giảm những thương tổn mô không thể tránh được do đường lối cổ điển ”. Cần phải tránh : đĩa liên đốt sống giả (prothèse discale) đôi khi được đề nghị : việc đặt đĩa liên đốt sống giả vẫn là một điều trị thí nghiệm có nguy cơ, với những chỉ định không rõ ràng, không có vai trò trong đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa, các nhà chuyên gia đã đánh giá như vậy.
Một đường hướng khác tiếp tục kích thích những nghiên cứu, sự làm giảm thoát vị bằng hóa học hay vật lý bằng đường qua da, dưới sự kiểm soát quang tuyến. Thủ thuật làm tiêu nhân (nucléolyse) bằng cách tiêm vào trong đĩa một enzyme, papaine, đã bị ngừng áp dụng từ năm 2002, do nguy cơ dị ứng. Những kỹ thuật làm tiêu khác, căn cứ trên sự đưa vào trong đĩa đốt sống, các sợi laser, ozone hay dung dịch cồn được phát triển bởi những kíp quang tuyến can thiệp, nhưng cho mãi đến nay không được hợp thức hóa về mặt khoa học.
(LE FIGARO 29/8/2011)

3/ 11 RỐI LOẠN TÂM THẦN : CHỨNG SỢ (PHOBIE)
+ Chứng sợ (phobie) là gì ?
Được định nghĩa như là những rối loạn lo âu (trouble anxieux), cũng như stress tình trạng cang thang sau chấn thương (stress posttraumatique) hay những rối loạn ám ảnh xung động (TOC : trouble obsessionnel compulsif), chứng sợ hiện nay được xếp thành 3 loại lớn : trước hết các chứng sợ đặc hiệu quy tụ những sự sợ hãi liên kết với một yếu tố đơn giản. “ Đó là những chứng sợ thường gặp nhất, Antoine Pelissolo đã giải thích như vậy. Ta tìm thấy chủ yếu một chứng sợ vài loài động vật (nhện, các động vật gặm nhấm và đứng đầu là rắn), rồi những sợ hãi liên kết với những điều kiện thiên nhiên như bóng tối hay giông bão, và sau cùng sợ máu hay vài thủ thuật y khoa như các mũi chích.
Mặc dầu những chứng sợ đặc hiệu (phobies spécifiques) là thường gặp nhất, cũng có một nhóm những chứng sợ khác, không phải là không đáng kể, được gọi là chứng sợ xã hội (phobie sociale). Ở đây, chính cái nhìn của những kẻ khác làm phát khởi cơn lo âu (crise d’angoisse), được biểu hiện bởi sợ đỏ mặt hay sợ nói trước đám đông. Sau cùng, ta tìm thấy những dạng khác nhau của sợ khoảng trống (agoraphobie). Bệnh nhân hoảng sợ trước ý nghĩ không thể thoát ra được một tình huống : sợ đám đông, sợ những khoảng lớn (phobie des grands espaces) hay trái lại sợ vài nơi đóng kín. Như thế ta tính được hàng chục chứng sợ đôi khi rất khác nhau, bao gồm một ít những điểm chung… “Yếu tố cơ bản, đó là sự lo âu dữ dội được phát khởi khi bệnh nhân đối diện với vật gây chứng sợ này. Ta nói là sợ có điều kiện (peur condionnée), sợ phản xạ, Antoine Pelissolo đã tóm tắt như vậy. Trong những trường hợp trầm trọng nhất ta quan sát thấy bệnh nhân tránh tất cả những gì có thể làm phát khởi một cơn hoảng sợ (crise de panique). Thí dụ những người sợ khoảng trống (agoraphobe) vẫn luôn luôn khép kín ở nhà mình ”, nhà chuyên gia về những rối loạn lo âu đã ghi nhận như vậy. Trong những trường hợp thái quá này, như vậy sự sợ hãi có thể biến đổi một cách thật sự hành vi của một người bị bệnh sợ (un phobique), gây nên một sự đau khổ hàng ngày.
+ Ai bị liên hệ bởi chứng bệnh này ?
Theo những công trình nghiên cứu dịch tễ học khác nhau, người ta ước tính rằng cứ mười người thì có một sẽ bị chứng sợ vào một lúc nào đó của đời mình. Nhưng cũng như chứng trầm cảm (dépression), chúng ta không bình đẳng trước căn bệnh : các phụ nữ bị chứng bệnh này hai lần nhiều hơn so với đàn ông. Mặc dầu nguồn gốc của “ quyền ưu tiên ” này không được làm sáng tỏ.
+ Những nguyên nhân của chứng sợ này là gì ?
Để giải mã những cơ chế vô cùng có hiệu lực này, nhiều hướng nghiên cứu đã được khảo sát. Trong số những hướng này, tâm lý học tiến hóa (psychologie évolutionniste) không con suy nghĩ ở quy mô cá nhân mà là nhìn lùi lại nhiều ngàn năm. Tại sao có nhiều người sợ nhện (arachnophobe) hơn nhiều những người sợ xe hơi (phobique de là voiture), mặc dầu chứng sợ xe hơi này lại gây nhiều nạn nhân hơn trong những xã hội hiện đại của chúng ta ? Tâm lý học tiến hóa trả lời bằng giả định rằng chứng sợ nhện (arachnophobie) là một sự sợ hãi được thừa kể từ những tổ tiên xa xăm của chúng ta, buộc phải tồn tại trong một điều kiện thiên nhiên đôi khi thù nghịch.
Một câu trả lời cần được giải mã dưới lăng kính của quá trình tiến hóa. Trải qua nhiều thế hệ, tất cả các loài đều tiến hóa, phát triển những tính chất mới và đánh mất đi những tính chất khác. Nếu một đặc tính có lợi cho sự sinh tồn, cá thể sẽ có nhiều xác suất hơn đạt đến tuổi trưởng thành và do đó truyền tính chất này cho hậu duệ. Lấy lại trường hợp chứng sợ nhện (arachnophobie), một người tiền sử mà bản chất tự nhiên sợ các con nhện có khả năng gây nguy hiểm, thường có nhiều cơ may sống sót hơn. Dưới góc độ này, sự sợ hãi như thế xuất hiện như một đồng minh tuyệt vời để sinh tồn, khiến các giác quan của chúng ta trong tình trạng thức tỉnh và chuẩn bị cơ thể chúng ta phản ứng lại đứng trước mối nguy hiểm. Như thế, theo trào lưu mới của tâm lý học này, các chứng sợ phổ biến nhất trong những xã hội hiện đại của chúng ta phát xuất trực tiếp từ những tổ tiên xa xăm của chúng ta : sợ vài loài động vật (ngày xưa là nguy cơ lớn nhất đời với sự sinh tồn), nhưng cũng sợ đêm tối (peur du noir) (những nơi sâu thẳm của các hang động hay bóng đêm thường cần phải tránh), sợ thấy máu (dấu hiệu của một nguy cơ tiềm tàng gần kề) hay ngay cả sợ khoảng trống (agoraphobie) (cần ở một nơi quen thuộc và an toàn). Một lý thuyết hấp dẫn càng ngày càng được chấp nhận bởi cộng đồng khoa học. “ Chú ý, tâm lý học tiến hóa cũng không giải thích tất cả ”, Antoine Pelissolo đã phát biểu như vậy.
Ngày nay đó là một lãnh vực nghiên cứu rộng rãi : hiểu làm sao một sự sợ hãi, hiện tượng tự nhiên, có thể biến hóa thành một bệnh lý ở vài cá thể. Nhiều hướng nghiên cứu được khảo sát, từ góc độ tâm lý học (chấn thương, sự xâm nhập của một chứng sợ vào lúc còn bé), đến quy mô phân tử (tầm quan trọng của sérotonine, chất dẫn truyền thần kinh tác dụng lên sự lo âu). “ Điều mà ta biết, đó là những người mắc chứng sợ (phobique) có cùng hệ não bộ như một người bình thường, không có gì thật sự hư hỏng cả, Antoine Pelissolo đã mô tả như vậy, nhưng hệ thống này nhạy cảm hơn nhiều, được phát khởi quá thường xuyên hay quá ầm ĩ. ” Và, đứng hàng đầu những cấu trúc não tăng hoạt là hạnh nhân (amygdale). Một cơ quan có liên hệ…trong quá trình học sợ (apprentissage de la peur).
+ Làm sao trị ?
Hiệu quả nhất hiện nay vẫn là liệu pháp hành vi và nhận thức (TCC : thérapie comportementale et cognitive), như đối với nhiều rối loạn lo âu. Mục đích là làm bệnh nhân quên mất sự sợ hãi, Antoine Pelissolo đã giải thích như vậy. Để được như vậy, phải cho bệnh nhân đối đầu với đối tượng gây sợ trong những điều kiện được kiểm soát, để cho não bộ không còn liên kết tình huống với mối nguy hiểm nữa, nhưng với cái gì đó mà ta có thể chế ngự. Một liệu pháp đã có thể tiến hóa với sự xuất hiện của thực tế ảo (réalité virtuelle). Được trang bị với một chiếc mũ casque phát ra những hình ảnh theo ba chiều không gian (3D), bệnh nhân có thể di chuyển trong một thế giới ảo (univers virtuel)..và, thí dụ, bất ngờ gặp phải một con nhện. Nhưng lần này, người bị chứng sợ (phobique) biết một cách thích đáng rằng nguy cơ không hiện hữu và rằng sự sợ hãi là không có căn cứ.
(SCIENCE ET VIE, HORS SERIE 6/2011)

4/ LIỆU PHÁP 3 LOẠI THUỐC CÁCH MẠNG HÓA ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C.
Chữa lành những người bị nhiễm bởi virus của viêm gan C (VHC) ? Ta đang dần dần tiến đến đích. Thật vậy hai loại thuốc, Incivo (télaprévir, Janssen) và Victrelis (bocéprévir, Merck) đã cho phép chữa lành ở 70 đến 80% các bệnh nhân, so với tỷ lệ trung bình 50% trước đây. Sự cho phép đưa ra thị trường những loại thuốc này ở Châu Âu được dự kiến vào tháng này. Những loại thuốc này phải sẽ được dùng bổ sung cho liệu pháp hai thứ thuốc (bithérapie) (ribavirine và interféron). Chìa khóa của tính hiệu quả của những thuốc này : chúng phong bế protéase, một enzyme của virus của viêm gan C. Tuy nhiên những tác dụng phụ là quan trọng (thiếu máu, hay những vấn đề da thường trầm trọng). Việc xuất hiện này của liệu pháp 3 thứ thuốc (trithérapie) chống VHC sẽ làm tăng gấp ba hoặc gấp bốn số những người mong muốn được điều trị vào năm 2012, theo Cơ quan nghiên cứu quốc gia về bệnh sida và viêm gan siêu vi trùng. Điều này sẽ khiến các bệnh viện bị ứ đọng. Ngoài ra, những điều trị này rất là tốn kém (ở Hoa Kỳ 1000 dollar mỗi tuần) và ta biết ít về việc sử dụng chúng ở những người bị nhiễm đồng thời bởi virus của viêm gan C (VHC) và virus của sida. Mặc dầu số lượng nhiều (40000 trường hợp ở Pháp), nhưng những bệnh nhân này đã không được đưa vào trong những thử nghiệm lâm sàng.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

5/ NHỮNG ĐIỀU MÀ MỌI NGƯỜI ĐƯỢC GÂY MÊ CẦN PHẢI BIẾT.
Từ khi ban hành đạo luật ngày 5 tháng 12 năm 1994, một người được mổ phải được nhận một thăm khám tiền mê (consultation pré-anesthésique) trong những ngày trước khỉ mổ, trừ trường hợp cấp cứu. “ Vào cơ hội này, điều rất quan trọng là phải báo cáo một tiền sử y khoa như dị ứng, bệnh tật, những trường hợp tử vong trước 60 tuổi trong gia đình, GS Bazin đã nhấn mạnh như vậy. Cũng cần phải xác định rõ : có phải bạn đang nhận một điều trị hay không, không quên báo cáo những loại thuốc hay pommade mà bạn sử dụng không cần toa thí dụ để làm giảm đau ”. Nếu trước đây bạn đã được một lần gây mê, hãy cho biết là mọi chuyện có diễn biến một cách tốt đẹp khi tỉnh dậy không : một cuộc mổ trước đây, đã diễn ra không một tai biến nào, mặc dầu đã cách 20 năm, đó luôn luôn là một chỉ dẫn hữu ích cho một thầy thuốc gây mê ! Bạn hãy nhớ mang lại cho thầy thuốc gây mê những xét nghiệm được thực hiện mới đây (dưới 6 tháng), nhất là nếu những xét nghiệm này cho thấy một bất thường về đông máu, tim, phổi hay thận. Sau cùng bạn phải nói rõ : bạn có hút thuốc không, có uống rượu không (chỉ rõ số lượng), có sử dụng cannabis hay một chất ma túy khác hay không. Thầy thuốc gây mê không phải đến đó để phán xét bạn, nhưng để tránh mọi nguy cơ giao thoa (interférence) với các loại thuốc mà ông ta sẽ sử dụng. Vậy giấu diếm bất cứ điều gì với ông ta chẳng có lợi ích gì cho bạn cả.
NGỪNG THUỐC LÁ
“ Ngược lại, điều đó không quan trọng nếu thầy thuốc gây mê tiếp bạn lúc consultation không phải là người sẽ đánh thuốc mê bạn. Đó thường là quy tắc, bởi vì, vì những lý do an toàn (nghỉ ngơi bắt buộc sau khi trực gác), các thầy thuốc gây mê làm việc luân phiên nhau. Điều chủ yếu thật sự, đó là ngày J, thầy thuốc gây mê nắm hồ sơ của bạn và như thế có tất cả những dữ kiện hữu ích trong tay ”, GS Bazin đã nói tiếp như vậy. Và rằng chính bạn cũng không phạm phải sai lầm. Người ta yêu cầu bạn nhịn ăn, ngay cả một can thiệp chỉ cần gây mê tại chỗ-vùng (anesthésie locorégionale) (để phòng trường hợp cuối cùng cần phải thực hiện gây mê toàn thân) nhưng vô ích nếu làm thái quá : không ăn và không uống từ 6 giờ là đủ.
Ngược lại, phải thật sự nhịn hút thuốc hôm trước và ngay cả buổi sáng ngày mổ, bởi vì nicotine làm tiết dịch dạ dày, do đó có nguy cơ trào ngược acide vào trong các phế quản. Lại còn tốt hơn nếu bạn ngừng hoàn toàn ít nhất 6 tuần trước khi mổ, bởi vì hút thuốc làm gia tăng rất rõ rệt những nguy cơ gây các biến chứng tim, hô hấp và ngoại khoa. Sau cùng khuyên không nên dùng thuốc chống viêm (kể cả aspirine), kể cả dưới dạng pommade hay gel. Và báo động thầy thuốc gây mê trong trường hợp bị đợt nhiễm trùng (cúm, viêm phế quản..) xảy ra ngay trước khi mổ : cuộc mổ không nhất thiết bị hoãn lại, nhưng vấn để đáng được đặt ra.
Những thận trọng khác cần được tôn trọng đúng hơn thuộc về lãnh vực lương tri : một bonne douche ngay buổi sáng hôm mổ để hạn chế những nguy cơ nhiễm trùng. Son phấn thuốc đánh móng tay, có thể che khuất một sự thay đổi màu da, phải được cấm chỉ. Còn về bộ răng giả (appareil dentaire), nó phải vẫn nằm trong hộp để không làm vướng một thủ thuật nội thông khí quản có thể xảy ra, cũng như các lentille de contact (quá gây kích thích vì không có nước mắt), các đồ nữ trang và những đồ phụ tùng, có thể gây vương víu.
Điều đó có vẻ lố bịch, nhưng những tai biến gây mê đã giảm nhiều trong 10 năm, đó cũng một phần là nhờ những quy tắc lương tri này…
(LE FIGARO 10/1/2011)

6/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 1 CÓ THỂ BỊ DẬP TẮT.
Sự phát triển của bệnh đái đường loại 1, một bệnh tự miễn dịch, được đặc trưng bởi sự phá hủy của những tế bào tụy tạng beta sản xuất insuline, có thể được kềm hãm và đôi khi ngay cả được làm ngừng lại, công trình nghiên cứu có quy mô đầu tiên về một điều trị bằng kháng thể, được công bố trong tạp chí The Lancet, đã xác nhận như vậy. Mục tiêu này đã đạt được ở vài bệnh nhân với chỉ sau hai tuần điều trị, được lặp lại 6 tháng sau. Trong số 415 người được điều trị, 5% đã không còn cần insuline nữa sau 1 năm và tất cả tự tiêm những liều lượng insuline rõ rệt thấp hơn những liều lượng của nhóm chứng, bằng cớ cho thấy tiến triển của bệnh được làm chậm lại, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ dưới sự lãnh đạo của Nicole Sherry, thuộc bệnh viện toàn khoa nhi đồng Massachusetts (Boston, Hoa Kỳ) đã ghi nhận như vậy. Ngoài ra, những tác dụng không được mong muốn do kháng thể teplizumab, nhằm vô hiệu hóa hoạt tính phá hủy của các tế bào lympho T, đã có vẻ được giới hạn.
Những kết quả tốt hơn đã được nêu lên ở những trẻ dưới 12 tháng và những người được điều trị trong 6 giờ sau khi xuất hiện tăng đường huyết, điều này phù hợp với những công trình nghiên cứu trước đây và xác định rõ lãnh vực áp dụng tương lai của liệu pháp cách mạng này đối với một bệnh tự miễn dịch.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2011)

7/ THUỐC KHÁNG KHÔNG MỚI CHỐNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Chắc chắn đó là những kết quả được trông chờ nhất bởi 40.000 thầy thuốc chuyên khoa tim được quy tụ từ hôm chủ nhật bởi Société européenne de cardiologie : một thuốc kháng đông mới làm giảm rất nhiều những nguy cơ tai biến mạch máu não và nghẽn mạch (embolie) ở những bệnh nhân bị rung nhĩ.
Rung nhĩ (fibrillation), mà đôi khi ta chỉ với tên không chính xác loạn nhịp tim (arythmie), là rối loạn thông thường nhất của tần số tim. Rung nhĩ xuất hiện khi lớn tuổi và gây bệnh cho 6 triệu người Âu châu. Trên 70 tuổi, 5% các bệnh nhân bị rung nhĩ và 10% khi trên 80 tuổi. Ta ước tính rằng ¼ những người trên 40 tuổi bị rung nhĩ vào một ngày nào đó. Đó là một sự co bóp nhanh và không đều của các tâm nhĩ. Ngoài cảm giác khó ở (malaise) và sự khó chịu đôi khi được cảm thấy, hiện tượng này nếu không được điều trị có thể làm phát ra những cục máu đông trong toàn bộ cơ thể.
Tim, do không còn làm lưu thông máu một cách đùng đắn nữa, có thể gây nên một sự đông máu bất thường của luồng máu và khiến một cục máu đông được tạo thành. Với những hậu quả có thể quan trọng, vì lẽ cục máu đông này có thể, do làm tắt một động mạch, gây nên một huyết khối (thrombose) hay một tai biến mạch máu não có khả năng gây chết người hay gây phế tật năng, thí dụ gây nên một bại liệt nửa người : những bệnh nhân bị rung nhĩ chịu một nguy cơ gia tăng 5 lần !
Để làm giảm nguy cơ này, từ nửa thế kỷ nay ta sử dụng những loại thuốc, những anti-vitamine K, cho phép điều hòa sự đông máu, điều này làm giảm nguy cơ tạo nên các cục máu đông. Thông thường nhất là warfarine, được biết bởi các bệnh nhân dưới tên Sintrom.
Điều trị này có hiệu quả tốt, vì lẽ nguy cơ bị tai biến mạch máu não được làm giảm gần 70% ! Nhưng sự bất tiện quan trọng chủ yếu là khi làm giảm quá mức sự đông máu, thuốc này có thể gây nên nguy cơ ngược lại : xuất huyết có thể phát khởi, thí dụ trong sọ hay dạ dày.
LÀM GIẢM NGUY CƠ.
Như vậy để tránh gây nên điều xấu hơn là làm điều tốt, phải xác định một cách cẩn thận liều lượng của những loại thuốc cần thiết, phải được thích ứng đối với mỗi cá thế, đồng thời thử máu mỗi tháng và theo dõi điều trị nghiêm túc. Điều đó không phải dễ : những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng, ngay cả trong vài nước phát triển, là nơi thuốc được sử dụng rộng rãi, một nửa các bệnh nhân không hưởng được điều trị làm giảm nguy cơ một cách tối đa.
Do đó lợi ích phát triển những loại thuốc mới, ít nhất cũng có hiệu quả bằng nhưng có nguy cơ gây xuất huyết được thu giảm. Đó là lý do tại sao, công trình nghiên cứu quy mô lớn về tính hiệu quả của apixaban, được tiến hành trong 39 nước, trong đó có Bỉ, đã được mong chờ. Kết quả : so với warfarine, điều trị hiện nay với apixaban, sau hai năm, làm giảm thêm 21% nguy cơ bị tai biến mạch máu não. Ngoài ra, thuốc chống đông mới này làm giảm 31% nguy cơ gây xuất huyết quan trọng và đưa đến một tỷ lệ tử vong được thu giảm 11%. Về tai biến mạch máu não xuất huyết, nó hầu như được giảm một nửa ! Cứ 1000 bệnh nhân được điều trị, điều đó cho phép tránh được mỗi năm 6 tai biến mạch máu não, 8 trường hợp tử vong và 15 trường hợp xuất huyết quan trọng so với điều trị hiện nay (với warfarine).
THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU NÃO ?
Theo Lars Wallentin, giáo sư của Đaị Học Uppsala (Thụy điển) và tác giả chính của công trình nghiên cứu, xuất hiện hôm nay trong New England Journal of Medicine, lợi ích quan trọng của loại thuốc mới này, có tác dụng ức chế yếu tố Xa, một yếu tố chủ yếu của đông máu, là nó không đòi hỏi xét nghiệm hàng tháng trên cơ sở lấy máu để thích ứng liều lượng thuốc, nhưng chỉ cần một liều duy nhất (5mg), hai lần mỗi ngày, phù hợp đối với mọi profil của các bệnh nhân. “ Cũng vậy chúng ta không bị những vấn đề tương tác với vài loại thức ăn hay những loại thuốc khác mà ta đã từng biết với warfarine. Bằng cớ tốt nhất là tất cả các nhóm bệnh nhân đều thấy việc điều trị được cải thiện, ngay cả trong những nước mà chất lượng của điều trị không cho phép một sự theo dõi sát việc sử dụng warfarine.”
Còn một câu hỏi khác : hai loại thuốc chống đông máu khác : dabigatran (Pradaxa) và rivaroxaban (Xarelto) mới đây đã cho thấy những tính chất có thể so sánh với apixaban. Mỗi loai tác dụng theo một cách hơi khác và có profil sử dụng của mình và tất cả đều cho thấy những mối lợi đáng kể so với thuốc hiện đang được sử dụng. Thế thì phải chọn loại thuốc nào ? Theo các chuyên gia, điều đó sẽ tùy thuộc vào profil của các bệnh nhân, tùy theo họ có một nguy cơ lớn hơn tạo một cục máu đông hay trái lại, bị xuất huyết. Dầu thế nào đi nữa, ngay cả khi hồ sơ theo diễn biến một cách bình thường, cũng sẽ phải cần nhiều tháng thủ tục trước khi apixaban xuất hiện trong các hiệu thuốc của chúng ta…
(LE SOIR 30/8/2011)

8/ CHỨNG ĐỘNG KINH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẬN NGUỒN.
Xuất phát từ đâu bệnh động kinh, rối loạn của sự vận hành chức năng não bộ làm tê liệt trầm trọng, do các cơn xảy ra bất ngờ, cuộc sống của gần 1/100 những người Pháp ? Một hướng mới vừa được mở ra bởi BS Christophe Bernard và nhóm nghiên cứu Inserm của ông ở Marseille, cùng với những đồng nghiệp Hoa kỳ của đại học Californie ở Irvine. Để cố trừ khử tận gốc cơn bão điện (orage électrique) giáng vào cả một vùng não bộ, các nhà nghiên cứu đã nhắm vào một protéine được gọi là NRSF, can dự vào trong sự phát triển của não bộ. “ Chúng tôi đã tìm cách phong bế facteur de transcription này, Christophe Bernard đã xác nhận như vậy, bởi vì nó được hoạt hóa trong não bộ khi bị chấn thương ban đầu và sau đó có khả năng kiểm soát sự biểu hiện của nhiều trăm gène khác.” Các nhà nghiên cứu đã tiêm vào trong não bộ của các con chuột bị động kinh một chất ức chế của NRSF và làm sụt giảm 70% số các cơn động kinh, bằng cớ cho thấy rằng một yếu tố chủ chốt làm phát khởi cơn động kinh đã được tìm thấy. Còn hơn thế nữa, các sóng theta, vốn chứng tỏ sự hoạt động bình thường của các mạng thần kinh, sau đó đã tái xuất hiện trong hồi hải mã (hippocampe), nơi xuất phát của bệnh động kinh được khảo sát.
Kết quả này, được công bố trong Annals of Neurology, gợi ý rằng bệnh động kinh có thể xuất hiện với sự hoạt hóa không thích hợp của một giai đoạn đầu trong sự phát triển của những tế bào thần kinh, qua NRSF, sau một chấn thương vật lý hay nhiễm tùng. Kết quả này cũng mang lại hy vọng điều trị cho 30% các bệnh nhân đề kháng với tất cả các điều trị dược học, một tỷ lệ bất hạnh thay đã không thay đổi từ 60 năm qua.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2011)

9/ HƯ KHỚP CÁC NGÓN TAY : MỘT THIẾT BỊ ĐỂ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BS Thierry Dreano, thầy thuốc ngoại khoa chỉnh hình, CHU de Rennes, giải thích những lợi ích của các implant thuộc thế hệ mới nhất, tái lập sự vững chắc đồng thời làm giảm đau đớn.
Hỏi : Một hư khớp các ngón tay (arthrose des doigts) gây nên những phế tật nào ?
BS Thierry Dreano. Căn bệnh này bắt đầu biểu hiện bằng những đau nhức trong các ngón tay, vào lúc sử dụng chúng, nhưng giảm khi nghỉ ngơi. Trong vài trường hợp, các kyste xuất hiện ở các khớp. Ở một giai đoạn tiến triển, bệnh hư khớp này làm biến dạng và làm cứng các ngón tay.
Hỏi : Phải chăng ta đã xác định được những nguyên nhân của sự phá hủy dần dần của sụn này ?
BS Thierry Dreano. Chắc chắn có một thể trạng di truyền : có những gia đình bị bệnh hư khớp (familles à arthrose). Ta cũng thường quan sát thấy một sự hao mòn của sụn do sử dụng khớp bị bệnh quá nhiều. Những phụ nữ dễ bị bệnh hơn đàn ông : 20% bị bệnh sau 55 tuổi. Bất hạnh thay, bệnh lý này trở nặng với thời gian.
Hỏi : Trong cuộc sống hàng ngày, các bệnh nhân của ông chủ yếu than van về những điều gì ?
BS Thierry Dreano. Tất cả tùy thuộc vào khớp bị thương tổn. Bàn tay là một công cụ, và mỗi ngón tay có chức năng của nó. Thí dụ ngón cái, dùng để cầm những đồ vật lớn và cùng với ngón trỏ tạo nên cái kềm. Với ngón út, ta có thể giữ vững một cái cán như cán búa. Vài phụ nữ bị cản trở khi rửa ráy, làm bếp… Ngoài những phế tật chức năng này, một khía cạnh không đẹp của các ngón tay bị biến dạng ảnh hưởng lên họ ghê gớm.
Hỏi : Những điều trị cổ điển là gì ?
BS Thierry Dreano. Bệnh này tiến triển thành các cơn bộc phát, khi biểu hiện, có thể cần điều trị bằng thuốc kháng viêm. Nêu sự trở ngại quan trọng, ta có thể đề nghị một can thiệp ngoại khoa. Việc điều trị khác nhau tùy theo những khớp bị thương tổn. Có 3 khớp trong mỗi ngón tay : 1. khớp ở chân ngón tay (khớp bàn-ngón : articulation métacarpophalangienne). 2. khớp ở giữa (khớp liên đốt gần : articulation interphalangienne proximale). 3. khớp của đầu ngón tay (khớp liên đốt xa : articulation interphalangienne distale). Về hai khớp đầu, trong những trường hợp tiến triển, ta tìm cách bảo tồn tính di động nhằm đảm bảo động tác nắm các đồ vật. Để được như thế ta xét đến việc đặt một khớp giả (prothèse) sẽ thay thế khớp bị thương tổn. Khớp thứ ba của đầu ngón tay quá nhỏ để có thể sử dụng một khớp giả. Ta sẽ phong bế khớp này bằng phẫu thuật (arthrodèse).
Hỏi : Phẫu thuật này (arthrodèse) diễn ra như thế nào ?
BS Thierry Dreano. Thầy thuốc ngoại khoa sẽ lấy đi sụn bi bệnh và nối hai đầu xương lại với nhau (các đốt ngón tay) để chúng hợp nhất lại và như thế hủy bỏ các đau đớn. Cho mãi tận gần đây, để giữ vững hai đầu xương ta đã sử dụng các broche, rồi các vis. Để củng cố tất cả, ta đặt một nẹp nhỏ sẽ ở tại chỗ khoảng 6 tuần, thời gian cần thiết để cứng xương (consolidation).
Hỏi : Những bất tiện nào của hai hệ thống này đã khiến phải tìm kiếm một kỹ thuật mới ?
BS Thierry Dreano. Vì các broche được cố định ở ngoài xương, nên chúng có nguy cơ bị di động và di lệch (và đôi khi ra khỏi da), điều này cần phải lấy chúng đi. Việc đặt vis vào trong xương buộc thực hiện một đường xẻ trong búp ngón tay, dưới móng, điều này có thể gây đau nhức mãn tính.
Hỏi : Phương thức mới sử dụng một thiết bị mới implant là gì ?
BS Thierry Dreano. Đó là những agrafe bằng kim loại đặc biệt (hỗn hợp titane và nickel) mà ta gấp chúng lại (như một lò xo) rồi đưa vào bên trong. Một khi được đặt tại chỗ, agrafe nới ra và cắm vào trong mỗi đốt ngón tay. Lúc giãn ra, nó đảm bảo cho implant một sự vững chắc rất tốt. Đau hậu phẫu không kéo dài hon 3 ngày và được kiểm soát nhờ các thuốc giảm đau.
Hỏi : những ưu điểm của phương thức này là gì ?
BS Thierry Dreano. 1. Vì sự phục hồi chức năng là rất nhanh và không đau, nên bệnh nhân quên không nghĩ đến rằng implant đã được đặt. 2. Không có một sự vướng víu nào vì thiết bị nằm trong xương. Ta không bị buộc phải mổ lại để lấy chúng đi. 3. Vì những implant này được chế tạo một cách đặc biệt cho khớp này, trong vài trường hợp ta có thể giữ đầu ngón tay hơi gấp xuống để nắm đồ vật tốt hơn. Chống chỉ định duy nhất : một nhiễm trùng ở khớp bị bệnh.
Hỏi : Thời gian nhìn lại với kỹ thuật đổi mới này ?
BS Thierry Dreano. Những implant này, được chế tạo cách nay vài năm, trước hết đã chịu nhiều công trình nghiên cứu, tất cả đều thỏa mãn. Ngày nay, hệ thống agrafe được gọi là “W-fuse” này được thiết đặt bởi khoảng một trăm thầy thuốc ngoại khoa ở Pháp.
(PARIS MATCH 28/7-3/8/2011)

10/ MỘT POMMADE LÀM CHẬM LẠI SỰ KHUẾCH TÁN CỦA NỌC ĐỘC RẮN.
Sau khi bị rắn độc cắn, phải hành động nhanh để ngăn cản nọc độc tấn công các mô cơ và hệ thần kinh. Các thầy thuốc Úc đề nghị một giải pháp cho phép kéo dài thời gian trong đó ta có thể thực hiện một điều trị chống nọc độc : một pommade chứa chất oxyde nitrique. Vì quá to tướng để có thể đi thẳng vào máu, nên các độc tố của nọc rắn thường mượn đường bạch huyết. Thế mà, oxyde nitrique ức chế sự co bóp của các cơ trơn, vốn làm dễ sự tuần hoàn của bạch huyết, điều này làm chậm lại sự lan tràn của các độc tố chết người trong cơ thể.
(SCIENCE ET VIE 9/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/9/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s