Cấp cứu ngoại thần kinh số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÌNH MẠCH NÃO
(CEREBRAL ANEURYSMS)

1/  TỶ LỆ BỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH MẠCH TRONG SỌ (INTRACRANIAL ANEURYSMS)  ?

           Tỷ lệ được ước tính là 6-28 trên 100.000 dân.

2/ TỶ LỆ BỊ PHÌNH MẠCH TRONG SỌ KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?

            Những nghiên cứu giải phẫu tử thi đã cho thấy một tỷ lệ lưu hành khoảng 2% trong toàn bộ dân chúng. Nguy cơ xuất huyết do phình mạch trong sọ trước đó không vỡ là khoảng 1% mỗi năm tuy nhiên những con số chính xác không được biết đến.

3/ CÁC LOẠI PHÌNH MẠCH TRONG SỌ CHÍNH ?

            Phình mạch hình túi (saccular aneurysms) : loại phình mạch thông thường hơn hết và nguyên nhân của xuất huyết dưới nhện.

            Phình mạch hình nấm (mycotic aneurysms) : 1-5 % các phình mạch não là do tắc mạch do vi khuẩn (septic embolization) từ các thể sùi ở van tim (valvular vegetations) ở  những bệnh nhân với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (bacterial endocarditis). Các phình mạch hình nấm xuất hiện khoảng 4-5 tuần sau một biến cố nghẽn mạch cấp tính. Chúng thường được thấy ở phần xa của tuần hoàn động mạch não giữa, mặc dầu 10% được nhận thấy ở phần gần hơn. Phình mạch hinh nấm thường tan biến với điều trị kháng sinh đầy đủ nhưng đôi khi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa hay nội huyết quản. Các liên cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh thông thường nhất.

             Phình mạch do chấn thương : mặc dầu những phình mạch do chấn thương là hiếm, nhưng những phình mạch giả (false aneurysm) thường xảy ra hơn. Phình mạch giả là do vỡ hoàn toàn của thành mạch máu với sự tạo thành cục máu đông. Các phình mạch do chấn thương có thể được nhận thấy liên kết với gãy xương sọ.

             Phình mạch hình thoi : gây nên do các mạch máu ngoằn nghèo bị giãn, có thể vỡ, lóc, hay tạo thành các huyết khối gây tắc mạch (embolize) ở xa. Bệnh lý của phình mạch hình thoi có vẻ khác với bệnh lý của phình mạch đó vữa xơ động mạch lẫn phình mạch hình túi.

4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO LÀM PHÁT TRIỂN NHỮNG PHÌNH MẠCH HÌNH TÚI ?

            Cả các yếu tố bẩm sinh và thụ đắc đều có can dự vào. Khoảng 6,7 của tất cả các phình mạch não xảy ra trong các gia đình ; những phình mạch có yếu tố gia đình hiện diện sớm hơn những phình mạch không có yếu tố gia đình. Các phình mạch cũng được liên kết với các dị dạng thông động-tĩnh mạch (arteriovenous malformations) (AVMs) ; chúng đã được ghi nhận nơi các động mạch nuôi dưỡng nơi khoảng 7% các bệnh nhân. Những yếu tố nguy cơ không thể biến đổi khác gồm có bệnh thân đa năng nhiễm sắc thể thường tính trội (autosomal dominant polycystic kidney disease) (2% các bệnh nhân), neurofibromatosis loại I, và những rối loạn mô liên kết như Ehlers-Danlos loại IV, fibromuscular dysplasia, và hội chứng Marfan. Khoảng 16% các bệnh nhân với bệnh thận đa nang phát triển những phình động mạch trong sọ. Nguyên nhân bệnh lý chính xác của các phình mạch hình túi đã không được giải thích một cách rõ ràng, nhưng chúng có khuynh hướng xảy ra ở những chĩa của các mạch máu não quan trọng, nơi các áp suất chảy cao nhất

 5/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ ?

          Vỡ thường xảy ra nhất giữa 40 và 60 tuổi với một tần số cao điểm giữa 55 và 60 tuổi. Bệnh sử gia đình của xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) là một yếu tố làm dễ ; 5-10% các bệnh nhân có một bệnh sử gia ìình dương tính. Trong hầu hết các công trình nghiên cứu, phụ nữ có vẻ có nguy cơ cao hơn đàn ông, và có một tỷ lệ mắc bệnh hơi cao hơn trong thời kỳ thai nghén. Kích thước của phình động mạch cũng quan trọng ; những phình động mạch lớn hơn dễ bị vỡ hơn là những phình động mạch nhỏ (2% cac phình động mạch đường kính < 5mm so với > 40% các phình động mạch có đường kính từ 6 đến 10 mm. Những phình động mạch có đường kính trên 3 mm được nghĩ là có nguy cơ bị vỡ gia tăng.

 6/ NGOÀI PHÌNH ĐỘNG MẠCH, NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN ?

           + Lóc động mạch (arterial dissection) : Các lóc động mạch là những sự phá vỡ của thành động mạch trong đó máu chảy vào nội mạc, tạo nên lòng giả (a false lumen). Khi lóc xảy ra ở các đồng mạch đốt sống, chúng có thể cho triệu chứng xuất huyết dưới màng nhện hay hay đột qụy do tắc mạch (embolic stroke) và thường được liên kết với liệt dây thần kinh sọ phía dưới và nhồi máu thân não. Lóc động mạch thuộc tuần hoàn trước cũng có thể xảy ra, nhưng xuất huyết dưới nhện liên kết với lóc động mạch tuần hoàn trước nhất thiết là hiếm.

           + Dị dạng thông động-tĩnh mạch : Đôi khi xuất huyết đười nhện được thấy mà không có xuất huyết trong não như bình thường. Trong những trường hợp như thế, một phình mạch hình túi xảy ra đồng thời phải được loại bỏ.

           + Đột qụy não thùy (pituitary apoplexy) : Bệnh nhân thường đau đầu đột ngột với sự suy sụp thị lực. Các bất thường cử động nhãn cầu và sự suy thoái mức đó tri giác cũng có thể được nhận thấy. MRI hay CT thường chỉ não thùy là nguyên nhân của bệnh.

           + Xuất huyết dưới nhện quanh trung não (perimesencephalic SAH) cũng được gọi là xuất huyết dưới nhện chụp mạch máu âm tính (angionegative SAH) : Máu dưới nhện nằm tách riêng trước phình hoàn trạng. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách loại bỏ một phình mạch với chụp mạch máu (angiography) hay CT angiography. Nguy cơ tái xuất huyết thấp, và tiên lượng tốt. Bệnh nhân không phát triển những di chứng nguy hiểm được thấy trong xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch (aneurysmal SAH).

           Chấn thương đầu : Xuất huyết dưới nhện thường xảy ra trong chấn thương đầu.

7/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA VỠ PHÌNH MẠCH NỘI SỌ ?

            Những triệu chứng đặc hiệu nhất bao gồm một cơn đau đầu dữ dội (explosive headache), nôn, mửa, cứng cổ, và sợ ánh sáng, có thể liên kết với mất tri giác. Các dấu hiệu thần kinh khu trú đôi khi rõ rệt lúc thăm khám ; một trong những dấu hiệu thông thường nhất là bại liệt dây thần kinh sọ III, liên kết với các phình mạch nối sau (posterior communicating artery aneurysm). Abducens palsies cũng được nhận thấy và được cho là có liên quan với tăng áp lực nội sọ và có thể với tụt kẹt thân não (braistem herniation), do dầy thần kinh bị kéo. Tùy thuộc vào định vị, các dấu hiệu liệt thần kinh cũng có thể được nhận thấy, bao gồm các liệt vận động và cảm giác, mất thị giác, và mất các phản xạ thân não.

           Những dấu hiệu toàn thân kiên kết với xuất huyết dưới nhện gồm có loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ. Những dấu hiệu tim mạch này được mô tả rõ trong tài liệu y học và nói chung được quy cho sự phóng thích của norepinephrine. Các loạn nhịp tim thường được thấy nhất trong 48 giờ đầu. Cao huyết áp toàn thân và nhịp tim chậm có thể được thấy như là những biểu hiện của tăng áp lực trong sọ. Viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia) và phù phổi là những biểu hiện phổi thông thường nhất. Phù phổi được cho là do suy tâm thất trái, đưa đến gia tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi. Phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary edema) có thể phát triển nhanh sau xuất huyết dưới nhện và cũng được cho là do sự phóng thích norepinephrine, dẫn đến gia tăng tính thẩm thấu mao mạch.

8/ XUẤT HUYẾT LÍNH CANH (SENTINEL BLEED) LÀ GÌ ?

            Một xuất huyết lính canh (sentinael bleed) là một xuất huyết khởi đầu nhẹ hay rỉ từ một phình mạch não. Xuất huyết lính canh được cho là xuất huyết nhẹ bởi vì mặc dầu nó gây nên một cơn đau đầu dữ dội, nhưng có thể không được nhận biết hay được chẩn đoán lắm (thí dụ như là đau đầu thống). Điều quan trọng là phải nhận biết các xuất huyết lính canh bởi vì chúng thường là những dấu hiệu cảnh cáo về những biến cố tai họa tiếp theo sau đó. Sự nhận biết và điều trị thích đáng có thể ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong do các phình mạch không bị vỡ được nhận diện bởi các xuất huyết lính canh được báo cáo thấp hơn tỷ lệ tử vong do xuất huyết phình mạch không được báo trước bởi dấu hiệu rò huyết cảnh cáo (28,9% so với 43,2%).

9/ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

           Chụp cắt lớp vi tính não, nếu được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi vỡ, có một mức độ nhày cảm 90%. Chụp cắt lớp vi tính có thể cho những thông tin quý giá về lượng và vị trí của các khối máu tụ hay xuất huyết dưới nhện, sự hiện diện của máu trong não thất, và kích thước của các não thất. Nếu chụp cắt lớp vi tính âm tính đi với sự hiện diện của xuất huyết dưới nhện, thì chọc dò dịch não tủy được chỉ định. Có thể khó phân biệt giữa xuất huyết dưới nhện với chọc dò gây chấn thương (traumatic tap), và sự hiện diện của nhiễm sắc vàng (xanthochromia) lúc chọc dò dịch não tủy là biện pháp phân biệt nhạy cảm nhất. Nhiễm sắc vàng có thể được phát hiện vào khoảng 4 giờ sau một xuất huyết dưới nhện và vẫn tồn tại đến 4 tuần sau đó.

10/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI TIÊN LƯỢNG XẤU SAU KHI VỠ MỘT PHÌNH MẠCH NỘI SỌ ?

             Lượng máu, tuổi tác cao, phình mạch ở tuần hoàn sau, và phát triển sớm tràn dịch não (hydrocephalus). Mức độ kích thích màng não, mức độ tri giác, và sự hiện diện của những thiếu sót vận động khu trú có thể được sử dụng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng chết trước, trong và sau giải phẫu. Với những tiêu chuẩn này, các bệnh nhân được phân loại thành 5 mức độ.

11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG CỦA PHÌNH MẠCH TRONG SỌ BỊ VỠ ?

            Thiếu máu cục bộ toàn bộ não (global cerebral ischemia), tái xuất huyết (rebleeding), co thắt mạch (vasospasm), và hạ natri-huyết.

12/ ĐIỀU GÌ GÂY NÊN THIẾU MÁU CỤC BỘ NÃO TOÀN BỘ ?

             Sự thông máu não (cerebral perfusion) không thích đáng khi áp lực nội sọ vượt quá áp lực động mạch. Điều này thường xảy ra vào lúc bị xuất huyết dưới nhện và dẫn đến tỷ lệ tử vong cao vào lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Điều này cũng là lý do tại sao nhiều bệnh nhân bị xuất huyết mức độ nặng không có thể cứu được mặc dầu khi đến bệnh viện còn sống.

13/ TỶ SUẤT BỆNH NHÂN BỊ TÁI XUẤT HUYẾT ? TIÊN LƯỢNG NHƯ THẾ NÀO ?

            Đến 15% bệnh nhân tái xuất huyết vào ngày đầu tiên, và 35-40% tái xuất huyết trong 4 tuần đến nếu phình động mạch vẫn không được phẫu thuật. Tái xuất huyết được liên kết với một tỷ lệ tử vong 50%.*

14/ NHỮNG BIỆN PHÁP XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ NGĂN NGỪA TÁI XUẤT HUYẾT ?

          Một công trình nghiên cứu lâm sàng đã chứng tỏ không có sự khác nhau về mặt tiên lượng toàn thể giữa can thiệp ngoại khoa sớm và muộn, với trường hợp ngoại lệ quan trọng là những bệnh nhân tỉnh táo lúc nhập viện nói chung diễn biến tốt hơn với can thiệp sớm. Trong hầu hết các trung tâm lớn can thiệp sớm giờ đây được ưa thích hơn. Không có những công trình nào đã đánh giá điều trị nội mạch sớm voi kỹ thuật làm tắc túi phình bằng thả cuộn kim loại (coiling). Những vấn đề xử trí ở phòng hồi sức gồm có giữ bệnh nhân yên tỉnh và không đau, tránh cao huyết áp nặng trước khi thắt phình mạch, và đảm bảo thông máu não thích đáng.

15/ TRÀN DỊCH NÃO ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?

             Dẫn lưu não thất cấp cứu. Trong 24 giờ đầu, bệnh nhân nên được monitoring sát để phát hiện sự suy giảm ý thức (obtundation) xảy ra từ từ, đáp ứng chậm của các đồng tử đối với ánh sáng, và các nhãn cầu bị lệch xuống dưới. Một dẫn lưu cấp cứu (EMD) nên được thiết đặt khẩn cấp ở những bệnh nhân có xuất huyết độ 3 hoặc hơn.

16/ KHI NÀO CO THẮT MẠCH NÃO (CEREBRAL VASOSPASM) PHÁT TRIỂN ?

             Co thắt mạch não có thể xảy ra ở 60-75% các bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện. Co thắt mạch xảy ra giữa ngày thứ 4 và 21 với tỷ lệ cao điểm giữa ngày thứ 5 và 9. Co thắt mạch hiếm khi bắt đầu sau ngày 12. Co thắt mạch có thể làm hủy hoại thêm thần kinh gây nên bởi  các đột qụy do thiếu máu cục bộ (ischemic strokes).

17/ CO THẮT MẠCH ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

           Co thắt mạch có thể được chẩn đoán trên lâm sàng do sự xuất hiện các bại liệt thần kinh không thể giải thích được bằng những nguyên nhân khác như tràn dịch não, tái xuất huyết, hay những rối loạn chuyển hóa. Doppler xuyên sọ (transcranial Doppler) là một công cụ không xâm nhập hữu ích để chẩn đoán co thắt mạch. Co thắt được chỉ rõ bởi tốc độ lượng máu gia tăng trên doppler qua sọ. Với chụp mạch (angiography), co thắt mạch có thể được chứng tỏ bởi sự hẹp lại của cac động mạch lớn đi qua khoang dưới nhện. Khoảng 30% co thắt mạch thấy rõ trên phim chụp mạch có biểu hiện đáng kể trên phương diện lâm sàng.

18/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CO THẮT MẠCH NÃO (CEREBRAL VASOSPASM).

             Điều trị gồm có ngăn ngừa hay làm hủy bỏ co thắt động mạch và làm giảm thiểu thiếu máu cục bộ do co thắt. Các chiến lược gồm có :

             1. Calcium channel blockers (CCBs). Bởi vì có tác dụng làm giãn cơ trơn, các CCBs đã được nghiên cứu như là một phương tiện ngăn ngừa co thắt mạch trong nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng. Nimodipine uống đã được chứng tỏ làm giảm tiên lượng xấu sau xuất huyết dưới nhện nhưng không ngăn ngừa thiếu máu cục bộ thứ phát. Phát hiện này hàm ý một tác dụng khác của thuốc : tiềm năng có tác dụng bảo vệ. Những CCBs khác đã chứng tỏ làm giảm thiếu máu cục bộ thứ phát, nhưng không thay đổi tiên lượng. Nimodipine (Nimotop) đã trở thành điều trị chuẩn ở nhiều trung tâm bởi vì thuốc có tác dụng lên tiên lượng bệnh nhân.
            2. Liệu pháp huyết động (hemodynamic therapy). Liệu pháp được gọi là 3 H (triple-H therapy) (tăng thể tích máu, loãng máu, và cao huyết áp) đã là cột trụ của điều trị co thắt mạch. Liệu pháp tăng thể tích máu (hypervolemic therapy) thường được sử dụng trong cố gắng làm gia tăng lưu lượng máu não, nhưng những công trình nghiên cứu mới đây đã tìm thấy ít bằng cớ để ủng hộ phương cách điều trị này. Cao huyết áp động mạch được cho là có tác dụng bằng cách làm tối đa hóa áp suất thông máu não (cerebral perfusion pressure), do đó làm gia tăng lưu lượng máu đến não.

        3. Percutaneous transluminal angioplasty và liệu pháp papavérine.

                 Những chiến lược này được sử dụng nhằm mở các mạch máu bị hẹp lại. Mặc dầu tính hiệu quả của chúng đã không được chứng minh trong các thử nghiệm có kiểm tra, nhưng vài công trình quan sát lớn đã cho thấy sự cải thiện lâm sàng rõ rệt cũng như sự giãn của những huyết quả não sau khi chụp mạch máu. Tuy nhiên, baloon angioplasty chủ yếu có lợi trong việc làm giãn những vùng co thắt mạch máu gần hơn. Papaverine là một chất giãn mạch mạnh, cũng đã chứng tỏ lợi ích. Hạn chế chính của nó là hiệu quả của papavérine chỉ tạm thời ; điều trị có thể được lập lại mỗi 24 giờ.

19/ ĐIỀU GÌ GÂY NÊN HẠ NATRI-HUYẾT ? ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

          Trong quá khứ, hạ natri-huyết (hyponatremia) đã được gán cho SIADH ; tuy nhiên gần đây, giảm natri-huyết đã được liên kết với natri-niệu (natriuresis) và giảm thể tích máu (hypovolemia), được biết như là CSW (cerebral salt wasting). Nguyên nhân chính xác của CSW đã không được xác định, mặc dầu vài yếu tố natri-niệu (natriuretic factor) đã được nghiên cứu. Điều trị nhằm duy trì thể tích thích đáng và cho bổ sung sodium bằng đường miệng hay tĩnh mạch. Giảm natri-huyết thường nhẹ đến trung bình ; chỉ trong trường hợp hiếm hoi nồng độ sodium trụt xuống dưới 120 mmol/L.

20/ CSW ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI SIADH NHƯ THỂ NÀO ?

             Cả hai tình trạng đều có giảm natri-huyết, giảm osmolarity huyết thanh, và osmolarity nước tiểu tăng cao một cách không thích đáng. Các tính chất phân biệt là CSW là một tình trạng giảm thể tích máu động mạch hiệu quả (effective arterial blood volume), trong khi SIADH là một tình trạng thể tích máu động mạch hiệu quả bình thường. CSW được điều trị bằng bù thể tích và sodium còn SIADH bằng hạn chế dịch (fluid restriction).

21/ MÔ TẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA CÁC PHÌNH ĐỘNG MẠCH.
         Phương pháp ngoại khoa được sử dụng để sửa chữa các phinh mach nao :

                1. Kẹp cổ túi phình mạch (clipping) : Hiệu quả nhất trong tất cả các kỹ thuật ngoại khoa, clipping gồm có phẫu tích cổ của túi phình mạch và đặt một clip ở gốc của cổ từ mạch máu nuôi dưỡng.

                2. Trapping : Kỹ thuật này nhằm làm tắc vĩnh viễn mạch máu ở gần và xa phình mạch và dựa trên sự hiện diện của luồng máu thích đáng của tuần hoàn bàng hệ đến vùng bị ảnh hưởng.

                3. Proximal ligation : Kỹ thuật này nhằm buộc động mạch nuôi dưỡng để làm giảm luồng máu qua phình mạch. Sự làm giảm lưu lượng máu và áp suất xuyên thành (transmural pressure) dẫn đến huyết khối và/hoặc bịt túi phình mạch lại. Cũng như đối với trapping, kỹ thuật này được hạn chế vào những trường hợp đặc biệt, trong đó lưu lượng máu bàng hệ đủ để ngăn ngừa thương tổn do thiếu máu cục bộ.

               4. Wrapping : Tăng cường thành phình mạch với vật liệu tổng hợp (thí dụ Gelfoam) ngăn cản không cho túi lớn thêm.

22/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT LÀ GÌ ?
           Tại những trung tâm chọn lọc, một phương pháp thay thế cho phẫu thuật kẹp cổ túi phình mạch (surgical clipping) là điều trị nội mạch làm tắc túi phình bằng thả cuộn kim loại (endovascular coiling), được thực hiện bởi thầy thuốc quang tuyến can thiệp (interventional radiologist). Với sự sử dụng các cuộn kim loại được đặt trong lòng phình mạch, tần số huyết khối trong lòng mạch lên đến 85% đã được báo cáo. Không có những công trình nghiên cứu nào đã so sánh những kỹ thuật phẫu thuật và nội mạch (sugical ang endovascular techniques), nhưng nhiều công trình quan sát đã chỉ rõ rằng điều trị nội mạch làm tắc túi phình bằng thả cuộn kim loại (endovasculate coiling) có thể tương đương với những kỹ thuật ngoại khoa.

Reference : Critical Care Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH   
(11/8/2011)

Đọc thêm : 
Cấp cứu ngoai thần kinh số 1 : http://www.yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_XuatHuyetDuoiMangNhen_HemorragieSous-arachnoidienne.htm

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngoại thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu ngoại thần kinh số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu ngoại thần kinh số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s