Thời sự y học số 238 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ 11 RỐI LOẠN TẤM THÂN : BỆNH TRẦM CẢM

           A. Bệnh trầm cảm là gì ?
                     Bệnh trầm cảm (dépression) được định nghĩa là một tổng thể các triệu chứng xuất hiện nhanh chóng ít hay nhiều. Theo Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), một người có thể được chẩn đoán là trầm cảm nếu người này, trong hơn hai tuần, có ít nhất 5 trong số những triệu chứng sau đây, trong đó có ít nhất 2 triệu chứng đặc hiệu (nghĩa là tượng trưng cho bệnh) :

                – Những triệu chứng được gọi là đặc hiệu : khí chất buồn rầu, không quan tâm hay thích thú, cảm giác phạm tội hay giảm giá quá mức (sentiment de culpabilité ou de dévalorisation excessive), muốn chết.

                – Những triệu chứng được gọi là không đặc hiệu : các rối loạn giấc ngủ, mệt, các cử động chậm chạp hay kích động, các rối loạn về sự thèm ăn (mất hay lên cân), khó tập trung, mất nghị lực (perte d’énergie).

          B.  Ai bị liên hệ ?
                   Tổ chức y tế thế giới đánh giá rằng chứng trầm cảm gây bệnh cho 3% dân số thế giới.Những con số này có thể bị đánh giá thấp bởi vì không phải tất cả những người bị trầm cảm đều đi thăm khám bệnh, nhất là trong những nước ít phát triển, và rằng bệnh trầm cảm có thể bị che khuất bởi những bệnh khác. Ở Pháp, Viện phòng ngừa và giáo dục y tế quốc gia đã tiến hành một điều tra vào năm 2005.Cuộc điều tra này đã tỏ ra mang lại nhiều điều bổ ích : 18% những người được hỏi đã trải qua một đợt trầm cảm quan trọng, các phụ nữ hai lần nhiều hơn đàn ông. Mặt khác, một công trình nghiên cứu, được tiến hành bởi Ngân hàng quốc tế năm 1992, cho thấy rằng chứng trầm cảm là nguyên nhân đứng thứ tư trên thế giới gây phế tật (xã hội và nghề nghiệp), trước cả những bệnh tim. Ngoài ra, đó là một bệnh gây chết người, vì lẽ 15% những người bị bệnh trầm cảm mức độ quan trọng tự tử.

          C. Những nguyên nhân là gì ?
                   Quá trình hiệu chính các thuốc trầm cảm làm sáng tỏ rất nhiều về cơ chế của căn bệnh. Các thuốc chống trầm cảm này tác động ở các khớp thần kinh (synapse), là những vùng ở đấy các neurone trao đổi thông tin dưới dạng các phân tử, được gọi là những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmetteur). Những chất dẫn truyền này, được phát ra bởi tế bào thần kinh thượng nguồn (neurone amont), bị bắt giữ bởi tế bào thần kinh hạ nguồn (neurone aval), rồi trở lại trong khoang liên khớp (espace intersynaptique), ở đấy chúng bị bắt lại bởi tế bào thần kinh thượng nguồn nhằm cho một sự trao đổi kế tiếp. Bằng cách ức chế sự bắt giữ lại (recapture) các chất dẫn truyền thần kinh (nhất là noradrénaline và sérotonine), các thuốc chồng trầm cảm đầu tiên, xuất hiện vào năm 1957, làm gia tăng nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh trong khoang liên khớp. Như thế bệnh trầm cảm là do vài chất dẫn truyền thần kinh bị thiếu : giả thuyết này được phổ biến rộng rãi. Nhưng “ trên thí nghiệm ta đã không bao giờ xác nhận rằng sérotonine đóng một vai trò khởi phát trong bệnh trầm cảm ”, Cedric Lemogne, nhà nghiên cứu của centre émotion thuộc CNRS đã phát biểu như vậy. Mặc dầu có các chỉ dấu : những người tự tử có một nồng độ bất thường của các thụ thể đối với sérotonine ; những sản phẩm thoái biến của sérotonine ít hiện diện ở những người bị trầm cảm…nhưng không có bằng cớ.

          Do đó vài nhà nghiên cứu đã tìm kiếm về phía nguyên nhân đầu tiên đã được biết của bệnh : stress, thường là do những biến cố bất hạnh và cơ thể phản ứng lại bằng cách làm gia tăng nồng độ của glucocorticoides trong máu. Mặc dầu những chất này chuẩn bị cho cơ thể để đương đầu với mối hiểm nguy, nhưng những messager này có thể trở nên độc hại, Andrei Radtchenko, thầy thuốc tâm thần của bệnh viện Issy-les-Moulineaux đã giải thích như vậy. “ Bắt đầu từ đợt trầm cảm thứ ba, ta quan sát thấy những thương tổn não bộ. Nhiều vùng, nhất là hồi hải mã (hippocampe) và vỏ não trước trán (cortex préfrontal), bị giảm thể tích, và những hiệu năng nhận thức (performances cognitives) của các bệnh nhân bị ảnh hưởng vì điều đó.” Thật vậy stress ức chế sự tạo thành những neurone mới. Nhưng khó mà xác nhận rằng bệnh trầm cảm là một sự thoái hóa tế bào thần kinh do stress : không phải tất cả những người bị trầm cảm đều có một nồng độ glucorticoide cao một cách bất thường.

           Sau cùng cái nét chung cho tất cả những người bị trầm cảm vẫn là họ cảm thấy bị bệnh, không nhất thiết có lý do thực thể rõ ràng. Robert Dantzer, nhà nghiên cứu thuộc đại học Illinois (Hoa Kỳ) theo một giả thuyết lạ kỳ : “ Trong những khoa ung thư, một nửa các bệnh nhân được điều trị với interféron và interleukine (những phân tử được phóng thích một cách bất thường lúc bị viêm) càng phát triển trầm cảm khi họ càng nhận các mũi tiêm.” Chứng trầm cảm có phải là kết quả của một quá trình viêm ? Giả thuyết, thoạt nhìn có vẻ kỳ cục, được tăng cường khi ta đã chứng thực rằng những người bị viêm nhiễm (các bệnh tim mạch, chứng béo phì hay ngay cả sau một vaccin) bị trầm cảm hơn người thường. “ Điều này không có nghĩa là mọi bệnh trầm cảm là một phản ứng viêm, Robert Dantzer đã kết luận tạm thời như thế. Nhưng vài trường hợp trầm cảm đề kháng với các loại thuốc có thể được giải thích như thế.”
          Các nhà khoa học đã không ngừng chạy theo đủ hướng tìm tòi. Theo Philippe Fossati, thầy thuốc tâm thần học thuộc CNRS, “ quan niệm mà  ta có về bệnh trầm cảm đã trở nên phức tạp hơn. Dĩ nhiên sérotonine can thiệp vào một lúc nào đó. Nhưng quá trình sinh tế bào thần kinh (neurogenèse), sự đau đớn, viêm nhiễm, quá trình nhận thức (cognition), di truyền, sự căng thẳng xã hội (stress social) …tất cả điều đó cũng có một vai trò.”

           D. Làm sao điều trị
                    Bệnh trầm cảm là một trong những bệnh được điều trị tốt nhất… miễn là nó được chẩn đoán đúng lúc. Thế mà theo một báo cáo của Quốc Hội Pháp (2006), dưới một người trên ba bị bệnh trầm cảm ở Pháp được hưởng một điều trị thích đáng. Tuy vậy, bên cạnh các liệu pháp nhận thức-hành vi (thérapie cognitivo-comportementale), nhằm quản lý tình trạng stress, những cảm xúc, nhiều loại thuốc đã chứng tỏ một tính hiệu quả nào đó. Tuy vậy khoảng 30% các trường hợp trầm cảm đề kháng với các thuốc chống trầm cảm.

                     (SCIENCES ET VIE, HORS SERIE 6/2011)

2/ MỘT LOẠI THUỐC ĐỂ PHÒNG NGỪA UNG THƯ VÚ.

          Ở các phụ nữ mãn kinh có nguy cơ, một điều trị bằng hormone làm giảm 65% sự xuất hiện một khối u ung thư.

          ONCOLOGIE. Tránh thuốc lá và rượu, ăn quân bình, cử động …Việc phòng ngừa các ung thư trước hết phải là những thay đổi về các hành vi. Nhưng thuốc men cũng có thể có một vài trò, ít nhất trong các khối u của vú. Một nhóm nghiên cứu quốc tế các nhà nghiên cứu vừa tiết lộ rằng một liệu pháp hormone với exemestane (Aromasine) cho phép làm giảm 65% sự xuất hiện của các ung thư này. Những kết quả của công trình nghiên cứu của họ, được tiến hành nơi 4.500 phụ nữ mãn kinh, đã được trình bày vào weekend này ở Chicago (Illinois) tại hội nghị lần thứ 47 của Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ (Asco). Những kết quả này cũng được công bố trong tờ báo nổi tiếng New England Journal of Medicine (NEJM).

          Mỗi năm, 1,3 triệu ung thư vú được chẩn đoán trên thế giới, 52.000 ở Pháp. Vài phụ nữ được xem là có nguy cơ cao, do một biến dị di truyền BRCA1 hay BRCA2 hay những yếu tố khác như những tiền sử gia đình, lớn tuổi, những bệnh hiền tính của vú..Nhưng ngoài gia tăng sự theo dõi, ít phương pháp có thể được đề nghị để phòng ngừa. Phẫu thuật cắt bỏ vú, rất triệt để, chủ yếu dành cho những phụ nữ với một biến dị BRCA1 hay 2, chịu một nguy cơ quan trọng bị ung thư vú.

           Hormone liệu pháp với những thuốc chống lại oetrogène, tamoxifène và raloxifène, được hợp thức hóa ở Hoa kỳ, nhưng hai loại thuốc này ít được kê đơn do những tác dụng phụ nghiêm trọng : ung thư tử cung, nghẽn mạch phổi. Ở Pháp, những loại thuốc này không được cho phép để phòng ngừa. GS Paul Goss (đại học Havard, Boston), người tìm tòi chính của công trình nghiên cứu được trình bày tại Asco, và những đồng nghiệp của ông đã trắc nghiệm một thuốc chống oestrogène khác, exemestane, thuộc họ của những chất ức chế aromatase. Ở các phụ nữ mãn kinh, những loại thuốc này đã trở nên liệu pháp hormone chuẩn để phòng ngừa những tái phát của ung thư vú. Trong chỉ định này, chúng đã tỏ ra có hiệu quả hơn và ít độc hơn tamoxifène, do đó nảy sinh ý tưởng nghiên cứu chúng để phòng ngừa nguyên phát, trước khi một ung thư vú đầu tiên xuất hiện.      

             Tổng cộng, 4560 phụ nữ mãn kinh có nguy cơ cao bị ung thư vú (không biến dị nhưng tuổi hơn 60, hay với những yếu tố nguy cơ khác như những tiền sử về những thương tổn của vú) đã được tuyển mộ trong nhiều nước. Một nửa đã được điều trị một viên exemestane mỗi ngày, nửa kia bởi một placebo. Trung bình với 3 năm nhìn lại, 43 ung thư xâm nhập (cancer invasif) đã xuất hiện : 32 trong nhóm placebo và 11 trong số những phụ nữ được điều trị, hoặc một tỷ lệ giảm 65%. Những tác dụng phụ (phừng mặt, đau khớp) hơi thường xảy ra hơn ở những người được điều trị, nhưng chất lượng gần như tương đương trong hai nhóm. Không có độc tính tim mạch hay xương nào được quan sát, cũng không có sự tăng quá mức nhưng ung thư khác.

           Tuy nhiên thời gian nhìn lại 3 năm vẫn còn giới hạn. Chúng ta có một điều trị phòng ngừa hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn điều trị hiện nay, đó là một phương pháp mới cần phải thông báo cho phụ nữ, Paul Gross đã đánh giá như vậy, đồng thời xác nhận rằng thời gian tối ưu của liệu pháp này là từ 3 đến 5 năm. Hai nhà bình luận của NEJM đi xa hơn. “ Các ung thư vú là nguyên nhân đứng thứ hai của tử vong do ung thư và là một trong những chẩn đoán đáng sợ nhất đối với phụ nữ Hoa Kỳ. Ngày nay ta có những kiến thức và công cụ để làm giảm tỷ lệ tử vong này. Ta không còn có cớ để thoái thác. Chúng ta còn chờ đợi gì ? ”

ĐAU KHỚP.

            Tuy nhiên chiến lược này không tạo nên sự nhất trí. “ Các chất ức chế aromatase gây nên ở 30% các bệnh nhân những đau khớp có thể gây khó chịu. Cho một điều trị gây nên những tác dụng phụ cho người nào đó không kêu ca gì cả là điều đáng bàn cải, GS Pierre Kerbrat (CHU de Rennes) đã nêu lên như vậy. Theo thầy thuốc chuyên khoa ung thư này, việc phòng ngừa các ung thư vú trước hết phải là chế độ ăn uống và một hoạt động vật lý đều đặn mà tính hiệu quả đã được chứng tỏ. 

           GS Pascal Pujol, người phụ trách thử nghiệm ở Pháp, ông cũng tin rằng xét vì các kết quả, các phụ nữ có nguy cơ cao sẽ có động cơ trong việc sử dụng thuốc. Vấn đề là phải biết trong khung cảnh nào. Ở Pháp cũng như ở Hoa kỳ, exemestane đang rơi vào trong lãnh vực công. Hai thử nghiệm hóa liệu pháp khác với các chất ức chế aromatase đang được tiến hành, trong đó một được chỉ đạo bởi GS Pujol ở những phụ nữ có biến dị BRCA1 hay 2. Tuy nhiên công trình nghiên cứu này của Pháp, được thực hiện bởi Unicancer (Fédération française des centres de lutte contre là cancer) tiến triển khó khăn. Trên 500 phụ nữ cần thiết, chỉ có 120 đã được tuyển mộ.

                                 (LE FIGARO (6/6/2011)

3/ ASPIRINE ĐỀ PHÒNG NGỪA UNG THƯ ?

            Robert Benamouzig là trưởng khoa dạ dày ruột thuộc bệnh viện Avicenne, Bobigny

            Hỏi : Một công trình nghiên cứu dịch tễ học về mối liên hệ giữa việc sử dụng aspirine và ung thư vừa được công bố. Công trình này cho thấy điều gì ?

            Robert Benamouzig : Công trình nghiên cứu này cho thấy rằng một liều thấp aspirine (75mg mỗi ngày) trong ít nhất 5 năm, làm giảm 20% tỷ lệ tử vong, tất cả các ung thư cộng lại. Để đạt đến kết luận này, nhóm của Peter Rothwell, thuộc đại học Anh Oxford đã thực hiện một phân tích méta từ 8 thử nghiệm lâm sàng, nguyên thủy được tiến hành để đánh giá tác dụng của loại thuốc này lên những bệnh tim mạch. Toàn bộ, 25.570 bệnh nhân đã nhận hoặc là aspirine, hoặc là một placebo. Theo quá trình theo dõi trong 20 năm, những trường hợp tử vong bởi ung thư (nhất là những ung thư đại trực tràng và của thực quản) là ít quan trọng hơn đối với những người đã sử dụng aspirine.

           Hỏi : Ta đã có thể mong chờ một tác dụng bảo vệ của aspirine ?               
           Robert Benamouzig : Vâng, ta đã nghi ngờ điều đó : từ hai chục năm nay ta quan sát thấy rằng ung thư đại trực tràng ít thường xảy ra hơn ở những người sử dụng đều đặn aspirine. Ta cũng biết rằng aspirine cũng như những thuốc kháng viêm khác, ức chế các enzyme có liên quan trong sự tăng sinh của các khối u. Nhưng nhờ những thử nghiệm trên một số lớn các bệnh nhân, Peter Rothwell và nhóm nghiên cứu của ông mới đây đã mang lại những luận cứ mới về tác dụng bảo vệ của aspirine chống lại ung thư đại trực tràng, rồi bây giờ đây tác dụng của nó chống lại hầu hết các ung thư.

          Hỏi : Những kết quả này sẽ mang lại những áp dụng đối với thực hành hàng ngày không ?

          Robert Benamouzig : Theo ý kiến của tôi, aspirine phải được kê đơn để phòng ngừa ung thư đại trực tràng, đặc biệt đối với những người có một nguy cơ cao, nhất là có yếu tố gia đình. Nhưng không có vấn đề kê đơn để phòng ngừa cho tất cả mọi người hay tự dùng thuốc lấy. Thật vậy, ngay cả với liều thấp, aspirine vẫn có thể gây nên xuất huyết dạ dày ruột trong khoảng 1% các trường hợp. Vậy không nên tạo một cách sai lầm nguy cơ cho những người có nguy cơ thấp, bởi vì, đối với họ, lợi ích của việc sử dụng aspirine sẽ thấp hơn nguy cơ gặp phải. Cũng không nên bắt bệnh nhân sử dụng aspirine quá lâu một cách vô ích : tác dụng bảo vệ xuất hiện sau 5 đến 10 năm, vậy aspirine chỉ có thể bắt đầu được sử dụng khoảng 50 tuổi mà thôi, trừ trường hợp những người có một nguy cơ cao bị ung thư sớm. Vậy vấn đề hiện nay là tính tỷ suất lợi ích đối với nguy cơ của việc sử dụng hàng ngày aspirine để xác định phương pháp ngăn ngừa này sẽ hữu ích đối với những ai.

          Hỏi : Những khuyến nghị phải chăng chẳng bao lâu nữa sẽ được soạn thảo ?
          Robert Benamouzig : Xác định một cách chính xác giới hạn mà lợi ích của aspirine vượt quá nguy cơ không phải dễ dàng. Phải cần thời gian để các chuyên gia tổ chức và hội họp để soạn thảo những khuyến nghị. Do đó tôi e ngại rằng điều đó còn cần đến vài năm trước khi phương pháp này được áp dụng trong thực tiễn.

                               (LA RECHERCHE 2/2011)

4/ HƯỚNG VỀ MỘT SỰ PHÁT HIỆN SỚM CỦA UNG THƯ TRONG MÁU VÀ NƯỚC TIỂU?

         Một kỹ thuật phát hiện ung thư sớm đã được hiệu chính bởi các nhà sinh học người Pháp của CNRS và Inserm (đại học Strasbourg và Paris-Descartes), với sự hỗ trợ của những nhà nghiên cứu người Đức và Mỹ. Đó là một phương pháp phát hiện ADN u ung thư trong máu hay nước tiểu. Khi một tế bào chết, nó phóng thích vào trong máu (hay chất dịch khác) ADN, một thành phần của các gène của tế bào này. Trong trường hợp ung thư giai đoạn bắt đầu, ADN u ung thư hiện diện với lượng cực nhỏ đến độ không thể phát hiện bằng những kỹ thuật hiện nay. Các nhà nghiên cứu đã xây dựng một kỹ thuật phát hiện những ngưỡng (seuil) 20.000 lần dưới những ngưỡng có được bằng những phương thức cổ điển. ADN được trích ra từ u ung thư được phân bố cho hàng ngàn những giọt nhỏ, khá nhỏ để mỗi giọt chỉ chứa một gène. Những giọt nhỏ này (được nhuộm màu bởi một thuốc thử để nhận diện chúng) sau đó được phân tích bằng miễn dịch huỳnh quang (immunofluorescence). Khi chúng nhuộm màu đỏ, ADN là lành mạnh, khi chúng trở thành màu lục, ADN bị bệnh. Những nghiên cứu để hợp thức hóa được dự kiến. Nếu những kết quả này được xác nhận, chúng sẽ dùng để chẩn đoán tiền lâm sàng ung thư.

                      (PARIS MATCH 16/6 – 22/6/2011

 5/ UNG THƯ : NHỮNG TIẾN BỘ CHƯA TỪNG CÓ CHỒNG LẠI U HẮC TỐ ÁC TÍNH.

         Một loại thuốc nhắm đích (médicament ciblé) và một miễn dịch liệu pháp kéo dài tỷ lệ sống sót trong trường hợp di căn.

          ONCOLOGIE. Đó là khởi đầu của một kỷ nguyên mới đối với các mélanome, những ung thư da đáng sợ nhất. Lần đầu tiên, hai loại thuốc đã cho phép gia tăng tỷ lệ sống sót của những người bệnh bị các thể di căn. Những kết quả của hai công trình nghiên cứu quốc tế này, được xem như là một trong những biến cố của hội nghị thứ 47 của hiệp hội Hoa Kỳ về ung thư học lâm sàng (Asco), diễn ra ở Chicago, đã được trình bày ở buổi họp khoáng đại trong một căn phòng rộng lớn với 15 màn ảnh khổng lồ. Nhiều ngàn thầy thuốc chuyên khoa ung thư đã tham dự và đã vỗ tay các thuyết trình viên. Song hành, hai thử nghiệm này đã được công bố trong New England Journal of Medicine.

          Trong khi số lượng ung thư gia tăng không đổi, các u hắc tố ác tính trong đa số các trường hợp được chữa lành nhờ phẫu thuật. Nhưng những khối u không mổ được hay với những di căn có một tiên lượng đáng sợ, bởi vì cho đến nay chúng đề kháng với tất cả các điều trị. Được đưa ra thị trường vào năm 1975, dacarbazine, vốn là hóa học liệu pháp quy chiếu, chỉ có hiệu quả nơi 10% các bệnh nhân. Và nhiều cố gắng từ nhiều thập niên để chống lại những ung thư này bằng cách kích thích những phòng ngự miễn dịch, thí dụ bằng các vaccin, đã không bao giờ có được những kết quả chứng thực.

             Hai loại thuốc mới nhiều hứa hẹn tác dụng một cách hoàn toàn khác. Thuốc đầu tiên, vemurafenib, được bào chế bởi hãng dược phẩm Roche, nhằm vào một biến dị của một gène được gọi là Braf. Với sự hiện diện của bất thường gène này, hiện diện trong 50% các u hắc tố ác tính, những tế bào ung thư có một sự tăng trưởng nhanh hơn. Thuốc thứ hai, ipilimumab (các hãng bào chế Bristol-Myers Squibb) là một kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) có tác dụng kích thích vài tế bào miễn dịch để giúp đỡ cơ thể loại bỏ những tế bào ung thư.

           Cách nay một năm, vermurafenib đã thu được những kết quả sơ bộ đầy hứa hẹn ở những bệnh nhân mang biến dị Braf. Những hy vọng này được xác nhận trong một công trình nghiên cứu giai đoạn 3 (giai đoạn cuối trước khi thương mãi hóa), được thực hiện trên 675 bệnh nhân, đã nhận hoặc là điều trị nhắm đích, hoặc là dacarbazine.

          Với một thời gian nhìn lại vài tháng, vemurafenib đã làm giảm 63% tỷ lệ tử vong so với hóa học liệu pháp, và nó cho phép kéo dài đáng kể tỷ lệ sống sót mà không có sự tiến triển của khối u : hơn 5 tháng so với 1,6 tháng với hóa học liệu pháp. Cứ hai bệnh nhân thì có một đã đáp ứng với điều trị nhắm đích, trong khi tỷ lệ đáp ứng là 5% đối với hóa học liệu pháp. Các kết quả thuyết phục đến độ tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm hóa học liệu pháp đã được điều trị với vemurafenib.

CHẲNG BAO LÂU NỮA TRÊN THỊ TRƯỜNG CHÂU ÂU.

            Tuy nhiên, liệu pháp nhắm đích này, được sử dụng dưới dạng thuốc viên, gây nên nhiều loại phản ứng phụ : những vấn đề gan ; đau khớp ; và những rối loạn da, trong đó sự xuất hiện, ở 12% các bệnh nhân, những ung thư da khác ít nghiêm trọng hơn các u hắc tố. Mặc dầu một thời gian nhìn lại vẫn còn giới hạn (tối đa khoảng 2 năm), vemurafenib chẳng bao lâu sẽ được cho phép ở Hoa Kỳ và châu Âu.

            Công trình nghiên cứu khác, cũng ở giai đoạn 3, đã so sánh ở 500 bệnh nhân, một điều trị bằng hóa học liệu pháp riêng rẽ với điều trị phối hợp liệu pháp hóa học ipilimumab. Phương pháp này đã cho phép làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, với những kết quả được duy trì trong thời gian. Với một thời gian nhìn lại 3 năm, tỷ lệ sống sót lại còn hai lần cao hơn trong nhóm nhận phối hợp của hai loại thuốc, trong khi không phải như vậy trong nhóm hóa liệu pháp riêng rẽ. Tuy nhiên, kháng thể đơn dòng không hoạt tính ở tất cả các bệnh nhân, và nó có thể gây nên những tác dụng phụ có tiềm năng nghiêm trọng, trong đó có viêm gan. Thuốc cũng đã được sự chuẩn y của giới hữu trách Hoa Kỳ.

           Trong lúc chờ đợi được đưa ra thị trường châu Âu, các bệnh nhân người Pháp đã có thể hưởng hai loại thuốc mới này bởi những thủ tục được gọi là cho phép sử dụng tạm thời. Đối với BS Caroline Robert (Viện Gustave-Roussy, Villejuif), đã tham gia vào hai thử nghiệm lâm sàng, từ nay vấn đề chủ yếu là xác định những phối hợp điều trị (combinaisons thérapeutiques).

                                    (LE FIGARO 7/6/2011)

6/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA U HẮC TỐ VÀ CÁC KÍCH THÍCH TỐ.

            Để biết rõ hơn về vai trò của các hormone trong sự xuất hiện của u hắc tố (mélanome) ở các phụ nữ, một công trình nghiên cứu của Pháp đã theo dõi 92.000 phụ nữ của Education nationale. Trong vòng 15 năm, trong số những phụ nữ này, 460 u hắc tố ác tính, trong đó 80% là những u xâm nhập, đã được chẩn đoán. Ngoài sự tiếp xúc với các tia tử ngoại, nguy cơ xuất hiện của ung thư da này càng thấp nếu những kinh nguyệt đầu tiên của các phụ nữ càng chậm, nếu chu kỳ kinh nguyệt của họ càng không đều và nếu tuổi mãn kinh càng sớm. Những kết quả cần được xác nhận.

                                 (SCIENCES ET AVENIR 8/2011)

7/ INTERNET, GPS VA SMARTPHONE ẢNH HƯỞNG LÊN NÃO BỘ CỦA CHÚNG TA.

         Những điểm chủ yếu :

               – Sự gia tăng những công nghiệp học mới về thông tin có một tác động lên não bộ của chúng ta.

               – Chúng ta không còn tích trữ thông tin như trước đây.

               – Trí nhớ của chúng ta đã trở thành thỏa hiệp (mémoire transactive)

               – Bây giờ là lúc của phản xạ google.

          Internet có mặt khắp nơi : ở văn phòng, ở nhà, trong ordinateur portable, trong các tablette, máy điện thoại của chúng ta. Trong vòng 10 năm, những tiến bộ của  Internet đã như vũ bão. Và cùng với chúng, chính tất cả cách của chúng ta ghi nhớ thông tin đang biến đổi sâu đậm. Đó là tất cả những gì mà Betsy Sparrow, phó giáo sư của khoa tâm lý học của Đại học Columbia, Hoa Kỳ, đã tiết lộ. 

          Nhà nghiên cứu đã có ý tuởng này cách nay 4 năm, lúc xem truyền hình. Người ta chiếu một phim đen trắng. Sparrow, khi đó là nữ sinh viên, đã nhận ra một nữ diễn viên đóng vai phụ nhưng bà không nhớ tên của nữ diễn viên này là gì. Bà liền nắm lấy smartphone của mình và gõ vài chữ, trong đó có chữ Gaslight, nhan đề của chuyện phim. Và bà nhận diện tức thì tên của nữ nghệ sĩ ấy. 

         4 năm sau, khi đó trở thành giáo sư tâm lý học, Sparrow trở lại sự việc này trong tạp chí Science. Lần này, với một câu hỏi chính xác : phải chăng sự phát triển bùng nổ của internet đã biến đổi cách nghĩ của chúng ta hay ít nhất, cách ghi nhớ những thông tin của chúng ta ?

           Để làm sáng tỏ sự việc, bà đã bắt một loạt các sinh viên chịu 4 trắc nghiệm. Một trong những trắc nghiệm này quan tâm đến cách mà các sinh viên sẽ phản ứng khi đứng trước một loạt các câu hỏi về những sự kiện chính xác. Phần lớn các sinh viên được trắc nghiệm đã bắt đầu bằng một tìm kiếm trên internet để tìm câu trả lời, cho những câu hỏi không bình thường như “ con mắt đà điểu lớn hơn não bộ của nó : đúng hay sai ? ”

            Trong một loạt các trắc nghiệm khác, các sinh viên phải ghi nhớ một loạt các định nghĩa. Họ có thể đánh các ghi chú lên ordinateur. Nhà nghiên cứu nữ đã nói với một nửa của nhóm rằng các thông tin này được lưu trữ và với một nửa kia của nhóm rằng trí nhớ của ordinateur sẽ bị trút sạch trước giai đoạn thứ hai của trắc nghiệm, giai đoạn mà các sinh viên phải trả lời những câu hỏi khác nhau về những định nghĩa này. Các kết quả : những sinh viên, khi biết rằng những ghi chép của họ sẽ bị xóa, đã ghi nhớ những định nghĩa tốt hơn những người nghĩ có thể nhờ đến fichier informatique cho phần hai của bài tập.

MỘT TRÍ NHỚ BÊN NGOÀI TẬP THỂ.

            “ Việc tiếp cận dễ dàng informatique, với mạng (web) và những công cụ của nó đã biến đổi cách mà chúng ta thu nhận thông tin, bà đã đánh giá như vậy. Tiến triển này đóng góp phần lớn cho trí nhớ “ transactive ”. Ý niệm này đã được nghĩ ra cách nay 30 năm bởi một nhà nghiên cứu tâm lý học khác : BS Daniel Wegner, nhà nghiên cứu ở đại học Havard. Đó là một sự chuyển vị (délocalisation) của trí nhớ, một loại trí nhớ tập thể bên ngoài (mémoire externe collective).
           “ Điều đó tự nó không có gì mới, Betsy Sparrow đã nói như vậy. Và đó không phải là một ý niệm có liên hệ với informatique. Trong một nhóm những người, thí dụ trong một xí nghiệp, kiến thức và những tài liệu lưu trữ được chia sẻ giữa nhiều người ký thác (dépositaire). Nếu tôi muốn biết một sự việc chính xác, một biến cố được lưu trữ, tôi sẽ tiếp cận với nguồn ký thác : một đồng nghiệp, một thư viện, một nơi lưu trữ. Đó là một trí nhớ thỏa hiệp (mémoire transactive). ”

             “ Ý niệm mấu chốt trong trí nhớ thỏa hiệp, đó là biết ai giữ thông tin nào. Trong trường hợp cần, khi đó ta biết ai để tìm đến để có câu trả lời cho câu hỏi của mình ”,Wegner, giáo sư ở Havard đã xác nhận như vậy.
             “ Với internet, những động cơ tìm kiếm và những cơ sở các dữ kiện của nó, đó là cùng một điều như nhau, Betsy Sparrow đã đánh giá như vậy. Và những trắc nghiệm được tiến hành với những sinh viên của bà đã chứng tỏ điều đó, trí nhớ của chúng ta đang trong thời kỳ đột biến thỏa hiệp (en pleine muttaion transactive). 

             Các ordinateur và các động cơ tìm kiếm trên mạng đã trở thành một loại hệ thống trí nhớ ngoài có thể tiếp cận theo mong muốn mà trí nhớ con người đang thích ứng ”, bà đã kết luận như vậy

                                      (LE SOIR 21/7/2011)

8/ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN : GIỮ GÌN TỐT HƠN CHỨC NĂNG CƯƠNG (FONCTION ERECTILE)

        GS Abdel-Rahmene Azzouzi,  trưởng khoa niệu học của CHU d’Angers, giải thích kỹ thuật mới photothérapie dynamique đối với những ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp.

           Hỏi : Tần số của các ung thư tiền liệt tuyến và những nguy cơ gặp phải theo các giai đoạn là gì ?

           GS Abdel-Rahmene Azzouzi. Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư đầu tiên ở người với hơn 70.000 trường hợp mới mỗi năm. Có 4 giai đoạn khác nhau.

1. Một giai đoạn khu trú ít phát triển (stade localisé peu évolué) cũng được gọi là nguy cơ thấp, với một khối u được phát hiện rất sớm, chỉ trên sinh thiết.

2. Một giai đoạn khu trú tiến triển hơn (stade localisé plus évolué), trong đó ung thư có thể được phát hiện về mặt lâm sàng nhưng đã không vượt qua bao nang (capsule) của tuyến.

3. Một giai đoạn tiến triển tại chỗ (stade localement évolué), trong đó khối u đã vượt quá bao nang tuyến tiền liệt, và đã xâm lấn các túi tinh dịch (vésicules séminales)…

4. Một giai đoạn “ di căn ” (stade métastatique)  với thương tổn chủ yếu ở xương và/hoặc của các hạch, thậm chí của các cơ quan ở xa.

          Hỏi : Làm sao ta đảm bảo một cách rất chính xác về một trong những giai  đoạn này ?

           GS Abdel-Rahmene Azzouzi.Trước hết, bằng một phân tích máu đo nồng độ PSA (antigène spécifique de la prostate) và không được vượt quá 4. Phải luôn luôn liên kết xét nghiệm này với một thăm khám trực tràng. Nếu nồng độ PSA tăng cao hay nếu thăm khám trực tràng phát hiện một bất thường, khi đó phải thực hiện một sinh thiết dưới sự kiểm soát của siêu âm, mà kết quả là cần thiết để xác định chẩn đoán.

         Hỏi : Cho mãi đến nay, tùy theo giai đoạn, những phương thức cổ điển là gì ?
          GS Abdel-Rahmene Azzouzi : Vào giai đoạn sớm nhất, nên dự kiến một theo dõi sát, với một thăm khám nồng độ PSA mỗi 3 tháng và một sinh thiết mỗi 12 đến 18 tháng. Vào giai đoạn tiếp theo, có nhiều giải pháp được gọi là chữa lành.

1. Curiethérapie (kỹ thuật phóng xạ liệu pháp trong) đối với những ung thư có những tế bào ít xâm lấn.

2. Phóng xạ liệu pháp ngoài (radiothérapie externe), trong đó ta rọi tia X toàn bộ tuyến.

3. Phẫu thuật với cắt bỏ hoàn toàn tuyến tiền liệt. Một đề nghị lựa chọn điều trị phải được trinh bày với bệnh nhân, tùy theo tính đặc thù của ung thư : ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (stade localement avancé), một quang tuyến liệu pháp, liên kết với một hormone liệu pháp, hay một phẫu thuật với cắt bỏ tuyến hoàn toàn (sau đó có thể cần một quang tuyến liệu pháp bổ sung). Vào giai đoạn di căn, ta điều trị với hormone liệu pháp.

          Hỏi : Những nguy cơ về tác dụng phụ của những protocole này là gì ?
          GS Abdel-Rahmene Azzouzi : Phóng xạ liệu pháp cũng như phẫu thuật có những nguy cơ rất nhỏ về chứng són tiểu. Nhưng trong hai phương pháp này, vấn đề quan trọng vẫn là vấn đề rối loạn cương (trouble de l’érection). Với curiethérapie, những rối loạn này cũng có nhưng ít hơn.

          Hỏi : Kỹ thuật mới photothérapie dynamique là gì ?

          GS Abdel-Rahmene Azzouzi : Photothérapie dynamique của tuyến tiền liệt là một điều trị đang được đánh giá. Phương thức vi xâm nhập này nhằm phá hủy một cách đặc hiệu vùng trong tuyến tiền liệt mang ổ ung thư, mà không phải lấy nó đi bằng phẫu thuật. Mục đích : làm ngạt (asphyxier) khối u bằng cách làm tắc những mạch máu nuôi dưỡng bé nhỏ cần thiết cho sự tăng trưởng của nó. Protocole liên kết tác dụng của một ánh sáng laser với tác dụng của một chất làm nhạy cảm ánh sáng (produit photosensibilisant). Với gây mê tổng quát, thầy thuốc ngoại khoa thiết đặt, qua đường nội trực tràng (par voie endorectale) một ống thăm dò siêu âm (sonde d’échographie), sẽ cho phép thấy được tuyến tiền liệt trên màn ảnh. Sau đó, qua tầng sinh môn, ông ta sẽ cắm các mũi kim vào trong vùng ung thư của tiền liệt tuyến. Trong mỗi chiếc kim, một sợi laser sẽ được đưa vào. Sau khi tiêm chất làm nhạy cảm ánh sáng, các sợi laser sẽ được khởi động để phá hủy một cách chính xác ổ ung thư. Những kết quả hiện nay cho thấy một sự giảm rõ rệt những nguy cơ bị những di chứng sinh dục so với những điều trị cổ điển và không bị chứng són tiểu. Từ năm 2008, ở CHU d’Angers, nhóm của chúng tôi đã điều trị 64 bệnh nhân. 10 bệnh nhân đã bị một tái phát hay một sự tiến triển của bệnh. 7 trong số những bệnh nhân này lại được điều trị với photothérapie dynamique và những bệnh nhân khác chịu những phương pháp cổ điển.

          Hỏi : Những ưu điểm chính của phương pháp mới đang được đánh giá này là gì ?

          GS Abdel-Rahmene Azzouzi :

1. Kỹ thuật vi xâm nhập này trong 85% các trường hợp bảo tồn chức năng cương.

2. Không có nguy cơ bị són đái.

3. Chỉ cần nhập viện từ 24 đến 48 giờ. 4. Trong trường hợp tái phát, nếu ung thư vẫn ít hung dữ và có kích thước nhỏ, ta có thể lập lại điều trị (trong trường hợp trái lại, ta sẽ hướng về một liệu pháp cổ điển).

                         (PARIS MATCH 21/- 27/7/2011)

9/ NHỮNG NẾP NHĂN CÓ THỂ TIÊN ĐOÁN CHỨNG LOÃNG XƯƠNG.

            Thăm khám các vết nhăn trên gương mặt phải chăng sẽ cho phép có một ý nghĩ về tình trạng xương của các phụ nữ tiền mãn kinh ? Vâng, một công trình nghiên cứu được trình bày nhân hội nghị thường niên thứ 93 của Hiệp hội Nội tiết học đã trả lời như vậy. Sự phân bố và độ sâu của các nếp nhăn đã được đánh giá bởi một thang đặc hiệu được gọi là Lemperle, ở khoảng một chục vị trí của gương mặt và cổ ở khoảng 100 phụ nữ ở giai đoạn đầu của thời kỳ mãn kinh.

Sự đối chiếu những kết quả với những dữ kiện của absorptiométrie biphotonique đã cho thấy rằng số lượng và độ sâu của các rãnh da (sillons cutanés) là quan trọng. Sự tương quan này độc lập với tuổi tác và được kiểm tra bởi mật độ khoáng của xương (densité minérale osseuse) của toàn cơ thể. Sự thoái biến của collagène có thể giải thích điều quan sát này, sẽ phải được xác nhận trước khi có thể được sử dụng để tiên đoán nguy cơ mãn kinh tùy theo tình trạng giãn (relachement) của da.

                        (SCIENCES ET AVENIR 8/2011)

10/ ĐAU VÙNG THẮT LƯNG (LOMBALGIE) KHI LÀM VIỆC : PHẢI LÀM GÌ ?

           Đau lưng (lombalgie) là một trong những nguyên nhân đầu tiên của tình trạng tàn phế (invalidité) sớm và mất việc. Đau lưng là nguồn gốc của khoảng 12% trường hợp nghỉ bệnh dài hạn. Ngoài sự đau đớn mà nó gây ra trên bình diện cá nhân, đau lưng đối với xí nghiệp là một yếu tố gây phí tổn và mất năng suất.

          Tỷ lệ kêu đau lưng trong vài hoạt động cho thấy một cách rõ ràng rằng có những nghề nghiệp có nguy cơ (métiers à risques) : 45 đến 76% xảy ra ở các aides-soignantes, 54% ở các công nhân ngành xây dựng, 57% ở các thợ sơn trong ngành xây dựng. Cần ghi chú rằng mặc dầu tần số gia tăng trong những nghề nghiệp này đối với dân chúng nói chung (30-45%), tuy nhiên dị biệt không to lớn lắm.

           Sự chuyển bằng tay những gánh nặng với những cử động xoay và/hoặc gấp thân mình, cũng như sự điều khiển những máy cơ học tạo nên những chấn động rung (vibrations), là những yếu tố nguy cơ cơ học được công nhận. Tuy nhiên chứng đau lưng có một tính chất nhiều yếu tố đặc biệt với những yếu tố cá nhân di truyền xác định.

          Bên cạnh những yếu tố nguyên nhân, có những yếu tố tiên lượng ảnh hưởng lên tác dụng hay những hậu quả của chứng đau lưng, thí dụ thời gian mất khả năng làm việc (incapacité de travail). Trong số những yếu tố tiên lượng này, ta tìm thấy chú yếu những yếu tố tâm lý xã hội (facteur psychsocial) như sự thỏa mãn với công việc, những xung đột trong kíp làm việc, khả năng quyết định độc lập, sự công nhận và sự khen thưởng những cố gắng được thực hiện…

MẤT NĂNG LỰC LÀM VIỆC KÉO DÀI: HÃY PHẢN ỨNG NHANH.

           Những mối nguy hiểm của một hội chứng đau có khuynh hướng kéo dài được biết rõ : bất động kéo dài, déconditionnement physique et psychologique, mất tự tin, tiến triển thành trầm cảm, xuất hiện những rối loạn chức năng khác. Thêm vào là những thông điệp mâu thuẫn rất sinh bệnh lý, gây nên, thí dụ kinésiophobie (sợ vài cử động làm gia trọng thương tổn và mất niềm tin đối với các thầy thuốc. Một vòng luẩn quẩn thành hình, kết tinh và cố định kinh nghiệm đau đớn.

         Một sự mất năng lực kéo dài có thể là giai đoạn đầu tiên của mất việc, như những con số sau đây cho thấy điều đó : sự tái tục việc làm ở cùng người chủ tùy theo thời gian mất năng lực là < 50% các trường hợp đối với một mất năng lực từ 3 đến 6 tháng, < 20% các trường hợp đối với một thời gian nghỉ bệnh hơn 12 tháng và < 10% các trường hợp đối với một mất năng lực kéo dài trên 24 tháng. Làm sao cho người bệnh vẫn giữ việc làm và không chuyển qua chế độ thụ động (invalidité permanente hay préretraite : tình trạng tàn phế vĩnh viễn hay trước khi về hưu) là một mục tiêu quan trọng của việc xử lý.

LÀM SAO PHONG NGỪA NHỮNG TRƯỜNG HỢP MẤT NĂNG LỰC KÉO DÀI ?
          Sự phòng ngừa nguyên phát (prévention primaire) không liên quan đến thầy thuốc gia đình mà đúng là thầy thuốc chuyện khoa lao động và người chủ. Người chủ rất được lợi nếu thiết lập những biện pháp nhằm cải thiện những điều kiện lao động trên quan điểm cơ năng (ergonomique) (sự bố trí nơi làm việc), sự vận chuyển các gánh nặng hay một cách tổng quát hơn, những điều kiện môi trường…mà ta đã thấy tạo một yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự tái hòa nhập nhanh chóng của những người đau lưng (lombalgique). Những mối lợi đối với giới chủ ở nhiều mức khác nhau : giảm tổn phí do thời gian lao động bị mất, do sự mất năng lực sản xuất, do phải tuyển mộ nhân viên mới và do sự đào tạo những thành viên mới.

           Còn về sự phòng ngừa thứ phát, ta phân biệt 3 giai đoạn can thiệp : giai đoạn cấp tính hay sớm (phase aigue ou précoce) (6 tuần mất năng lực) là giai đoạn của chỉ riêng thầy thuốc gia đình, vì người thầy thuốc chuyên khoa lao động không được thông báo và mặt khác không có vai trò pháp lý ở giai đoạn này. Vào giai đoạn bán cấp (phase subaigue) (từ 6 tuần đến 5 tháng), các tác nhân là thầy thuốc gia đình, thầy thuốc chuyên trách về lao động và médecin-conseil của cơ quan bảo hiểm (la mutuelle). Bắt đầu từ tháng thứ 6, đó chủ yếu là ngăn ngừa tình trạng tàn tật (invalidité).

ĐIỀU TRỊ MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU LƯNG CẤP TÍNH (LOMBLGIE AIGUE)  : VÀI KHUYẾN NGHỊ.

            Đối với chứng đau lưng thông thường (cần phân biệt với các đau rễ thần kinh (douleur radiculaire) và những bệnh lý thực thể nguyên nhân), phải đưa ra cho bệnh nhân những thông điệp dương tính : hãy vẫn hoạt động chừng nào có thể được, hãy tiếp tục trong chừng mực có thể được những hoạt động bình thường hay tái tục chúng càng nhanh càng tốt. Đau lưng thường xảy ra nhưng hiếm khi nghiêm trọng và phải tránh không để chứng đau lưng xâm chiếm cuộc sống của bệnh nhân. Tính chất chẩn đoán ban đầu được thông báo cho bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng và có thể có một tác dụng iatrogène : không phải là không quan trọng khi nói với bệnh nhân rằng ông ta bị lumbago hay thoát vị đĩa đốt sống (hernie discale). Trong lãnh vực này có những niềm tim sai lạc ở các bệnh nhân (thoát vị đĩa =giải phẫu, lombalgie = cần thăm dò chụp hình ảnh, điều trị lý tưởng = nằm nghỉ trên giường ), có khuynh hướng ấn định một cách hàm ý tính chất nghiêm trọng của chứng đau lưng. Vậy người thầy thuốc trước hết phải cố nhấn mạnh tính chất thông thường của bệnh đau lưng : theo các điều tra, ta ước tính rằng ¾ dân chúng đã bị ít nhất một đợt đau lưng vào một lúc nào đó. Trong đối thoại với bệnh nhân, phải nêu lên quan điểm của mình về việc tái tục làm việc, dầu đó với vài biện pháp bố trí.   
                             (LE GENERALISTE 12/5/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/8/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 238 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Lynn Ly nói:

    Bệnh trầm cảm (depression) là 1 căn bệnh mà hầu như ai ai cũng bị qua ít nhất 1 lần trong đời . Đại đa số người bệnh có thể overcome (vượt qua) không cần trợ giúp y tế, thuốc men, nhưng một số thì không !!!

    Phương cách điều trị depression được xem là an toàn và hữu hiệu là meditation techniques , phương cách ứng dụng Thiền học của Á Đông … là hướng dẫn bệnh nhân tự chọn lấy 1 số câu nói để tự kỷ ám thị . Tự kỷ ám thị để uốn nắn, dẫn dắt và chuyển hướng dòng suy tưởng sang chiều hướng tốt đẹp và xoa dịu cảm súc v..v… Nói khác đi … tâm lý trị liệu luôn an toàn và hữu hiệu hơn thuốc men !!!

    Lynn checked kỹ nhiều loại thuốc trị liệu trầm cảm … và từng trải nghiệm cũng như gắn bó vớ 1 số người bị mắc bịnh trầm cảm … thì thấy là quá nhiều hung hiểm khi dùng thuốc … nhất là BS không thể phỏng đoán được side effects ra sao trên bệnh nhân, và thân nhân không có cách trợ giúp hữu hiệu về ảnh hưởng phụ của thuốc. Mới gần đây , 1 người thân ở VN của Lynn qua đời … vì thân thân và BS không kịp trở tay với tác dụng của phản ứng phụ mà người thân Lynn sử dụng !!!

    Tóm lại … Theo Đông Y thì “Tâm bệnh” thì phải dùng “tâm để điều trị” … Thiền học và tín ngưỡng sẽ trợ giúp rất tốt trong việc điều chỉnh và đưa người bệnh về trạng thái quân bình , an bình … trợ giúp người bệnh vui vẻ và phấn trấn lên …

    Tính cách nhân vật của người bệnh cũng là vấn đề khi trị liệu … Người có cuộc sống phóng khoáng , cởi mở, dễ hòa đồng … thì thường dễ trị liệu hơn là người có cuộc sống “khép kín” !!!

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s