Cấp cứu chấn thương số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN 
(TRAUMA IN PREGNANCY)

1/ KHÁI NỆM QUAN TRỌNG NHẤT CẦN NHỚ TRONG CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN ?
          – Tiên lượng của thai nhi liên quan phần lớn vào mức độ  bệnh tật của người mẹ. Cách hồi sức thai nhi tốt nhất là hồi sức tích cực người mẹ.
          – Bởi vì thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của người mẹ để cho quá trình oxy hóa được đầy đủ, nên mọi cố gắng ban đầu nhằm đánh giá và điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén nên tập trung vào sự đánh  giá và hồi sức các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ.

2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA CHẤN THƯƠNG TRONG THAI NGHÉN ?
            – Người ta ước tính từ 6 đến 7% các thai nghén bị gây biến chứng bởi chấn thương. Trong chấn thương đụng dập bụng (blunt abdominal trauma), nguyên nhân thông thường là tai nạn xe hơi (MVA : motor vehicle accident)   (67%), té ngã, và các cú trực tiếp vào bụng. Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tai nạn xe cộ nghiêm trọng chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong 7% nơi người mẹ, trong khi tỷ lệ tử vong của thai nhi là 15%. 80% các té ngã xảy ra sau tuần lễ 32 của thai nghén.

            – Đụng xe hơi (motor vehicle crash) là cơ chế thông thường nhất của chấn thương đụng dập bụng, theo sau là té ngã và hành hung trực tiếp.

3/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐÁNH ĐẬP HAY LẠM DỤNG TÌNH DỤC CÓ THƯỜNG THẤY NƠI CÁC BỆNH NHÂN CÓ THAI HAY KHÔNG ?.
           – Có. Một công trình nghiên cứu lớn đã ghi nhận một tỷ lệ ngược đãi nơi các phụ nữ có thai ở vùng đô thị là 32%. Nơi các người phụ nữ bị đánh đập, 60% đã ghi nhận 2 hoặc nhiều hơn những đợt cưỡng dâm. Các chấn thương thường xảy ra nơi đầu, cổ, và các chi ; một gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ chấn thương vùng sinh dục được ghi nhận trong nhóm người này. Nơi phụ nữ có thai bị đánh đập, tỷ lệ sinh con với trọng lượng thấp, cũng như tỷ lệ mẹ lên cân thấp, thiếu máu, nghiện ma túy và rượu, cao hơn. Những trường hợp giết người chịu trách nhiệm 1/3 các trường hợp tử vong do chấn thương nơi người mẹ.
            – Thai nghén là một tình trạng nguy cơ cao đối với bạo lực gia đình, và nguyên nhân này nên được xét đến và điều tra khi điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén.

 4/ NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN VIỆC ĐÁNH GIÁ NẠN NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NHƯ THẾ NÀO ?
            – Trước hết, huyết áp giảm và tim nhịp nhanh có thể chỉ rõ tình trạng sốc do giảm thể tích (hypovolemic shock) nơi một phụ nữ không có thai, nhưng ở phụ nữ có thai điều này chỉ phản ánh những thay đổi sinh lý, hay do tư thế nằm của thai phụ. Khi tuổi thai trên 20 tuần (đáy tử cung có thể ấn chẩn ở rốn), một thai phụ ở tư thế nằm có thể phát triển sự hạ huyết áp đáng kể, do đè ép tĩnh mạch chủ dưới bởi tử cung, làm giảm tĩnh mạch hồi lưu từ chi dưới. Bởi vì thể tích máu gia tăng, các dấu hiệu sốc có thể không rõ ràng trên phương diện lâm sàng cho đến khi 30% thể tích máu của người mẹ bị mất. Do lưu lượng máu đến tử cung gia tăng rõ rệt, do đó có một nguồn mất máu tiềm tàng mới cần được điều tra tích cực. Bởi vì những thay đổi sinh lý đưa đến giảm dự trữ oxy nơi người mẹ, vì vậy tình trạng giảm oxy mô (tissue hypoxia) phát triển nhanh hơn lúc đáp ứng với một chấn thương.

            – Nhịp tim tăng 10 đến 20 đập mỗi phút vào tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén, trong khi các huyết áp tâm thu và tâm trương giảm 10 đến 15 mmHg.

           – Thể tích máu gia tăng đến 45%. Khối hồng cầu gia tăng với mức độ ít hơn, dẫn đến một tình trạng thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) của thai nghén.

           – Tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, hay thiếu máu có thể do mất máu hay do những thay đổi sinh lý bình thường.

           – Do tình trạng gia tăng thể tích (hypervolemic state), một bệnh nhân có thai có thể mất 30 đến 35% thể tích máu trước khi thể hiện những dấu hiệu choáng.

5/ NHỮNG THAY ĐỐI SINH LÝ CỦA THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN CÁC TRỊ SỐ XÉT NGHIỆM NHƯ THẾ NÀO ?
           – Một sự thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) được nhận thấy khi thể tích huyết thanh tăng hơn hai lần lượng tế bào hồng cầu. Không phải là không thông thường khi thấy trị số của hematocrit từ 32% đến 34% vào tam cá nguyệt thứ ba. Nồng độ fibrinogen tăng gấp đôi nồng độ được thấy nơi các bệnh nhân bị những chấn thương khác. Đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) có thể được thấy với những nồng độ fibrinogen bình thường. Do tác dụng kích thích trung tâm hô hấp bởi hormone, PCO2 giảm xuống khoảng 30 mmHg, và chấn thương với mức độ đủ để gây nên nhiễm axit hô hấp (respiratory acidosis) có thể được biểu hiện bởi PCO2 40 mmHg, thường được xem là bình thường.

           – Những thay đổi thường thấy và rõ rệt nhất nơi các trị số xét nghiệm của người mẹ là những thay đổi trong đếm máu toàn thể (complete blood count). Cả thể tích huyết thanh và khối lượng hồng cầu đều gia tăng trong thai nghén, nhưng thể tích huyết thanh gia tăng hơn khối lượng hồng cầu. Do đó, một tình trạng thiếu máu sinh lý với Htc từ 30% đến 36%, hay Hb từ 11 đến 13g/dL là bình thường. Ngoài ra, tăng bạch cầu (leukocytosis) thường thấy vào lúc bắt đầu tam cá nguyệt thứ hai, với đếm bạch cầu bình thường lên đến 15.000/mm3. Trong thời kỳ chuyển dạ, trị số đếm bạch cầu từ 20.000 đến 25.000/mm3 không phải là hiếm. Đếm tiểu cầu (plaquettes) không thay đổi trong trường hợp thai nghén bình thường.

6/ CÓ PHẢI CẦN CÓ NHỮNG THƯƠNG TỔN NẶNG NƠI NGƯỜI MẸ MỚI GÂY THƯƠNG TỔN NƠI THAI NHI ?
          – Không phải luôn luôn như vậy. Mặc dầu thương tổn trong tử cung thường liên kết với gẫy xương chậu nơi người mẹ, tuy vậy 7% những trường hợp chấn thương nhẹ nơi người mẹ đã được liên kết với tiên lượng xấu của thai nhi. Các chấn thương trực tiếp lên thai nhi trong tử cung thường ít xảy ra, nhưng do kích thước đầu của thai nhi, khi chấn thương trực tiếp xảy ra, chấn thương đầu thai nhi là chấn thương thường xảy ra nhất.

           – Các chấn thương thai nhi thường được thấy hơn vào tam cá nguyệt thứ ba, thường liên kết với gãy xương chậu hay chấn thương đâm thủng (penetrating trauma).

           – Đến 5% những bệnh nhân với chấn thương bụng nhẹ có thể bị bong nhau thai (placental abruption, rau bong non).

7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THAI NHI THÔNG THƯỜNG NHẤT.
               – Mẹ tử vong, mẹ bị choáng, bong nhau thai (placental abruption). 

               – Mặc dầu chỉ đứng thứ hai sau tử vong của người mẹ, bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của thai chết.

8/ BONG NHAU THAI XẢY RA NHƯ THẾ NÀO ?
        – Bong nhau thai (placental abruption, rau bong non) là do sự tách rời của một nhau tương đối không đàn hồi ra khỏi một tử cung đàn hồi, gây nên bởi một lực xé, giảm tốc đột ngột (a shearing, deceleration force). Có thể có ít hoặc không có bằng cớ bên ngoài của một cơ chế như vậy. Mặc dầu bong nhau thai có thể hiện diện trong 50% các bệnh nhân với các chấn thương đe dọa tính mạng, nhưng nó cũng hiện diện nơi 1% đến 3% các chấn thương nhẹ. Các triệu chứng lâm sàng cổ điển của bong nhau thai gồm có chảy máu âm đạo và nhạy cảm đau ở bụng và tử cung. Trong nhiều trường hợp, suy thai có thể là dấu chứng duy nhất bởi vì sự giảm lưu lượng máu của nhau đến thai nhi gây nên giảm oxy mô (hypoxia) và nhiễm axit (acidosis). Một bệnh đông máu do tiêu thụ (consumptive coagulopathy) có thể xảy ra do chấn thương nhau, và việc đánh giá tìm đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi bong nhau thai.
         – Phương pháp nhạy cảm nhất để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương là monitoring các co thắt tử cung. Những đàn bà có thai trên 22 đến 24 tuần thai nghén, sau chấn thương bụng với bất cứ độ nghiêm trọng nào, nên được monitoring thai nhi và các co thắt tử cung. Sự sử dụng siêu âm để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương, ít hiệu quả hơn nhiều (40%) so với monitoring tử cung.

9/ MỨC ĐỘ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP BONG NHAU THAI  ?
           – Bởi vì cần phải có một sự tách rời nhau với thiết diện lớn thì siêu âm mới chẩn đoán được, nên siêu âm chỉ phát hiện trong khoảng ½ các trường hợp. Trong nhiều trường hợp, suy thai xuất hiện trước khi một bong nhau thai có thể được thấy rõ ràng bằng siêu âm .Tỷ lệ tử vong của thai nhi do bong nhau thai được ghi nhận là từ 30% đến 68%. Thường thường một bong nhau thai khá đủ lớn để gây nguy cơ cho thai nhi, chỉ trở nên rõ ràng trong vòng 48 giờ. Việc phát hiện suy thai đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh chóng.

            – Siêu âm có thể đóng một vai trò hữu ích trong chẩn đoán các chấn thương trong bụng lúc thai nghén.Tuy nhiên, siêu âm có một vài trò hạn chế trong chẩn đoán bong nhau thai (độ nhạy cảm 40%).

10/ THĂM KHÁM QUANG TUYẾN CÓ HẠI CHO THAI NHI KHÔNG ?
           Các cơ quan của thai nhi nhạy cảm cực đại với phóng xạ khi tuổi thai dưới 8 tuần. Hầu hết đều nhất trí rằng một liều lượng phóng xạ dưới 5 đến 10 rad không mang lại nguy cơ đáng kể cho thai nhi. Nói chung, những thăm khám quang tuyến nên được thực hiện với sự che chở thai nhi thích đáng.Tất cả các trường hợp thăm khám X quang có chỉ định về mặt lâm sàng nên được thực hiện bất kể mối bận tâm về tia X. Cũng nên xét đến những phương pháp thăm khám không dùng tia X như siêu âm

11/ NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN  NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ TẠI HIỆN TRƯỜNG NHƯ THẾ NÀO ?
          – Do trữ lượng oxy nơi người mẹ bị giảm, nên oxy liệu pháp là chủ yếu. Hồi sức thể tích bằng đường tĩnh mạch với crystalloid và máu nên được tiến hành như đối với các bệnh nhân bị chấn thương khác. Tránh đè ép tĩnh mạch chủ dưới bằng cách vận chuyển bệnh nhân nằm nghiêng về phía trái, hay nếu bệnh nhân được bất động, hãy nâng cạnh phải của tấm ván lên 15 đến 20 độ. Ngoài việc vận chuyển sớm, khía cạnh quan trọng nhất của xử trí tiền bệnh viện (prehospital management) là báo cho phòng cấp cứu biết để các thầy thuốc chuyên khoa sản có thể tham dự vào trong đội chấn thương (trauma team).

12/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ THAI NHI NHƯ THẾ NÀO ?
          Trước hết, xác định kích thước của tử cung và sự hiện diện của nhạy cảm đau bụng và tử cung. Kích thước tử cung, được đo bằng cm, từ tiếp hợp mu đến đáy, cho một đánh giá phỏng chừng tuổi thai nghén và khả năng sống được của thai nhi. Cẩn thận nhìn lỗ âm đạo để tìm bằng cớ xuất huyết âm đạo. Kế đến, đánh giá thai suy, vì đây có thể là chỉ dấu sớm nhất của tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) của mẹ. Monitoring tim và lực co tử cung liên tục nên được thực hiện để đảm bảo những dấu hiệu thai suy. Siêu âm nên được thực hiện sớm chừng nào tốt chừng đó để xác nhận tuổi thai nghén, khả năng sống được của thai nhi, và tính chất toàn vẹn của nhau.

13/ RỬA PHÚC MẠC CHẨN ĐOÁN (DPL : DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE) CÓ AN TOÀN VÀ CHÍNH XÁC NƠI NGƯỜI ĐÀN BÀ CÓ THAI KHÔNG ?
           DPL đã được báo cáo là an toàn và chính xác khi sử dụng một kỹ thuật hở, trên rốn (an open, supraombilical technique). Mặc dầu các ngưỡng đếm tế bào và những chỉ định lâm sàng đối với DPL là giống nhau, siêu âm cấp cứu đã trở nên thăm khám thịnh hành hơn. Những thay đổi sinh lý xảy ra trong thai nghén và sự loại bỏ việc tiếp xúc phóng xạ do CT bụng là những lý lẽ thuyết phục cho việc sử dụng tăng cường siêu âm ở phòng cấp cứu như là một dụng cụ chẩn đoán. Ngoại trừ thương tổn cơ hoành do chấn thương xuyên, sự cần thiết làm DPL, như là một phương cách đánh giá, phần lớn đã được thay thế bởi sự sử dụng siêu âm cấp cứu để xác định nhanh chóng sự hiện diện của xuất huyết trong phúc mạc.

14/ XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN CÓ KHÁC ĐỐI VỚI NHỮNG NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN KHÔNG ?
           – Nói chung việc gỡ thoát (extrication) và ổn định ban đầu các bệnh nhân chấn thương thai nghén giống hệt với những bệnh nhân không thai nghén. Điểm khác nhau quan trọng là cần tránh hội chứng hạ huyết áp khi nằm (supine hypotensive syndrome). Hội chứng này xảy ra khi tử cung có thai, có thể cân nặng 10 kg lúc đủ tháng, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, gây nên giảm tức thời lượng máu tĩnh mạch trở về tim và làm giảm nhiều cung lượng tim. Nơi một bệnh nhân bị chấn thương, cung lượng tim có thể đã ở mức giới hạn, nên hội chứng này có thể gây nên ngừng tim. Áp lực phản hồi tĩnh mạch có thể làm gia tăng khả năng bong nhau thai (placental abruption). Tư thế nằm nên tránh, và bệnh nhân nên được vận chuyển với tấm ván được nghiêng 15 độ về phía trái.

          – Một trong những đáp ứng tức thời với việc mất máu nơi người mẹ là lưu lượng máu đến các cơ quan nội tạng và tử cung bị giảm để duy trì sự tuần hoàn đến các cơ quan thiết yếu của người mẹ. Do đó, bệnh nhân có thể có vẻ tương đối ổn định, nhưng nhau và thai nhi có thể bị giảm tưới máu một cách đáng kể. Để ngăn ngừa sự giảm tưới máu không được nhận biết nơi thai nhi, tất cả những bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận chuyển với thở oxy và truyền dịch qua một đường tĩnh mạch cỡ lớn. Bởi vì tình trạng này có thể dẫn đến sự sinh một đứa trẻ rất non tháng hay bị chấn thương, nên các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận chuyển đến một trung tâm chấn thương (trauma center) với trang bị thích hợp, như đơn vị hồi sức tăng cường trẻ sơ sinh (neonatal intensive care unit).

           – Tất cả các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên nhận oxy hỗ trợ.

           – Các đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn với truyền dịch crystalloid nên được thiết đặt.

           – Đối với những bệnh nhân có thai trên 20 tuần và phải nằm, có thể đặt một cái nệm dưới hông phải để làm nghiêng bệnh nhân 30 độ về phải trái, do đó làm giảm khả năng bị hội chứng hạ huyết áp do nằm ngửa (supine hypotension syndrome). Nếu không, bệnh nhân nên giữ nằm nghiêng về phía trái chừng nào có thể được.

15/ CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN CÓ THỂ GÂY NÊN NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO ?
            BONG NHAU THAI (Abruptio placentae) :
                 Sự lóc máu giữa các lớp của bánh nhau làm phá vỡ sự tiếp liệu oxy và các chất dinh dưỡng đến thai nhi. Sau khi khoảng 50% diện tích nhau bị bong, thai nhi không có thể sống còn được nữa. Những mức độ bong nhau ít hơn được thể hiện bởi những triệu chứng như đau bụng, tử cung dễ bị kích thích, co thắt tử cung, và xuất huyết âm đạo với số lượng thay đổi. Những biểu đồ đặc trưng của suy thai được thấy lúc monitoring tim. Nếu thai có thể sống được (viable) (> 23 tuần), mổ cấp cứu được chỉ định. Nếu thai nhi chưa thể sống được, tình trạng này có thể được xử lý bằng chờ đợi và những bệnh nhân này nên được theo dõi để phát hiện đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation), thường xảy ra trong bối cảnh này và có thể cần đẻ thai sinh non (previable fetus). Nồng độ D-dimer cao có thể hữu ích trong sự phát hiện bong nhau thai, mặc dầu không đặc hiệu đối với tình trạng này.

           VỠ TỬ CUNG (Uterine rupture)
              Lực gây đụng dập mạnh gây chấn thương tử cung, làm tử cung vỡ tung. Thông thường nhất, tử cung có thể được ấn chẩn như là một khối co thắt, và các phần của thai nhi có thể được ấn chẩn dưới da. Bởi vì lực chấn thương quá mạnh, nên thai nhi thường không còn sống, nhưng có những báo cáo ghi nhận thai sống trong bối cảnh này. Điều trị thường cần cắt bỏ tử cung để cầm máu, nhưng tử cung có thể được sữa chữa tùy theo mức độ của tổn thương.

           NGHẼN MẠCH DO NƯỚC ỐI (Amniotic fluid embolus)
              Sau bất cứ chấn thương hay thủ thuật ngoại khoa nào lên tử cung có thai, đều có nguy cơ đưa một lượng dịch ối trực tiếp vào trong tuần hoàn của mẹ .Điều này dẫn đến một tình trạng hủy hoại với tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán được gợi ý khi thai phụ khó thở với khởi đầu đột ngột, giảm oxy-huyết (hypoxemia), và thở nhanh, theo sau là hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn do tổn thương phổi (ARDS : adult respriratory distress syndrome) và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC : disseminated intravascular coagulation). Điều trị hỗ trợ với oxy áp lực dương trong intensive care unit, nhưng tỷ lệ tử vong của người mẹ là 85%.

           XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( foetomaternal hemorrhage).
                Sự đưa vào chỉ vài ml máu thai nhi trong tuần hoàn mẹ gây nên sự đồng mẫn cảm (isosentitization) nơi bệnh nhân nếu có một bất tương hợp Rh. Nếu thai phụ Rh âm và thai nhi Rh dương, thai phụ sẽ tạo các kháng thể chống lại yếu tố Rh. Những kháng thể này sau đó tấn công những thai nhi Rh dương, đưa đến bệnh nguyên hồng cầu trẻ sơ sinh (erythroblastosis fetalis). Bởi vì không có trắc nghiệm đủ nhạy cảm để phát hiện một lượng máu nhỏ của thai nhi như thế, nên theo lệ thường cho “ mini RhoGAM ” (50 microgram) trong tam cá nguyệt đầu và regular-dose RhoGAM (500 microgram) trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Liều lượng này phong bế sự tạo thành kháng thể chống lại yếu tố Rh nơi người mẹ. Trắc nghiệm Kleihauer-Betke được sử dụng để phát hiện sự hiện diện của những tế bào máu thai nhi trong một mẫu nghiệm máu của người mẹ và nên thực hiện bất cứ khi nào nghi có sự truyền máu thai nhi-mẹ.Tuy nhiên trắc nghiệm này không đủ nhạy cảm để phát hiện những lượng rất nhỏ máu thai nhi.

           CHUYỂN DẠ SỚM (Premature labor)
                    Những co thắt tử cung thường xảy ra sau chấn thương bụng. Bởi vì bong nhau thai (abruptio placentae) thường liên kết với các co thắt tử cung, nên hãy giả định là có bong nhau thai khi một nạn nhân có thai bị chấn thương bắt đầu chuyển dạ. Nếu thai nhi đủ tháng, sự chuyển dạ nên được cho phép tiến triển với monitoring thai thích đáng và can thiệp nếu suy thai xảy ra. Xử lý thai non tháng thì gây bàn cãi hơn. Vài chuyên gia tin rằng bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của chuyển dạ sớm trong tình huống này và rằng tử cung không nên được làm giãn ra với những thuốc chống co thắt vì lẽ nguy cơ chảy máu gia tăng. Những người khác thì cho rằng có thể làm ngưng một cách an toàn sự chuyển dạ với các thuốc chống co thắt tử cung. Cần hội chẩn sản khoa.

           VỠ MÀNG ỔI SỚM.
                  Đôi khi, vỡ màng ối do áp lực trong tử cung gia tăng hay do chấn thương trực tiếp. Bệnh nhân có thể nói rằng “ nước ối vỡ ”, hoặc chất dịch trong được phát hiện lúc thăm khám âm đạo. Chất dịch có thể được đánh giá bằng giấy Nitrazine (các chất tiết âm đạo có một pH 5 đến 6, trong khi dịch ối thường >7), mặc dầu trắc nghiệm này không chính xác lúc có sự hiện diện máu. Nguy cơ chủ yếu của vỡ màng ối sớm là nhiễm trùng hướng thượng (ascending infection), viêm màng  ối (amnionitis), và thai chết. Hội chẩn sản khoa nên được thực hiện vi biến chứng này.

16/ XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( FETOMATERNAL HEMORRHAGE) LÀ GÌ ?
         Đó là sự xuất huyết của máu thai nhi vào trong tuần hoàn máu thường riêng biệt của người mẹ. Tỷ lệ xuất huyết thai nhi-mẹ nơi các bệnh nhân bị chấn thương đã được báo cáo là 30% (4 đến 5 lần tỷ lệ của những kiểm chứng không bị chấn thương). Với xuất huyết thai nhi-mẹ, các biến chứng mẫn cảm Rhésus mẹ (maternal Rh sensitization), thiếu máu thai nhi, và tử vong thai nhi có thể xảy ra. Các kỹ thuật phòng xét nghiệm không đủ nhạy cảm để chẩn đoán xuất huyết thai nhi-mẹ một cách chính xác. Cách xử trí thận trọng là cho Rh immunoglobulin (RhoGAM) nơi tất cả các bệnh nhân có Rh âm, nghi ngờ bị chấn thương bụng, bởi vì một liều 300 microgram Rh immunoglobulin được cho trong vòng 72 giờ sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, có thể ngăn ngừa sự miễn dịch đồng loại Rh (Rh isoimmunization). Sự truyền máu nhiều (>30 ml) của thai nhi vào máu người mẹ đôi khi được nhận thấy trong trường hợp chấn thương bụng nghiêm trọng. Khi có những cơ chế như thế, trắc nghiệm Kleihauer-Betke nên được thực hiện để nhận diện những bệnh nhân trong đó sự truyền máu số lượng lớn đã xảy ra và cần cho thêm Rh immunoglobulin.

17/ THAI NGHÉN NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO NẾU MẸ BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG ?
          Nếu bệnh nhân bị những thương tổn cần phẫu thuật, thì giải phẫu không được bao giờ trì hoãn bởi vì nạn nhân có thai. Nếu thai nhi không suy và không đủ tháng, thì tử cung nên để yên. Nếu thai nhi đủ tháng và ổn định, mổ lấy thai có thể được thực hiện sau khi đã điều trị những thương tổn của người mẹ. Nếu thai nhi đủ tháng nhưng bị suy nặng , mổ lấy thai cấp cứu được chỉ định nếu người mẹ có thể chịu đựng được thủ thuật này. Nếu thai nhi không đủ tháng và bị suy nặng, không có những can thiệp đặc biệt nào để điều trị suy thai ngoài việc tối ưu hóa tình trạng của người mẹ.

 18/ KHI NÀO CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI ?
            – Yếu tố đầu tiên cần được xét đến là sự ổn định của người mẹ. Nếu người mẹ đã bị những chấn thương nghiêm trọng nơi nào khác, thì sản phụ không có khả năng chịu thêm một thủ thuật và tình trạng mất máu do thủ thuật này gây ra. Kế đến, các thai nhi với tuổi thai nghén 24 tuần hoặc trọng lượng được đánh giá trên 750 kg, được dự kiến có một tỷ lệ sinh tồn 50% trong môi trường hồi sức trẻ sơ sinh và được cho là có thể sống được (viable). Chỉ định thông thường nhất để mổ lấy thai (cesarean section) là thai suy (fetal distress). Những chỉ định khác là vỡ tử cung và thai phô bất lợi (malpresentation). Mổ lấy thai trong khi mẹ sắp chết (perimortem cesarean section) nên được thực hiện khi siêu âm hay kích thước tử cung gợi ý khả năng sống được (thí dụ trên mức rốn) của thai nhi và mẹ bị mất bù cấp tính. Hồi sức nên được thực hiện trong vòng 6 phút, nhưng việc thai nhi sống sót đã được ghi nhận 15 phút sau khi mẹ bị mất bù.
             – Mổ lấy thai cấp cứu (emergent cesarean section) đã được liên kết với tỷ lệ sống sót thai nhi 75% khi tuổi thai nghén bằng hoặc hơn 26 tuần, khi tim thai nghe được lúc nhập viện, và khi thủ thuật được thực hiện lúc có dấu hiệu sớm nhất của thai suy.

             – Mổ lấy thai khi mẹ sắp chết (perimortem cesarean section) cũng đã được liên kết với với tiên lượng thuận lợi của thai nhi.Thủ thuật này nên được xét đến sau khi những cố gắng hồi sức tối ưu đã được thực hiện nơi những bệnh nhân trên 23 tuần thai nghén. Các tiên lượng được cải thiện liên kết với việc sinh thai trong vòng 5 phút sau khi mẹ mất.

 19/ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THAI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG NÀO CẦN NHẬP VIỆN ĐỂ MONITORING THAI ?
          – Bất cứ thai nhi có thể sống được (viable)  (>24 tuần) nào đều cần monitoring. Monitoring cũng được khuyến nghị ngay cả đối với những bệnh nhân không có bằng cớ bên ngoài của chấn thương bởi vì người ta đã xác định rõ rằng những bệnh nhân này bị nguy cơ bong nhau thai . Các hướng dẫn hiện nay gợi ý rằng những bệnh nhân này cần được quan sát theo dõi với thời gian tối thiểu là 4 giờ với cardiotocograph (máy monitoring tim và lực co tử cung). Nếu có bất thường nào được phát hiện, thì quan sát theo dõi nên được triển hạn 24 giờ.
         – Bởi vì có nguy cơ bong nhau thai muộn có thể xảy ra sau một chấn thương bụng tương đối nhẹ, nên những bệnh nhân này cần được theo dõi tim thai (fetal heart monitoring) trong ít nhất 4 giờ. Thời kỳ theo dõi nên kéo dài đến 24 giờ nếu bệnh nhân phát triển những co thắt tử cung thường xuyên (> 6/ giờ), xuất huyết âm đạo, nhạy cảm đau ở bụng hay tử cung, hoặc những bất thường trên đường theo dõi tìm thai hoặc nếu tình trạng giảm thể tích nơi người mẹ vẫn không điều chỉnh được sau 4 giờ. Các bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại phòng cấp cứu nếu họ có xuất huyết âm đạo, những cử động thai nhi bị giảm, và đau hay co thắt tử cung gia tăng.

20/ VIỆC ĐIỀU TRỊ CÓ KHÁC NHAU ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG XUYÊN  (PENETRATING TRAUMA) BỤNG NƠI ĐÀN BÀ CÓ THAI ?
            Tỷ lệ tử vong toàn bộ của những vết thương bụng do súng bắn (gunshot wounds) là khoảng 15%. Trái lại, tử vong của người mẹ do vết thương súng bắn của tử cung có thai là hiếm bởi vì tử cung và thai nhi hấp thụ phần lớn năng lượng động (kinetic energy) của một viên đạn.Tiếc thay, tỷ lệ thương tổn thai nhi là cao (60%), và tỷ lệ tử vong của thai nhi là từ 40% đến 60%. Tuy nhiên vài trường hợp thai nhi còn sống với các vết thương xuyên đã được ghi nhận.

         Các vết thương xuyên qua phần dưới lồng ngực có khả năng hơn gây thương tổn các cơ quan rỗng và cơ hoành, thường bị đẩy lên trên khi thai tiến triển. Những vết thương phần trên của bụng có thể được thăm dò một cách an toàn. Thai nghén thường được cho là chống chỉ định đối với rửa phúc mạc (peritoneal lavage), nhưng  có thể thực hiện an toàn miễn là đường rạch được thực hiện ở phía trên mức đáy tử cung.

 21/ NHỮNG GÌ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA THAI NGHÉN SAU CHẤN THƯƠNG ?
          Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của một thai nghén sau chấn thương quan trọng, nhưng nguyên tắc chủ đạo là sức khỏe của thai nhi tùy thuộc hầu như hoàn toàn vào sức khỏe của bà mẹ. Do đó, sự hồi sức người mẹ phải là ưu tiên một.Trong một vài nghiên cứu, không có thai nhi nào còn sống nếu người mẹ chết, khoảng ½ các thai nhi chết khi mẹ đến phòng cấp cứu trong tình trạng sóc, và ¼ chết ngay cả khi mẹ chỉ có những thương tổn tương đối nhẹ.        Mặc dầu các thai phụ bị thương tổn nặng thường có tiên lượng thai nhi xấu hơn, nhưng một thai phụ có thể tương đối không bị thương tổn trong khi thai nhi lại trong tình trạng suy nặng.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/10/2008)

                              

References :

     – Emergency Medicine Secrets.
     – Trauma Secrets.
     – Emergency Medicine, just the facts
     – Obstetric and Gynecologic Emergencies

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s