Cấp cứu chấn thương số 20 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN
CHẤN THƯƠNG NGỰC 
(TRAUMATISME THORACIQUE)

I/ NHẬP ĐỀ
            Các chấn thương ngực chiếm 20% những trường hợp tử vong do chấn thương. Tần số của các chấn thương ngực đến khoa cấp cứu sẽ gia tăng bởi sự phát triển của tính hiệu quả của các Smur. Nhiều chấn thương ngực có thể được cứu sống nhờ một sự hồi sức tích cực, nội thông khí quản, dẫn lưu ngực, bổ sung thể tích (suppléance volumique), và điều trị ngoại khoa. (5 đến 15% của các chấn thương ngực). Các chấn thương ngực có thể là kín, hở hay hỗn hợp.
          Các mục tiêu của sự điều trị chấn thương ngực là :
                   – Nhận biết các gãy xương sườn và các biến chứng của chúng.
                   – Nhận biết mảng sườn (volet thoracique).
                   – Nhận biết một suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), căn nguyên của nó và từ đó suy ra điều trị.
                   – Chẩn đoán một suy tuần hoàn (défaillance cardiaque) và xác định thái độ điều trị.
                   – Nhận biết một vỡ động mạch chủ và hoạch định điều trị.
                   – Nhận biết những thương tổn đạn đạo (lésions balistiques) không xuyên, những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) và blast.

           Những thương tổn thành ngực có vẻ hiền tính có thể gây nên những thương tổn quan trọng của nhu mô phổi, nhất là do tăng áp suất quá mức hay giảm tốc (surpression hay décélération). Nạn nhân chấn thương ngực có thể có đồng thời một suy hô hấp và tuần hoàn. Nguy hiểm có thể tức thời hay trì hoãn. Tỷ lệ tử vong của chấn thương ngực trong tình trạng choáng riêng rẻ là 7%, nếu được liên kết với suy kiệt hô hấp tỷ lệ lên đến 73%. Sự hiện diện của những bệnh lý có trước ảnh hưởng lên tiên lượng.
           Nói chung có 3 cơ chế căn nguyên :
                   – Va chạm trực tiếp.
                   – Những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) (rách phổi,  (dilacérations pulmonaires), vỡ phế quản, các thương tổn mạch máu).
                   – Blast.
            Giai đoạn khởi đầu của xử trí chấn thương ngực là đảm bảo sự khai thông của đường dẫn khí (liberté des voies aériennes) và đảm bảo sự thông khí phổi. Giai đoạn không tránh được này phải được thực hiện nhanh chóng và tức thời lúc bệnh nhân đến.
            Nếu không có một cố gắng hô hấp nào có thể được nhìn thấy, có thể đó là một sự ảnh hưởng của trung tâm hô hấp bởi chấn thương sọ, cổ, hay ngộ độc.
            Nếu có một cố gắng hô hấp có thể trông thấy được và không có chuyển động khí nào cả (thấy, nghe, cảm thấy !!!), đó có thể là một tắc của đường dẫn khí (occlusion des voies aériennes).
           Trong những trường hợp này nhất thiết phải khai thông đường dẫn khí :
                      – Bán trật hàm dưới (subluxation de la machoire) đồng thời duy trì trục đầu – cổ – thân (jaw thrust). 
                      – Hút miệng-khí quản.
                      – Tránh thông khí bằng mặt nạ nếu GCS < hoặc = 8, trong trường hợp này chọn :
                      – Nội thông các bệnh nhân, cũng để tránh hít dịch ồ ạt trong trường hợp mửa.
           Lúc nội thông khí quản cũng là lúc ngừng tim :
                    – Nếu préoxygénation không đầy đủ (> hoặc = 3L/phút)
                    – Nếu sự thông khí phổi không thích đáng.
                    – Nếu nội thông thực quản mà không biết.
                    – Nếu nội thông khí quản phải.
                    – Nếu áp suất thông khí quá mức (giảm hồi lưu tĩnh mạch).
                    – Nếu phát triển một tràn khí màng phổi tăng áp.
                    – Nếu nghẽn mạch khí (embolie gazeuse).
                    – Nếu phản ứng phế vị.
                    – Nếu phát triển nhiễm kiềm quan trọng.
           Cần sẵn sàng mở khí quản (trachéostomie) trong trường hợp không thể nội thông, mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).
            Sự sử dụng saturomètre de pouls là cần thiết, liên tục, và thỉnh thoảng thực hiện khí huyết động mạch. Sự đo CO2 thở ra hữu ích để kiểm tra vị trí của ống nội thông.
           Xử trí suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire). Nguyên nhân thông thường nhất của choáng trong chấn thương ngực kín là sự hiện diện của một gãy xương chậu (59%), những thương tổn ở bụng (41%), xuất huyết trong ngực (26%).
             Trong một chấn thương ngực hở, nguyên nhân của choáng thường là thương tổn ở ngực (phổi 36%) (tim 25%) (các mạch máu lớn 14%) (các artères métamériques 10%). Thương tổn trong ngực này được kèm theo những thương tổn trong bụng (14%), những thương tổn của các chi (12%), những thương tổn tủy sống (5%).
           Việc không điều chỉnh nhanh chóng choáng trong 30 phút kèm theo một sự gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong. Trước hết, hãy thiết đặt một hay nhiều đường ngoại biên. Đường trung tâm (voie centrale) qua tĩnh mạch chủ (PVC và bù dịch) phải được thiết đặt về phía bị chấn thương để không gây thêm biến chứng thủng phổi gây tử vong. Một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi lớn cũng có thể góp phần vào choáng do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.
           Nguyên nhân của một suy kiệt hô hấp hay tuần hoàn khi bị chấn thương ngực hiếm khi rõ ràng và toàn bộ các bệnh lý tức thời gây tử vong phải ở trong trí của nhà lâm sàng và phải được tìm kiếm một cách hệ thống để loại trừ.
          Việc xử trí toàn bộ một bệnh nhân đa chấn thương với thương tổn ngực là một trong những thách thức ảnh hưởng nhất lên tỷ lệ sống còn.

II/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA THÀNH NGỰC
               A/ GÃY XƯƠNG SƯỜN.
                        Sự hiện diện của một đau nhói (douleur exquise), một cảm giác xương lạo xạo (crépitation osseuse), một khối máu tụ và một co thắt cơ.
                        Nói chung thương tổn các xương sườn từ số 4 đến số 9 (xương sườn từ số 1 đến số 3 được bảo vệ hơn, xương sườn từ số 9 đến số 12 di động hơn). Các gãy xương hiếm xảy ra ở trẻ em (tính đàn hồi của các xương sườn). Nguy hiểm do khả năng các thương tổn xuyên của phế mạc, của phổi, của gan hay của tụy tạng. Các gãy xương sườn 9, 10,11 và 12 phải làm nghi ngờ một thương tổn bụng liên kết. Các gãy xương sườn 1, 2 hay 3 phải làm nghi ngờ một chấn thương rất dữ dội và phải tìm kiếm những thương tổn trong ngực do giảm tốc (lésions intrathoraciques de décération) hay của tùng cánh tay. Trong những trường hợp gãy 7 xương sườn hoặc hơn, nguy cơ các thương tổn ngực được liên kết là 50%.
                        Chỉ 50% các gãy xương sườn được chẩn đoán cấp cứu. Chụp phim ngực được khuyến nghị ở salle de déchoquage chỉ nhằm tìm kiếm những biến chứng của các mô mềm trong ngực.
                        Mỗi bệnh nhân được chụp phim khung sườn để tìm kiếm những gãy xương cũng phải được hưởng một phim ngực để đánh giá những hậu quả lên các cơ quan trong ngực.
                        Điều trị chủ yếu dựa vào thuốc giảm đau trong trường hợp gãy xương sườn riêng rẻ nhằm cho phép một sự thông khí đúng đắn.
                             – Người trẻ : giảm đau bằng đường miệng.
                             – Người già : các thuốc giảm đau mạnh, giảm đau tại chỗ-vùng (analgésie loco-régionale) (bloc gian sườn, péridurale ngực).
                             – Bệnh phổi tắc mãn tính : nhập viện, thuốc giảm đau mạnh, kiné hô hấp, giảm đau tại chỗ-vùng.
                        Những tiêu chuẩn nhập viện là :
                             – Tràn khí màng phổi (pneumothorax)
                             – Tràn máu màng phổi (hémothorax)
                             – Khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané)
                             – Gãy xương sườn thứ nhất
                             – Gãy hơn hai xương sườn (nhất là nếu đó là xương sườn thứ
                               9, 10 hay 11).  
                             – Những bệnh nhân già hay bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO).
             B/ MẢNG SƯỜN
                          Được định nghĩa bởi sự hiện diện của các gãy xương của ít nhất 3 xương sườn kế cận nhau tại hai nơi (xương sườn, sụn sườn, xương ức) tách rời một vùng thành ngực di động một cách nghịch lý với những cử động hô hấp đối với phần còn lại của lồng ngực.
                          Trong 30% các trường hợp, một sự co thắt phản xạ làm che khuất những chuyển động nghịch lý. Nơi một bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí với một áp lực dương, những cử động nghịch lý không còn có thể nhìn thấy nữa.
                          Những cử động nghịch lý gây nên một sự đè ép phổi cùng bên và một sự xê dịch của trung thất, đè ép phổi bên đối diện và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.
                         Thương tổn khác thường hiện diện đồng thời, đụng dập phổi (contusion pulmonaire). Sự đau đớn là nguyên nhân của giảm thông khí, ứ tiết và suy kiệt do gia tăng công hô hấp.
                          Trên hiện trường : nằm nghiêng bên phía gãy cho phép làm cố định mảng sườn, oxygénation  với nội thông khí quản hay không, monitoring tim và pulsoxymétrie, theo dõi và tìm kiếm một tràn khí màng phổi liên kết.
                          Sự thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) (nếu có thể cần phải tránh vì nguy cơ bội nhiễm phổi) phải được xét đến tùy theo kết quả của khí huyết động mạch và những thương tổn liên kết, nhưng không được chờ cho đến khi xuất hiện của một suy hô hấp quan trọng vì lẽ một sự gia tăng quan trọng của tỷ lệ tử vong.
                          Những tiêu chuẩn nội thông khí quản là
                                    – Tình trạng choáng
                                    – Hơn ba thương tổn liên kết
                                    – Suy mãn tính có trước.
                                    – Mảng sườn bao gồm hơn 8 mức.
                                    – Tuổi trên 65
                                    – Pa02 < 60 mmHg với oxy 100% sau khi giảm đau.
                          Một điều trị giảm đau tốt (gây mê ngoài màng cứng, gây mê nội phế mạc) và một kiné liệu pháp tăng cường cho phép tránh được điều đó. Bất động (contention) bằng băng (bande) hay strapping phải tránh nơi những bệnh nhân trẻ.
                           Sự làm đầy thể tích (remplissage volumique) chỉ được hạn chế vào việc điều chỉnh tối thiểu tình trạng choáng để tránh làm gia trọng phù phổi thường được liên kết (oedème pulmonaire post-contusionnel : phù phổi sau đụng dập)
                          Có một vai trò đối với cố định giải phẫu (stabilisation chirurgicale) mảng sườn bằng ostéosynthèse (agrafe, plaque, embrochage) nếu mở ngực (thoracotomie) được thực hiện.
              C/ GÃY-TRẬT XƯƠNG ỨC
                           Tiên lượng xấu do liên kết với những thương tổn trung thất. Tỷ lệ tử vong từ 25 đến 45%. Thường do tay lái. Chẩn đoán bằng chụp phim ngực tư thế bên đối với trật ra trước và với CT scan đối với trật ra sau.
                           Cần tìm kiếm : đụng dập cơ tim, vỡ tim, chèn ép tim, thương tổn phổi, mảng sườn. Cần kiểm tra điện tâm đồ, xét nghiệm máu định lượng enzymes và siêu âm tim.
              D/ KHÍ THỦNG DƯỚI DA.
                           Chứng tỏ một thương tổn của một cơ quan chứa không khí. Một thương tổn trong phế mạc gây nên tràn khí màng phổi. Một thương tổn của phế mạc thành khiến không khí đi vào trong các mô mềm của thành ngực. Một thương tổn ngoài phế mạc khiến không khí đi vào trung thất và các mô mềm ở phía trước cổ. Vậy khí thủng dưới da của thành ngực là một dấu hiệu của tràn khí màng phối do chấn thương, trong khi một khí thủng dưới da vùng trước cổ chứng tỏ tràn khí trung thất. Khí thủng dưới da luôn luôn là dấu hiệu của một thương tổn nhu mô hay thành ngực đe dọa tiên lượng sinh tử tức thời.
                          Một bệnh nhân có một khí thủng dưới da phải được xem như có một tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant) ngay khi được thông khí hỗ trợ (phải thiết đặt trước một ống dẫn lưu ngực)
                         Khí  thủng dưới da có thể có một dạng ngoạn mục (bonhomme Michelin) nhưng biến mất trong vài ngày một khi rò khí được điều trị.
              E/ THỦNG THÀNH NGỰC
                        Những vết thương thành ngực nhỏ có thể tác động lên sự đi vào thành ngực của không khí trong kỳ thở vào như một nắp van (clapet) (không khí đi vào nhưng một phần không thể đi ra) : xuất hiện một tràn khí màng phổi. Những vết thương thành ngực lớn để không khí đi qua với lượng lớn.
                        Nếu cỡ của vết thương trên 2/3 cỡ của khí quản, không khí sẽ vào qua vết thương hơn là qua đường khí quản (đường duy nhất thông khí phế bào). Hiện tượng vết thương thổi (plaie soufflante ou bullante) này có thể chịu trách nhiệm một suy hô hấp nhanh chóng. Vết thương thổi phải được che phủ một cách không bịt chừng nào một dẫn lưu màng phổi chức năng không được thiết đặt qua một lỗ riêng biệt.

III/ CÁC THƯƠNG TỔN PHẾ MẠC VÀ CƠ HOÀNH.
                A/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI.
                          Có thể dẫn đến một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) và một giảm oxy-huyết (hypoxémie) do giảm dung lượng sinh hoạt (capacité vitale). Thường là do một thương tổn của những động mạch liên sườn hay vú trong, hay còn gây xuất huyết hơn, một thương tổn của những huyết quản lớn. Một vết thương phổi thường ngừng chảy một cách ngẫu nhiên. Sự hiện diện của những cục máu đông trong xoang màng phổi đi kèm theo sự phóng thích của các fibrinolysine kháng đông, làm gia tăng cường độ của xuất huyết.
                          Những dấu hiệu lâm sàng choáng, có thể suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), âm đục (matité) và giảm rì rào phế nang cùng bên.
                 Điều trị tùy thuộc nhất là sự dồi dào của xuất huyết : tái lập thể tích máu lưu thông, kiểm soát sự thông khí, dẫn lưu máu trong phế mạc bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (điều này thường đủ làm giảm xuất huyết từ những huyết quản có áp lực thấp). Nếu không đủ, giải phẫu (mở ngực).
               Chỉ định mở ngực (thoracotomie) :
                       – sự bất ổn định huyết động kéo dài.
                       – xuất huyết qua ống dẫn lưu màng phổi > 2L trong 24 giờ, > 300
                         cc/giờ sau giờ đầu.
                       – tình trạng dai dẳng của tràn máu màng phổi mặc dầu ống dẫn lưu
                         được đặt đúng cách và hoạt động.
               Không quyết định mở ngực nơi một bệnh nhân không ổn định huyết động có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột.
              Một tràn máu màng phổi thể tích nhỏ có thể không cần dẫn lưu nhưng cần một sự theo dõi lâm sàng tăng cường, và chụp hình ảnh nhiều lần. Chọc dò bằng kim không đủ để tháo sạch ngực (các cục máu đông).
               Chụp động mạch (angiographie) có thể giúp định vị trí của xuất huyết nhưng không được làm chậm lại động tác tháo máu hay cầm máu.
            B/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI
                      Sự tích tụ khí trong xoang phế mạc dẫn đến một sự giảm dung lượng sinh hoạt phổi, gia tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch.

Được gọi là tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert) khi có một lỗ mở của thành ngực, và sự đi vào của không khí từ ngoài vào trong. Được gọi là tràn khí màng phổi kín (pneumothorax fermé) khi có một lỗ thủng phế mạc, một vết rách của nhu mô phổi hay, hiếm hơn một thương tổn khí-phế quản hay thực quản.
                     Lâm sàng : căng lồng ngực (distension), tăng vang âm (tympanisme), giảm rì rào phế nang, giảm sự nở rộng của lồng ngực (ampliation thoracique), khí thủng dưới da, căng các tĩnh mạch cổ.
                    Cần nhìn phim phổi, lý tưởng lúc thở ra và thở vào hết sức, lập lại sau 6 giờ. Thường rõ hơn với CT Scan.
                    Điều trị : dẫn lưu màng phổi
                   Những chỉ định của dẫn lưu màng phổi là :
                       – Tràn khí màng phổi mức độ trung bình đến quan trọng
                         (décollement trên 1-2 cm).
                       – Các triệu chứng hô hấp liên kết với sự hiện diện của tràn khí
                         màng phổi.
                       – Tái phát tràn khí màng phổi sau khi lấy đi ống dẫn lưu ngực.
                       – Bệnh nhân cần một sự hỗ trợ hô hấp.
                       – Bệnh nhân cần một gây mê tổng quát.
                       – Tràn máu màng phổi liên kết.
                       – Tràn khí màng phổi hai bên.
                       – Tràn khí màng phổi dưới áp lực.
           C/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NGỘT (PNEUMOTHORAX SUFFOCANT).
                   Mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào thể tích của nó, sự gia tăng áp lực bên trong tràn khí có thể làm ngột thở. Điều này đặc biệt nguy hiểm nếu bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí, bởi vì không khí đi vào lúc thở vào và không thể thoát ra lúc thở ra. Kết quả là một sự đè ép của tĩnh mạch chủ và một sự giảm lưu lượng tim và một sự đè ép phổi đối diện.
                   Xuất hiện nhanh một tình trạng giảm oxy, nhiễm toan, choáng, khó thở, tim nhịp nhanh, kích động, xanh tía, hạ huyết áp, biến đổi tình trạng tri giác.
                   Chẩn đoán phải là lâm sàng (căng một nửa lồng ngực, lệch khí quản, căng các tĩnh mạch cổ) và tiến triển nhanh bởi vì ta sẽ không có thời gian để thực hiện một phim ngực.
                   Điều trị : chọc dò cấp cứu (kim 16 hay 18 G trong khoang liên sườn thứ hai hay thứ ba, phía trước hay trong khoang liên sườn thứ tư hay thứ năm, phía bên).
                   Kẹp một dẫn lưu ngực trong khi chuyển bệnh nhân (đến phòng CT) có thể gây nên suy hô hấp cấp nhanh chóng, và ngừng tim đột ngột do tràn khí màng phổi ngột (pneumothorax suffocant).
           D/ VỠ CƠ HOÀNH
                       Thường xảy ra ở bên trái hơn là bên phải, do bị đè ép mạnh, kèm theo một thoát vị xuyên hoành (hernie trans-diaphragmatique) của các cơ quan trong bụng. Suy kiệt hô hấp xuất hiện.

IV/ ĐỤNG DẬP PHỐI.
            Thương tổn của nhu mô phổi với phù và xuất huyết nhưng không có vết thương phổi. Đụng dập phối được tìm thấy nơi 30 đến 75 % các bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương ngực kín.
            3 cơ chế gây đụng dập phổi : sự giảm tốc, blast và implosion
                  Sự giảm tốc (décélération) : lực xoắn và cắt ở màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolocapillaire), xuất huyết vi thể.
                  Blast : làn sóng va chạm một phần được phản chiếu nơi một mặt ngăn cách chất khí-chất lỏng (interface gaz-liquide) như màng phế nang-mao mạch.
                  Implosion : xảy ra sau làn sóng va chạm đầu tiên và do một làn sóng áp lực thấp gây nên sự giãn ra của nhu mô phổi.
                  Ngoài ra sự tăng tiết niêm dịch làm gia tăng nguy cơ xẹp phổi (atélectasie)
                  Chẩn đoán sớm cải thiện tiên lượng. Khởi đầu có thể âm ỉ.
                  Các triệu chứng là : khó thở, nhịp thở nhanh, xanh tía, tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, ho ra máu, thính chẩn các ran ẩm hay vắng rì rào phế nang, các gãy xương sườn lúc ấn chẩn. Chụp phim ngực cho thấy một thâm nhiễm phế nang và đôi khi một xẹp phổi hoàn toàn. Phim ngực không bao giờ cho một ý nghĩ chính xác về các thương tổn. CT scan nhạy cảm hơn. Đụng đập phổi phát triển trong 4 đến 6 giờ so sánh với ARDS phát triển trong 24 đến 72 giờ. Đụng dập phổi thường phân thùy hay thùy.
            Điều trị : ở bệnh nhân tỉnh táo, thử CPAP ; nếu không, nội thông khí quản và PEEP. Hạn chế dịch, hít phế quản, giảm đau.
            Xuất huyết trong khí quản : luôn luôn được dung nạp kém, gây tử vong do giảm oxy huyết. Phổi không bị thương tổn phải được bảo vệ bằng cách hít phế quản, soi phế quản, nội thông chọn lọc.

V/ THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN.
              Hiếm và chẩn đoán muộn. Thường tử vong trong giai đoạn tiền bệnh viện.
             Các thương tổn khí quản và ở gốc của các phế quản gốc (bronches souches), được thể hiện bởi một suy hô hấp vô cùng nặng do rò khí quan trọng. Sau các phế quản thứ cấp, biểu hiện lâm sàng là một tràn khí màng phổi tái phát , xẹp phổi dai dẳng, ho ra máu, khí thủng dưới da, và/hoặc trung thất. Việc tồn tại một tràn khí màng phổi quan trọng mặc dầu một ống dẫn lưu ngực đã được đặt đúng cách buộc phải soi khí quản cấp cứu, để định vị trí và điều trị chỗ rò (colle fibrine hay suture). Một ventilation de survie có thể được đảm bảo bởi một intubation sélective phế quản lành mạnh bằng ống thông hai nòng (sonde à double lumière)

VI/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TIM-MÀNG NGOÀI TIM.
           A/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM.
                     Thường xảy ra trong chấn thương trước ngực. Nguyên nhân thông thường nhất của tử vong xảy ra ngay sau chấn thương. Được tìm thấy trong 25% các chấn thương ngực kín. Hiểm nguy của airbag. Thương tổn ở tâm thất phải hơn. Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ hay thương tổn trên điện tâm đồ. Siêu âm 2D hay xuyên thực quản, được thực hiện ở phòng cấp cứu cho thấy giảm khả năng di động của thành tim. Gia tăng CK-MB (không tương ứng với tỷ lệ tử vong). Đau trước ngực không bị ảnh hưởng bởi sự hô hấp. Nguy cơ liên kết với giảm fraction d’éjection. Monitorage tinh tế có thể được đảm bảo bởi PABP, bởi cathé de Swan-Ganz.
                       Hậu quả : suy tim lúc làm đầy mạch máu (remplissage), các rối loạn nhịp và dẫn truyền. Được thể hiện trong tình huống stress (gây mê…)
                       Điều trị : inotropes, thuốc chống loạn nhịp, theo dõi huyết động và điện tâm đồ, làm đầy mạch máu cẩn thận.
             B/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH VÀNH.
                         Các vết rách (hiếm), tắc do co thắt, các thương tổn nội mạc, đè ép bởi khối máu tụ kế cận
              C/ TRÀN MÁU NGOẠI TÂM MẠC (HEMOPERICARDE).
                      Định nghĩa sự hiện diện của máu trong túi ngoại tâm mạc. Thường được gây nên bởi một chấn thương xuyên cua trung thất hơn là bởi một chấn thương kín. Được đặc trưng bởi một chèn ép tim (tamponade cardiaque) nếu tràn máu quan trọng, đè ép các xoang tim, biến đổi chức năng tuần hoàn và choáng do không có remplissage diastolique (áp lực xoang tim kỳ trương tâm cao).
                      Lâm sàng : huyết áp trụt, áp lực tĩnh mạch toàn thể tăng (căng tĩnh mạch cổ), tiếng tim thính chẩn mờ (ba dấu hiệu này đặc trưng tam chứng Beck, hiếm khi dương tính), tim nhịp nhanh, choáng, nhịp thở nhanh, rối loạn tri giác.
                     Điều trị : chọc dò màng ngoài tim. Vài cc được rút ra làm gia tăng luu lượng tim 50%. Trong trường hợp vết thương cơ tim, động tác này phải được tiếp theo sau bởi một động tác cầm máu ngoại khoa.

VII/ NHỮNG THƯƠNG TỔN CÁC HUYẾT QUẢN LỚN TRUNG THẤT.
           Hiếm xảy ra, thường gây tử vong nhưng thường bị đánh giá thấp.
           Các thương tổn của eo động mạch chủ (isthme aortique), các thương tổn của các thân trên động mạch chủ, của các động mạch phổi, của tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch azygos.
           Các thương tổn thường do giảm tốc (par décélération) với sự kéo dài trước-sau của eo động mạch, bị kéo ra trước bởi khối tim và bị giữ lại sau bởi động mạch chủ xuống, liên đới với cột sống.
           Trong trường hợp vỡ hoàn toàn, tử vong tại chỗ.
           Những trường hợp vỡ không hoàn toàn có thể dẫn đến tràn máu trung thất, tràn máu lồng ngực (hémothorax). Có thể một phình động mạch giả (faux anévrysme) được tạo nên. Có thể tiến triển thành vỡ hoàn toàn.
         Những dấu hiệu của phim ngực :
              – Trung thất rộng (élargissement du médiastin) (> 8cm ở trung thất trên)
              – Cuống phổi trái bị hạ xuống (abaissement de la bronche souche gauche).
              – Những bất thường của quai động mạch chủ (anomalie du bouton aortique)
              – Những biến đổi của đai bên phải khí quản (bande paratrachéale)
              – Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
              – Lệch tĩnh mạch chủ dưới về phía phải
              – Máu tụ hình mũ của đỉnh trái
              – Tràn máu màng phổi
              – Gãy hai xương sườn đầu tiên
              – Gãy cột sống ngực hay xương ức
              – Đụng dập phổi

VIII/ THƯƠNG TỔN DO ĐẠN (LESIONS BALISTIQUES).
             Chiếm 20% các bệnh nhân bị thương do hỏa khí.
             Các thương tổn : cột sống, các thành trước-bên (ức-sườn), cơ hoành, khí quản, phế quản, phổi, phế mạc, tim. Tử vong do thương tổn của các mạch máu lớn, tùy thuộc nhất là vào loại đạn dược. Nói chung 4 bệnh cảnh :
         – Vết thương màng phổi-phổi đâm thủng hay xuyên (plaie pénétrante ou transfixiante pleuro-pulmonaire) với tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi, lệch trung thất, xẹp phổi.
         – Vết thương màng phổi-phổi thổi (plaie pleuro-pulmonaire soufflante) với sự thông thương giữa xoang phế mạc và bên ngoài (thường do bắn đạn chì sát gần hay gần), xuất huyết
         – Vết thương tim-màng ngoài tim : nếu vết thương tim quan trọng, ít có khả năng sống sót, nếu không tràn máu màng ngoài tim, cao huyết áp tĩnh mạch, trở ngại sự làm đầy tim, hồi lưu tĩnh mạch phổi.
         – Vết thương ngực-bụng : mọi vết thương dưới khoang liên sườn thứ tư được nghi ngờ xuyên bụng, tìm kiếm những thương tổn bụng liên kết.
          Khám lâm sàng : khám các lỗ đạn, tìm kiếm những hậu quả lên hô hấp và tuần hoàn, oxygénation, nhìn khả năng cử động của nửa lồng ngực, đả chẩn, thính chẩn, huyết áp, đánh giá huyết động, tìm kiếm một định vị khiến nghĩ đến nguy cơ chèn ép tim (tamponade).
          Thái độ thực hành : tư thế nửa ngồi, oxygénation, khai tắc đường hô hấp trên, đường truyền tĩnh mạch, dẫn lưu các tràn khí hay dịch thể tích lớn và gây đè ép, băng lại một vết thương thổi (plaie soufflante) và dẫn lưu phế mạc qua một lỗ khác với vết thương, trong trường hợp chèn ép tim thể tích lớn chọc dò màng ngoài tim ở góc sườn-mũi ức (angle costoxyphoidien) trái.
           Tình trạng huyết áp không ổn định của một bệnh nhân với một vết thương đâm thủng là một chỉ định phải thực hiện một ngoại khoa cầm máu tích cực. Sự làm đầy dịch khi đó chỉ là giải pháp để cứu sống trên đường đến phòng mổ, hay mở ngực ở phòng cấp cứu.
            Ghi chú : cũng nghĩ đến các đụng dập tim, gan, lách, phổi hay tủy xương do những va chạm của đạn trong áo giáp chống đạn (gilet pare-balle)

IX/ NGẠT THỞ DO CHẤN THƯƠNG (ASPHYXIE TRAUMATIQUE)
             Nguyên nhân : đè ép nghiêm trong ngực và luồng máu ngược của tim về những huyết quản tĩnh mạch lớn của cổ và mặt.

X/ CÁC THƯƠNG TỔN THỰC QUẢN.
             Hiếm, hiếm khi gây tử vong nếu được chẩn đoán đúng trong 24 giờ đầu, chết người trong 50% các trường hợp sau 24 giờ. Ngoài chấn thương do điều trị (trauma iatrogène), nguyên nhân thông thường nhất là chấn thương xuyên (trauma pénétrant) (đạn hỏa khí, lưỡi lame…), tuy nhiên gây thương tổn thực quản cổ và bụng hơn là ngực. Một thương tổn thực quản rất hiếm do chấn thương ngực kín, ngoài một barotraumatisme, hay hội chứng Boerhaave. Thương tổn thực quản sẽ được gợi ý trước mọi thương tổn của cây khí-phế quản.
            Mức độ nghiêm trọng được liên kết trước hết với rò dịch dạ dày axit và sau đó với nguy cơ nhiễm trùng, trong các mô của cổ, của trung thất và của các xoang phế mạc.
             Những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu : đau ngực trước hay sau, khí thủng dưới da, viêm phúc mạc, hay sepsis toàn thể. Chụp phim cổ hay ngực có thể cho thấy khí phế thủng dưới da, các tụ dịch phế mạc, tràn khí màng phổi hay tràn khí phúc mạc.
           Với điều kiện nghĩ đến sự hiện diện của một vỡ thực quản, chẩn đoán sẽ dựa vào hoặc là một nội soi, hoặc là một rò chất cản quang được uống vào                          (gastrografine), hay do phát hiện một chất nhuộm màu (bleu de méthylène hay Disulfine) được cho bằng đường miệng.
            Điều trị nói chung là ngoại khoa

XI/ NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP
           – Trì hoãn nội thông khí quản trong trường hợp choáng kéo dài hay
              nghiêm trọng.
           – Thông khí tích cực một bệnh nhân được nội thông khí quản với chấn
              thương ngực.
           – Tin vào thính chẩn rằng ống nội thông nằm tại chỗ
           – Đặt một ống dẫn lưu phế mạc căn cứ vào sự bất đối xứng thính chẩn.
           – Chờ đợi chụp phim ngực rồi mới giảm áp một tràn khí màng phổi ngột
           – Không monitoring sớm độ bảo hòa
           – Tin rằng một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi không hiện
             diện diễn nếu phim chụp ban đầu âm tính
           – Phủ một vết thương thổi (plaie soufflante) mà không đặt ống dẫn lưu
           – Trì hoãn dẫn lưu phế quản nếu khí thủng dưới da và bệnh nhân được nội
              thông.
           – Không điều trị tích cực các đau đớn do gãy xương sườn.
           – Trì hoãn thông khí hỗ trợ nếu mảng sườn giảm oxy.
           – Không tìm kiếm những thương tổn của các huyết quản và của tim.
           – không đảm bảo một sự theo dõi thường xuyên trong khi thực hiện bilan
             scanner.
           – Áp dụng những phương pháp mà không đánh giá lâm sàng
           – Không yêu cầu kịp thời kinh nghiệm cần thiết (thầy thuốc ngoại khoa,
             thầy thuốc hồi sức…)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH  
(30/7/2011) 

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

9 Responses to Cấp cứu chấn thương số 20 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Chuyên đề – Tuần 3 – Phạm Trọng Trọng – Tổ 8 – Y2012A | Thực Tập Ngoại Khoa

  2. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 67 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 68 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 69 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 70 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  7. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 71 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  8. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 73 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  9. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 74 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s