Cấp cứu dạ dày ruột số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
(ACUTE PANCREATITIS)

PHẦN I

1/ VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH LÀ GÌ ?
Viêm tụy tạng cấp tính là một tình trạng viêm cấp tính của tụy tạng, được biểu hiện bởi đau bụng và thường được liên kết với sự tăng cao của các enzyme tụy tạng trong máu. Quá trình diễn biến lâm sàng thay đổi từ bệnh nhẹ đến suy nhiều cơ quan (multiorgan failure) và sepsis.Viêm tụy tạng cấp được phân loại thành hoặc là viêm tụy tạng phù nề (edematous pancreatitis) hoặc là viêm tụy tạng hoại tử (necrotizing pancreatitis). Viêm tụy tạng phù nề được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề mô kẽ của tụy tạng và sự hiện diện của hoại tử nhẹ mô quanh tụy tạng. Viêm tụy tạng hoại tử được đặc trưng bởi hoại tử nhu mô lan rộng, những vùng xuất huyết, và hoại tử mỡ lan rộng quanh và trong tụy tạng.

2/ MÔ TẢ QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP.
Quá trình diễn biến lâm sàng có thể thay đổi từ bệnh nhẹ với hồi phục hoàn toàn đến một quá trình khủng khiếp được đặc trưng bởi suy nhiều cơ quan, sepsis, và tử vong.

3/ NHỮNG TÌNH TRẠNG GÂY VIÊM TỤY TẠNG CẤP LÀ GÌ ?
                 Sỏi túi mật                          45%

                 Rượu                                   35%

                 Linh tinh                             10%
                 Không rõ nguyên nhân       10%.
      Nói chung, căn nguyên của viêm tụy tạng cấp tính có thể được phân loại do tắc (obstructive), gây nên bởi độc tố hay thuốc (toxin-or drug-induced), chấn thương, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, mạch máu, hay linh tinh.

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DO TẮC CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP ?

        Sỏi túi mật (Gallstones)                     Túi cùng tá tràng quanh bóng Vater

        Khối u bóng Vater hay tụy tạng         Thoát vị ống mật chủ (choledococele)

        Giun hay vật lạ                                   Cơ vòng Oddi tăng áp
        Pancreas divisum

 5/ NHỮNG CHẤT ĐỘC VÀ THUỐC ĐƯỢC BIẾT LÀ GÂY VIÊM TỤY TẠNG ?
Các chất độc gồm có ethyl alcohol, methyl alcohol, thuốc trừ sâu organophosphoré, và nọc độc bò cạp. Hơn 80 loại thuốc khác nhau đã được báo cáo là gây viêm tụy cấp. Nhiều thuốc thường dùng, gồm có acetaminophen, angiotensin-converting enzyme inhibitors, ergotomine, furosemide, tetracycline, aminosalicylic, corticosteroids, procainamide, thiazides, cimetidine, metronidazole, và ranitidine được biết là gây nên viêm tụy tạng. Những thuốc với tỷ lệ viêm tụy tạng cao nhất gồm có azathioprine và mercaptopurine (3-5%) ; didanosine (lên đến 23%) ; và pentamidine (4-22%).

6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG ?
Chấn thương đụng dập (blunt trauma) với vỡ hệ các ống dẫn (ductal system) có thể đưa đến viêm tụy tạng cấp tính. Chấn thương tụy tạng do trị liệu (iatrogenic trauma), do chụp đường mật-tụy ngược dòng (ERCP ; endosopic retrograde cholangiopancreatography), cắt cơ thắt bằng nội soi (endoscopic sphincterotomy), và đo áp (manometry) của cơ vòng Oddi cũng có thể dẫn đến viêm tụy tạng.

7/ NHỮNG TÌNH TRẠNG CHUYỂN HÓA NÀO CÓ THỂ GÂY NÊN VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ?
Tăng triglixerit-huyết (hypertriglyceridemia) (đặc biệt là hyperlipoproteinemia loại V) với những nồng độ trên 1000 /dl làm tăng nguy cơ viêm tụy tạng. Tăng canxi-huyết (hypercalcemia) đã được ghi nhận liên kết với viêm tụy tạng trong những trường hợp hiếm hoi ;  thường tăng canxi-huyết được liên kết với tăng cường cận giáp (hyperparathyroidism).

8/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ LIÊN HỆ VÀO TRONG SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VIÊM TỤY TẠNG ?
Các ký sinh trùng như ascaris và clonorchiasis và các nhiễm trùng virus như quai bị, rubella, viêm gan, Epstein-Barr virus, và HIV đã được quy như là những yếu tố căn nguyên đối với viêm tụy tạng. Các nguyên nhân vi khuẩn của viêm tụy tạng gồm có các loại Mycoplasma, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, các loại Legionella, và leptospirosis. Những nguyên nhân khác của viêm tụy tạng cấp tính gồm có loét dạ dày-tá tràng xuyên thấu (penetrating peptic ulcers), bệnh Crohn, hội chứng Reye, cystic fibrosis, periarteritis nodosa, lupus, và cao huyết áp ác tính. Mặc dầu nhiều yếu tố căn nguyên được biết đối với viêm tụy tạng cấp tính, gần 1% của tất cả các trường hợp được gọi là không rõ nguyên nhân (idiopathic).

9/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP.
Vì có nhiều yếu tố nguyên nhân, nên quá trình có thể được khởi phát bởi vài yếu tố khác nhau. Đường chung là sự hoạt hóa sớm của các hạt zymogen với sự khởi đầu của chuỗi sau :
     Sự thiếu máu cục bộ của cơ quan có vẻ biến hóa viêm phù nhẹ tụy tạng thành những dạng xuất huyết hay hoại tử của bệnh. Sự đọng mỡ gia tăng nơi vùng quanh tụy tạng làm dễ sự hoại tử lan rộng hơn ; chứng béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm tụy tạng nặng. Mô hoại tử của tụy tạng trở nên bị nhiễm trùng thứ phát trong 40 đến 60% các trường hợp.

10 / NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP ?
Các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp trong trường hợp điển hình có triệu chứng đau vùng thượng vị (midepigastric pain). Cơn đau thường xuyên và như khoan (boring) với hướng lan ra sau lưng và được liên kết với nôn và mửa. Trong viêm tụy tạng thể nặng, hạ huyết áp và những dấu hiệu lâm sàng của choáng có thể hiện diện, do mất dịch và các chất trung gian của phản ứng viêm luu hành trong máu.

11/ DẤU HIỆU GRAY-TURNER LÀ GÌ ?
Dấu hiệu Gray-Turner là sự đổi màu vùng thắt lưng, liên kết với viêm tụy tạng xuất huyết (hemorrhagic pancreatitis). 

12/ DẤU HIỆU CULLEN LÀ GÌ ?
Dấu hiệu Cullen để chỉ sự đổi màu quanh rốn, có thể hiện diện trong viêm tụy tạng xuất huyết.

13/ NHƯNG XÉT NGHIỆM NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN ?
Amylase-huyết là chất chỉ dấu thường được sử dụng nhất đối với viêm tụy tạng cấp. Sự mô tả đầu tiên về định lượng amylase trong viêm tụy tạng cấp đã được công bố vào năm 1929. Trong 24 giờ đầu, một nồng độ amylase gia tăng có một độ nhạy cảm 81-84%. Vào ngày thứ hai, độ nhạy cảm của amylase trụt xuống 33%. Mức độ đặc hiệu của một nồng độ amylase tăng cao là thấp, bởi vì nó cũng được gây nên bởi thủng loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu ruột, chấn thương tuyến nước bọt, suy thận, và macroamylasemia. Lipase-huyết đặc hiệu hơn amylase và có độ nhạy cảm 85%-100% ; sau 4 ngày nó vẫn cao nơi 90% các bệnh nhân. Những báo cáo mới đây gợi ý rằng lipase là xét nghiệm chính xác hơn trong viêm tụy tạng cấp tính. Lấy máu để đếm bạch cầu, glucose, LDH, AST, Htc, calcium, triglycerides, thiếu hụt bazơ (base deficit), và khí huyết động mạch có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của các bệnh nhân với bất cứ dạng viêm tụy tạng nào ngoại trừ những thể nhẹ nhất.

14/ NHỮNG THĂM DÒ X QUANG VÀ HÌNH ẢNH NÀO LÀ HỮU ÍCH ?
Các kỹ thuật chụp hình ảnh là chủ yếu trong việc xác định chẩn đoán và cung cấp các đầu mối để tìm nguyên nhân của viêm tụy tạng cấp tính. 

                     – Chụp phim không sửa soạn bụng và ngực nên được thực hiện để loại trừ những bệnh lý khác như thủng cơ quan rỗng hay một nhồi máu ruột, có thể bắt chước triệu chứng của viêm tụy tạng.

                     – Siêu âm vẫn rất là hữu ích (mức độ nhạy cảm 67%, mức độ đặc hiệu 100%) trong sự đánh giá đường mật nhưng không hữu ích trong sự phát hiện các biến chứng của viêm tụy tạng cấp tính. Siêu âm có khả năng bị hạn chế trong sự nhìn thấy tụy tạng trong 48 giờ đầu bởi vì chứng liệt ruột cơ năng (paralytic ileus) được liên kết. 

                    – Spiral contrast-enhanced computed tomography (CT) là phương pháp được lựa chọn hiện nay để mô tả tụy tạng cũng như để xác định mức độ nghiêm trọng và nhiều trong số các biến chứng của viêm tụy tạng. CT có ích để hướng dẫn percutaneous therapy.

                    – Chụp cọng hưởng từ (MRI) : cũng như CT scan, MRI có thể mô tả sự hiện diện và mức độ lan rộng của hoại tử và các tụ dịch quanh tụy tạng. MRI đòi hỏi tiêm gadolinium (Gd) để phát hiện hoại tử. Sự kiện Gd không gây độc so với các chất cản quang iodinized, được đòi hỏi lúc làm CT scan, làm tăng sự ưa thích MRI nơi vài bệnh nhân. CT scan giữ ưu điểm phí tổn thấp hơn, dễ tiếp cận hơn, và khả năng thực hiện những thủ thuật can thiệp.

15/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH.
Bệnh sử tự nhiên của viêm tụy tạng cấp tính thay đổi từ quá trình nhẹ tự giới hạn đến một bệnh tối cấp, nhanh chóng gây tử vong. Do đó, việc nhận diện sớm mức độ nghiêm trọng của bệnh là quan trọng để cho phép thực hiện thích đáng monitoring và những biện pháp điều trị xâm nhập. Vài hệ tiêu chuẩn lâm sàng đã được phát triển, bao gồm các tiêu chuẩn Ranson, các tiêu chuẩn Glasgow, và hệ APACHE II. Các dấu hiệu CT Scan cũng đã được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đã được đặt tương quan với tỷ lệ tử vong và các tần số biến chứng. Các tiêu chuẩn Ranson và chỉ số mức độ nghiêm trọng CT được sử dụng thường nhất và được tóm tắc dưới đây :

 16/ NHỮNG LIỆU PHÁP NỘI KHOA NÀO ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY TẠNG CẤP ? NHỮNG LIỆU PHÁP NÀO CÓ HIỆU QUẢ ? NHỮNG LIỆU PHÁP NÀO KHÔNG ?
Mục đích của liệu pháp nội khoa sau đây :
1. Giới hạn mức độ nghiêm trọng của các chất tiết tụy tạng. Người ta đã mặc nhận rằng việc ức chế của sự tiết dịch tụy cải thiện tiến triển của bệnh viêm tụy tạng. Việc hút dạ dày qua ống thông mũi (nasogastric suction) đã được nhận thấy trong những thử nghiệm lâm sàng mới đây là không có hiệu quả, mặc dầu sự hút mũi-dạ dày này có thể có ích nơi một số bệnh nhân với mửa và chướng bụng. Sự bắt đầu ăn lại sớm bằng đường miệng có thể làm tái hoạt hóa viêm tụy tạng ; do đó, việc cho ăn bằng đường miệng nên đình chỉ cho đến khi đau, sốt, và tăng bạch cầu tan biến. Sự ức chế của sự tiết dịch tụy bằng các thuốc kháng cholin (anticholinergic) hay somatostatin đã không cho thấy lợi ích đáng kể trong những thử nghiệm lâm sàng. Vài tác nhân, gồm có apoprotein, soybean trypsin inhibitor, camostat, fresh frozen plasma, đã được nghiên cứu như là các chất ức chế các enzyme tụy tạng mà không có lợi ích rõ ràng.
2. Cải thiện các biến chứng bằng cách làm gián đoạn sự sinh bệnh. Nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát xảy ra nơi 40-60% các bệnh nhân phát triển mô hoại tử tụy tạng. Do đó, theo truyền thống, kháng sinh đã được khuyến nghị để điều trị viêm tụy tạng cấp tính, mặc dầu những công trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng là thưa thớt. Tuy nhiên, vài thử nghiệm đã bắt đầu xuất hiện và bằng cớ gợi ý rằng liệu pháp kháng sinh sớm (imipenem và cilastin) làm giảm nhu cầu phẫu thuật và tổng số các biến chứng cơ quan quan trọng trong viêm tụy tạng hoại tử cấp tính. Chú ý sát tình trạng giảm thể tích và phòng ngừa sự thiếu máu cục bộ đối với tụy tạng có thể giúp ngăn ngừa viêm tụy tạng nhẹ trở thành nặng hơn.
3. Hỗ trợ bệnh nhân và điều trị các biến chứng khi chúng xuất hiện. Hiện nay, những biện pháp quan trọng nhất trong điều trị viêm tụy tạng là điều trị hỗ trợ (supportive) và triệu chứng. Bởi vì viêm tụy tạng thường được liên kết với những sự chuyển dịch to lớn, nên monitoring và điều trị thay thế thích đáng dịch trong mạch máu là điều chủ yếu. Một catheter tĩnh mạch trung tâm và một catheter niệu đạo nên được thiết đặt ; nếu bệnh nhân có bệnh tim mạch, một catheter động mạch phổi có thể cần để điều trị được thích đáng. Hầu hết các bệnh nhân có thể được hồi sức với crystalloid, nhưng có thể cần đến colloid hay máu. Giảm kali-huyết thường xảy ra, và thường cần điều trị thay thế potassium. Giảm canxi-huyết và magie-huyết cũng có thể xảy ra và đòi hỏi điều trị thay thế. Bởi vì suy hô hấp là một tính chất thường xảy ra của viêm tụy tạng cấp tính, nên cần thực hiện nhiều lần khí huyết động mạch và nội thông khí quản sớm với thông khí áp suất dương tính cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure ventilation), nếu có chỉ định. Sự kiệt dinh dưỡng (nutrition depletion) là rất thông thường trong viêm tụy tạng cấp tính, và hỗ trợ dinh dưỡng dưới dạng dinh dưỡng toàn bộ bằng đường ngoài ruột (total parenteral nutrition) nên được sử dụng đối với những bệnh nhân với viêm tụy tạng nghiêm trọng. Đau gây nên bởi viêm tụy tạng có thể nghiêm trọng, và narcotics cho bằng đuờng tĩnh mạch có thể cần đến. Nghẽn mạch phổi là một biến chứng muộn có thể xảy ra nơi những bệnh nhân với viêm tụy tạng, do đó điều quan trọng là phải monitoring các nồng độ fibrinogen và các tiểu cầu. Nếu một tình trạng tăng đông máu (hypercoagulable state) được chứng tỏ, nên cho heparin.

17/ KHI NÀO THÌ PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP ?
Mục đích của phẫu thuật trong điều trị viêm tụy tạng cấp như sau :
1. Giúp chẩn đoán. Khi khả năng của bệnh cấp tính ngoài tụy tạng đe dọa mạng sống không thể loại trừ được bằng những phương tiện khác, nội soi chẩn đoán có thể cần thiết.
2. Hạn chế quá trình viêm tụy tạng. Can thiệp ngoại khoa được chỉ định một cách rõ ràng trong giai đoạn sớm của viêm tụy tạng cấp tính nếu viêm túi mật hay viêm đường mật (cholangitis) hiện diện hay không thể loại trừ.
3. Giới hạn sự sinh các biến chứng. Rửa xoang phúc mạc bằng các catheter, được đưa vào bằng ngoại khoa, thường được liên kết với sự cải thiện rõ rệt chức năng tim mạch, thận, và hô hấp. Hiệu quả của rửa xoang bụng có thể được quy cho sự loại bỏ các chất độc trong xoang phúc mạc. Tỷ lệ bị nhiễm trùng quanh tụy tạng trong giai đoạn muộn không có vẻ được giảm bớt với rửa bụng, và tỷ lệ tử vong toàn bộ không thay đổi.
4. Hỗ trợ bệnh nhân và điều trị các biến chứng. Sự thiết đặt bằng phẫu thuật một mở hỗng tràng dinh dưỡng (feeding jejunostomy) có thể làm đơn giản hóa rất nhiều sự hỗ trợ dinh dưỡng. Khi nhiễm trùng hay áp xe tụy tạng được xác nhận bằng chọc hút (needle aspiration) hay rất được nghi ngờ, cắt lọc ngoại khoa nên được thực hiện. Các phương thức ngoại khoa gồm có cắt lọc triệt căn (radical debridement) và dẫn lưu với tưới rửa (tỷ lệ tử vong bệnh viện 14%), hay blunt debridement với packing lòng tụy tạng và cắt lọc lại khi thay băng (tỷ lệ tử vong 15%). Những bệnh nhân như thế thường đau nặng và cần điều trị hỗ trợ cật lực.

18/ NANG GIẢ TỤY LÀ GÌ ?
Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là các tụ dịch có vỏ bọc (encapsulated collections) với những nồng độ enzyme cao phát xuất từ tụy tạng. Các thành của nang giả tụy được tạo thành bởi quá trình xơ hóa viêm (inflammatory fibrosis) của các phúc mạc, mạc treo và thanh dịch. Thuật ngữ nang giả để chỉ sự vắng mặt của một lớp biểu mô. Các nang giả tụy phát triển nơi khoảng 2% các trường hợp viêm tụy tạng cấp tính. Các nang giả tụy là đơn độc trong 85% các trường hợp và nhiều nang trong 15% còn lại.

19/ CÁC NANG GIẢ TỤY ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Các nang giả tụy không có triệu chứng không đòi hỏi một điều trị đặc hiệu. 25 đến 50% các nang giả tụy sau viêm tụy tạng cấp biến đi một cách ngẫu nhiên. Những dữ kiện mới đây dựa trên hai công trình nghiên cứu gợi ý rằng các nang giả tụy với bất cứ kích thước nào, nếu không có triệu chứng, thì không cần phải điều trị. Những nang giả tụy có triệu chứng (symptomatic pseudocysts) được đặc trưng bởi đau, sốt, mất cân, ấn chẩn đau, và một khối u có thể sờ thấy. Các u giả tụy có triệu chứng có thể được điều trị bằng ngoại khoa (thường nhất).

20/ VAI TRÒ CỦA ERCP SỚM VÀ PAPILLOTOMY TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY TẠNG MẬT CẤP TÍNH ?
             Cách nay 15 năm, hầu hết các nhà nội soi nghĩ rằng chụp đường mật-tụy ngược dòng (ERCP) bị chống chỉ định trong giai đoạn cấp tính của viêm tụy tạng. Vào năm 1988 một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Neoptolemos và các cộng sự đã nhận thấy rằng ERCP thực hiện sớm với giảm áp đường mật và loại bỏ sỏi làm giảm tỷ lệ bệnh tật nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân già, trong những bệnh nhân này viêm tụy tạng thể nặng được dự kiến phát triển. Căn cứ trên những công trình nghiên cứu, Barkun đã đưa ra những lời khuyến nghị căn cứ trên chứng cớ sau đây :
              1. ERCP sớm (trong vòng 24-72 giờ sau khi khởi đầu các triệu chứng và nhập viện) là an toàn nơi những bệnh nhân với một đợt nghiêm trọng viêm tụy tạng mật cấp tính (acute biliary pancreatitis). Khuyến nghị Class B căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
              2. ERCP sớm (và xẻ cơ vòng Oddi (sphincterotomy) khi sỏi đường mật được nhận thấy) đưa đến giảm sepsis đường mật trong số những bệnh nhân với nghi viêm tụy tạng mật, đặc biệt là những bệnh nhân với cơn kịch phát nghiêm trọng được đoán trước. Sự giảm sepsis đường mật đưa đến cải thiện tiên lượng nơi nhóm những bệnh nhân này. Khuyến nghị Class A (bằng cớ tốt để ủng hộ thủ thuật) căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
              3. ERCP sớm (và xẻ cơ vòng Oddi khi sỏi ống mất chủ được nhận thấy) đưa đến tăng tỷ lệ biến chứng nơi những bệnh nhân với viêm tụy tạng mật cấp tính và một cơn kịch phát nghiêm trọng được đoán trước. Khuyến nghị Class A căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
            4. Hiện nay, ERCP sớm không nên được thực hiện nơi những bệnh nhân với cơn nhẹ viêm tụy tạng cấp với nghi ngờ nguyên nhân do mật. Khuyến nghị Class D (bằng cớ thủ thuật không nên được sử dụng) căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.

References : Critical Care Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH  
(29/7/2010)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu dạ dày ruột số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 51 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s