Thời sự y học số 236 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ THANH QUẢN NHÂN TẠO CHẲNG BAO LÂU NỮA SẼ ĐƯỢC THỬ NGHIỆM
            CHIRURGIE. Một ngày nào đó phải chăng ta sẽ tránh khỏi phải mở khí quản (trachéotomie : thực hiện bằng phẫu thuật một đường xẻ để làm dễ sự hô hấp), thường không thể tránh được sau khi đã cắt bỏ thanh quản ? Đó là mục tiêu mà nhiều kíp mổ đang theo đuổi bằng những con đường khác nhau. Phẫu thuật ghép toàn bộ thanh quản (greffe totale) vẫn là trường hợp ngoại lệ bởi vì không thể áp dụng đối với những bệnh nhân được mổ vì một ung thư. Vả lại, cho đến nay chỉ có hai trường hợp ghép toàn bộ đã được thực hiện. Kỹ thuật khác, được trắc nghiệm ở Ý : tái tạo thanh quản từ một chiếc xương sườn của bệnh nhân. Chiếc xương sườn này được biến đổi để tạo cho nó hình dáng của cơ quan và được phân bố mạch (vascularisé) bằng ghép (implantation) vào trong cẳng tay rồi thiết đặt bằng cách nối nó với những huyết quản của cổ.

          Ở Pháp, GS Christian Debry, thầy thuốc ngoại ORL của các bệnh viện đại học của Strasbourg, nhằm vào một hướng khác : một thanh quản nhân tạo (larynx artificiel) mà ông hy vọng nhờ nó, nhiên hậu, làm cho phẫu thuật mở khí quản trở thành vô ích. Trong những tháng đến, kíp của ông sẽ tiến hành thử nghiệm đầu tiên trên khoảng một chục bệnh nhân.
             Mỗi năm gần 1200 người chịu một phẫu thuật mở khí quản vĩnh viễn (trachéotomie définitive) ở Pháp, là nơi ta thống kê được 20.000 người được mở khí quản (trachéotomisés). Phẫu thuật này, được thực hiện sau khi cắt bỏ thanh quản vì một ung thư thường do nghiện thuốc lá, hầu như luôn luôn đồng nghĩa với sự tách rời xã hội và nghề nghiệp đối với bệnh nhân.
             Là cơ quan phức tạp, bình thường thanh quản bảo đảm 3 chức năng : nó cho phép nói nhờ các dây thanh âm có nhiệm vụ điều biến giọng nói, nhưng cũng cho phép thở và dinh dưỡng mà không bị “ lạc đường ” (fausse route), nhờ sự đóng phản xạ của khí quản lúc thức ăn đi vào thực quản. Việc cắt bỏ thanh quản thường buộc phải tạo nên một mở khí quản vĩnh viễn (trachéotomie définitive) để cho phép sự hô hấp, sự dinh dưỡng tiếp tục được thực hiện bằng đường bình thường. “ Mục tiêu của chúng tôi, GS Debry đã chỉ rõ như vậy, đó là tránh mở khí quản vĩnh viễn nhờ một sự tái tạo hoàn toàn thanh quản theo một phương thức nhằm liên kết những kỹ thuật ngoại khoa và việc sử dụng những vật liệu sinh học sốp (biomatériaux poreux). Được ghép vào vị trí của thanh quản, prothèse này cho phép (đó là điều quan trọng nhất và khó khăn nhất) một sự hô hấp và nuốt xảy ra đồng bộ nhờ một hệ thống kép các van, điều này làm cho việc đóng khí quản đã được mở có thể thực hiện được và như thế cho phép tái lập một giọng nói, trong thời gian đầu là tiếng thì thầm. ”
           Thanh quản giả này, mà thầy thuốc ngoại khoa và các nhà nghiên cứu của đơn vị 977 Biomatériaux et ingénierie tissulaire của Inserm nghiên cứu từ nhiều năm nay, cứng như sụn của thanh quản, nhằm tránh mọi nguy cơ bị tiêu đi (do bị tiêu hóa bởi cơ thể).

MỘT SỰ THIẾT ĐẶT ĐƯỢC THỰC HIỆN QUA HAI THÌ.
              Vi cấu trúc của thanh quản giả này, được cấu tạo bởi các billes de titane 200 đến 600 micron, được thiết kế để làm dễ sự định cư (colonisation) vào nó bởi những tế bào cơ và sụn, sẽ tái tạo dần dần các mô. Thanh quản giả gồm hai phần mà việc đặt sẽ được thực hiện thành hai thì. Phần sinh cơ năng (partie biofonctionnelle), vĩnh viễn, sẽ được đặt bằng đường ngoại khoa ngay sau khi cắt bỏ thanh quản, trước khi điều trị bằng rọi tia X, phải được thực hiện trong hai tháng. Phần kia, cơ năng (partie fonctionnelle), sẽ được đặt vài tuần sau và sẽ đến ráp vào phần sinh chức năng. Phần chức năng sẽ được thay thế theo chu kỳ.
           “ Nếu kỹ thuật này có kết quả tốt, chúng tôi hy vọng rằng nó sẽ thay thế dần dần thủ thuật mở khí quản ”, GS Debry đã tâm sự như vậy. Tuy nhiên bất hạnh thay đối với những bệnh nhân đã được mở khí quản thì kỹ thuật này chỉ mang lại ít hy vọng. “ Thử nghiệm này không được chỉ định cho những bệnh nhân đã được mở khí quản, và dường như họ rất ít có khả năng một ngày nào đó hưởng được kỹ thuật này bởi vì các mô của những người đã được mở khí quản, hóa sẹo, đã chịu tác dụng của các tia X. Thực hiện một can thiệp trong những tình huống này, trong khi tình trạng của những người này đang ổn định, sẽ khiến họ chịu những hệ lụy tệ hại nhất.”
            Sau khi đã trắc nghiệm những khía cạnh khác nhau của phẫu thuật và mới đây đã được sự cho phép, GS Debry nói là đã “ sẵn sàng ”. Nhưng thầy thuốc ngoại khoa của Strasbourg này vẫn muốn tỏ ra thận trọng : “ Cũng như tất cả những phẫu thuật được thực hiện lần đầu, điều không chắc chắn chiếm phần quan trọng. Chúng tôi không muốn tạo nên những niềm hy vọng không được cân nhắc. Vả lại, những toan tính thực hiện này nuôi dưỡng lẫn nhau : giải pháp sẽ được giữ lại trong tương lai có lẽ sẽ được rút ra từ những phương thực hiện nay.”
(LE FIGARO 17/7/2011)

2/ MỔ THỰC QUẢN BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG
          Điều chủ yếu
               – Một căn bệnh của thực quản đôi khi được mổ bằng cách cắt một phần của cơ thực quản.
               – Một kỹ thuật mới, được thực hiện ở Nhật bản, cho phép không còn cần phải đi qua bụng, mà qua miệng của bệnh nhân.
               – Ưu điểm : một lối vào cơ tốt hơn và có khả năng ít biến chứng hậu phẫu hơn, như trào ngược dạ dày, ngày nay thường xảy ra.
         Những điểm mốc.
                Khi cơ của thực quản hoạt động không tốt
                Bệnh thực quản không giãn được (achalasie de l’oesophage) chỉ một căn bệnh gây phế tật, ngăn cản ăn uống bình thường. Không chỉ có trọng lực của trái đất khiến thức ăn “ đi xuống ” từ miệng đến dạ dày, mà chủ yếu là những co bóp cơ của thực quản. Quá giãn, những co bóp này có thể gây nên một sự trào ngược từ dạ dày (reflux gastrique). Và nếu những co bóp quá mạnh, thức ăn không còn qua được nữa hay rất kém, đó là achalasie. Các hậu quả là một sự trào ngược (régurgitation) hay những cơn đau ngực. Những loại thuốc làm giãn (médicaments relaxants) có thể đủ, nhưng đôi khi cần đến một phẫu thuật.
           Điều đó đã xảy ra hôm chiều thứ ba trong một phòng mổ của bệnh viện đại học Erasme (ULB) : lần đầu tiên ở Bỉ, một bệnh nhân đã được mổ chứng bệnh achalasie của thực quản, căn bệnh ngăn cản bệnh nhân ăn uống bình thường, bằng cách sử dụng những dụng cụ nội soi, được đưa qua miệng, mà không hề phải mở bụng, là điều cho đến nay vốn cần thiết cho loại phẫu thuật này.
           Đặc điểm của cuộc giải phẫu, được tiến hành dưới sự giám sát của giáo sư Haruhiro Inoue, thuộc Đại học Yokohama, vị giáo sư này vốn đã hiệu chính kỹ thuật và đã mổ hơn 100 bệnh nhân ở Nhật, là những hình ảnh được bình phẩm đã được truyền trực tiếp cho hàng trăm người tham dự Hội nghị châu Âu về gastroentérologie và endothérapie diễn ra ở Bruxelles. Đặc điểm của hội nghị này là hiểu một cách trực tiếp nhiều cuộc giải phẫu, trong đó cử tọa, các chuyên gia đến từ 64 nước trên thế giới, có thể đặt nhiều câu hỏi về những kỹ thuật cải tiến được triển khai.
             Trong trường hợp điều trị chứng bệnh achalasie, trong đó cơ vòng thực quản (sphincter oesophagien) khép lại quá chặt dưới sự kích thích của cơ bao quanh nó, điều cải tiến là không cần phải trỗ những lỗ trong bụng để đưa những dụng cụ ngoại khoa vào. “ Đó không chỉ là ưu điểm duy nhất ”, giáo sư Jacques Devière, trưởng khoa gastro-entérologie của bệnh viện Erasme và là người chủ chốt của hội nghị đã giải thích như vậy. “ Nhà phẫu thuật cũng có thể lấy đi một phần của cơ không thể tiếp cận được với cách thức cổ điển. Hôm nay, ta chỉ có thể lên khoảng 5 cm trên tâm vị thực quản (cardia). Với kỹ thuật cải tiến này, các nhà phẫu thuật sẽ có thể tiếp cận được suốt cả chiều dài của cơ.

ÍT BIẾN CHỨNG HƠN.
            Điều trị hiện nay nhằm làm giãn cơ này bằng quả bóng nhỏ (ballonnet). Điều đó làm thuyên giảm từ 60 đến 70% các bệnh nhân. Nhưng đôi khi cần phải phẫu thuật cắt cơ này qua đường bụng. Ở đây, ống nội soi (endoscope) sử dụng lớp dưới niêm mạc (sous-muqueuse) của ống tiêu hóa, của mô sợi, như lối vào (voie d’accès) lớp cơ (couche musculeuse), đảm bảo sự chịu đựng và sự co bóp của nó. ”
            Trong trường hợp của bệnh achalasie, những co bóp quá yếu nên không thể làm lưu thông thức ăn, hoặc những co bóp không được đồng bộ (désynchronisé). “ Ở đây ta tách lớp dưới niêm mạc (sous-muqueuse) ra khỏi lớp cơ (musculeuse) để tạo nên một vùng can thiệp phẫu thuật, cho đến tận cơ vòng thực quản dưới (sphincter oesophagien inférieur), rồi ta cắt các sợi. Một trong những giả thuyết, đó là khi ta chỉ cắt các sợi vòng (fibres circulaires) mà không cắt các sợi dọc (fibres longitudinales), ta sẽ tấn công tốt hơn vào những co bóp không thích hợp của thực quản và ta gây nên ít hồi lưu dạ dày-thực quản hơn, đây là biến chứng thường xảy ra của kỹ thuật hiện nay. Ta có thể tưởng tượng rằng, trong một tương lai gần, kỹ thuật này sẽ mang lại một sự cải thiện đối với tất cả các trường hợp achalasie, nhưng chỉ có một công trình nghiên cứu so sánh mới sẽ có thể trả lời cho câu hỏi này. ”
(LE SOIR 27/6/2011)

3/KÍCH THÍCH ĐIỆN CHỐNG BẠI LIỆT HAI CHI DƯỚI.
            NEUROLOGIE. Một nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ lần đầu tiên đã thử nghiệm một phương pháp phối hợp kích thích điện (électrostimulation) và phục hồi chức năng vận động (rééducation locomotrice) trong điều trị bệnh bại liệt hai chi dưới (paraplégie).
          “ Một mức độ phục hồi chức năng chưa từng có ở một bệnh nhân bị bại liệt hai chi dưới. ” Chính như thế mà Grégoire Courtine, thuộc đại học Zurich, Thụy Sĩ, và các đồng nghiệp của ông, đã đánh giá những kết quả của các công trình của nhóm nghiên cứu của Susan Harkema, ở Hoa Kỳ. Nhóm này đã khảo sát trường hợp của Rob Summers, một người Mỹ 23 tuổi, bị bại liệt hai chi dưới từ 5 năm nay, sau một tai nạn công lộ. Tủy sống của anh ta đã bị cắt đứt một phần ở mức đốt sống cổ cuối cùng (C7). Anh ta mặc dầu vậy vẫn còn bảo tồn vài cảm giác trong các cẳng chân, nhưng không có thể cử động chúng được nữa. Từ nay, nhờ một chương trình phục hồi chức năng (rééducation) và sự kích thích điện lên tủy sống, anh ta có thể thực hiện được vài cử động của các cẳng chân và đứng lại được.
           Thử nghiệm lâm sàng, được tiến hành bởi kíp của Susan Harkema thuộc khoa ngoại thần kinh của đại học Louisville, trong tiểu bang Kentucky, nhằm đánh giá sự kích thích tủy sống trong điều trị bệnh bại liệt hai chi dưới. Những thí nghiệm ở động vật đã cho thấy rằng phuơng pháp này cải thiện khả năng vận động. Do đó các thầy thuốc ngoại thần kinh đã cắm (implanter) một máy kích thích (stimulateur), được cấu tạo bởi 16 điện cực, vào trong cột sống, ở phần dưới của lưng của bệnh nhân. Thiết bị này được kèm theo một hộp điều khiển (boitier de commande) để phát kích thích và điều chỉnh cường độ. Suốt trong 80 buổi luyện tập vật lý, bệnh nhân đã có thể đứng được nhờ một bộ yên cương  (harnais). Rồi dần dần, bệnh nhân đã chịu được trọng lượng của mình và bước vài bước trên một tấm thảm lăn (tapis roulant) với sự hỗ trợ của các kinésithérapeute.
HOẠT ĐỘNG CƠ.
           Đối với các tác giả, một giải thích cho sự thành công này là dòng điện được phóng ra từ các điện cực đã làm hoạt động trở lại nhưng đường thần kinh vốn không bị làm thương tổn trong lúc tai nạn và đã kích thích những neurone vận động. Khi đó những neurone này đã có thể gởi những tín hiệu đến các cơ của các cẳng chân và gây nên cử động. Vả lại hoạt động cơ đã được xác nhận bởi điện cơ ký (électromyographie). Ngoài ra, tủy sống dường như đã điều chỉnh một cách thích hợp hoạt động cơ nhằm đáp ứng lại những thay đổi tư thế của các cẳng chân và của phần còn lại của cơ thể, như thế cho phép một bước đi tương đối được phối hợp. Thật vậy, được kích thích bởi các điện cực, tủy sống đã có thể xử lý những thông tin giác quan (informations sensorielles) được truyền từ các bàn chân và các cẳng chân này, một cách độc lập đối với não bộ. Những thông tin này làm dễ sự kiểm soát thăng bằng và những bước chân. Ngược lại, tủy sống gởi những chỉ thị thích đáng đến các cơ của các cẳng chân.
          “ Đó là một công trình nghiên cứu rất lý thú, Philippe Thoumie, thuộc khoa phục hồi thần kinh-chỉnh hình của bệnh viện Rothschild, Paris, đã nhận xét như vậy. Nhưng không chắc chắn rằng phương pháp này sẽ cải thiện hoạt động hàng ngày của các bệnh nhân bị liệt hai chi dưới ; còn rất lâu mới có thể bước đi tự động được.” Những kết quả này phải được xác nhận ở những bệnh nhân khác.
(LA RECHERCHE 7/2011)

4/ STRESS VÙNG ĐÔ THỊ ẢNH HƯỚNG LÊN NÃO BỘ CỦA CHÚNG TA NHƯ THẾ NÀO ?
           NEUROLOGIE. Sống trong thành phố có một hậu quả lên các rối loạn tâm thần
          Điều chủ yếu :
                – Sống trong thành phố không phải là không có hậu quả lên não bộ
                – Một nhóm các nhà khoa học trên thế giới cho thấy stress làm biến đổi hoạt động của não bộ như thế nào ở những người sống trong vùng đô thị.
                – Và trong chừng mực nào thành phố ảnh hưởng lên sức khỏe tâm thần của chúng ta.
            Công trình nghiên cứu được công bố hôm nay trong tạp chí Nature. Được thực hiện ở Đức và Canada, công trình nghiên cứu lần đầu tiên cho thấy, nhờ chụp hình ảnh chức năng (imagerie fonctionnelle), não bộ của dân thị thành khác với não bộ của những người sống trong những vùng nông thôn hay những thành phố có kích thước nhỏ (dưới 10.000 dân) như thế nào.
          “ Khi ta sinh ra và lớn lên trong một thành phố với tầm cỡ quan trọng, ta có nhiều nguy cơ hơn những nơi khác phát triển những rối loạn về khí chất, thậm chí cũng bị những rối loạn về lo âu (anxiété), Jean Pruessner, thuộc Viện đại học về sức khỏe tâm thần Douglas, Montréal đã giải thích như vậy. Nhà nghiên cứu, đồng ký tên công trình nghiên cứu hôm nay, nói rõ : “ Nguy cơ phát triển một rối loạn lo âu (trouble anxieux) ở dân thành thị là 21% cao hơn những người sống trong một môi trường ít mật độ hơn. Con số này chuyển thành 39% đối với những rối loạn về khí chất (trouble de l’humeur). Và chúng ta cũng biết rằng ở thành phố, số lượng những người bị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrénie) hai lần cao hơn so với những nơi khác. ”
            Trong bối cảnh này, thật hợp lý khi tự hỏi thành phố ảnh hưởng như thế nào lên sinh học của não bộ của những người dân của nó. Chính về vấn đề này mà Jean Pruessner và các đồng nghiệp thuộc Viện sức khỏe tâm thân của Đại học Heidelberg (Đức) đã nghiên cứu. Trong khi cho một loạt những người tình nguyện lành mạnh chịu những trắc nghiệm khác nhau, và trong khi quan sát nhờ chụp hình ảnh chức năng (imagerie fonctionnelle) các vùng của não bộ phải chịu những trắc nghiệm này, các nhà nghiên cứu đã có thể phát hiện hai dị biệt to lớn giữa dân thành thị và nông thôn.
            “ Ở những người thành thị, chúng tôi nhận xét thấy một đáp ứng mạnh mẽ hơn và quan trọng hơn của vùng hạnh nhân (amygdale) lúc tiến hành những trắc nghiệm này, Pruessner đã chỉ rõ như vậy. Phần này của não bộ đã được biết là phản ứng lại với những tình huống căng thẳng (situations de stress). Vậy vùng hạnh nhân hoạt động nhiều hơn ở dân thị thành. ”
            Cũng vậy, cortex cingulaire, một vùng có liên quan trong sự điều hoà những cảm xúc âm tính, dường như hoạt động hơn ở những người lớn lên trong thành phố.
           Cortex cingulaire đóng một vai trò trong sự cân bằng tâm thần (équilibre psychique) của chúng ta. Hoạt động của nó bị giảm khi bị một trầm cảm thần kinh (dépression nerveuse). Trong trắc nghiệm này, hoạt động lớn hơn cua cortex cingulaire chứng tỏ cơ chế “ phòng vệ ” được thiết đặt bởi não bộ của những người thành thị đứng trước những biến cố âm tính, thí dụ một trắc nghiệm…gây căng thẳng như trắc nghiệm mà những người tình nguyện đã phải chịu đựng !
           Sự phát hiện của những cơ chế này được bổ sung bởi một dữ kiện khác. Những mối liên hệ giữa cortex cingulaire và hạnh nhân có thể bị làm xáo trộn do  sự kiện sống ở vùng đô thị, công trình nghiên cứu đã tiết lộ như vậy.
           Điều này có thể giải thích về nguồn gốc của vài rối loạn tâm thần. Sự bội hoạt (suractivité) của vài vùng của não bộ chắc chắn là một chỉ dấu đáng lưu ý đối với các nhà nghiên cứu. Nhưng những nối kết (connexions) giữa các vùng khác nhau này phải chăng cũng quan trọng như thế ?
           Chính đó là một lãnh vực nghiên cứu lý thú được mở ra. Nhất là nếu ta quan tâm đến tiến triển của dân số thế giới. “Vào năm 1950, chỉ 30% dân số thế giới sống ở thành phố, Daniel Kennedy và Ralph Adolphs, thuoc Caltech (Californie) đã nhắc lại như vậy. Vào năm 1950, chỉ 30 dân số thế giới sống ở thành phố, Daniel Kennedy và Ralph Adolphs, thuộc Caltech (Californie) đã nhắc lại như vậy. Ngày nay tỷ lệ này là 50% và có lẽ sẽ là 70% vào năm 2050.”
Biết rõ hơn tác động có thể có của thành phố lên sức khỏe tâm thần của các người dân là điều rất lý thú.
(LE SOIR 23/6/2011)

5/ TÌM TƯ THẾ TỐT ĐỂ ĐIỀU TRỊ
              Ở những người già, vài tham số tim mạch có thể biến thiên tùy theo tư thế của bệnh nhân lúc điều trị, và điều này mặc dầu có dùng thuốc hay không. Khi bệnh nhân nằm ngửa với đầu ở tư thế nghiêng theo một góc 20 độ (nghĩa là không có gối), mạch có khuynh hướng gia tăng và huyết áp (trương tâm và thu tâm) có khuynh hướng gia tăng. Ngược lại, những tham số tim mạch này không bị biến đổi bởi tư thế nằm nghiêng về phía trái hay phải, nói chung là những tư thế được ưa thích bởi những người già, có lẽ bởi vì tư thế này mang lại một sự thoải mái tốt hơn đối với tim.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2011)

6/ POLYPE CỦA THẬN : MỘT KỸ THUẬT CHỤP HÌNH ẢNH CẢI TIẾN CHO PHÉP PHÁT HIỆN NHỮNG KHỐI U.
          Hỏi : Những ung thư của các niệu quản (uretère) của thận có thường xảy ra không ?
          GS Olivier Traxer. Tỷ lệ lưu hành của chúng là từ 0,3% đến 0,4% của toàn bộ các ung thư. Những u ác tình của các niệu quản thận tất cả đều có cùng nguồn gốc : sự thoái hóa của một polype.
          Hỏi : Ta có biết các yếu tố nguy cơ không ?
          GS Olivier Traxer. Yếu tố nguy cơ số 1 : nhiễm độc thuốc lá, nhưng cũng xảy ra đối với vài nghề nghiệp trong đó ta sử dụng các chất nhuộm màu chứa benzène hay toluène. Mới đây ta cũng đã nhận thấy rằng cũng có một thế trạng gia đình (terrain familial).
          Hỏi : Ta nghi ngờ sự hiện diện của loại ung thư này như thế nào ?
          GS Olivier Traxer. Sự hiện diện của máu trong nước tiểu (hématurie : tiểu ra máu) là dấu hiệu báo động đầu tiên. Sau đó một scanner bụng cho phép thấy được polype trong một niệu quản của thận (và đôi khi trong cả bàng quang).
          Hỏi : Ngày nay, kỹ thuật cổ điển nào để lấy đi một polype của các niệu quản của thận ?
          GS Olivier Traxer. Mãi cho đến vài năm gần đây, để lấy đi một polype, bất hạnh thay, ta phải lấy đi quả thận và niệu quản của nó (néphro-urétérectomie)  : điều trị triệt căn, hiệu quả nhưng gây hủy hoại vô cùng, bởi vì không thể chỉ lấy một mình niệu quản và để lại thận. Mặt khác, trong 8% các trường hợp, các khối u hiện diện ở hai qua thận. Từ ít lâu nay, ta có thể lấy đi những polype này bằng một kỹ thuật mới. Đó là một phương thức vi xâm nhập (un procédé mini-invasif) sử dụng một dụng cụ nội soi (endoscope) được trang bị bởi một caméra : urétéroscopie laser. Với kỹ thuật hiện đại này, ta chỉ lấy đi polype và giữ lại quả thận và niệu quản của nó (điều trị bảo tồn). Sau đó ta gởi mẫu nghiệm cho phòng xét nghiệm để phân tích. Khi có nhiều polype, người thầy thuốc chỉ lấy đi một polype duy nhất để phân tích và đốt những polype khác bằng laser.
          Hỏi : Tùy theo những kết quả được phân tích, giai đoạn tiếp theo là gì ?
          GS Olivier Traxer. Nếu kết quả phân tích cho thấy polype là ung thư, nhà phẫu thuật buộc phải trở lại điều trị triệt căn và như thế phải hy sinh không  những niệu quản, mà cả quả thận nữa. Nếu polype được cho là hiền tính, ta sẽ có thể theo dõi bệnh nhân với một xét nghiệm scanner và một nội soi mỗi 6 tháng trong 2 năm.. rồi mỗi năm.
          Hỏi : Với protocole nội soi thông thường đối với polype hiền tính, những kết quả là gì ?
          GS Olivier Traxer. Nguyên tắc của kỹ thuật mới này là tốt, nhưng những “ công cụ ” cho đến nay không phải luôn luôn được hiệu năng lắm, đôi khi với một cái nhìn hơi mờ đối với polype. Vậy ta có thể để sót lại một phần của khối u và khối u này có thể tiến triển thành ung thư.
         Hỏi : Những tiến bộ mới đây nào cho phép nhìn thấy tốt hơn toàn bộ polype và như thế tránh để sót lại một phần của nó ?
          GS Olivier Traxer. Tiến bộ đạt được nhờ sự thiết đặt các caméra numérique cực kỳ thu nhỏ (minituarisé). Kỹ thuật nội soi được sử dụng giống nhau, nhưng lần này khả năng nhìn vô cùng rõ ! Sự khác nhau giữa những dụng cụ nội soi (endoscope) cũ và mới có thể so sánh với sự khác nhau giữa các màn ảnh truyền hình của những năm 60 và những màn ảnh numérique của chúng ta ngày nay ! Nhờ sự chính xác của những “ công cụ “ mới này ta không còn bỏ sót một polype nhỏ có kích thước cỡ milimet . Và rất mới đây, một tiến bộ khác lại còn cải thiện chất lượng nhìn : sự thiết đặt những caméra mới, được chế tạo để soi sáng niệu quản với màu xanh và lục (với một chùm của mỗi màu). Ánh sáng xanh lục này cho phép thấy được những huyết quản nhỏ xíu bên trong một polype. Sự hiện diện của chúng rất gợi ý những tế bào ung thư. Kỹ thuật thăm dò mới nhất này, được gọi là “ chụp hình ảnh bằng những dải hẹp ” (NBI : imagerie par bandes étroites), phối hợp với các caméra numérique, đã tạo nên một bước nhảy vọt khủng khiếp trong việc phát hiện những polype của niệu quản của thận.
          Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào chứng minh tính hiệu quả lớn này ?       
          GS Olivier Traxer. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở bệnh viện Tenon mới đây đã công bố những kết quả của công trình nghiên cứu thế giới đầu tiên được thực hiện trên 27 bệnh nhân (nhưng hiện nay con số này là 80). Những kết luận đã rất là có tính thuyết phục, NBI đã cho phép chúng tôi phát hiện các khối u 20% nhiều hơn so với kỹ thuật numérique riêng rẻ.
(PARIS MATCH 30/6- 4 /7/2011)

7/ PARIS ĐƯỢC TRANG BỊ DAO MỔ GAMMA (GAMMA KNIFE)
          Được phát minh bởi một thầy thuốc ngoại thần kinh Thụy Điển, dao mổ Gamma (Gamma Knife) là một kỹ thuật phát xạ cực kỳ hiệu năng và chính xác. Con dao mổ này cho phép, mà không cần phải mở sọ, không cần ngoại khoa liên kết và không gây đau, phá hủy một một mục tiêu trong não (une cible cérébrale), dầu đó là một khối u hiền tính của đáy sọ, một u bao Schwann của dây thần kinh thính giác (neurinome du nerf auditif), những di căn não hay một dị tật mạch máu. Con dao mổ Gamma được cấu tạo bởi một tập hợp 200 chùm phân biệt, rất hẹp và mỗi chùm có một năng lượng rất thấp, tất cả được tập trung duy nhất vào mục tiêu. Các liều được phát ra trong một thời gian ngắn, cộng lại với nhau. Ở ngoại biên của mục tiêu, sự phát xạ lên vùng lành mạnh của mỗi chùm không gây nên một thương tổn nào. Buổi điều trị kéo dài 30 đến 180 phút. Trước đó mục tiêu được xác định bởi IRM và Scanner. Máy vi tính sau đó cho phép xác định chiến lược tốt nhất, tùy theo độ sâu, vị trí chính xác của mục tiêu và căn bệnh gây nên. Sau Marseille và Lille, Sau cùng Paris được trang bị bởi dao mổ Gamma này ở bệnh viện Pité-Salpêtrière.
(PARIS MATCH 26/5-31/5/2011)

8/ MỘT TRÁI TIM NHÂN TẠO “ HOÀN TOÀN ” ĐƯỢC GHÉP NƠI NGƯỜI.
            Cuối năm 2011, trái tim nhân tạo hoàn toàn đầu tiên sẽ được ghép cho người. Trái tim này được chế tạo để được đập nhiều năm trong lồng ngực của các bệnh nhân.
           Đó là một thế hệ mới tim nhân tạo được chế biến bởi công ty Carmat ở ngoại ô Paris. Một trái tim được gọi là “ hoàn toàn ”, bởi vì nó được dùng để ghép cho một bệnh nhân trong nhiều năm, và không chỉ nhằm để chờ đợi một ghép cơ quan sống (greffe d’organe vivant). Sau những simulation numérique và những thử nghiệm trên bê, trái tim nhân tạo đầu tiên thuộc loại này sẽ được ghép cho người vào tam cá nguyệt cuối của năm 2011.
             Những trái tim nhân tạo, hiện đã có. Bắt đầu bằng trái tim nhân tạo của công ty SynCardia Hoa Kỳ, đã được ghép cho hơn 900 bệnh nhân. Những hệ thống phức tạp này, có hình thái rất khác với trái tim sống, nhằm cho phép bệnh nhân suy tim chờ đợi một trái tim thật sự.Với tuổi thọ 9 năm, cơ quan được chế tạo bởi công ty Carmat sẽ còn đi xa hơn. Ngay từ đầu, thầy thuốc chuyên khoa tim Alain Carpentier đã tưởng tượng ra nó như là có thể thay thế tim của những người bị suy trong nhiều năm.
             Mặc dầu nặng hơn một trái tim thật sự (900 g thay vì 350), trái tim giả này muốn là một sao y nguyên bản của trái tim người : nó có cùng thể tích, và được tạo nên bởi hai tâm thất, được ngăn cách bởi một màng mềm, để có một co bóp y hệt với co bóp của tim tự nhiên. Mỗi tâm thất được điều hòa một cách độc lập nhằm bắt chước sự vận hành chức năng của trái tim người.
          Sau hết, mặt trong cua trái tim nhân tạo này được bao bọc bởi một vật liệu đặc biệt để tránh sự tạo thành các cục máu đông. Được trang bị bởi các bộ phận đo áp suất (capteur de pression) và nghiêng kế (inclinomètre), trái tim này biết được tư thế của bệnh nhân và thích ứng nhịp của nó đối với hoạt động của bệnh nhân. “ Đó là trái tim duy nhất trên thế giới thuộc loại này ”, Alain Carpentier đã giải thích như vậy. Để chế tạo ra nó, ông đã liên kết với các kỹ sư của aéronautique.
          Vấn đề là còn phải xem nó có phục vụ như được mong chờ không. Alain Carpentier và nhóm nghiên cứu của ông, nhiên hậu khắc phục được tình trạng thiếu tim sống đồng thời tránh được nguy cơ thải bỏ ghép (rejet de greffe) và những điều trị làm suy giảm miễn dịch. Giá của trái tim nhân tạo này cũng giống với phí tổn của một phẫu thuật ghép tim : 150.000 euros.
(LA RECHERCHE 7-8/2011)

9/ PHỔI CỦA CHÚNG TA GIÀU NHỮNG TẾ BÀO GỐC
             Trong vài vùng của hai lá phổi của chúng ta, còn tồn tại những tế bào không được biệt hóa (cellules indifférenciées) có khả năng đổi mới y hệt và biệt hóa thành nhiều loại tế bào..nói một cách khác, đó là những tế bào gốc (cellules souches) ! Đó là khám phá gây ngạc nhiên được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Piero Anversa, ở Havard Medical School (Boston, Hoa kỳ) từ những lá phổi của những người trưởng thành đã chết sau khi đã thỏa thuận cho cơ quan.
           “ Những tế bào gốc này là đặc hiệu cho các lá phổi và không có gì khác với những tế bào gốc phôi thai (cellules souches embryonnaires) có thể sinh ra bất cứ cơ quan hay mô nào. Nhưng những tế bào gốc của phổi không phải là không đáng lưu ý ”, Piero Anversa đã giải thích như vậy. Bằng cớ là ông cùng với nhóm nghiên cứu đã thành công sửa chữa những lá phổi bị thương tổn của chuột sau khi đã trích và cấy các tế bào gốc này trong phòng thí nghiệm, rồi tiêm vào lại trong hai lá phổi bị thương tổn. Những tế bào gốc này đã hội nhập vào cơ quan bị bệnh, tạo nên các tiểu phế quản, những phế nang và những huyết quản phổi. Còn hơn thế nữa, các nhà nghiên cứu đã có thể thu hồi lại những tế bào gốc người (cellules souches humaines) được ghép này nơi chuột để sửa chữa những lá phổi bị thương tổn của một con chuột khác. Việc khám phá của nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ dấy lên một niềm hy vọng mới đối với bio-ingénierie và sự tái tạo các mô. “ Không còn nghi ngờ gì nữa những tế bào gốc mà chúng tôi đã nhận diện sẽ có những áp dụng quan trọng trên lâm sàng ”, vị thầy thuốc đã kết luận như vậy.
(SCIENCE ET VIE 7/2011)

9/ UNG THƯ TINH HOÀN GIA TĂNG Ở PHÁP.
              Những công trình nghiên cứu được công bố hôm qua cũng cho thấy một sự gia tăng những dị tật sinh dục (malformations génitales) ở các bé trai.
              SANTE PUBLIQUE. Các ung thư tinh hoàn (cancer du testicule) cũng như những dị tật sinh dục ở các bé trai đang gia tăng trong đất nước của chúng ta. Đó là nội dung của hai báo cáo được công bố hôm qua bởi Viện theo dõi y tế (InVS : Institut de veille de la santé) và đã được yêu cầu bởi Roselyne Bachelot, lúc đó là bộ trưởng y tế. Mục tiêu là xem, ở Pháp, những bệnh lý này có càng ngày càng nhiều như đã xảy ra đối với những nước Tây phương khác hay không. Trong bối cảnh này, những công trình khác để đánh giá sự tiến triển của khả năng sinh sản nam giới (fertilité masculine) cũng đang được tiến hành. Vài hiệp hội và các thầy thuốc đã quy kết vai trò của các thuốc trừ sâu (pesticide) và những chất làm rối loạn nội tiết (perturbareur endocrinien) trong việc làm phát sinh những căn bệnh này. Trong báo cáo của mình, các chuyên gia của Viện theo dõi y tế không phát biểu về những nguyên nhân của một hiện tượng nào đó, đối với Viện hiện nay vẫn còn hạn chế.
            Chứng tinh hoàn ẩn (cryptorchidie) (bất thường trong đó tinh hoàn, không đi xuống trong bìu dái vào lúc sinh) là một yếu tổ nguy cơ của ung thư tinh hoàn. Tật lỗ đái lệch thấp (hypospadias) là một di tật của dương vật, trong đó niệu đạo (urèthre) mở ra ở mặt dưới của dương vật, chứ không phải đầu cuối của nó. Trước sự gia tăng số các trường hợp được báo cáo trong vùng Languedoc-Roussillon, InVS đã thực hiện một công trình nghiên cứu đầu tiên về chủ đề này. Được công bố vào năm 2004, công trình nghiên cứu này đã cho thấy rằng tỷ lệ của hai loại dị tật được mổ này của bé trai ở Languedoc-Roussillon cũng giống với tỷ lệ trung bình quốc gia.
            Hai công trình nghiên cứu được công bố hôm nay liên quan đến thời kỳ 1998-2008. Những công trình nghiên cứu này, một mặt cho thấy một sự gia tăng 2,5% tỷ lệ hàng năm những bệnh nhân được mổ vì ung thư tinh hoàn, xảy ra chủ yếu ở những người đàn ông từ 20 đến 64 tuổi. Ung thư này mặc dầu không thường xảy ra (2200 trường hợp vào năm 2005, dưới 100 trường hợp tử vong mỗi năm), sử gia tăng trị số tuyet đối vẫn tương đối thấp, nhưng đúng là có sự gia tăng này. Và, mặt khác, một sự gia tăng những tỷ lệ hàng năm của những can thiệp ngoại khoa đối với tật lỗ đái lệch thấp (hypospadia) (1,2%) và chứng tinh hoàn ẩn (cryptorchidie) (1,8%) ở bé trai dưới 7 tuổi ở Pháp.
             Công trình nghiên cứu về các chứng tinh hoàn ẩn và tật lỗ đái lệch thấp được mổ ở Pháp từ năm 1998 đến 2008 ở bé trai dưới 7 tuổi từ những thống kê bệnh viện. Công trình nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ can thiệp ngoại khóa 2,51 trên 100 trẻ em trai dưới 7 tuổi ở Pháp đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn và 1,10 trên 1000 đối với những trường hợp dị tật lỗ đái lệch thấp. Số lượng những can thiệp hàng năm ở bệnh viện là 6800 đối với những trường hợp tinh hoàn ẩn và 3000 đối với dị tật lỗ đái lệch thấp. Những biến thiên quan trọng tùy theo vùng không được giải thích và không giống nhau giữa các dị tật được khảo sát.
            Công trình nghiên cứu về những ung thư tinh hoàn cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân được mổ giữa năm 1998 và 2008 phù hợp với sự gia tăng đã được báo cáo trong thời kỳ 1980-2005. Những thay đổi tùy theo vùng (tỷ lệ cao nhất ở Lorraine, Alsace, Bretagne và Pays de Loire ; tỷ lệ thấp nhất ở Langue-doc-Roussillon và Ile-de-France) không được giải thích và không thể so sánh với những thay đổi được quan sát đối với những dị tật bẩm sinh được nghiên cứu. “ Điều quan trọng là cần phải ghi nhận rằng loại của các công trình nghiên cứu được thực hiện, nhằm mô tả, không cho phép xác lập một sự liên kết giữa việc xuất hiện những bệnh lý được khảo sát và những yếu tố nguy cơ, dầu đó là do môi trường hay không ”, những nhà khoa học của Viện theo dõi y tế đã giải thích như vậy. Đối với Bernard Jegou, giám đốc nghiên cứu ở Inserm (Rennes) và là chuyên gia về những vấn đề này, hai công trình nghiên cứu này rất là quan trọng, bởi vì sau cùng chúng cho phép Pháp đuổi kịp sự chậm trễ của mình trong việc đánh giá những bất thường sinh dục. “ Chúng ta như thế hòa nhập vào một trào lưu quốc tế, ông đã giải thích như thế. Tất cả vấn đề là phải biết xem những bệnh lý khác nhau này có phải có một nguồn gốc chung hay không hay đó chỉ là những vấn đề khác nhau. Ngoài ra, những nguyên nhân môi trường phải được nghiên cứu. Những giả thuyết khác nhau đã được đưa ra, như sự tiếp xúc của người mẹ trong thời kỳ thai nghén với những yếu tố khác nhau về môi trường, hóa học, với rượu, với thuốc men… ”
(LE FIGARO 27/5/2011)

10/NHỮNG CHIẾN LƯỢC MỚI CHỐNG SÂU RĂNG
           Ngoài vệ sinh, phòng ngừa nhằm phát hiện tình trạng giảm khoáng hóa (hypominéralisation).
           ODONTOLOGIE. Khó mà đo lường được ở mức độ nào ở Pháp tình trạng răng của các trẻ em đã được cải thiện trong vòng vài thập niên. Vào năm 1964, một đứa tre 12 tuổi trung bình có 12 trường hợp sâu răng, so với 4,24 năm 1987 và chỉ 1,6 vào năm 2007. Những lý do của sự thụt lùi này ? Sự phát triển của phòng ngừa bằng vệ sinh răng và sự đánh răng ít nhất hai lần mỗi ngày, và nhất là sự cung cấp fluor, bằng đường tổng quát ở những trẻ có nguy cơ hay tại chỗ, nhờ thuốc đánh răng. Nhưng, theo nhiều chuyên gia, họp hội nghị gần đây ở Paris, vẫn còn có thể tiến bộ để làm giảm thêm tác động của sâu răng ở trẻ em.
            Đối với Bs Jean-Patrick Druo, chủ tịch Hiệp hội odontologie pédiatrique Pháp, việc phát hiện và điều trị tình trạng giảm khoáng hóa (hypominéralisation) xảy ra ở các răng hàm và răng cửa phải được chăm chú hơn. Được biết hơn dưới tên MIH, sự giảm khoáng hóa xảy ra ở những trẻ 6 tuổi khi xuất hiện những răng cửa rồi răng cửa vĩnh viễn. Tình trạng giảm khoáng hóa này đang gia tăng, với 5 đến 15% các trẻ em bị ảnh hưởng ở châu Âu, nhiều hơn nhiều trong vài nước. Thế mà MIH lại lót đường cho các sâu răng.
            Mặc dầu dạng vẻ không thẩm mỹ của những vết trắng hay vàng này làm quan tâm các bệnh nhân, tuy nhiên họ vẫn không biết rằng chúng chủ yếu là một dấu hiệu của sự dễ vỡ (signe de fragilité). “ Những chiếc răng này có một bất thường cấu trúc, đôi khi có thể nhận thấy được ngay khi chúng ló ra ở lợi răng. Do ít được khoáng hóa hơn, men rằng (émail) của chúng ít có khả năng chịu dửng hơn, điều này làm dễ sự xuất hiện sâu răng. Những chiếc răng cũng trở nên tăng nhạy cảm (hypersensible), do đó khó điều trị hơn, ông ta đã giải thích như vậy. Mức độ nghiêm trọng của thương tổn thay đổi đối với mỗi đứa trẻ, đối với mỗi chiếc răng. Mức độ nghiêm trọng này có thể được giới hạn ở vài vết, nhưng men răng cũng co thể gần như có thể không còn hiện hữu và răng có thể có khuynh hướng vụn ra.” Các răng hàm càng bị thương tổn, thì các răng cửa cũng sẽ như vậy.

MỘT BÓT ĐÁNH RĂNG MỀM VÀ MỘT THUỐC ĐÁNH RĂNG THÍCH ỨNG.
            Sâu răng là một bệnh do nhiều yếu tố (maladie multifactorielle) mà ta không biết rõ những nguyên nhân. “ Mặc dầu thuốc men trong thời kỳ thai nghen không đóng một vai trò, nhưng 80 các trẻ mẹ chịu tình trạng giảm oxy mô (hypoxie) lúc sinh ra đời và 60% các trẻ sinh non có trọng lượng thấp đều bị ảnh hưởng bởi chứng bệnh sâu răng này. Môi trường của đứa bé sau khi sinh cũng dường như là yếu tố quyết định. Những chất gây ô nhiễm môi trường, trong đó vài chat cũng di vào trong sữa mẹ, các bệnh nhiễm trùng trong thời thơ ấu, những tình trạng thiếu hụt calcium và vitamine D, các bệnh viêm mũi hay viêm tai xảy ra nhiều lần, được liên kết với một nguy cơ gia tăng .”, thầy thuốc chuyên khoa đã giải thích như vậy. Người nha sĩ phải đánh giá sớm những yếu tố nguy cơ này, việc khám răng bắt buộc vào lúc 6 tuổi phải được cổ vũ tốt hơn. “ Những chiếc răng hỏng phải được điều trị ngay khi chúng xuất hiện : đó là giải cảm ứng (désensibiliser) chúng và tái khoáng hóa (reminéraliser) chúng bằng một vernis có dung lượng fluor cao. Việc phòng ngừa sâu răng dựa trên sự đánh răng với một bàn chải mềm mại và một thuốc đánh rằng có fluor thích ứng theo tuổi, cũng như dựa vào sự bịt các rãnh răng (sillons dentaires), vốn là những điểm dễ vỡ ”, ông đã nói thêm như vậy.
              Yếu tố nguy cơ khác không được biết đến, các máy chỉnh hinh rằng (appareils d’orthodontie) multibagues để dựng đứng các chiếc răng lại : chúng làm gia tăng 30 lần nguy cơ gây sâu răng và biện minh cho một sự theo dõi tăng cường các chiếc răng. Ngược lại, vài ý nghĩ sai lệch đáng được chấn chỉnh. GS Michel Sixou, khoa trưởng phân khoa chirurgie , Toulouse, đã hết sức nhấn mạnh đến tầm quan trọng của hệ sinh thái miệng (écosystème buccal) trong việc phòng ngừa chứng sâu răng. “ Miệng là một cửa ngõ, một vùng tiếp xúc giữa moi trường bên ngoài và bên trong. Phải có một bộ phận lọc mạnh để ngăn cản sự đi đến của các vi khuẩn gây bệnh, mặc dầu ít và không nhiều. Bộ phận lọc này, chính là hệ sinh thái vi khuẩn (écosystème bactérien) của miệng, mà ta phải gìn giữ sự cân bằng và tính đa dạng, ông đã nêu lên như vậy. Tụ cầu khuẩn vàng (staphylocoque doré), chịu trách nhiệm chủ yếu của sâu răng, sẽ chỉ tăng sinh trong những điều kiện thuận lợi. Thế mà đường lại làm dễ sự tăng trưởng của nó, như thế làm gia tăng sự sản xuất các chất chuyển hóa và những chất này sẽ khơi mào quá trình làm mất chất khoáng (déminéralisation) của răng và quá trình sâu răng. ” Vấn đề, ít nhất là răng, không phải vì các trẻ em ăn đường : mà vấn đề là chúng phải đánh răng sau đó để loại bỏ đường và ngăn cản vi khuẩn này dính và tăng sinh. Gìn giữ hệ sinh thái miệng (écosystème buccal), đó cũng là lựa chọn thuốc đánh răng thích ứng. “ Vậy chủ yếu không phải là thuốc đáng răng có tác dụng rất kháng khuẩn hay chứa những hoạt chất nếu miệng lành mạnh, để không làm biến đổi hệ sinh thái.” Điều chủ yếu là chất lượng của việc đánh răng, với một bót đánh rằng được thay đổi thường xuyên.

           Sau con số trung bình 1,6 trường hợp sâu răng đối với mỗi đứa trẻ, một nửa các trẻ em 12 tuổi, thuộc giới khá giả, không hề bị sâu răng, trong khi 20% , chủ yếu phát xuất từ những gia đình nghèo khổ, tập trung 80% những trường hợp sâu răng, hoặc 4,83 sâu răng đối với mỗi trẻ em.
(LE FIGARO 30/5/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/7/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 236 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 491 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s