Cấp cứu Nội Tiết và Chuyển Hoá số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

GIẢM NATRI-HUYẾT VÀ TĂNG NATRI-HUYẾT
(HYPONATREMIA ET HYPERNATREMIA)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de soins intensifs
Hopital Erasme
Bruxelles.

SODIUM
Chuyển hóa của sodium không thể tách rời chuyển hóa của nước. Chẩn đoán phân biệt hạ và tăng natri-huyết (hypo- et hypernatrémie) được căn cứ trên tình trạng thể tích (statut volémique) của bệnh nhân và trên sự phân tích nước tiểu.

GIẢM NATRI-HUYẾT
(HYPONATREMIA)

Sự giảm natri-huyết (Na < 135 mEq/L) có thể được liên kết với một số lớn các bệnh lý. Người ta có thể xem giảm natri-huyết như là một rối loạn của chuyển hóa nước hơn là của cân bằng sodium. Chẩn đoán phân biệt của giảm natri-huyết được căn cứ trên tình trạng thể tích huyết (volémie).

I/ THIẾU HỤT THỂ TÍCH (DEFICIT VOLEMIQUE)
Trạng thái này được đặc trưng bởi mất muối và nước, nhưng mất muối vượt hơn mất nước, hoặc bởi vì mất muối rất quan trọng (qua thận, đường tiêu hóa, da) hoặc bởi vì những mất này được bù bởi những bổ sung chủ yếu là nước (uống nước hay tiêm truyền dịch nghèo muối). Mất muối có thể là do : – mất qua thận (pertes rénales) (nồng độ Na trong nước tiểu > 20mEq/L) : mất thường là do một điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Mất cũng có thể do bệnh thận mất muối (néphropathie à perte de sel (salt losing nephritis) hay do suy tuyến thượng thận.
– mất ngoài thận (pertes extrarénales) (nồng độ Na trong nước tiểu thường < 10mEq/L) : đó là một đáp ứng bình thường với sự mất muối bằng một đường khác, hoặc là đường tiêu hóa (tiêu chảy hay mửa nhiều), hoặc qua da (bỏng rộng, chảy mồ hôi cực kỳ, bệnh da nghiêm trọng). Osmolarité nước tiểu cao, thể hiện sự đậm đặc của nước tiểu.
Điều trị : truyền muối.
Người ta có thể tính mức độ thiếu hụt Na (mEq) bằng cách nhân hiệu số giữa natri-huyết bình thường và được quan sát với nước toàn thể của cơ thể.
Thiếu hụt Na = (140-Na) x 0,6 x thể trọng.
Chú ý, trong những trường hợp này, natri-huyết thường lên nhanh trở lại khi cho NaCl.

II/ TĂNG GÁNH THỂ TÍCH (SURCHARGE VOLEMIQUE).
Những bệnh nhân này giữ nước và muối mặc dầu một tăng gánh thể tích (surcharge volémique) liên kết với phù nề (pool muối gia tăng- tăng gánh nước toàn bộ). Hiện tượng này là do một sự giảm tưới máu thận và/hoặc một sự thu rút của khoang mạch máu (espace vasculaire). Osmolarité nước tiểu tăng cao và nồng độ Na trong nước tiểu (natriurèse) thấp.
Hội chứng này chủ yếu được liên kết với suy tim nặng, xơ gan, hội chứng thận mỡ (syndrome néphrotique) hay suy thận. Trong suy tim và xơ gan, chức năng nội tại của thận được bảo tồn. Điều trị bằng hạn chế muối có thể làm nặng thêm giảm natri-huyết. Trong suy tim, lưu lượng thận giảm rất nhiều, đến độ thận xử trí như trong trường hợp giảm thể tích máu (hypovolémie), tái hấp thụ hơn nữa nước và muối.
Điều trị gồm có những hành động sau đây :
– loại bỏ nước nhiều hơn muối bằng lợi tiểu, hạn chế nước ; muối ưu trương trong những trường hợp nặng (để mang lại nhiều muối hơn nước nơi những bệnh nhân bị tăng gánh thể tích này) ;
– gia tăng lưu lượng máu qua thận (inotropes, hydralazine, captopril…) ; xét tiêm truyền albumine trong trường hợp hypo-oncocité.

III/ THỂ TÍCH MÁU BÌNH THƯỜNG (NORMOVOLEMIE)
Dung lượng muối toàn thể bình thường hay hơi giảm, nhưng có một sự quá thừa nước toàn thể, mặc dầu không phải luôn luôn rõ ràng.
Thuờng nhất đó là Hội chứng tiết không thích đáng ADH (SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique).
SIADH được liên kết với một loạt những bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, những bệnh phổi, những ung thư và vài loại thuốc.

Những nguyên nhân chính của SIADH

– Những rối loạn thần kinh : chấn thương não bộ, khối u não, viêm màng
não, viêm não, tai biến mạch máu.
– Những bệnh lý phổi : viêm phổi, lao phổi, ung thư phổi.
– Ung thư : phổi, tụy tạng, tuyến tiền liệt, lymphome…
– Thuốc : cyclophosphamide, carbamazépine, vincristine, vinblastine, IMAO.

Chẩn đoán SIADH là chẩn đoán loại trừ đứng trước loạn năng thận hay giáp trạng mặc dầu giảm năng tuyến giáp có thể làm gia tăng hoạt tính của ADH hay thượng thân.
Nồng độ Na trong nước tiểu (natriurèse) không giảm (>20mEq/) và tương ứng với muối được cung cấp. Ngược lại, osmolarité nước tiểu tăng cao một cách không thích đáng. Việc định lượng ADH để chẩn đoán không hữu ích. Một mặt, ta không biết được trị số thích đáng đối với một tình huống xác định, mặt khác, trong vài căn bệnh, đó có thể là một chất ADH-like không được định lượng. Dầu sao việc định lượng không được thực hiện một cách thường quy.
Chứng khát nhiều do tâm lý (polydipsie psychogénique) và chứng giảm năng tuyến giáp (hypothyroidie) là những nguyên nhân khác của giảm natri-huyết với thể tích huyết thanh gần bình thường.
Điều trị nhằm cung cấp đầy đủ muối và loại nước :
– gia tăng cung cấp muối.
– hạn chế nước
– các thuốc lợi tiểu
– trong trường hợp SIADH : urée bằng đường miệng gây nên bài niệu thẩm thấu và hạn chế sự mất Na trong nước tiểu. Liều lượng thông thường là 15g 3 đến 4 lần mỗi ngày.

IV. GIẢM NATRI-HUYẾT GIẢ (PSEUDO-HYPONATREMIE).
Nếu osmolarité bình thường, đó là một giảm natri-huyết giảm, do một sự thu giảm của khoang nước của huyết thanh trong trường hợp tăng lipit-huyết (hyperlipémie) hay tăng protein-huyết.

V. NHỮNG OSMOLE KHÁC
Nếu osmolarié tăng cao, phải tìm kiếm sự hiện diện của những osmole khác dưới dạng tăng đường huyết (hyperglycémie) hay tiêm truyền mannitol.
Trong trường hợp tăng đường huyết ta có thể đánh giá một cách thô thiển rằng mọi sự gia tăng đường huyết 100mg/dL gây nên một sự giảm natri-huyết 1,6mEq/L.

VI. NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA GIẢM NATRI-HUYẾT
Những triệu chứng lâm sàng tùy thuộc đồng thời độ nghiêm trọng (các dấu hiệu nói chung là nặng khi Na 115 mEq/L) và tốc độ xuất hiện :
– giảm natri-huyết trung bình : đau đầu, ngủ lịm, ăn không ngon, nôn, rối loạn hành vi, mất định hướng…
– giảm natri-huyết nghiêm trọng : ý thức u ám (obnubilation), hôn mê, động kinh (cấp cứu nội khoa).

VII. ĐIỀU TRỊ CHUNG :
Sự điều chỉnh giảm natri-huyết có thể nhanh lúc khởi đầu, nhất là trong những trường hợp nặng (điều chỉnh 1 mEq/L/giờ trong 6-8 giờ). Lúc đầu có thể xét cho NaCl ưu trương. Sau đó sự điều chỉnh phải chậm hơn, bởi vì một sự điều chỉnh quá nhanh có nguy cơ gây nên sự phát triển myélinose pontine centrale : hội chứng thần kinh gồm bại liệt, loạn vận ngôn (dysarthria), khó nuốt và biến đổi tri giác. Bệnh cảnh này thường xảy ra hơn trong trường hợp liên kết với giảm oxy não bộ và nơi phụ nữ. Trong trường hợp sodium tăng lên trở lại quá nhanh, ta có thể xét cho tạm thời desmopressine (Minirin).
Dĩ nhiên phải tránh điều chỉnh quá mức dẫn đến tăng natri-huyết.

TĂNG NATRI-HUYẾT
(HYPERNATREMIE)

Tăng natri-huyết (Na > 145 mEq/L) chứng tỏ một sự thặng dư của Na đối với nước, mặc dầu các pool muối và nước có thể bình thường, tăng cao hay giảm.Tăng natri-huyết luôn luôn kèm theo tăng nồng độ osmol (hyperosmolarité) và tăng trương lực(hypertonicité), và do đó mất nước tế bào, ít nhất tạm thời. Tăng natri-huyết nói chung được liên kết với một sự thiếu hụt thể tích do mất nước và tình trạng mất nước này lại do một lợi tiểu thẩm thấu (diurèse osmotique) (thí dụ đái đường).
Vậy cảm giác khát luôn luôn hiện diện nơi bệnh nhân có tri giác và có khả năng diễn đạt điều đó. Vậy tăng natri-huyết chỉ phát triển trong trường hợp tri giác bị biến đổi và nói chung đối với mọi tình trạng ngăn cản bệnh nhân thỏa mãn cảm giác khát của mình (trừ trong những trường hợp ngoại lệ thương tổn vùng dưới đồi làm biến đổi cảm giác khát), hay trong trường hợp mất nước với số lượng lớn (đái khát nhạt).
Chẩn đoán phân biệt phần lớn được hỗ trợ bởi osmolarité nước tiểu.

I. MẤT NƯỚC QUÁ MỨC (BÙ KHÔNG ĐỦ)
Đó hoặc là mất nước rất quan trọng, hoặc là mất bình thường, nhưng không được bù : nói chung đó là những bệnh nhân rất già, suy kiệt hay hôn mê, hoặc các em bé, không có khả năng uống nước. Ở bệnh viện, đó có thể là truyền tĩnh mạch không đủ.
Các loại mất là :
– Mất nước không phải do đường tiểu : ỉa chảy, mửa, ra mồ hôi : trong trường hợp này, osmolarité nước tiểu cao hơn osmolarité máu, vì lẽ thận giữ nước ;
– Mất nước theo đường tiểu :
– bài niệu thẩm thấu (osmolarité nước tiểu = osmolarité máu hay hơi gia tăng) : tăng glucoza-huyết, mannitol, tình trạng hồi phục suy thận ;
– bài niệu nước (osmolarité nước tiểu thấp hơn osmolarité máu) : đái khát nhạt (hoặc trung ương, hoặc néphrogénique : bẩm sinh hay liên kết với sự hiện diện của những tác nhân giao thoa với ADH (éthanol, lithium, amphotéricine…). Đái khát nhạt do thận (diabète insispide néphrogénique) không đáp ứng với desmopressine.

II/ CUNG CẤP NA QUÁ MỨC (HIẾM)
Nói chung đó là một vấn đề do điều trị gây nên, do cho không đúng lúc bicarbonate de Na hay những dung dịch muối 0,9% để bù một sự bài niệu quan trọng.
Những dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là những dấu hiệu của sự mất nước (déshydratation). Các triệu chứng thường bị che khuất bởi sự biến đổi trước của trạng thái tâm thần của bệnh nhân. Triệu chứng học thường được giới hạn vào một sự gia tăng tình trạng suy yếu hay một sự biến đổi rõ rệt của trạng thái tâm thần.
Nơi trẻ em, ta ghi nhận thở nhịp nhanh (hyperpnée), yếu cơ, tính khí khó khăn rồi ngủ lịm và hôn mê. Các co giật hiếm xảy ra, ngoại trừ trong trường hợp điều chỉnh quá nhanh những biến đổi này

III/ĐIỀU TRỊ
Một cách tổng quát, điều trị của những tình trạng tăng natri-huyết buộc phải cho lượng nước lớn hơn muối, nghĩa là tiêm truyền dịch nhược trương.
– glucosé en eau trong trường hợp tình trạng huyết động ổn định ; cho nước bằng sonde dạ dày ;
– dung dịch 0,45% NaCl trong trường hợp giảm thể tích vừa phải
Việc cho các dung dịch 0,9% NaCl có thể được đòi hỏi lúc ban đầu trong trường hợp giảm thể tích nghiêm trọng hay tăng đường huyết (điều chỉnh tăng đường huyết khiến nước quay trở lại trong tế bào).
Vậy việc điều chỉnh tăng natri-huyết phải từ từ để tránh phù não do nước đi vào quá nhanh trong tế bào. Thật vậy, hypertonicité khiến nước bị kéo ra ngoài tế bào, nhưng thể tích tế bào được duy trì bởi sự xuất hiện của những chất hoạt tính về mặt thẩm thấu (substances osmotiquement actives, “ osmoles idiogéniques ”) lại kéo nước từ khoang ngoài tế bào. Một sự điều chỉnh quá nhanh tăng natri-huyết (và do đó hyperosmolarité sanguine) gây nên một sự mất quân bình mới, với sự di chuyển quan trọng nước về phía khoang trong tế bào.
Ta có thể tính sự thiếu hụt nước tự do (nghĩa là lượng nước toàn thể cần để mang Na trở lại bình thường) :
thiếu hụt nước = 0,6 x trọng lượng x (Na – 140/140)
Thí dụ : bệnh nhân cân nặng 75kg, Na 150 mEq/L : thiếu hụt nước = 45 x /140 = 45 x 0, 07 = 3, 15 L.
Ta chọn một dung dịch NaCl 0,45%, lượng cần tiêm truyền để bù sự thiếu hụt nước sẽ là 6,2L.
Nói chúng ta ước tính rằng sự thiếu hụt phải được điều chỉnh một nửa trong 12 giờ đầu, và đối với nửa kia trong 24 đến 48 giờ tiếp theo.
Ta cũng có thể ước tính sự biến đổi được dự kiến của sodium sau 1 L dung dịch theo cách sau đây :
Thay đổi sodium = Na máu- Na dung dịch/ (0,6 x trọng lượng) + 1

IV. ĐÁI KHÁT NHẠT.
Ta cho desmopressine (Monirin), một chất tương cận với vasopressine (ADH), không có tác dụng đáng kể về mặt huyết động.
– bằng đường mũi (dung dịch 100mg/mL : 0,1 mL (10mg) x 2 hay
– bằng đường tĩnh mạch (dung dịch 4mg/mL) : 0,25 – 0,5 mL (1-2 mg) x 2.
Các liều lượng được thích ứng để có được một xuất lượng nước tiểu khoảng 100 mL/giờ.
Ở đây, tăng natri-huyết xảy ra trong thời gian ngắn có thể được điều trị một cách nhanh chóng.

Reference : MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE. Edition 2009.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/4/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s