Thời sự y học số 232 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ HỘI CHỨNG HẠNG KINH TẾ (SYNDROME DE LA CLASS ECONOMIQUE).
Tư liệu y học nói nhiều về hội chứng hạng kinh tế (syndrome de la classe économique), mà sự mô tả đầu tiên đã có từ năm 1988.Sự thể hiện điển hình nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde), dầu được phối hợp với nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) hay không. Tuy nhiên, những biến thể đặc biệt đã được mô tả mới đây.
Thật vậy, cac tai biến huyết khối-nghẽn mạch (accident thrombo-embolique) có thể xảy ra đối với mỗi loại du lịch trong đó hành khách phải ngồi, như xảy ra lúc đi autocar hay đi xe hỏa. Chính vì lý đó này mà ta gọi chung là bệnh huyết khối của hành khách (thrombose du voyageur), được định nghĩa như là sự xuất hiện một tai biến huyết khối- nghẽn tĩnh mạch (accident thrombo-embolique veineux) trong 4 tuần sau một hành trình như vậy. Nguy cơ gia tăng với thời gian của hành trình : mặc dầu còn thiếu những công trình nghiên cứu xác định, ta vẫn ước tính rằng nguy cơ tăng gấp đôi sau 8 giờ hành trình.
NGUY HIỂM HƠN LÚC ĐI MÁY BAY.
Nói chung ta chấp nhận rằng nguy cơ lúc đi máy bay cao hơn so với mọi phương tiện vận chuyển khác, với tăng gấp 4 đối với những chuyến bay 8 giờ hoặc hơn. Có thể là sự khác nhau chỉ đơn thuần là do thiếu chỗ, các hành khách bị kẹt trên một diện tích giới hạn, trong một hàng người mà họ phải quấy rầy để đứng dậy và thiếu những khoảng thời gian dừng nghỉ dành cho tập thể diễn ra đều đặn khi du lịch bằng autocar. Ngoài ra ta biết rằng những người tọa vị phía cửa sổ máy bay (hublot) có một nguy cơ gia tăng bị tai biến huyết khối-nghẽn mạch (accident thrombo-embolique). Những đặc điểm riêng đối với những những hành trình bằng máy bay cũng được nêu lên như là những yếu tố nguy cơ bổ sung, như tình trạng mất nước do tỷ lệ độ ẩm bị giảm trong cabine. Tuy nhiên điểm sau cùng này không đủ gây nên sự mất nước đáng với tên gọi của nó. Một yếu tố nguy cơ gây mất nước khác là sự tiêu thụ cồn và các đồ uống chứa caféine trong lúc bay. Việc hạ nồng độ oxy trong cabine cũng được nêu lên. Một công trình nghiên cứu cũng đã cho thấy một sự gia tăng tính đông máu ở những người tình nguyện lành mạnh nhưng trong tình trạng giảm oxy (hypoxie). Những khuyến nghị để phòng ngừa các tai biến huyết khối-nghẽn mạch lúc đi máy bay được tóm tắt trong bảng sau đây :

TỪ PHẢI SANG TRÁI RỒI HƯỚNG LÊN CAO
Bấy nhiêu trên là đối với thể cổ điển, tuy nhiên cũng phải tính đến các biến thể. Ta cũng nhận thấy, trong văn liệu y học, những mô tả về những trường hợp của hội chứng hạng kinh tế (syndrome de la classe économique) kèm theo tai biến mạch máu não. Theo PubMed, sự mô tả mới nhất liên quan đến một tài xế vận tải 62 tuổi, đã cảm thấy bị liệt nhẹ (parésie) và những rối loạn cảm giác ở chân trái sau hai ngày ngồi lái xe. Lời giải thích vẫn luôn luôn giống nhau : bệnh nhân này có một lỗ bầu dục không đóng (FOP : foramen ovale perméable), qua đó một cục máu đông đi từ tim phải qua tim trái trước khi đến não bộ. Phải biết rằng FOP được quan sát trong khoảng 25% dân số. Mặc dầu lỗ mở có kích thước thu nhỏ, tuy nhiên phần lớn vẫn được đóng lại, nhưng lỗ bầu dục có thể được mở ra, thí dụ khi thực hiện một thủ thuật Valsalva, hoặc vào lúc máy bay hạ cánh, là lúc ta cảm thấy đau tai.Cũng vậy, trong các trường hợp nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire), áp suất có thể tăng cao trong tim phải, làm cho lỗ bầu dục không đóng (FOP) được mở ra. Trong các FOP có kích thước lớn, sự thông thương trở nên thường trực và do đó có một nối tắc (shunt) trái-phải thường trực. Sau cùng, ta còn ghi nhận trường hợp một người đang thiu thiu ngủ ở một tư thế xấu trong một chuyến bay và do đó một trong các động mạch đốt sống (artère vertébrale) bị rạn nứt, với hậu quả là tai biến mạch máu não. Vậy không phải chỉ có những bắp chân mới có thể đặt một vấn đề tim mạch trong lúc du hành bằng máy bay.
(LE GENERALISTE 28/4/2011)

2/ MỠ CŨNG SẢN XUẤT NHỮNG TẾ BÀO MIỄN DỊCH.
Chống lại các bệnh viêm, như bệnh đái đường, bệnh xơ mỡ động mạch (athérosclérose) hay vài loại ung thư, bằng cách nhắm vào mỡ của các bệnh nhân ? Ý tưởng này có thể được áp dụng nếu các kết quả của các nhà nghiên cứu Toulouse của Inserm và CNRS được xác nhận. Thật vậy, cho đến hôm nay ta thừa nhận rằng việc chế tạo các tế bào của hệ miễn dịch, trong đó vài loại tham gia vào sự xuất hiện của các bệnh viêm (maladie inflammatoire), được thực hiện bên trong tủy xương. Thế mà ở chuột, các nhà khoa học vừa phát hiện rằng có một nơi sản xuất khác : mô mỡ. Mô mỡ chứa những tế bào gốc tương tự với những tế bào gốc của tủy xương, có khả năng sinh ra những tế bào miễn dịch : các dưỡng bào (mastocyte). Những tế bào này được biết về vai trò tích cực của chúng trong các hiện tượng viêm. “ Những kết quả này mở ra những triễn vọng lớn hướng về những áp dụng điều trị ”, Béatrice Cousin, nhà nghiên cứu sinh lý học đã nói như vậy.
(SCIENCE ET VIE 2/2011)

3/ ASPIRINE LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG DO UNG THƯ.
Sự tiêu thụ đều đặn aspirine làm giảm ít nhất 20% tỷ lệ tử vong trong trường hợp của các ung thư thực quản, tụy tạng, não và phổi, theo các nhà nghiên cứu của đại học Oxford. Kết quả quan sát này dựa trên nhiều công trình so sánh giữa việc tiêu thụ aspirine và việc sử dụng một placebo, trong ít nhất 4 năm bởi hơn 25.000 người. Vào tháng mười năm qua, các nhà nghiên cứu này đã ước tính rằng những liều lượng thấp aspirine (khoảng 75 mg) cho phép làm giảm 35% nguy cơ tử vong do ung thư đại trực tràng. Nhưng họ đánh giá là còn sớm để có thể kê đơn aspirine mỗi ngày : còn phải đo cán cân giữa các lợi ích và nguy cơ, nhất là xuất huyết.
(SCIENCE ET VIE 2/2011)

4/ LÀM GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU MA (DOULEUR FANTOME) NHỜ GÂY MÊ.
Stein Silva, thầy thuốc gây mê, thành viên của unité “ imagerie cérébrale và handicaps neurologiques ” thuộc Inserm de Toulouse.
Ý tưởng : Bằng cách gây mê một cách nhắm đích vài vùng của cơ thể ta co thể làm thuyên giảm các triệu chứng đau được gọi là của các chi ma (douleur des membres fantomes), được cảm thấy bởi những người bị cắt cụt chi. Sự làm mất cảm giác tự ý (insensibilisation involontaire) này, do buộc não bộ phai tự tổ chức theo một cách khác, cho phép “ cải tạo ” não bộ để ngăn cản nó tạo những triệu chứng đau “ tưởng tượng ”.
Hỏi : Tại sao gây mê có thể điều trị các triệu chứng đau của các chi ma ?
Stein Silva : Vào lúc bình thường, các chi đua tranh nhau để đưa các cảm giác lên não bộ, điều này cho ta một tri giác toàn bộ cơ thể. Khi một chi bị cắt cụt, sự đua tranh này vẫn luôn luôn hiện hữu, nhưng bị mất quân bình : chi còn lại chiếm một tầm quan trọng không cân xứng, trong khi vài circuit liên kết với chi bị cắt cụt gởi những tín hiệu bị não bộ giải thích sai lầm. Như thế, hơn 2/3 những người bị cắt cụt chi vẫn còn có cảm tưởng cảm thấy chi bị mất, và một nửa bảo là họ cảm thấy đau. Thí dụ họ có cảm giác các ngón tay bị đẩy vào trong lòng bàn tay mà họ đã bị đánh mất. Sự gây mê, do làm gây tê một chi, cũng làm mất quân bình các thông tin đi lên não bộ và buộc não bộ phải tự tái tổ chức.Theo những quan sát về các bệnh nhân được gây mê, được thực hiện với nhóm nghiên cứu của chúng tôi, và chúng tôi đang xác nhận bằng chụp hình ảnh não bộ, thì sự tái tổ chức này bắt đầu trong vài phút. Do đó tôi đã có ý tưởng sử dụng gây mê như là biện pháp điều trị, để điều biến (moduler) hoạt động của não bộ và tái lập sự quân bình giữa các thông tin phát xuất từ những chi khác nhau.
Hỏi : Vậy chìa khóa là dạy lại não bộ hoạt động tốt hơn ?
Stein Silva : Đúng như vậy ! Cách nay chỉ mới 10 năm, các thầy thuốc đã hằng nghĩ rằng các đau đớn của các chi ma thuộc về một rối loạn tâm thần. Nhưng bây giờ đây chúng tôi có thể xác nhận rằng chính đúng não bộ can dự vào trong hiện tượng này, và đặc biệt hơn những vùng liên quan đến các cử động. Chúng ta đối diện với các cảm giác có thật, được sản xuất bởi một não bộ hoạt động một cách bất thường. Và ta sẽ có thể điều trị chúng, bằng cách cải tạo não bộ.
Hỏi : Trên thực tiễn, phải tiến hành như thế nào ?
Stein Silva : Ý tưởng là gây mê chi đối diện với chi đã bị cắt cụt. Ví dụ cánh tay phải ở một người đã đánh mất cánh tay trái của mình. Như thế não bộ phải thỏa hiệp với hai chi không gởi thông tin cho nó nữa. Khi đó ta rọi vào bệnh nhân những hình ảnh của hai chi đang cử động, đồng thời bảo bệnh nhân chăm chú vào những cử động này. Như thế não bộ liên kết ý tưởng đưa một cánh tay lên với hình ảnh của một cánh tay đang cử động. Và điều này được thực hiện mà không có thông tin nào khác ngoài thị giác, vì lẽ đó hoặc là chi vắng mặt, hoặc là chi bị gây mê. Điều đó nằm trong một công tác phục hồi chức năng dài lâu, trong đó bệnh nhân học nghĩ đến chi vắng mặt mà không cảm thấy nó.
(SCIENCE ET VIE 6/2011)

5/ MỘT LIỆU PHÁP GENE CHỐNG BỆNH PARKINSON ĐANG ĐƯỢC THỬ NGHIỆM
Các thầy thuốc đã thành công làm giảm các triệu chứng của bệnh Parkinson nhờ một liệu pháp gène (thérapie génique). Một thử nghiệm lâm sàng, được tiến hành bởi một nhóm nghiên cứu Hoa kỳ, đã quy tụ khoảng 60 bệnh nhân bị bệnh Parkinson đề kháng với những điều trị cổ điển. Trong số những bệnh nhân này, 23 người đã nhận một dung dịch chứa đặc biệt gène GAD nhằm tái lập sự sản xuất GABA, một chất dẫn truyền thần kinh bị thiếu hụt trong bệnh Parkinson. 6 tháng sau, khả năng vận động của họ đã gia tăng 23%.
(SCIENCE ET VIE 6/2011)

6/ VACCIN CHỐNG ROTAVIRUS CÓ HIỆU QUẢ
Một chiến dịch tiêm chủng chống rotavirus, được phát động nơi các em bé từ 2007, bây giờ mang lại kết quả, một công trình nghiên cứu của Bộ y tế Ba tây và của Centres for Disease Control Hoa Kỳ đã tiết lộ như vậy. Khoảng 1500 trường hợp tử vong và 130.000 trường hợp nhập viện ít hơn đã được quan sát nơi các trẻ em dưới 5 tuổi từ khi thực hiện chiến dịch tiêm chủng. Rotavirus là một trong những nguyên nhân nhiễm trùng chính của viêm vị tràng (gastroentérite) và của tử vong của các nhũ nhi trong các nước đang phát triển.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2011)

7/ CHỨNG HÓI CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC.
Ta hằng nghĩ rằng chứng hói (calvitie) là do sự vắng mặt của các tế bào gốc. Thế mà những người bị sói đầu không có ít những tế bào này so với những người rậm tóc. Chứng hói đầu được giải thích bởi sự bất hoạt hóa của các tế bào gốc trong các nang lông (follicules pilleux). Đó là điều nhóm nghiên cứu của đại học Pennsylvanie đã chứng thực ở những người đàn ông đã nhận một greffe capillaire. Thật vậy các nhà nghiên cứu đã quan sát thấy các tế bào trong các nang lông của những vùng rậm tóc có một mức độ trưởng thành lớn hơn. Vấn đề còn lại là phải xác nhận những nguyên nhân của sự bất hoạt động này để hy vọng làm phát động trở lại.
(SCIENCE ET VIE 3/2011)

8/ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC : SAU CÙNG MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI !
Hỏi : Những đích của bệnh xơ cứng rải rác ảnh hưởng lên hệ thần kinh là gì ?
GS Olivier Lyon-Caen : Có 3 đích bệnh nhắm đến : não bộ, tủy sống, dây thần kinh thị giác. Ở Pháp người ta ước tính số bệnh nhân bị bệnh là 80.000 người, nhất là những người trưởng thành trẻ tuổi. Một quá trình viêm (được gây nên bởi chính hệ miễn dịch cia người bệnh) tấn công bao của các dây thần kinh : myéline. Khi các dây thần kinh này bị thương tổn, chúng không còn có thể dẫn truyền luồng thần kinh được nữa. Từ đó có thể xuất hiện những rối loạn có thể rất nghiêm trọng và gây phế tật. Có hai dạng xơ cứng rải rác : dạng thường xảy ra nhất tiến triển bằng các cơn bộc phát (80% các trường hợp), dạng kia (20) tiến triển dần dần, không có các cơn bộc phát.
Hỏi : Những triệu chứng đầu tiên của xơ cứng rải rác có đặc hiệu cho những thương tổn thần kinh này hay không ?
GS Olivier Lyon-Caen : Chúng thay đổi tùy theo định vị của các thương tổn thần kinh. Triệu chứng thường xảy ra nhất (do thương tổn của dây thần kinh thị giác) là một bất thường thị giác (khi nhãn cầu cử động). Những biểu hiện thường xảy ra khác : các rối loạn cảm giác được biểu hiện bởi các cảm giác kiến bò, tê cóng (ở một hay nhiều chi), bước khó bởi vì cẳng chân dường như nặng nề. Những vấn đề về tiểu tiện có nguy cơ tạo nên phế tật. Nhưng tất cả những dấu hiệu lam sàng này cũng có thể phát hiện những bệnh khác của hệ thần kinh (mà người thầy thuốc phải loại bỏ).
Hỏi : Làm sao đảm bảo chẩn đoán ?
BS Caroline Papeix. Điều bảo đảm chẩn đoán đó là sự lập lại của các triệu chứng. Trong quá khứ, phải chờ đợi sự xuất hiện của các triệu chứng mới để có thể đảm bảo tính mãn tính của chúng. Ngày nay nhờ những tiến bộ rất lớn của chụp hình ảnh (IRM của não bộ và tủy sống), ta có thể phát hiện bệnh xơ cứng rải rác ở giai đoạn đầu, sau một cơn bộc phát duy nhất, với mức độ tin cậy hơn 95%. Một tiến bộ rất quan trọng, bởi vì ta càng điều trị, ta càng có cơ may có hiệu quả.
Hỏi : Cho đến nay ta điều trị như thế nào hai dạng của bệnh xơ cứng rải rác ?
BS Caroline Papeix. Khuyến nghị ngày nay là điều trị sớm ngay khi chẩn đoán được xác định. Chiến lược mới này tỏ ra rất có lợi. Về dạng bệnh với các cơn bộc phát, và để phòng ngừa các cơn bộc phát này, ta cho các thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur), những loại thuốc ta có thể tiêm mông hay dưới da. Đó là một điều trị nền (traitement de fond), nhằm làm giảm các đợt tấn công cùa những tế bào miễn dịch trở nên hung hãn và kích thích những tế bào miễn dịch có tính chất phòng vệ. Và khi xảy ra các đợt bộc phát, ta cho cortisone để làm giảm phản ứng viêm.
Hỏi : Những kết quả thu được với những protocole này ?
BS Caroline Papeix : Ở đại đa số các bệnh nhân “ có các cơn bột phát ”, ta ổn định được căn bệnh của họ : các đợt bộc pháp càng ngày càng hiếm. Bất hạnh thay, vài bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Các cơn bộc phát tồn tại, phế tật xuất hiện và trầm trọng dần. Theo dòng thời gian, chu vi bước (périmètre de marche) bị thu giảm lại, có thể dẫn đến mất khả năng độc lập (perte de l’autonomie).Đối với những trường hợp mà tiến triển có thể nghiêm trọng, ta đã hiệu chính những điều trị có hiệu quả khác được gọi là những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux). Nhưng những điều trị này có nguy cơ gây nên một bệnh não nghiêm trọng do virus : encéphalopathie multifocale progressive.
Hỏi : Còn đối với những thể phát triển dần dần (forme prigressive), chúng ta ở đâu rồi ?
BS Caroline Papeix : Vẫn không có những điều trị với hiệu quả được chứng minh. Ở những bệnh nhân này, phế tật của họ gia tăng bởi vì bệnh không kiểm soát được.
Hỏi : Thật ra, 1/3 những người bị một thể bệnh với các cơn bộc phát và những bệnh nhân bị một thể tiến triển từ từ đang chờ đợi một điều trị mới ?
BS Caroline Papeix : Không có một loai thuốc mỏi nào đã được thương mại hóa từ hơn năm năm nay. Việc xuất hiện của fingolimod là một bước tiến rất quan trọng ! Ở Pháp loại thuốc này sẽ có ở thị trường vào đầu năm 2012. Các công trình nghiên cứu quốc tế đã được thực hiện trên hơn 1000 bệnh nhân. Nhìn toàn bộ, tất cả đều đã chứng minh một tính hiệu quả hơn tính hiệu quả của các thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur) đối với những thể có các cơn bộc phát. Ưu điểm khác : fingolimod được cho bằng đường miệng mà không phải tiêm, điều này làm dễ việc sử dụng. Những loại thuốc khác đang được đánh giá trong những trung tâm nghiên cứu khác nhau, trong đó có trung tâm của chúng tôi ở Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM).
GS Olivier Lyon-Caen : Tuy nhiên tôi xin nói thêm rằng tính dung nạp đối với thuốc mới này đã tỏ ra thỏa mãn trong tất cả các công trình nghiên cứu. Nhưng vẫn còn những điều không chắc chắn về những tác dụng phụ trung hạn và dài hạn trên một một số lớn hơn những người được khảo sát. Những chỉ định phải được bàn bạc theo từng trường hợp. Các bệnh nhân cũng nhất thiết phải được theo dõi đều đặn.
Hỏi : Fingolimod phải chăng cũng có thể được kê đơn cho những bệnh nhân với thể bệnh tiến triển từ từ ?
BS Caroline Papeix : Ta hy vọng như thế. Đối với những bệnh nhân này, thuốc hiện nay đang được đánh giá. Những công trình nghiên cứu đã ở giai đoạn III. Các kết quả sẽ có trong hai đến ba năm. Ngoài những tiến bộ về thuốc, chúng tôi đã thiết đặt một tổ chức cơ cấu với những kíp đa nghành (các kiné điều trị, các chuyên gia về tâm lý học, các trợ tá xã hội..). Nhiều ngày được tổ chức để giải thích bệnh lý và tác dụng của các điều trị.
Hỏi : Những công trình về Xơ cứng rải rác ở ICM ?
GS Olivier Lyon-Caen : các công trình này liên quan đến những trục nghiên cứu khác nhau : Thí dụ nhiều nhà nghiên cứu khảo sát những yếu tố di truyền làm dễ sự xuất hiện bệnh. Những nhà nghiên cứu khác khảo sát những phương tiện để bảo vệ myéline, còn những người khác thì nghiên cứu làm sao thực hiện một kỹ thuật ghép…
(PARIS MATCH 1/6-8/6/2011)

9/ 96 PHÚT KHÔNG MẠCH
Đó là trường hợp ngừng tim dài nhất từng được mô tả. Trường hợp này đã được báo cáo trên site của Mayo Clinic Proceedings. Trong thời gian ngừng tim này, người đàn ông, một người Mỹ 54 tuổi, đã nhận 12 sốc điện khử rung (choc de défibrillation) và một xoa bóp ngoài lồng ngực. “Người được phép lạ” (miraculé) đã xuất viện vài ngày sau đó và đã được điều trị căn bệnh đã gây nên ngừng tim kéo dài này.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2011)

10/ SỐNG Ở NÔNG TRẠI LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ HEN PHẾ QUẢN
Những trẻ em sống ở các nông trại có tỷ lệ bị hen phế quản và tố bẩm với dị ứng 30 đến 50% ít hơn so với các bạn sồng ở thị thành. Điều này có phải là do cuộc sống ở ngoài trời ? do hoạt động vật lý ? Do ánh nắng mặt trời ? Có rất nhiều giả thuyết. 2 công trình nghiên cứu quốc tế đề xuất một yếu tố bảo vệ khác : sự hiện diện ở nông thôn của một tính đa dạng hơn của các vi khuẩn không gây bệnh. Các tác giả của những công trình nghiên cứu này đã cho thấy rằng việc tiếp xúc với các động vật của nông trại và các cỏ khổ, cũng như sự tiêu thụ sữa không được tiệt trùng (lait non pasteurisé), làm giảm nguy cơ bị suyễn và tính nhạy cảm với các dị ứng. Họ đã liên kết những lợi ích này với một sự kích thích của he miễn dịch ngay khi còn rất trẻ tuổi, điều này được xác nhận bởi những kết quả mới này : khi được tiếp xúc rất sớm với nhiều loại vi sinh vật rất đa dạng, các trẻ em ở các nông trại có một hệ miễn dịch dung nạp tốt hơn. Giả thuyết khác : việc định cư hệ hô hấp của chúng bởi những vi khuẩn “ tốt ”, ngăn cản sự tọa vị của các vi khuẩn làm dễ bệnh hen phế quản.
(SCIENCE ET VIE 5/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/6/2011)