Cấp cứu dạ dày ruột số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUỘT THỪA VIÊM
(APPENDICITIS)

1/ CHỨC NĂNG CỦA RUỘT THỪA NGƯỜI LÀ GÌ ?
Ruột thừa người là một cơ quan vết tích (vestigial organ) chứa mô bạch huyết. Việc lấy bỏ ruột thừa không gây nên khiếm khuyết nào có thể được phát hiện trong chức năng của hệ miễn dịch. Ruột thừa được nghĩ là một cơ quan miễn dịch hữu ích, nhưng không thiết yếu.

2/ TỶ LỆ MẮC PHẢI RUỘT THỪA VIÊM ?
Ruột thừa viêm là nguyên nhân thông thường nhất của bụng ngoại khoa cấp tính. Tỷ lệ của ruột thừa viêm được báo cáo khoảng 0,1% dân số mỗi năm. Ruột thừa viêm có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thịnh hành nhất ở tuổi thiếu niên và ở lứa tuổi 20 (điều này tương ứng với sự tăng sinh cực đại của các nang bạch huyết trong ruột thừa). Tỷ suất nam-nữ là 2/1 giữa lứa tuổi 15 và 25 nhưng 1/1 trong tất cả những nhóm tuổi khác.

3/ KHI NÀO VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẢI ĐƯỢC NGHI NGỜ ?
Chẩn đoán này phải được xét đến nơi bất cứ bệnh nhân nào bị đau bụng nhưng trước đây đã không bị mổ cắt bỏ ruột thừa, kể cả bệnh nhân có thai.

4/NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH LÝ CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH ?
Nguyên nhân thông thường nhất của viêm ruột thừa cấp tính là tắc lòng của ruột thừa. Điều này thường gây nên do kết thạch (fecalith) (40% đến 90%) nhưng cũng có thể do sự phì đại của mô bạch huyết, chất barium khô đọng sau thăm khám X quang, trái cây và các hạt thực vật, và trùng ruột. Khi các dịch tiết niêm mạc tiếp tục tụ lại trong lòng ruột thừa, được kèm theo bởi sự tăng sinh nhanh chóng của vi khuẩn thường trú, một tắc quai ruột kín sinh triệu chứng sẽ xảy ra. Sự tiết 0,5 mL dịch phía dưới chỗ tắc làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa lên khoảng 60mmH2O. Ruột thừa bị căng gây đau bụng dưới nhẹ, mơ hồ và lan tỏa, được trung gian bởi những sợi thần kinh đau đớn đến tạng. Khi áp suất tĩnh mạch bị vượt quá, máu đến tiểu động mạch gây sung huyết, gây nôn phản xạ. Một sự di chuyển của triệu chứng đau nghiêm trọng hơn và khu trú ở hố chậu phải, do sung huyết thanh mạc và viêm của phúc mạc thành. Khi sự căng trướng vẫn tiếp tục tiến triển, một nhồi máu đối mạc treo (antimesenteric infarct) và thủng ruột thừa có thể xảy ra. Khi thủng bệnh nhân có thể tạm thời hết đau, phát triển viêm phúc mạc vài giờ sau .

5/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH.
Triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân là đau mơ hồ, lan tỏa ở vùng thượng vị hay quanh rốn, cường độ đi từ vừa phải đến nghiêm trọng và thường không thay đổi. Cơn đau khu trú ở hố chậu phải trong vòng 1 đến 12 giờ (trung bình 4 đến 6 giờ). Triệu chứng này thường kèm theo ăn mất ngon, nôn, và mửa. Vài bệnh nhân báo cáo bón hay tiêu chảy, nhưng những dấu hiệu này biến thiên vì vậy ít có giá trị chẩn đoán. Chuỗi các sự cố thường gợi ý ruột thừa viêm. Trong hầu hết 90% những bệnh nhân trưởng thành, ăn mất ngon là triệu chứng đầu tiên, tiếp theo là đau bụng, nôn, và mửa. Nơi các nhũ nhi, ăn mất ngon, tính dễ bị kích thích, và ngủ lịm có thể là những triệu chứng đầu tiên.

6/ VỊ TRÍ CỦA RUỘT THỪA LÀM BIẾN ĐỔI NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN NHƯ THẾ NÀO ?
Những biến thiên bình thường về vị trí của ruột thừa có thể chịu trách nhiệm những định vị bất thường của giai đoạn thân thể (somatic phase) của đau. Một ruột thừa sau manh tràng có thể gây đau lưng hoặc hông. Một ruột thừa extra dài, với đầu bị viêm nhiễm, có thể gây đau ở hố chậu trái hay hạ sườn phải. Một ruột thừa sau hồi tràng (retroileal appendix) có thể gây đau tinh hoàn (do kích thích niệu quản và động mạch thừng tinh). Một ruột thừa trong hố chậu (pelvix appendix) có thể gây đau trên mu (suprapubic pain). Trong thời kỳ thai nghén, ruột thừa di chuyển lên hạ sườn phải khi tử cung lớn lên.

7/ TỶ LỆ DÂN CHÚNG CÓ MỘT RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG ?
Khoảng 15%.

8/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG VIÊM RUỘT THỪA ?
– Dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign). Bệnh nhân nằm về phía trái trong khi người khám duỗi đùi phải, làm kéo căng cơ thắt lưng chậu (iliopsoas muscle). Một trắc nghiệm dương tính nếu thủ thuật này gây đau.
– Dấu hiệu cơ bịt (Obturator sign). Với bệnh nhân nằm ngửa, người khám gấp đùi phải và thực hiện xoay trong thụ động. Một trắc nghiệm dương tính gây đau với sự kéo giãn của cơ bịt trong (obturator internus).
– Rovsing’sign : Một trắc nghiệm dương tính khi đè ở hố chậu trái gây đau ở hố chậu phải.
– Phản ứng thành bụng (involuntary guarding) : Bệnh nhân có nhạy cảm đau khu trú lúc ấn chẩn với đề kháng không tự ý (phản xạ) của các cơ thành bụng.
– Dấu hiệu nhạy cảm đau dội ngược (Rebound tenderness) : Sau khi đè vào bụng, bàn tay được rút đi nhanh chóng. Nếu bệnh nhân đau, ta có dấu hiệu nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness).
– Heel tap sign : Với bệnh nhân nằm ngửa và thẳng người, người khám đập vào đáy của gót chân của bệnh nhân. Trắc nghiệm này dương tính nếu bệnh nhân cảm thấy đau ở hố chậu phải (dấu hiệu phúc mạc)

9/ ĐIỂM Mc BURNEY NẰM Ở ĐÂU VÀ NÓ CÓ Ý NGHĨA GÌ ?
Điểm Mac Burney là điểm giữa của đường nối rốn với gai chậu trước trên (anterior superior iliac spine) đến rốn. Điểm Mc Burney biểu hiện điểm nhạy cảm đau tối đa nơi những bệnh nhân với ruột thừa ở phía trước. Nó cũng đánh dấu điểm qua đó một đường xẻ cắt ruột thừa hay nội soi được thực hiện
10/ NHỮNG THAY ĐỔI NÀO CỦA DẤU HIỆU SINH TỒN ĐƯỢC QUAN SÁT Ở RUỘT THỪA VIÊM ?

Trong ruột thừa viêm không có biến chứng, những dấu hiệu sinh tồn rất ít bị biến đổi. Nếu nhiệt độ của bệnh nhân tăng cao, thì hiếm khi trên 1 độ so với nhiệt độ bình thường. Mạch có thể bình thường hay hơi cao. Nếu những dấu hiệu sinh tồn bất thường một cách đáng kể, hãy nghi ngờ hoặc là một biến chứng (ví dụ thủng) hoặc là một chẩn đoán khác.

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN LÀ GÌ ?
Đếm bạch cầu : > 10.000 mỗi mm3, được thấy trong khoảng 90% các trường hợp (nhưng có thể bình thường).
Phân tích nước tiểu : được sử dụng để loại bỏ sỏi thận và viêm thận-bể thận. Tiểu mủ nhẹ hay tiểu ra máu có thể hiện diện khi một ruột thừa bị viêm nằm gần bàng quang hay niệu quản.
Beta-HCG : được sử dụng để loại trừ có thai ngoài tử cung như là nguyên nhân của đau hạ sườn phải.

12/ GIÁ TRỊ CỦA THĂM DÒ CHỤP HÌNH ẢNH LÀ GÌ ?
Chụp X quang bụng và ngực có thể có giá trị nếu ta nghĩ viêm phổi hay thủng tạng. Một kết thạch ruột thừa (appendiceal fecalith) hiện diện trong khoảng 5% các phim bụng. Các sỏi thận, sỏi mật, và tắc ruột cũng có thể thấy rõ trên các phim không chuẩn bị.
CT bụng càng ngày càng trở nên một thăm dò thường quy được thực hiện với tiêm thuốc cản quang bằng đường tĩnh mạch và miệng hay trực tràng. CT bụng đã được báo cáo có mức độ nhạy cảm và đặc hiệu 98%. Helical CT đã được chứng tỏ cost-effective và làm giảm tỷ lệ mổ bụng âm tính (negative laparotomy). Những dấu hiệu được tìm thấy là các kết thạch, lồng ruột thừa bị giãn, phlegmon, và áp xe. CT scan có thể cho thấy bệnh lý khác chịu trách nhiệm các triệu chứng của bệnh nhân.
Siêu âm bụng có thể tốt hơn CT để loại bỏ bệnh lý phụ khoa khác, gồm có áp xe vòi-buồng trứng, kyste, và có thai ngoài tử cung. Siêu âm bụng có thể hữu ích nếu người khám có kinh nghiệm có thể nhìn thấy ruột thừa. Tính nhạy cảm và đặc hiệu của nó có thể tốt (khoảng 90%), nhưng có thể có những thăm dò không thích đáng do hình thái cơ thể của bệnh nhân hay với ruột thừa sau manh tràng. Siêu âm nên được xét đến nếu có sẵn một người khám có kinh nghiệm và nếu bệnh nhân có thể hợp tác. Việc không nhìn thấy ruột thừa không loại bỏ chân đoán ruột thừa viêm.

13/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CÓ GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CAO NHẤT ĐỐI VỚI RUỘT THỪA VIÊM
Sự di chuyển của cơn đau đến hố chậu phải và ấn chẩn đau dội ngược (rebound tenderness) có một giá trị tiên đoán dương tính lớn hơn 90%.

14/ CÁC ĐIỂM SỐ MANTREL LÀ GÌ ?
Đây là một công cụ đánh giá lâm sàng, được mô tả bởi Alvarado, cho một điểm số cho mỗi trong những dấu hiệu lâm sàng sau đây : cơn đau xê dịch, ăn mất ngon, nôn và mửa, nhạy cảm đau khi sờ, đau dội ngược, tăng nhiệt độ, tăng bạch cầu, chuyển về phía trái. Nhạy cảm đau khi sờ và tăng bạch cầu được cho 2 điểm, trong khi những dấu hiệu khác được cho một điểm.
Điểm số bệnh nhân Ruột thừa viêm
5 – 6 có khả năng
7 – 8 có thể
9 – 10 rất có thể

15/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC VIÊM RUỘT THỪA KHÔNG ĐIỀU TRỊ ĐỀU ĐƯA ĐẾN THỦNG ?
Không. Nhiều bệnh nhân có viêm ruột thừa được chứng bỏ bằng cơ thể bệnh lý có một bệnh sử đã có những cơn đau bụng tương tự trước đây ở hố chậu phải. Khám cơ thể bệnh lý các ruột thừa từ những bệnh nhân này, đôi khi phát hiện ruột thừa dày lên và hóa sẹo, gợi ý viêm cấp tính cũ, đã lành.

16/ TỶ LỆ VIÊM RUỘT THỪA THỦNG ?
Từ lúc phát khởi các triệu chứng, khoảng 25% thủng vào khoảng 24 giờ sau ; 50% thủng vào khoảng 36 giờ và 75% vào khoảng 48 giờ. Tỷ lệ thủng cao hơn ở những bệnh nhân trẻ, già, và có thai.

17/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA CÁC BỆNH NHÂN VỚI ĐAU HỒ CHẬU PHẢI ?
Viêm hồi tràng cấp tính (acute ileitis)
Viêm túi cùng (diverticulitis)
Thủng loét dạ dày hay tá tràng
Lồng ruột
Viêm túi cùng Meckel
Xoắn cơ quan sinh dục (gonadal torsion)
Thai vòi trứng (tubal pregnacy)
Viêm hạch mạc treo (mesenteric adenitis)
Bệnh viêm ruột (IBD)
Viêm túi mật cấp tính
Xoắn ruột
Tắc ruột non giai đoạn sớm
Bệnh lý tử cung hay/với buồng trứng
Viêm mào tinh hoàn cấp tính
Mittelschmerz
Thoát vị bẹn nghẽn (incarcerated inguinal hernia)

18/ OK, TÔI ĐÃ CHẮN ĐOÁN RUỘT THỪA VIÊM. KẾ TIẾP TÔI PHẢI LÀM GÌ ?
Buộc phải nhanh chóng hội chẩn ngoại khoa. Bắt đầu cho ngay dịch truyền tĩnh mạch, và không cho bệnh nhân ăn uống gì cả. Cũng bắt đầu cho kháng sinh bằng đường tĩnh mạch và kháng khuẩn phổ bao trùm khuẩn chí hỗn hợp cua ruột già, gồm những vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, đặc biệt là Bacteroides fragilis. Việc cho kháng sinh sớm đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ bệnh.

19/ LIỆT KÊ NHỮNG CẠM BẪY TRONG KHI ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THỂ BỊ VIÊM RUỘT THỪA.
1. Dựa vào đếm bạch cầu tăng cao để chẩn đoán ruột thừa viêm.
2. Không xét chẩn đoán ở những bệnh nhi rất nhỏ, các người già và ở các phụ nữ có thai.
3. Chỉ thực hiện một lần thăm khám duy nhất mà không thăm khám tiếp theo hay không theo dõi nơi những bệnh nhân có thể có ruột thừa viêm ở giai đoạn đầu.
4. Giải thích sai kết quả siêu âm hay CT

20/ KHI NÀO TÔI CHO BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN ? NHỮNG CHỈ THỊ THEO DÕI GÌ NÊN CHO BỆNH NHÂN ?
Tất cả các bệnh nhân nên được đả thông rằng ruột thừa viêm có thể là một chẩn đoán khó. Những bệnh nhân có nhạy cảm đau không khu trú (nonlocalized tenderness) mà không có mửa và được cấp nước (hydrated) tốt có thể được tái khám trong vài giờ hay được theo dõi như một bệnh nhân ngoại trú với chỉ thị trở lại ngay nếu cơn đau gia tăng, mửa xuất hiện, hay nếu đau và nhạy cảm đau di chuyển xuống bụng dưới.

Reference : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/6/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu dạ dày ruột số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Tuan Duong nói:

    Hi anh Thinh !

    Bai viet ve co che gay RTV rat hay .

    Ve Trieu chung dau dien hinh cua RTV la con dau am i , tang dan , LIEN TUC .

    Em Tuan

  2. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 38 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu sản phụ khoa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s