Thời sự y học số 227 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/MỘT NGƯỜI BỊ BẠI LIỆT HAI CHÂN ĐÃ ĐỨNG LẠI ĐƯỢC !
Người đàn ông, bị bại liệt hai chân (paraplégique), đã nhận được một điều trị chưa từng có, cho phép kích thích tủy sống của mình.
NEUROLOGIE. Trong 4 năm, hoàn toàn bị bại liệt cho đến thân mình sau một tai nạn xe hơi, người đàn ông 25 tuổi này đã không có thể động đậy dầu đó chỉ là một ngón chân. Hôm nay, anh ta có thể đứng dậy trở lại, đứng trong suốt nhiều giờ và làm cử động các cẳng chân mình theo điều khiển, từ các ngón chân cho đến háng. Với một sự hỗ trợ y khoa, anh ta ngay cả có thể bắt đầu những cử động bước bước trên một tấm thảm lăn !
Sự phục hồi chức năng “ không tiền khoáng hậu ” này , được tiết lộ hôm nay trong tạp chí y học The Lancet, đã có được nhờ sự thiết đặt một máy kích thích điện (stimulateur électrique) của tủy sống. Bài báo khoa học, được ký bởi 11 tác giả, phần lớn là người Mỹ, được kèm theo một bài xã luận, nhiều vidéo, và ngay cả một lời chứng của bệnh nhân, Rob Summers. “ Điều trị này đã hoàn toàn biến đổi cuộc đời tôi. Có được sự tự do và khả năng đứng dậy lại một mình là cảm giác tuyệt vời nhất… tôi nghĩ rằng sự kích thích ngoài màng cứng (stimulation épidurale) sẽ cho phép tôi từ giã chiếc xe lăn ”, anh ta đã kể lại như vậy. “ Đó là một tiến bộ ngoạn mục mở ra những cơ hội lớn để cải thiện cuộc sống hàng ngày của những bệnh nhân này. Nhưng chúng tôi còn có một khoảng đường dài cần phải vượt qua ”, GS Susan Harkema, thầy thuốc chuyên khoa ngoại thần kinh ở đại học Louisville (Hoa Kỳ), tác giả đầu tiên của tài liệu xuất bản, về phần mình, đã đánh giá như vậy.
Cuộc phiêu lưu khoa học và con người này đã bắt đầu bằng một tai nạn xe hơi vào tháng 7 năm 2006. Tủy sống của Rob Summers, khi đó 20 tuổi, bị thương tổn ở đốt sống cổ cuối (C7), gây nên bại liệt hai chi dưới (paraplégie). Bệnh nhân không còn có thể vận động các chi dưới và thân mình và đã đánh mất sự kiểm soát của các cơ vòng. Tuy nhiên vẫn còn một cảm giác nhẹ ở các cẳng chân. Căn cứ trên những thí nghiệm thành công nơi động vật, Susan Harkema và các đồng nghiệp quyết định kích thích tủy sống của nạn nhân để phục hồi một khả năng vận động nào đó. Những máy kích thích tủy (stimulateur médullaire), đặc biệt được chế tạo bởi công ty Medtronic, đã được sử dụng để làm thuyên giảm vài đau đớn nguồn gốc thần kinh đề kháng với các thuốc giảm đau. Kỹ thuật nhằm thiết đặt bằng phẫu thuật những điện cực vào tủy sống, những điện cực này được nối với một bình điện được đặt dưới da. Sự phát động và cường độ của kích thích được điều chỉnh qua một télécommande.
Sau 170 buổi phục hồi chức năng, Bob Summers đã được đặt máy kích thích điện năm 2009. Các thầy thuốc sau đó đã xác định các tham số kích thích (cường độ, thời gian…) trong nhiều buổi tập dược. Chính như thế mà chàng thanh niên đã đứng dậy lại được, đã cử động các bắp cơ…Điều trị cũng đã cho phép cải thiện các chức năng sinh dục và tiểu tiện của bệnh nhân. Theo các thầy thuốc, sự kích thích tủy bằng điện cho phép bắt chước những tín hiệu bình thường được phát ra bởi não bộ để khởi động các cử động. Sự kích thích này làm tái hoạt hóa những đường vòng thần kinh (circuit neuronal) hay kích thích tính dẻo não bộ (plasticité cérébrale). “ Đó là một bài báo rất đáng phấn khởi, mở ra những triển vọng quan trọng để phục hồi chức năng của các người bị thương tổn tủy sống ”, GS Stéphane Palfi, thầy thuốc ngoại thần kinh thuốc bệnh viện Henri-Mondor (Créteil) đã đánh giá như vậy. Tuy nhiên chiến lược này phải được xác nhận trên một số lớn hơn các trường hợp, ông đã nhấn mạnh như vậy. Theo dự kiến, 4 bệnh nhân khác sẽ được trang bị máy kích thích điện tủy sống ở Hoa Kỳ.
“ Một áp dụng lâm sàng sẽ còn cần đến nhiều phát triển công nghệ học vì lẽ phải thay đổi những tham số kích thích đối với những công việc vận động khác nhau ”, Stéphane Palfi đã nói thêm vào như vậy. “ Dầu các kết quả ngoạn mục như thế nào đi nữa, phương pháp này sẽ không hữu hiệu trong trường hợp bị cắt tủy hoàn toàn, phải còn lại vài dây “ câble ”, S Marc Léveque, thầy thuốc chuyên khoa ngoại thần kinh thuộc bệnh viện Timone (Marseille) đã báo trước như vậy. Theo ông, cơ chế tác dụng còn cần phải được làm sáng tỏ.
(LE FIGARO 20/5/2011)

2/ NHỮNG THÁCH THỨC MỚI CỦA PHẪU THUẬT BÀN TAY.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

TAI NẠN. Mỗi năm ở Pháp gần 1,5 triệu người là nạn nhân của một tai nạn ở bàn tay, cần một điều trị y khoa. Đối với 10% trong số những nạn nhân này, nghĩa là 150.000 người, tai nạn là trầm trọng hoặc rất trầm trọng và đòi hỏi những can thiệp ngoại khoa nặng nề ít hoặc nhiều.
GHÉP BÀN TAY. Trong trường hợp cắt cụt bàn tay, đôi khi một phẫu thuật ghép có thể được dự kiến. Vẻ mặt kỹ thuật, phẫu thuật không phải là đơn giản, mặc dầu càng ngày càng được nắm vững hơn : Các mẫu ghép không có nhiều và buộc phải sử dụng các loại thuốc chống thải bỏ (médicaments antirejets).
BÀN TAY GIẢ. Nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong những năm qua trong việc chế tạo các bàn tay giả (prothèse), về mặt khả năng cử động và cầm nắm (préhension) cũng như về mặt thẩm mỹ. Dầu các prothèse này được điều khiển bằng điện, thủy lực (hydraulique) hay điện tử, những tiến bộ về robotisation vẫn diễn ra thường xuyên. Nhưng một bàn tay nhân tạo thật sự vẫn còn cần được phát minh.
CẤP CỨU. Trong trường hợp tai nạn, ngoài phản xạ tốt đầu tiên là gọi 15, những động tác đầu tiên nhằm gìn giữ những mô bị thương tổn (rửa vài phút với nước lạnh của robinet), băng ép nhẹ với các gạc vô trùng hay ngay cả với tấm vải sạch. Không nên đặt garrot.
PHÒNG NGỪA. Mặc dầu ta ghi nhận giảm tần số nhiều tai nạn xảy ra trong gia đình (nhưng còn phải tiến bộ và tăng cường sự an toàn), tuy nhiên sự phát triển những hoạt động như công việc vặt trong gia đình hay làm vườn làm cho số các tai nạn của các ngón tay và bàn tay xảy ra trong nhà vẫn luôn luôn quan trọng. Các lưỡi cưa, các máy xén cỏ, nhất là kéo cắt hàng rào cây (taille-haie) là những nguồn quan trọng gây nên những vết thương này. Thường do thiếu chú ý (mệt) hay do thiếu kinh nghiệm thực hành.

Nếu hôm nay ta sửa chữa tốt hơn, đó trước hết là nhờ một cố gắng to lớn trong việc đào tạo các phẫu thuật viên.
OPERATION. “ Vấn đề không phải chỉ là sửa chữa một bàn tay mà còn phải trả lại cho nó tất cả các chức năng và một sự thẩm mỹ nào đó, đồng thời tính đến những bức thiết của mỗi người, GS François Moutet, trưởng khoa phẫu thuật bàn tay thuộc CHU de Grenoble, đã giải thích như vậy. Thật vậy, chẳng ích lợi gì khi khôi phục một bàn tay nếu nó đã đánh mất tất cả các khả năng phục vụ cho chúng ta như là một công cụ. Và điều đó cũng chẳng tốt hơn bao nhiêu nếu ta không còn dám đưa bàn tay ra khỏi túi quần nữa, do dạng vẻ thẩm mỹ của nó.”
Thế mà các kỳ vọng không giống nhau, tùy theo đó là một phụ nữ trẻ, rất có động cơ muốn tìm thấy lại một bàn tay gần như bình thuờng và sẵn sàng theo đuổi những tháng phục hồi chức năng, hoặc đó là một người đàn ông, chẳng cần đến ngón út vừa bị cắt đứt, bởi vì anh ta phải lại bắt đầu làm việc trong vòng 48 giờ. Trong trường hợp sau, việc cắt đoạn (amputaion) ngón tay có lẽ là giải pháp tốt nhất và chính vì vậy, trước khi có bất cứ quyết định gì, những nhu cầu và những hoài mong của người bị tai nạn bàn tay phải được đánh giá kỹ lưỡng.
GIỮ GÌN CÁC MÔ.
Khi giải pháp được chọn lựa là sửa chữa, thì trước hết phải mổ. Đó là công việc chỉ cần vài giờ, bởi vì trên bình diện ngoại khoa, các thầy thuốc chuyên khoa về bàn tay từ lâu đã nắm vững đúng đắn kỹ thuật. Trong thời gian gần đây, không có cuộc cách mạng lớn về kỹ thuật, nhưng đúng hơn là có nhiều tiến bộ nhỏ : các chỉ may càng ngày càng mảnh, chất dán sinh học (colles biologiques), neurotubes để hướng dẫn các dây thần kinh mọc trở lại, gây tê địa phương-vùng (anesthésie loco-régionale), cho phép hỏi ý kiến của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật sửa chữa,…
Và tất cả những tiến bộ nhỏ này, cộng lại, sau cùng trở nên đáng kể. Sau hết có một sự công nhận thật sự “ siêu chuyên khoa ” (surspécialité) này, làm cho sự đào tạo các thầy thuốc ngoại khoa, mong lành nghề trong lãnh vực này, đã trở thành rất chuyên sâu. Lại thêm một “ plus ” thật sự cho các người bị tai nạn bàn tay. “ Tuy vậy, các thầy thuốc ngoại khoa không phải là những nhà sáng tạo (créateur) mà là những người sửa chữa (réparateur), GS Moutet đã nhắc lại như vậy. Như thế, họ không thể làm lại một bàn tay hoàn hảo. Họ chỉ có thể tiến lại gần điều đó ”. Chính vì vậy phải thật sự làm tất cả mọi sự để ngăn ngừa tai nạn. Và khi tai nạn xảy ra, cần có những phản xạ tốt.
Tất cả đều quan trọng, từ những động tác sơ cứu đầu tiên cho đến sự điều trị bởi một kíp được đào tạo hoàn chỉnh. Thế thì trên thực hành, ta phải làm gì ? Tất cả tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của thương tổn : đối với một vết đứt ít sâu hay một vết bỏng nông, ý kiến của thầy thuốc đa khoa là đủ. Nếu ta e sợ một thương tổn của một dây gân, của cơ hay xương, đặc biệt bởi vì đau không giảm bớt trong ¼ giờ hay bởi vì sự cử động bị giảm hay gây đau đớn, khi đó ý kiến của một thầy thuốc cấp cứu trong khoa cấp cứu sẽ được ưa thích hơn.
Nhưng trong trường hợp một vết thương sâu, một vết thương do giật đứt (arrachement), do cắt đứt (section) hay do va chạm dữ dội nơi mô bàn tay, các ngón tay và các đốt ngón tay, khi đó ta sẽ được lợi nhiều hơn nếu được xử trí tức thời bởi một trung tâm chuyên khoa. Trong trường hợp này, ta có thể gọi 15 để được hướng dẫn một cách đúng đắn hay tìm hỏi Liên doàn châu Âu các khoa cấp cứu về bàn tay, hay tham khảo danh sách các trung tâm SOS Bàn tay để biết các tọa độ của trung tâm gần nhất và gọi nó.
Gọi số điện thoại của Samu (số 15) sau cùng là phản xạ tốt phải có khi ta đang được đều trị bởi thuốc kháng đông hay trong trường hợp bị cắt cụt phía trên cổ tay, bởi vì khi đó có một nguy cơ xuất huyết quan trọng và phải gọi secours d’urgence đến để được điều trị nhanh chóng và hiệu quả.
“ Bên cạnh đó, phải bằng mọi cách để gìn giữ các mô bị chấn thương, bắt đầu bằng sự thu hồi lại tất cả những gì có thể thu hồi được, BS Thierry Dréano (SOS Mains, CHU de Rennes) đã xác nhận như vậy. Trong trường hợp vết thương sâu hay vết thương do giật đứt (plaie d’arrachement) hay do cắt đứt (plaie de section), trước hết phải rửa vết thương dài lâu bằng nước máy (vài phút nhưng không được cọ sát) và nếu chảy máu, hãy băng ép (pansement compressif) với vải sạch (nếu không có gạc vô trùng) nhưng nhất là không được đặt garrot. Mảnh hay các mảnh bị cắt cụt phải được đặt trong một túi kín, túi này được đặt trên nước đá (1/3 nước đá đối với 2/3 nước). “ Trên thời hạn 6 giờ từ lúc xảy ra tại nạn đến lúc mổ, các cơ may phục hồi ít tốt hơn ”, BS Patrick Leps (SOS Mains, Lille Sud) đã nhấn mạnh như vậy.
“ Trên khoảng 1,5 triệu người Pháp bị thương ở một bàn tay mỗi năm ở những mức độ khác nhau, khoảng 1/3 được đảm nhận điều trị trong một trung tâm SOS cac bàn tay. Việc chọn lọc để hướng định tức thời những trường hợp nghiêm trọng nhất đến các trung tâm được đào tạo tốt nhất là một trong những tiến bộ lớn nhất của những năm qua ”, GS Moutet đã nhấn mạnh như vậy. Và tin tốt lành : đó là bệnh nhân có thể được nhận điều trị trong một thời hạn hợp lý, gần như khắp nơi trên nước Pháp !
(LE FIGARO 16/5/2011)

3/ PHẪU THUẬT BÀN TAY : SỰ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THƯỜNG MẤT HÀNG THÁNG.
Đối với tất cả những ai nghĩ rằng các bàn tay, cái đó được thay thế dễ dàng, thì GS Moutet đáp lại là không. Trên bình diện kỹ thuật, không phải bởi vì các thầy thuốc ngoại khoa có thể thực hiện những kỳ công, và ngay cả ghép các bàn tay (greffe des mains), mà giải pháp sau cùng này là thuốc chữa bá bệnh (panacée) : “ Trước hết phải kiếm cho ra những người cho (donneur) và ghép các bàn tay vào người nhận, nhưng nhất là, phải dùng những thuốc làm suy giảm miễn dịch (immunosuppresseur) suốt đời. Thế mà, nếu bấy nhiêu điều đó được biện minh đối với một trái tim, các lá phổi, một lá gan hay một quả thận, khi tiên lượng sinh tồn bị đe dọa, thì cũng bấy nhiêu điều đó lại không đúng với trường hợp của các bàn tay, GS Moutet đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra đó là một trong những lý do tại sao phẫu thuật ghép không được đề nghị sau khi chỉ bị cắt cụt một bàn tay.” Còn về các prothèse “ bionique ”, mặc dầu chúng càng ngày càng có hiệu năng nhờ các nanotechnologie và thẩm mỹ hơn khi nhìn, nhưng dầu sao chúng cũng vẫn là những bàn tay giả.
Vì những lý do này, sự phục hồi chức năng (rééducation) vẫn còn giữ được vai trò. Ngoài ra, có một văn bằng liên đại học châu Âu dành cho các kinésithérapeute mong muốn được đào tạo chuyên khoa trong lãnh vực này. Chỉ khoảng một chục nhà thực hành được đào tạo chuyên khoa này mỗi 2 năm, nhưng một khi họ gía nhập vào một kíp mới, đến lượt họ có thể truyền lại những hiểu biết của mình. “ Một sự phục hồi chức năng tốt bắt đầu bằng một sự vận động thụ động (mobilisation passive) trong 24 đến 48 giờ sau khi mổ. Phải làm nhanh để tránh cho các mô khỏi bị rút lại. Sau đó những buổi phục hồi phải được thực hiện rất gần nhau hơn, với nhịp nhiều giờ mỗi ngày, trong nhiều tháng, nếu ta muốn có được những kết quả.
Tai sao cần phải nhiều thời gian như vậy để phục hồi các chức năng của một bàn tay ? Đó là bởi vì một dây thần kinh mọc lại vô cùng chậm và không phải bởi vì các đầu mút của dây thần kinh bị cắt đứt được nối và khâu lại một cách thành công mà cảm giác và vận động sẽ trở lại ! Tất cả tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của thương tổn ban đầu : “ Một vết thương cắt đứt hẳn (plaie de section franche) được sửa chữa tốt hơn và được phục hồi nhanh hơn là một vết thương do đè nát (plaie d’écrasement) hay tế hại hơn, một vết thương do giật đứt (plaie d’arachement) như đôi khi ta có thể thấy sau một vụ nổ do pháo vào dịp lễ 14 tháng 7 ” , BS Dréano đã nhấn mạnh như vậy.
APPAREILLAGE SUR MESURE
Thật vậy, toàn bộ các mô phải hóa sẹo. Cũng cần giữ tốt những trục và những biên độ mở và đóng của các ngón tay. Sau cùng phải làm giảm đớn . Để được tất cả điều đó, ta có những ergothérapeute, có khả năng chế tạo những thiết bị nhỏ khác nhau thích ứng tùy theo mỗi cá thể. “ Sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc ngoại chuyên bàn tay, kíp phục hồi chức năng và người bị tai nạn, là chủ yếu, GS Moutet đã nhắc lại như vậy. Và sự cộng tác này càng quan trọng khi bệnh nhân sẽ trải qua hàng giờ tiếp xúc với họ, trong khi, nếu mọi chuyện đều tốt đẹp, bệnh nhân chỉ còn thấy thầy thuốc ngoại khoa của mình vài phút vào lúc những buổi thăm khám theo dõi. ” Cho đến ngày, cái bàn tay “ mới ” này, mặc dầu không được hoàn toàn hoàn hảo, sẽ hầu như tìm lại được những chức năng của nó.
(LE FIGARO 16/5/2011)

4/RUỘT THỪA VIÊM : HƯỚNG VỀ GIÃ TỪ DAO MỒ ?
Kháng sinh có thể cũng đủ cho đa số các bệnh nhân.
CHIRURGIE. Cho đến nay, phương trình dường như không tránh khỏi : ruột thừa viêm = phẫu thuật. Nhưng càng ngày càng có nhiều thầy thuốc chuyên khoa tin chắc rằng một điều trị bằng kháng sinh có thể là một giải pháp thay thế cho can thiệp ngoại khoa nơi đa số các bệnh nhân. Một công trình nghiên cứu của Pháp, được công bố hôm thứ sáu trong The Lancet, mang lại những lý luận mới cho cuộc tranh luận y tế cộng đồng này. Sự kiện 2/3 các bệnh nhân có thể tránh một cuộc giải phẫu đáng được chú ý nhiều hơn, Rodney Mason, thầy thuốc ngoại khoa của đại học Californie (Los Angeles) trong một bài xã luận nhan đề “ Ruột thừa : ngoại khoa có phải là giải pháp tốt nhất ? ” đã nhấn mạnh như vậy. Các thầy thuốc ngoại khoa Pháp được thăm dò, cho thấy rằng cắt bỏ ruột thừa vẫn còn là điều trị chuẩn (traitement de référence).
NHỮNG DỊ BIỆT LỚN
Thường xảy ra ở trẻ em và gia tăng nơi người lớn trên 50 tuổi, ruột thừa viêm cấp tính thường được biểu hiện bằng những cơn đau trong phần phải của bụng dưới, với nôn và sốt trong dạng cổ điển. Trong những trường hợp điển hình, chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng. Chụp hình ảnh, và đặc biệt một scanner, được đòi hỏi trong trường hợp nghi ngờ. Trong những năm 1980, 300.000 phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa đã được thực hiện hàng năm ở Pháp ; năm 2009, đã có ít nhất 90.000 trường hợp. Sự giảm rõ rệt này một phần là do sự cải thiện chẩn đoán nhờ những tiến bộ của chụp hình ảnh.
Các phẫu thuật ruột thừa tuy vậy vẫn thường được thực hiện ở Pháp nhiều hơn so với trong phần lớn các nước của châu Âu, theo Fédération hospitalière de France. Liên đoàn bệnh viện của Pháp cũng nhấn mạnh những khác biệt lớn giữa các vùng. Ta có thể làm khác được hay không ?
Trong những năm qua, 4 công trình nghiên cứu đã gợi ý rằng các kháng sinh có thể có hiệu quả như chiếc dao mổ đối với những dạng không biến chứng của ruột thừa viêm, nhưng phương pháp học của các công trình nghiên cứu này không vững, GS Corinne Vons (khoa ngoài của bệnh viện Jean-Verdier, Bondy), tác giả đầu tiên của bài báo được công bố trong The Lancet, đã đánh giá như vậy.
Cùng với các đồng nghiệp của 5 bệnh viện khác của Assistance publique, GS Corinne Vons đã tiến hành một thử nghiệm gồm có 240 người trưởng thành bị ruột thừa viêm không có biến chứng. Sau khi thực hiện một cuộc bốc thăm, 120 bệnh nhân đã được mổ, trong khi 120 bệnh nhân khác được điều trị với một kháng sinh (Augmentin), 3 đến 4 g mỗi ngày, bằng thuốc uống hay thuốc tiêm trong trường hợp rối loạn tiêu hóa. Trong thời gian một tháng, các viêm phúc mạc sau điều trị đã thường xảy ra hơn (9 trường hợp) trong nhóm được điều trị bằng kháng sinh so với những bệnh nhân được mổ tức thì (2 trường hợp). Và tổng cộng, trong số 120 người được điều trị bởi các kháng sinh, 14 bệnh nhân đã được cắt ruột thừa trong tháng tiếp theo và 30 bệnh nhân khác trong một thời hạn 1 năm. Vậy thoạt nhìn, thử nghiệm này không thuận lợi cho điều trị nội khoa. “ Về mặt thống kê, chúng tôi đã không thành công chứng minh rằng các kháng sinh cũng làm tốt như ngoại khoa, GS Vons đã công nhận như vậy. Nhưng chúng tôi hy vọng làm tốt hơn trong một thứ nghiệm sắp đến, bởi vì trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân bị ruột thừa viêm biến chứng, không được nhận biết bởi scanner, đã được đưa vào một cách sai lầm. Ngày nay những thăm dò hình ảnh hiệu năng hơn.”
Ngoài ra tác giả bài báo nhấn mạnh rằng những đề kháng của các colibacille (vi trùng thường được tìm thấy nhất trong ruột thừa viêm) đối với kháng sinh sử dụng cũng có thể giải thích vài trường hợp thất bại của điều trị ngoại khoa. “ Chắc chắn các kháng sinh có thể cho phép điều trị một phần của các trường hợp viêm ruột thừa, nhưng không nên nhầm lẩn chẩn đoán cũng như khi gặp phải những thể biến chứng, GS Philippe Wind, trưởng khoa ngoại của các bệnh viện Avicenne và Jean-Verdier đã đánh giá như vậy. Nếu ta tiết kiệm được 60 đến 70% các can thiệp ngoại khoa, sẽ có lợi ích cho các bệnh nhân và y tế cộng đồng. Nhưng cần những công trình nghiên cứu khác, với một thời gian nhìn lại dài lâu hơn, trước khi tính chuyện thay đổi chiến lược điều trị.”
(LE FIGARO 9/5/2011)

5/ TẠI SAO PHẢI NHỜ ĐẾN GIẢI PHẪU THAI NHI ?
Professeur Yves Ville
Chef de service de maternité et de médecine fœtale
Hôpital Necker-Enfants malades (Paris)

Ngoại khoa thai nhi (chirurgie foetale) chỉ tất cả các can thiệp ngoại khoa nhằm mục đích điều trị trực tiếp thai nhi trong tử cung. Ngoại khoa thai nhi nhằm vào các bất thường không cho phép đứa bé sống sót mặc dầu ngay cả được điều trị tối ưu sau khi sinh hay nếu sống được phải chịu một phế tật nghiêm trọng.
Các chỉ định hiếm hoi, khoảng từ 1/1000 đến 1/10.000 thai nghén. Rất hiếm khi ngoại khoa thai nhi điều chỉnh bất thường nhưng thường nhất là chống lại những hậu quả của những bất thường này lên sự phát triển của thai nhi. Những động tác phẫu thuật này được thực hiện với gây tê tại chỗ đối với phụ nữ bởi vì các dụng cụ được đưa vào xuyên qua một chiếc kim đường kính 3 mm. Chính chiếc kim này được đưa vào dưới sự kiểm soát của siêu âm xuyên qua da, bụng rồi tử cung. Ngược lại, một gây mê tổng quát được thực hiện dưới sự kiểm soát của siêu âm trong cơ hay trong cuống rốn của thai nhi vì thai nhi có khả năng cảm nhận đau đớn bắt đầu giữa thời kỳ thai nghén.
NHỮNG DỤNG CỤ THU NHỎ.
Cách nay 30 năm, giải phẫu thai nhi hàm ý mổ người mẹ bằng cách thực hiện một césarienne để bộc lộ phần của thai nhi cần phải mổ rồi đóng lại tử cung. Điều này cho phép một điều trị tương tự với điều trị của đứa bé sinh ra đời nhưng gây nên một nguy cơ sẩy thai hay sinh non rất quan trọng. Những phát triển của ngoại khoa nội soi (chirurgie endoscopique) đã cho phép thu nhỏ (miniaturiser) các dụng cụ để có thể đưa vào trong một chiếc kim 3 mm. Như thế các kỹ thuật nội soi thai nhi (foetoscopie) đã có thể phát triển. Chỉ định đầu tiên liên hệ đến phẫu thuật nhau trong tử cung (chirurgie du placenta in utero). Vài trẻ sinh đôi, cùng chia sẻ một bánh nhau duy nhất, có thể bị một sự phân chia không đều làm chúng tử vong. Điều trị các syndrome transfuseur-transfusé dựa trên sự phân tách nhau nhờ năng lượng laser để cho phép mỗi trẻ sinh đôi tự phát triển.
Có khi các màng bọc quanh phổi, phế mạc (plèvre), chứa đầy dịch và đè ép các lá phổi và tim của thai nhi với nguy cơ giết chết thai nhi này. Có thể đặt một ống dẫn lưu với một đầu trong xoang phế mạc và đầu kia trong xoang ối để lấy hết dịch trong xoang phế mạc một cách thường trực cho đến khi sinh. Động tác này được thực hiện với sự kiểm soát của siêu âm xuyên qua một chiếc kim duy nhất. Cùng loại điều trị có thể được đề nghị khi ống thoát tiểu của bàng quang, niệu đạo (urèthre), bị bít bởi một màng được đâm thủng dễ dàng sau khi sinh. Một ống dẫn lưu được đặt theo cùng kỹ thuật cho phép tháo hết nước tiểu từ bàng quang và ngăn cản áp lực cùa nước tiểu làm thương tổn hai quả thận.
NHỮNG BẤT THƯỜNG NGHIÊM TRỌNG
Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (hernie diaphragmatique congénitale)) là một dị tật tượng trưng của lịch sử ngoại khoa thai nhi. Một lỗ khuyết trong cơ ngăn cách bụng và ngực gây nên một thoát vị (hernie) của các cơ quan trong bụng (trong đó có gan) vào trong ngực và ngăn cản phổi phát triển và trẻ sơ sinh thở. Một phẫu thuật mổ tử cung đã đưa đến thất bại, bởi vì thai nghén không thể tiếp tục sau can thiệp rất xâm nhập này. Thủ thuật nội soi thai nhi (foetoscopie) cho phép nội thông khí quản thai nhi trong tử cung và bít khí quản của nó bằng một quả bóng bơm phồng 2 ml. Áp suất được tạo ra trong phổi chống lại thoát vị và cho phép phổi phát triển. Phẫu thuật thoát vị luôn luôn được thực hiện sau khi sinh.
Những phát triển mới cho phép mổ thai nhi mang vài dị tật tim (malformation cardiaque) bằng cách khai thông các huyết quản bị hẹp làm ngăn cản sự phát triển của tim. Cách nay vài tuần, spina-bifida, chứng bệnh bất thường trong sự đóng lại cột sống, đã có thể được đóng lại trong tử cung, làm giảm mức độ nghiêm trọng của liệt vận động so với những trẻ chỉ được mổ sau khi sinh.
Những tiến bộ của các kỹ thuật chụp hình ảnh của thai nhi (siêu âm, IRM và scanner) cho phép một chẩn đoán và tiên lượng càng ngày càng chính xác và sớm về những bất thường nghiêm trọng nhưng có thể chữa lành toàn bộ hay một phần. Ngoại khoa thai nhi dành cho những chỉ định hiếm và chính xác và được thực hiện trong những trung tâm rất chuyên môn, phát triển và đánh giá nó. Ngoại khoa thai nhi chỉ có thể thành công với sự hợp tác hoàn toàn của sản phụ, trong đó quyền căn bản tiếp tục hay gián đoạn thai nghén phải được tôn trọng trong những trường hợp nghiêm trọng này.
(LE FIGARO 18/4/2011)

6/ NGHIỆN CÀ PHÊ : CÓ PHẢI LÀ DO DI TRUYỀN ?
Khoảng 90% dân số trên thế giới tiêu thụ hàng ngày những sản phẩm chứa caféine (cà phê, trà, soda, chocolat…) Nơi vài người, nhu cầu tiêu thụ caféine có nguồn gốc di truyền. Ít nhất đó là điều được chứng minh bởi các công trình nghiên cứu của nhóm của BS Neil Coporaso của National Cancer Institute, Maryland, Hoa Kỳ. Các nhà nghiên cứu này đã phân tích những dữ kiện phát xuất từ 4 công trình nghiên cứu lớn, như vậy nắm được sự tiêu thụ caféine hàng ngày của 47.341 người thuộc vùng Caucase, trung bình 50 tuổi. Sau khi đã xếp loai những người này tùy theo sự tiêu thụ của họ, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy những điểm tương tự về mặt di truyền giữa các génotype khác nhau.
Kết quả ? Họ đã nhận diện 2 gène liên kết với một sự tiêu thụ caféine cao hơn mức trung bình : CY1A2 và AHR. Những người có một biến thể đặc biệt của 2 gène này tiêu thụ thêm 40 mg caféine mỗi ngày so với những người khác, “ tương đương với 1/3 tách cà phê hay một lon Coca-Cola ”, BS Caporaso đã chỉ rõ như vậy. Và kết luận này dường như có thể chấp nhận được vì lẽ CYP1A2 chịu trách nhiệm chuyển hóa của caféine trong cơ thể trong khi gène AHR cho phép điều hòa hoạt tính của CYP1A2.
Nếu công trình nghiên cứu này được xác nhận bởi những công trình nghiên cứu khác, khám phá này sẽ có tầm quan trọng vì lẽ đây là lần đầu tiên các nhà nghiên cứu đã nhận diện một gène liên kết với một sự phụ thuộc các chất có tác dụng lên tâm thần (substances psychoactives). Sự hiểu biết về những yếu tố quyết định về mặt di truyền của sự tiêu thụ caféine mang lại một ánh sáng mới về các cơ chế và cho phép hiểu tốt hơn những tác dụng dương tính của cà phê lên sức khỏe, các tác giả đã nhấn mạnh như vậy.
Ngoài ra, đây cũng là lần đầu tiên mà những gène đã được liên kết với một loại tiêu thụ thực phẩm nào đó. Vậy những công trình nghiên cứu này đã mở ra những hướng mới liên quan đến những mối liên hệ giữa tình trạng phụ thuộc (dépendance) và di truyền nhưng cũng giữa việc ăn uống và di truyền.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 13/5/2011)

7/ NHỮNG NGƯỜI BIẾT NHIỀU THỨ TIẾNG KHI GIÀ MẠNH KHỎE HƠN.
Sự kiện nói nhiều thứ tiếng có tác dụng bảo vệ chống lại quá trình sa sút nhận thức (déclin cognitif). Theo một công trình nghiên cứu, được trình bày nhân hội nghị vừa qua của Viện hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ ở Honolulu (Hawaii, Hoa Kỳ), và đã được tiến hành ở Luxembourg nơi 230 người có tuổi trung bình 73, những người nói thông thạo 3 thứ tiếng có 4 lần nguy cơ ít hơn bị những rối loạn của các chức năng cao cấp so với những người nói hai thứ tiếng, và những người nói 4 thứ tiếng có một nguy cơ 5 lần thấp hơn. Những dữ kiện này đi theo cùng chiều hướng với những dữ kiện gợi ý rằng nói chung chẩn đoán bệnh Alzheimer nơi những người nói hai thứ tiếng xảy ra muộn hơn (4 năm) so với những người chỉ nói một thứ tiếng.
Do đó thông báo mới đây của Bộ trưởng giáo dục quốc gia Luc Chatel, ủng hộ việc dạy phổ quát tiếng Anh trong các trường học ngay lúc 3 tuổi, được sự nhất trí của các nhà thần kinh học.
(SCIENCE ET AVENIR 5/2011)

8/ NHỮNG PHẢN XẠ TỐT TRƯỚC MỘT BONG GÂN MẮT CÁ CHÂN
Các thương tổn dây chằng có thể nghiêm trọng ít hay nhiều.
TRAUMATOLOGIE. Bạn hãy nói về bong gân của mắt cá chân (entorse de la cheville) và bạn sẽ thu nhận ngay nhiều lời chứng…và hầu như bấy nhiêu câu hỏi về cách tự điều trị tốt nhất. Là bệnh lý thuờng xảy ra nhất trong chấn thương học (khoảng 6000 thăm khám mỗi ngày ở Pháp), bong gân cũng là một trong những bệnh lý được điều trị tồi nhất. Đúng là cứ hai bệnh nhân thì có một không đói hoài đi khám bệnh, thường bởi vì cho đó là một thương tổn lành tính.
“ Handball, volley, basket, túc cầu hay rugby, những môn thể thao, gây nên những va chạm sau khi nhảy, là những nguồn cung cấp bong gân mắt cá chân nhiều nhất, BS Jean-Marie Coudreuse, thầy thuốc chuyên khoa về y khoa vật lý và phục hồi chức năng thuộc bệnh viện Salvador de Marseille, đã xác nhận như vậy. Cùng với những vết thương ở đùi, bong gân mắt cá chân là những chấn thương được liệt kê nhất nơi các cầu thủ bóng đá nhân Mondial vừa qua, theo một công trình nghiên cứu của Fifa (Liên đoàn bóng đá quốc tế) mới đây được công bố trong British Journal of Sports Medicine. Nhưng thường nhất chính do một tai nạn trong đời sống hàng ngày mà những thương tổn này xảy ra, trước hết liên quan đến dây chằng bên ngoài (ligament latéral externe) của mắt cá. Các thương tổn biến thiên từ dây chằng chỉ bị kéo giãn ra (bong gân hiền tính : entorse bénigne) đến vỡ một hay nhiều bó dây chằng (faisceau ligamentaire) (bong gân nặng : entorse grave). Mặc dầu tiến triển thuờng nhất là thuận lợi, nhưng nguy cơ chính là nguy cơ tái phát và xuất hiện đau mãn tính và hư khớp (arthrose).
Trên thực tiễn, “ điều quan trọng là phải xử trí sớm để tránh phù nề xuất hiện và làm giảm sự đau đớn ”, BS Coudreuse đã nhấn mạnh như vậy. Điều này không muốn nói rằng nhất thiết phải vội đến ngay thầy thuốc điều trị của mình hay đến một khoa cấp cứu. Trừ phi có những dấu hiệu nghiêm trọng (như một bầm máu tức thời, gợi ý một gãy xương). Mọi người có thể theo protocole chính thức đã được xác lập : GREC : chữ viết tắc của Glace (nước đá), Repos (Nghỉ ngơi), Elévation (đưa cao chi lên), Contention (băng giữ lại). Việc đắp nước đá trong 15 phút phải càng sớm càng tốt và được lập lại 3 đến 4 lần mỗi ngày, đồng thời chú ý chèn giữa các cục nước đá và da một tấm vải để tránh gây bỏng. Những thuốc giảm đau đơn giản như paracétamol hay những thuốc kháng viêm dùng tại chỗ (gel, patch) có thể được phối hợp. Một phòng bào chế vừa thương mãi hóa một emplâtre có chất cơ bản là thuốc kháng viêm và kháng đông. Chỉ cần bandage để thực hiện sự đè ép (contention), ít nhất trong những ngày đầu.
MẤT BIỂN ĐỘ.
Đối với BS Hubert Rocher, thầy thuốc ngoại chỉnh hình (Institut aquitain du pied, Pessac), dầu sao cũng phải dự kiến khám y khoa trong thời hạn 2 đến 3 ngày. “ Cần một thăm khám lâm sàng tốt để tìm kiếm những thương tổn kết hợp, các gãy xương hay những thương tổn dây chằng khác, và tiến hành một điều trị thích ứng ”, ông đã ghi nhận như vậy, đồng thời nhấn mạnh rằng sự đau đớn, trái lại, không tỷ lệ với mức độ nghiêm trọng. Không chụp X quang một cách hệ thống, nhưng cần thiết trong trường hợp nghi gãy xương phối hợp. Những thăm khám khác có thể được yêu cầu như siêu âm, thậm chí cả IRM.
Từ vài năm nay, điều trị bong gân trước hết là điều trị cơ năng (traitement fonctionnel). Nguyên tắc là hạn chế sự bất động hay khong đè chân (décharge) (bước với cannes anglaises) đến mức tối thiểu. “ Những khuyến nghị được đưa ra là phải tránh bó bột và mổ, và ưu tiên những bất động một phần với những orthèse. Những appareillage này, cho phép bước với đè chân (appui), được mang trong tối thiểu 3 tuần ”, BS Rocher nói tiếp như vậy. Phương pháp strapping cổ điển với bandes collantes rõ rệt được ít sử dụng hơn từ khi các orthèse xuất hiện, thực tiễn hơn nhiều trong đời sống hàng ngày.
Về những buổi phục hồi chức năng, chúng càng ngày càng được kê đơn rộng rãi, theo BS Coudreuse. “ Sau một bong gân, khớp mắt cá những yếu đi và với đau đớn, mà con mất biên độ cử động, bị cứng đi, thầy thuốc chuyên khoa đã giải thích như vậy. 6 hoặc 12 buổi là đủ, để phục hồi những giảm sút biên độ này và tránh tái phát. ” Thật vậy, những bong gân tái phát nhiều lần càng thường xảy ra nếu đợt bong gân đầu tiên đã bị lơ là hay không được điều trị đúng đắn.
Việc bong gân tái phát cũng phải khiến ta tìm kiếm những yếu tố nguy cơ, BS Rocher đã nói thêm như vậy : chân không đúng vị trí (pied mal positionné) (về phía trong) hay không khá mềm dẻo (dây gân Achille bị co rút lai). Để tiếp tục hoạt động thể thao, các thầy thuốc khuyên ưu tiên những hoạt động không đè chân như bơi lội, hay mang một chevillière.
(LE FIGARO 20/2/2011)

9/ CÁC THUỐC LỢI TIỂU CHỐNG LẠI CÁC CƠN ĐỘNG KINH.
Điều trị bệnh động kinh trẻ em với các thuộc lợi tiểu. Đó là hướng điều trị làm ngạc nhiên, được theo đuổi bởi các nhà nghiên cứu của Viện thần kinh sinh học của Địa trung hải (Marseille). Một cách cổ điển, bệnh động kinh được điều trị bởi phénobarbital, làm tăng cường tác dụng ức chế neurone của gaba, một trong những chất trung gian thần kinh (neuromédiateur) chính của não bộ. Thế mà điều trị này trở nên ít hiệu quả hơn với thời gian, mà ta không biết tại sao. Các nhà nghiên cứu đã làm sáng tỏ bí ẩn này.
Công trình nghiên cứu của họ trên động vật, được công bố trong Brain, chứng minh rằng các cơn động kinh càng lập lại thì nồng độ của chlore càng gia tăng trong não bộ, điều này giải thích tại sao thuốc động kinh đánh mất hiệu quả. Vậy họ đã chọn lọc một cách hợp lý một thuốc lợi tiểu, bumétanide, được biết có tác dụng làm giảm nồng độ của chlore ở thận và đã thử nghiệm thuốc lợi tiểu này một cách thành công ở não bộ. Thật ra, thuốc lợi tiểu không thay thế phénobarbital nhưng, nếu được cho phối hợp với phénobarbital, nó sẽ cho phép làm giảm mức độ nghiêm trọng của các cơn. Một nghiên cứu châu Âu, Nemo, hiện đang được tiến hành để kiểm chứng tính hiệu quả của phương pháp điều trị này trên các nhũ nhi. Các kết quả được dự kiến vào năm 2012. Bệnh động kinh ảnh hưởng lên hơn 500.000 người ở Pháp và cứ mỗi 100.000 trẻ em có 120 trẻ em dưới 1 tuổi bị động kinh.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2011)

10 ĐẶT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÔNG CẦN KHÂU : MỘT CẢI TIẾN QUAN TRỌNG.
GS François Laborde, trưởng khoa Bệnh lý học tim của Institut mutualiste de Montsouris (Paris) giải thích những lợi ích của tiến bộ quan trọng này trong ngoại khoa tim (chirurgie cardiaque).
Hỏi : Chức năng của van động mạch chủ (valve aortique) là gì và trong trường hợp nào ta phải thay nó ?
GS François Laborde: Vì tim là một cái bơm (pompe), nên nó phải cần có một clapet (một cái van) bên này và bên kia để hoạt động. Clapet của lối vào là van hai lá (valve mitrale); clapet của lối ra là van động mạch chủ (valve aortique). Ta buộc phải thay van động mạch chủ khi nó bị hẹp và mở ra khó khăn, hay khi bị rò. Khi các van bị những loạn năng này, tim làm việc nhiều hơn và dần dần, cuối cùng trở nên kiệt quệ.
Hỏi : Các triệu chứng nào xuất hiện khi các van bị loạn năng ?
GS François Laborde: Bệnh nhân bị suy tim và mất năng lực hô hấp. Hậu quả khác : bệnh nhân khó thực hiện những gắng sức. Nguy cơ là phù phổi và, trong những thể nặng, một tử vong khá đột ngột.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi tần số của những bệnh van động mạch chủ ?
GS François Laborde : 30 đến 40% các vấn đề tim là do một loạn năng của van động mạch chủ và, trong đa số các trường hợp, hẹp động mạch chủ (sténose aortique) thường xảy ra hơn bất túc động mạch chủ (insuffisance aortique).
Hỏi : Can thiệp ngoại khoa cổ điển là gì ?
GS François Laborde : Đó là thay thế van động mạch chủ trong một cuộc giải phẫu tim mở (opération à cœur ouvert) (với tuần hoàn ngoài cơ thể), cho phép lấy đi van bệnh và thiết đặt một van sinh học (prothèse biologique) mà không cần dùng thuốc kháng đông.
Hỏi : Với phẫu thuật thay van và đặt van giả sinh học, những nguy cơ là gì ?
GS François Laborde : Khâu van giả (prothèse) này cần phải có thời gian, điều này không phải là không đáng kể với một trái tim ngừng đập. Và khi các mô bị vôi hóa (một tình huống thường xảy ra), phải lấy canxi đi, điều này làm mô dễ vỡ và sự cố định của van không vững. Do đó làm gia tăng nguy cơ các biến chứng.
Hỏi : Những hậu quả của một sự cố định kém là gì ?
GS François Laborde : Khi một van được gắn vào không tốt, phải mổ lại bởi vì có nguy cơ rách các mô và xuất huyết.
Hỏi : Ông có thể mô tả cho chúng tôi kỹ thuật đặt van mà không cần phải khâu ?
GS François Laborde : Ý tưởng cơ bản là hủy bỏ các đường khâu, để ngăn cản những biến chứng mà chúng có thể gây nên, và cũng cần phải lấy canxi (décalcifier) khỏi các mô. Với các van giả (prothèse) mới nhất, ta chỉ cần lấy van bị bệnh đi và gắn van mới (Perceval S), kích thước lớn hơn, vào các thành của động mạch chủ với một khung (armature) có tính chất đàn hồi.
Hỏi : Protocole đặt van mới này như thế nào ?
GS François Laborde : Sau khi lấy van bị bệnh đi, trước hết ta làm thu hẹp đường kính của prothèse để co thể đưa nó vào trong lỗ động mạch chủ (orifice aortique) ở chỗ van cũ. Ở đó, van được mở ra một cách tự động, như một cánh dù, và được gắn một cách tự nhiên vào các thành của động mạch chủ (nhờ lực nở của khung bằng kim loại). Không cần một đường khâu nào cả.
Hỏi : Ông hãy kể cho chúng tôi những ưu điểm của van mới này ?
GS François Laborde : 1. Ta hủy bỏ những nguy cơ gây nên các biến chứng do các đường khâu. 2. Sự thiết đặt nhanh làm giảm rất nhiều thời gian giải phẫu, do đó làm giảm các nguy cơ đối với tim bởi vì thời gian tim ngừng đập ít lâu hơn. 3. Bởi vì kích thước của van lớn hơn, do đó một kết quả chức năng tốt đối với tim. 4. Đối với nhà phẫu thuật, động tác đặt van này dễ thực hiện hơn.
Hỏi : Thời gian nhìn lại đối với viec sử dụng các van không phải khâu này là gì ?
GS François Laborde : Đã được 3 năm từ khi kíp của chúng tôi thuộc Viện Montsouris hiệu chính kỹ thuật này. 3 công trình nghiên cứu lâm sàng đã lần lượt được thực hiện ở châu Âu trên 30, 150 rồi 500 bệnh nhân. Tất cả các kết quả đều rất tốt và tương đương nhau.
Hỏi : Tại Pháp, ở đâu ta có thể hưởng được tiến bộ trong lãnh vực ngoại khoa này ?
GS François Laborde : Ngày nay, kỹ thuật này được thực hiện trong Institut mutualiste de Montsouris và trong nhiều CHU, trong đó có CHU de Bordeaux, Lille, Nantes…
(PARIS MATCH 12/5 – 18/5/ 2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 227 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 491 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s