NGẤT XỈU Ở TRẺ EM
(SYNCOPE IN CHILDREN)
1/ NGẤT XỈU LÀ GÌ ?
Ngất xỉu là một sự mất tri giác và trương lực cơ, xảy ra đột ngột và ngắn ngủi, do tình trạng suy giảm có thể đảo ngược của tưới máu não (cerebral perfusion) hay của sự tiếp vận oxy hay glucose. Tình trạng mất tri giác thường kéo dài khoang 1 -2 phút. Các bệnh nhân và gia đình có thể nói họ bị ngất xỉu, bất tỉnh.
2/ TỶ LỆ BỊ NGẤT XỈU TRONG NHÓM TUỔI NHI ĐỒNG ?
Ngất xỉu tương đối thường xảy ra. Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ là 0,5%-1%, nơi trẻ em và thiếu niên. Ngất xỉu thường xảy ra hơn nơi các thiếu niên với 15% đến 50% trên tổng số các thiếu niên bị ít nhất một đợt ngất xỉu. Trong một công trình nghiên cứu, ngất xỉu chiếm 0,1% tất các các thăm khám ở phòng cấp cứu nhi đồng đô thị với lứa tuổi từ 21 tháng đến 21 tuổi (tuổi trung bình 12,7 tuổi). Không có khác nhau về tỷ lệ đối với giới tính.
3/ NGẤT XỈU CÓ NGHIÊM TRỌNG NƠI TRẺ EM KHÔNG ?
Hầu hết các ngất xỉu ở trẻ em là do những nguyên nhân hiền tính. 1/3 đến
½ các trường hợp là những đợt ngất ức chế mạch (vasodepressor syncope) hay ngất mạch-thần kinh phế vị đơn thuần (simple vasovagal syncope). Ở người trưởng thành, chỉ 5% các đợt ngất là do nguyên nhân mạch-thần kinh phế vị, và ¼ có nguyên nhân tim. Ngay cả như thế, ngất xỉu có thể do một tình trạng đe dọa tính mạng nơi trẻ em và thiếu niên. Đến 25% các bệnh nhân nhi đồng và thiếu niên bị chết đột ngột đã có ít nhất một đợt ngất xỉu xảy ra trước đó.
4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA NGẤT XỈU NƠI TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN ?
Đến ½ các bệnh nhân đã bị một đợt ngất xỉu do mạch-thần kinh phế vị đơn thuần. Những rối loạn kiểm soát tự trị khác, gồm có hạ huyết áp ở tư thế đứng (orthostatic hypotension), hạ huyết áp (20% các trường hợp), những cơn ngắn nín thở (breath-holding spells), ngất xỉu tình huống (situational syncope) ví dụ ngất xỉu khi ho (tussive syncope), ngất xỉu lúc tiểu tiện (micturition syncope), và tăng thông khí (hyperventilation) cũng thường xảy ra. Ngất xỉu giả (ngất xỉu giả : pseudosyncope, hysterical faint) thường xảy ra ở thiếu niên.
5/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NGẤT XỈU CÓ KHẢ NĂNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG NƠI TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN ?
– Loạn nhịp tim
– Bệnh tim thực thể
– Co giật
– Xuất huyết dưới màng nhện
– Ngộ độc CO
6/ CĂN NGUYÊN CỦA NGẤT XỈU THƯỜNG ĐƯỢC XÁC ĐỊNH NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh sử và thăm khám vật lý cũng đủ để gợi ý nguyên nhân khả dĩ nhất của ngất xỉu trong đại đa số các trường hợp. Ngay cả như vậy hãy ghi nhớ rằng loạn nhịp nhanh (tachyarrhythmias) thường hiện diện cũng nhiều như ngất xỉu ức chế mạch (vasodepresssor syncope).
7/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP PHÂN CHIA NHỮNG NGUYÊN NHÂN HIỀN TÍNH VỚI NGHIÊM TRỌNG CỦA NGẤT XỈU ?
Những bệnh nhân với ngất xỉu ức chế mạch (vasodepressor syncope) thường cảm thấy một tiền chứng và thường ngất xỉu sau một biến cố làm dễ (ví dụ đau đớn, sợ hãi, giật mình). Bệnh nhân có thể thường mô tả chóng mặt (dizziness) hay xâm xoàng (lightheadedness), nôn, nóng người, và nhìn thấy xám xịt với thị giác đường hầm (tunnel vision), trước khi ngất xỉu. Bệnh nhân thường có thời gian để tự hạ mình xuống từ từ hay cố tựa mình vào vật gì đó, và những thương tổn liên kết như rách da hay những khối máu tụ lớn hiếm khi xảy ra. Ngất xỉu ức chế mạch thường xảy ra ở tư thế đứng.
Ngất xíu với những thương tổn liên kết ; ngất xỉu xảy ra lúc gắng sức hay khi bệnh nhân ở tư thế nằm ; ngất xỉu nơi nhũ nhi ; và ngất xỉu tái diễn có khả năng hơn do một rối loạn nghiêm trọng bên dưới.
8/ MỤC ĐÍCH CỦA ĐÁNH GIÁ NGẤT XỈU NƠI PHÒNG CẤP CỨU LÀ GÌ ?
Người ta đã nói rằng : “ Ngất xỉu và chết là đều như nhau, ngoại trừ trong một trường hợp thì anh thức dậy.” Mục đích của đánh giá ở phòng cấp cứu là nhận diện bệnh nhi có rối loạn nghiêm trọng (hiếm) là nguyên nhân của ngất xỉu, trong khi ý thức rằng đại đa số các bệnh nhân có lẽ đã bị một cơn ức chế mạch (một chẩn đoán loại trừ). Xét nghiệm thăm dò sâu rộng hiếm khi cần đến.
9/ CÓ NHƯNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÊN THỰC HIỆN CHO MỌI BỆNH NHÂN VỚI NGẤT XỈU Ở PHÒNG CẤP CỨU HAY KHÔNG ?
Một bệnh sử đầy đủ (bao gồm tiền sử gia đình và tiền sử xã hội) và thăm khám vật lý là những yếu tố quan trọng nhất của đánh giá ở phòng cấp cứu. Hãy đo huyết áp ở tư thế đứng và thực hiện những thăm khám hoàn chỉnh tim và thần kinh đối với mỗi bệnh nhân. Hãy làm điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân để tìm kiếm những dấu hiệu phì đại hay thời gian dẫn truyền bất thường (thí dụ hội chứng QT dài). Những trắc nghiệm chẩn đoán khác được hướng dẫn bởi những kết quả của bệnh sử và thăm khám vật lý. Khi có những nghi vấn sau lần hiệu chính ban đầu này, hay khi ngất xỉu tái diễn, có thể gởi để thực hiện những trắc nghiệm chuyên khoa (tilt table testing, Holter hay event-recorder monitoring hay stress testing).
10/ NHỮNG CƠN NGẤT XỈU ỨC CHẾ MẠCH VÀ NHỮNG CƠN CO GIẬT KHÁC NHAU THẾ NÀO ?
Mô tả biến cố ngất xỉu và những tình huống bao quanh có thể giúp phân biệt giữa hai bệnh này. Với ngất xỉu ức chế mạch (vasodepressor syncope), bệnh nhân thường bất tỉnh chỉ khoảng vài giây, và hiếm khi bị són đái. Một khi tỉnh dậy, bệnh nhân có thể có mệt nhẹ, nhưng không có một thời kỳ sau cơn vật (post-ictal period) thật sự với giảm phản ứng và sự lú lẫn rõ rệt. Những cử động co cứng-co giật thường xảy ra gần cuối cơn ngất xỉu và chỉ kéo dài vài giây, trong khi những cử động này thường dai dẳng và kéo dài ít nhất vài phút nơi những bệnh nhân với co giật. Nếu tính chất của biến cố không được chắc chắn, điện não đồ có thể hữu ích. Điện não đồ sẽ bình thường nơi các bệnh nhân với ngất xỉu ức chế vận mạch và thường bất bình thường, ngay cả trong thời kỳ giữa các cơn vật (interictal period), nơi những bệnh nhân với co giật.
11/ SINH LÝ BỆNH LÝ ĐỂ GIẢI THÍCH NGẤT XỈU ỨC CHẾ MẠCH ?
Người ta nghĩ rằng một tư thế đứng thẳng kéo dài làm máu ứ đọng trong tĩnh mạch ở các chi dưới, gây nên giảm thể tích tâm thất trái. Đáp ứng lại với điều này và một biến cố làm dễ, có một sự phóng thích gia tăng catecholamine, làm gia tăng khả năng co bóp và một co thắt mạnh chống lại một tâm thất trái tương đối trống rỗng. “ C-fibers ” trong thành tâm thất được hoạt hóa và kích thích hành tủy (medulla oblongata), gây nên sympathetic withdrawal, có hoặc không có kích thích phế vị. Những biến cố này gây nên tim nhịp chậm cũng như một sự mất nghiêm trọng sức cản mạch máu toàn thể, giảm thông máu não, và ngất xỉu. Thuật ngữ ngất xỉu ức chế mạch (vasodepressor syncope) chính xác hơn ngất mạch-thần kinh phế vị (vasovagal syncope) ), như đã được chứng tỏ rằng hoạt động phế vị có thể góp phần vào những biến cố này, nhưng không cần thiết để chúng xảy ra.
12/ THẾ NÀO LÀ NHỮNG CƠN NGẮN NÍN THỞ (BREATH-HOLDING SPELLS) ?
Những cơn ngắn nín thở (breath-holding spells) là một nguyên nhân thông thường của ngất xỉu nơi nhũ nhi và trẻ em chập chững, có lẽ có liên quan với những di biệt phát triển trong sự kiểm soát hệ thần kinh tự trị. Có hai loại được mô tả. Trong cơn ngắn nín thở xanh tía (cyanotic breath-holding spells), một khiêu khích nào đó khiến trẻ kêu khóc. Đứa trẻ phát triển một thời kỳ thở ra kéo dài và trở nên im lặng. Đứa trẻ trở nên xanh tía nặng dần, mất trương lực cơ, và, thường có tư thế người uốn cong (opisthotonos). Có thể có một thời kỳ cử động co cứng-co giật ngắn ngủi vào lúc cuối cơn. Sau đó đứa trẻ làm một gasp, hô hấp trở lại bình thường, và đứa trẻ từ từ tỉnh dậy.
Với cơn ngắn nín thở xanh tái (pallid breath-holding spells), thường có xanh tái phát khởi đột ngột và mất tri giác sau một hay hai tiếng kêu. Tư thế người uốn cong (opisthotonos) được theo sau với thư giãn (relaxation) và thức dậy từ từ. Trong một công trình nghiên cứu, 17% trẻ em với các cơn ngắn nín thở xanh tái tiếp tục có ngất xỉu ức chế mạch (vasodepressor syncope) sau này lúc lớn lên.
Những cơn ngắn nín thở liên kết với bất tỉnh được thấy nơi 5% tất cả các trẻ em. Khởi đầu các cơn thường trong năm đầu của đời sống và hầu như luôn luôn vào khoảng 2 tuổi. Đây là những biến cố hiền tính biến mất một cách ngẫu nhiên, và các cơn ngừng xảy ra nơi 50% các trẻ em vào khoảng 4 tuổi, 90% vào lúc 6 tuổi, và > 99% vào lúc 8 tuổi.
13/ NHỮNG LOẠI NGẤT XỈU NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI TƯ THẾ ĐỨNG ?
Hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension) có thể là do mất nước hay thiếu máu. Ngất xỉu lúc đi tiểu (micturition syncope), ngất xỉu lúc đi cầu, và ngất xỉu xảy ra lúc có kinh tất cả đều liên quan với những thay đổi ở tư thế đứng. Một số các loại thuốc (được kê toa, uống do tình cờ hay cố ý) có thể gây nên orthostasis, bao gồm các thuốc chống cao áp, các thuốc chống trầm cảm, phenothiazine, các thuốc an thần, và các thuốc lợi tiểu. Ngất xỉu khi ho (tussive syncope) (được thấy nơi các bệnh nhân bị ho gà và hen phế quản nặng) xảy ra khi ho, co thắt đường hô hấp (respiratory spasm), và valsava gây nên gia tăng áp suất trong xoang phế mạc, giảm hồi lưu tĩnh mạch, và giảm làm đầy tâm thất trái.
14/ NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO, NGẤT XỈU CÓ KHẢ NĂNG DO TIM ?
– khởi đầu đột ngột không có bất cứ thời kỳ chóng mặt nào
– ngất xỉu trong lúc thể dục hay gắng sức.
– mất tri giác và trương lực cơ hoàn toàn khiến té ngã gây thương tổn
– bệnh sử hồi hộp hay tim đập bất thường trước khi ngất xỉu
– nhịp tim rất nhanh hoặc rất chậm sau khi ngất xỉu.
– bệnh sử chết đột ngột trong gia đình.
15/ LOẠN NHỊP TIM NÀO CÓ THỂ GÂY NGẤT XỈU Ở TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN ?
Tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia), mặc dầu hiếm, là một nguyên nhân có tiềm năng đe dọa mạng sống của ngất xỉu. Tim nhịp nhanh trên thất có thể gây nên những triệu chứng tiền ngất xỉu, nhưng hiếm khi gây ngất xỉu thật sự. Bloc tim hoàn toàn do bẩm sinh (congenital complete heart block) có thể không có triệu chứng cho đến giai đoạn sau của tuổi ấu thơ hay cho đến khi thiếu niên. Bloc tim hoàn toàn cũng có thể thụ đắc (ví dụ nơi những bệnh nhân bị bệnh Lyme không được điều trị). Nhũng bệnh nhân với bệnh tim thực thể và những bệnh nhân trước đây đã được giải phẫu để sửa bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ cao bị loạn nhịp tim. Các cơn kịch phát của tim nhịp nhanh thất có thể xảy ra trong khung cảnh của khoảng QT dài (a long QT interval).
16/ NHỮNG LOẠN NHỊP TIM NÀO Ở TRẺ EM CÓ THỂ LIÊN KẾT VỚI NGẤT XỈU ?
NGẤT XỈU
17/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG QT DÀI NHƯ THẾ NÀO ?
Hội chứng QT dài được chẩn đoán do tìm thấy một khoảng QT dài trên điện tâm đồ của bệnh nhân. Khoảng QT có thể được điều chỉnh (QTc) đối với tần số tim của bệnh nhân, sử dụng công thức Bazett :
QTc = (QT/VRR’)
QTc phải < 0,45 giây nơi các nhũ nhi dưới 6 tháng,
18/ CÁC THỂ GIA ĐÌNH CỦA HỘI CHỨNG QT DÀI ?
Hội chứng QT dài được liên kết với sensorineural hearing và autosomal recessive inherance trong hội chứng Jervll Lange-Nielson, và với autosomal dominant inherance và thính giác bình thường trong hội chứng Romano-Ward syndrome. Bệnh sử gia đình của ngất xỉu tái phát, loạn nhịp nhanh, co giật, chết đột ngột, và điếc nên được xác lập.
19/ PHẢI LÀM GÌ KHI HỘI CHỨNG QT DÀI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN ?
Những bệnh nhân với hội chứng QT dài có tỷ lệ tử vong lên đến 70% nếu không được điều trị. Cần hội chẩn chuyên khoa tim tức thời. Các bêta-blocker là điều trị thuốc thông thường đối với bệnh này. Thuờng bệnh nhân được nhập viện để monitoring. Khuyên các thành viên gia đình làm điện tâm đồ để thăm dò những thể gia đình của hội chứng này. Khoảng QT dài có thể xảy ra trong các bất thường điện giải (thí dụ giảm canxi-huyết) và do vài loại thuốc.
20/ KẾ CÁC LOẠI THUỐC HAY CHẤT MA TÚY CÓ THỂ ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI LOẠN NHỊP NHANH ?
– Antihistamines không an thần: terfenadine và astemizole
– Cisapride (Prepulsid) : gây kéo dài khoảng QT, với nguy cơ xoắn đỉnh (torsades de pointes) có thể gây tử vong, điều này đòi hỏi thận trọng nơi những trẻ em nhỏ và nhung trẻ sinh non.
– Các thuốc chống trầm cảm ba vòng.
– Cocaine (gồm crack)
– Carbamazepine (thường chỉ khi ngộ độc)
– Amphetamines
– Inhalants (đặc biệt freon)
21/ CÓ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DO TIM KHÁC GÂY NGẤT XỈU ?
Bệnh tim thực thể có thể gây nên những đợt ngất xỉu hay chết đột ngột. Bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy) (idiopathic hypertrophic subaortic stenosis) được liên kết với dày thành tâm thất trái, đặc biệt là dọc theo màng ngăn (septum) trong đường ra dưới van động mạch chủ (subaortic outflow tract). Với gắng sức và gia tăng tính co bóp, tắc đường ra (outflow tract) và ngất xỉu có thể xảy ra. Bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy) là nguyên nhân thông thường nhất được chứng tỏ bởi sinh thiết của những trường hợp tử vong xảy ra nơi các vận động viên trẻ tuổi.
Một động mạch vành bất thường (aberrant coronary artery) chạy giữa động mạch chủ và động mạch phổi cũng có thể được liên kết với ngất xỉu do gắng sức (exertional syncope), do thiếu máu cục bộ dẫn đến loạn nhịp tim. Những nguyên nhân hiếm khác đưa đến tắc đường ra của tâm thất (ventricular outflow) gồm có hẹp van động mạch chủ (valvular aortic stenosis), u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma), và tăng huyết áp động mạch chủ nguyên phát (primary pulmonary hypertension). Các bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) có thể được liên kết với các loạn nhịp hay suy bơm tim (pump failure).
22/ NGOÀI CO GIẬT, CÓ NHỮNG BIẾN CỐ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG KHÁC CÓ THỂ GÂY NGẤT XỈU KHÔNG ?
Ngất xỉu có thể là triệu chứng khởi đầu của bệnh thiên đầu thống không điển hình (atypical migraine). Thường có một bệnh sử về tiền triệu (aura) và đau đầu. Nôn và mửa thường xảy ra. Đau thường ở một bên và có thể có tính chất đập (throbbing). Cơn thiên đầu thống động mạch nền (basilar artery migraine) có thể ảnh hưởng lên sự cân bằng và thị giác của bệnh nhân. Một bệnh sử gia đình bị bệnh thiên đầu thống có thể giúp chẩn đoán.
Xuất huyết dưới màng nhện tự phát hiếm khi xảy ra ở trẻ em, nhưng có thể xuất hiện với đau đầu dữ dội như sét đánh (severe thnderclap headache) (cơn đau đầu tệ hại nhất trong đời của bệnh nhân) và một thời kỳ ngất xỉu.
23/ NHỮNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NÀO CÓ THỂ GÂY NGẤT XỈU ?
Hạ đường huyết có thể gây nên ngất xỉu. Điều này hiếm xảy ra nơi các trẻ em sau thời kỳ nhũ nhi, ngoại trừ những trẻ em được điều trị insulin. Một mức độ tri giác bị giảm do hạ đường huyết thường không biến mất một cách tự nhiên. Nhịn đói, làm gia tăng các kích thích tố chống điều hòa (counter-regulatory hormone) bao gồm catecholamine có thể đóng một vai trò trong ngất xỉu giảm áp mạch. Ngộ độc CO, thiếu máu, mất nước, và thai nghén cũng có thể được liên kết với ngất xỉu.
24/ BỆNH CẢNH CỦA MỘT BỆNH NHÂN VỚI NGẤT XỈU (PSEUDOSYNCOPE) GIẢ ?
Ngất xỉu giả (hysterical faint) thường được thấy ở các thiếu niên. Chúng thường xảy ra trước một cử tọa và không có những dấu hiệu vật lý. Con mắt thường cuồng động (eye fluttering) sau mí mắt nửa đóng nửa mở. Những hành vi tự vệ được bảo tồn (bệnh nhân sẽ không để bàn tay của mình rơi và đụng vào mặt). Bệnh sử xã hội thường phát hiện tình trạng căng thẳng rõ rệt ở nhà, ở trường, hay trong những tình huống xã hội khác.
25/ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NGẤT XỈU (NGẤT XỈU ỨC CHẾ MẠCH VÀ NGẤT XỈU TƯ THẾ ĐỨNG)
Điều trị hiệu quả nhất đối các nguyên nhân ức chế mạch và tư thế đứng của ngất xỉu là đảm bảo cung cấp nước thích đáng. Các trẻ em lớn tuổi và các thiếu niên nên uống ít nhất 60 ounces chất dịch không caféine mỗi ngày. Bệnh nhân nên uống đủ để cho nước tiểu vẫn nhạt màu và trong. Những lượng nhỏ thức ăn có muối cũng có thể giúp duy trì thể tích trong huyết quản. Khuyên bệnh nhân nằm xuống khi có những triệu chứng báo hiệu để ngăn ngừa những đợt ngất xỉu. Các bệnh nhân tiếp tục có những đợt ngất xỉu nên được gởi đi để trắc nghiệm tilt table testing và điều trị thuốc.
References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Pediatric Secrets
Đọc thêm :
http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=14082&st=0#entry44282
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/5/2011)
Tiếng sông Hương 