Thời sự y học số 226 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NGHẼN MẠCH PHỐI : ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TỐT HƠN.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

TUẦN HOÀN. Một nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) nói chung là một biến chứng của viêm tĩnh mạch (phlébite), một cục máu đông được tạo thành vì những lý do khác nhau trong các tĩnh mạch của bắp chân hay đùi chân (nhưng không phải luôn luôn). Cục máu đông này có thể lên đến phổi và làm bít tắc một nhánh huyết quản của phổi. Đứng trước một cơn đau ngực dữ dội hay một khó thở bất thường, phản xạ tốt trong tất cả các trường hợp là phải gọi cấp cứu 15.
MÁY BAY. Nguy cơ bị nghẽn mạch phổi do đi máy bay là thấp (1 trường hợp trên 1 triệu hành trình) nhưng có thật, nhất là đối với những người có nguy cơ. Vậy cần khuyến nghị tất cả mọi hành khách, một khi hành trình kéo dài hơn 5giờ, cử động cẳng chân, đều đặn đứng dậy để bước và tránh rượu có tác dụng làm cô đặc máu.
GIÃN TĨNH MẠCH (VARICES). Các varice là một giãn thấy được của các tĩnh mạch nông, phần lớn là ở chi dưới. Các varices là do bất túc của các van tĩnh mạch (valvules veineuses), gây nên một sự ứ đọng máu trong các huyết quản. Nếu cũng sự bất túc này ảnh hưởng lên các tĩnh mạch sâu, thì nguy cơ bị nghẽn mạch phổi có thể rất gia tăng.
SINH ĐẺ. Nghẽn mạch phổi (embolie amniotique), khi dịch ối đi vào trong tuần hoàn máu của người mẹ, trong lúc sinh đẻ, xảy ra trong những trường hợp rất hiếm hoi (1 trường hợp trên 25.000 lần sinh). Trong vài trường hợp, nghẽn mạch phổi có thể gây tử vong cho bà mẹ và/hoặc trẻ em. Nguy cơ này phải được xét đến bởi các kíp y tế.
PLONGEE. Điều mà ta gọi là mal des caissons gây bệnh cho các thợ lặn khi họ không tôn trọng các nấc giảm áp lực(paliers de décompression) khi trồi lên trở lại mặt nước. Azote hòa tan trong máu được phóng thích quá đột ngột.

Những tiến bộ của chụp hình ảnh cho phép phát hiện sớm hơn căn bệnh này và cải thiện sự điều trị.
TUẦN HOÀN MÁU. “ Sự phát triển những công cụ chẩn đoán mới và sự xuất hiện những loại thuốc điều trị mới đã cho phép cải thiện một cách đáng kể việc điều trị nghẽn mạch phổi ”, GS Joseph Emmerich, nhà nghiên cứu Inserm và người phụ trách đơn vị y khoa mạch máu thuộc bệnh viện Georges-Pompidou, Paris, đã nhấn mạnh như vậy. Nước Pháp có 100.000 trường hợp nghẽn mạch phổi mỗi năm, bằng với nhồi máu cơ tim, với một tỷ lệ tử vong 8% khi được chẩn đoán và 30% khi không được chẩn đoán. Mặc dầu các điều trị có hiệu năng hơn, nhưng bệnh nghẽn mạch phổi thật ra vẫn đặc biệt khó chẩn đoán, bởi vì các triệu chứng ít đặc hiệu. Do đó phòng ngừa là phương tiện chống lại có hiệu quả nhất, đặc biệt khi các yếu tố nguy cơ có thể được nhận diện.
Nghẽn mạch phổi là hậu quả trực tiếp của huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP : thrombose veineuse profonde), gây nên sự tạo thành các cục máu đông trong các tĩnh mạch, thường nhất là ở các cẳng chân. Khi một phần của một trong số những cục máu đông này bị tách ra, nó có thể lưu thông đến tận các động mạch tưới máu phổi và phong bế ở đó tuần hoàn máu. Nếu động mạch bị tắc quan trọng, một phần lớn của phổi không còn có thể đóng vài trò nữa : khi đó tim mệt vì phải bù tính hiệu quả bị mất và hô hấp trở nên cực nhọc hơn. Trong những trường hợp nặng này, phải nhanh chóng can thiệp để làm tan cục máu đông.
CÁC TIỀN SỬ GIA ĐÌNH.
Trong phần lớn các trường hợp, nghẽn mạch phổi không được thể hiện một cách đột ngột, bởi vì các cục máu đông, có kích thước nhỏ, đến nằm trong những động mạch phổi rất nhỏ mà không gây các triệu chứng có thể được nhận diện dễ dàng. Một ngạn ngữ trong y khoa ngay cả nói rằng “ nếu bệnh cảnh của một bệnh nhân không rõ ràng, đó là một nghẽn mạch phổi cho đến khi có bằng cớ ngược lại ”.
Chẩn đoán trước hết dựa trên sự đánh giá nguy cơ của bệnh huyết khối-nghẽn tĩnh mạch (maladie thromboembolique veineuse). Như thế những tiền sử gia đình của viêm tĩnh mạch (phlébite) hay nghẽn mạch phổi là một chỉ dẫn quan trọng, bởi vì một số biến dị di truyền nào đó liên quan đến sự đông máu làm gia tăng nguy cơ. Việc sử dụng các thuốc ngừa thai bằng đường miệng hay điều trị hormone thay thế (traitements hormonaux substitutifs) cũng làm gia tăng nguy cơ một cách đáng kể. Sau cùng, một số tình huống nào đó liên quan đến sự nhập viện cũng đóng vai trò : sự bất động kéo dài, một can thiệp ngoại khoa, sự hiện diện của một platre làm dễ sự xuất hiện của một nghẽn mạch phổi. Các nghẽn mạch phổi thường xảy ra hơn trong các khoa hồi sức và ngoại khoa chỉnh hình.
Ung thư làm tăng gấp ba nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Thai nghén và sinh đẻ cũng làm dễ sự xuất hiện của nghẽn mạch phổi. Nhớ những yếu tố này, thầy thuốc có thể đánh giá xác suất hiện diện của một nghẽn mạch phổi. Nếu xác suất thấp hay ở mức trung gian, ông ta sẽ đòi hỏi định lượng nồng độ trong máu của D-dimères, chỉ sự hiện hiện của các cục máu động trong máu. Nếu định lượng D-dimères dương tính hay nếu xác suất tăng cao, một angioscanner spiralé được thực hiện, để thấy những chỗ tắc trong hệ động mạch phổi. “ Những máy thuộc thế hệ mới nhất khá mạnh để có thể loại bỏ chẩn đoán nghẽn mạch phổi nếu ta không thấy được chỗ tắc ”, GS Nicolas Mansencal, trưởng khoa tim thuốc bệnh viện Ambroise-Paré (Paris) đã chỉ rõ như vậy.
NHỮNG TÁI PHÁT HIẾM KHI XẢY RA
Khi nghẽn mạch phối được phát hiện, bệnh nhân tức thời được điều trị bằng những thuốc kháng đông (anticoagulant), dưới dạng chích, trong vài ngày, rồi bằng thuốc uống. Khi cục máu đông gây tắc động mạch phổi với mức độ quan trọng, có thể sử dụng một điều trị bằng fibrinolyse (tan sợi huyết), tương tự với điều trị được sử dụng trong nhồi máu cơ tim. Liều lượng của các thuốc kháng đông phải được thích ứng tùy theo mỗi bệnh nhân. Sau một thời kỳ thích ứng điều trị, các thuốc kháng đông được duy trì trong một thời gian từ 3 đến 6 tháng. Thời kỳ này còn đang được đánh giá, bởi vì nguy cơ tái phát phải được cân bằng với nguy cơ xuất huyết. Những thuốc kháng đông mới dùng bằng đường miệng, đã được sử dụng trong phòng ngừa đối với vài can thiệp ngoại khoa, có thể được kê đơn tức thì và không cần phải có thời kỳ điều chỉnh.
Các tái phát vẫn hiếm xảy ra, và tiên lượng thuận lợi đối với đại đa số các bệnh nhân. Đối với 1% các bệnh nhân được điều trị, tắc động mạch phổi vẫn tồn tại mặc dầu được điều trị, điều này gây nên tăng áp động mạch phổi (hypertension artérielle pulmonaire), gây tử vong cho từ 3 đến 5% các bệnh nhân này. Trong một nửa các trường hợp tăng áp động mạch phổi sau nghẽn mạch phổi, có thể khai thông động mạch bị tắc bằng phương pháp cơ học, nhưng đôi khi vẫn cần phải ghép phổi hay ghép tim và phổi.
(LE FIGARO 9/5/2011)

2/ NGHẼN MẠCH PHỐI VẪN CÒN ĐƯỢC PHÁT HIỆN QUÁ ÍT.
Điểm chủ yếu :
– Huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde), có thể đưa
đến nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire), nhưng được phòng ngừa
còn quá ít.
– Một lớp thuốc kháng đông mới, dễ sử dụng hơn, sắp xuất hiện ở Bỉ.
“ Trong 8 trường hợp trên 10, nghẽn mạch phổi được phát hiện …lúc giải phẫu tử thi. ” Điều chứng thực quái ác này, được đưa ra bởi GS Philippe Hainaut, chuyên khoa nội thuộc Cliniques universitaires St-Luc (UCL : Université Catholique de Louvain, Bỉ). Ngày nay ở Bỉ bệnh nghẽn mạch phổi giết chết 12.000 người mỗi năm, hoặc nhiều hơn bệnh sida, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt và tất cả các tai nạn giao thông hợp lại.
“ Đó là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong ở bệnh viện. Tỷ lệ mắc bệnh liên kết với tuổi tác : sau 50 tuổi, bệnh gia tăng một cách lũy tiến. Nhưng những nguyên nhân chủ yếu vẫn là một chấn thương hay một phẫu thuật ngoại khoa, làm tổn hại nội mạc (endothélium), mặt trong của các huyết quản ”. Mỗi tĩnh mạch được trang bị bởi những thiết bị nhỏ chống hồi lưu (dispositifs anti-reflux), ở đây một đám các sợi huyết (fibrines) và các tiểu cầu máu (plaquettes sanguines) có thể tích tụ, tạo nên điều mà ta gọi là một huyết khối tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse profonde). Nếu một cục máu đông tách ra, nó có thể lưu thông trong toàn bộ cơ thể để tiến về tim hay phổi, có khả năng tạo nên một nghẽn mạch phổi. Vậy phổi không còn được cấp oxy nữa, bệnh nhân đột ngột bị khó thở, ngay cả đối với một công việc nhẹ. “ Đó là một cấp cứu nội khoa vì nghẽn mạch phổi có thể gây nên tử vong ”. Tuổi tác là yếu tổ nguy cơ chính, nhưng còn có những yếu tố khác : chứng béo phì, ung thư, hormone liệu pháp (ngừa thai hay sau mãn kinh), nhưng các thuốc làm biến đổi sự đông máu cũng vậy.
Ở bệnh viện, mặc dầu được điều trị phòng ngừa bằng các loại thuốc, nhất là đối với những bệnh nhân được phẫu thuật ngoại khoa, huyết khối tĩnh mạch sâu, trong một nửa các trường hợp, tiến triển thành nghẽn mạch phổi, nhưng lại được phát hiện quá ít trong y khoa tổng quát : “ Chỉ có siêu âm mới có thể cho chẩn đoán chắc chắn. Nhưng một cẳng chân bị đau, phù nề, nóng và đỏ kéo dài và những tĩnh mạch ngoại biên căng phồng ít nhất cũng phải khiến các thầy thuốc gia đình nghĩ đến vấn đề. Ta để cho thầy thuốc đo huyết áp một cách dễ dàng, nhưng lại không nghĩ là phải cho xem các cẳng chân mình. ”
CHỈ MỘT VIÊN THUỐC LÀ ĐỦ.
Một đặc điểm khác của bệnh, đó là bệnh thường tái phát : từ 5 đến 12% các bệnh nhân bị một huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) lần thứ hai. Thế mà điều trị không phải là dễ. Thông thường, ta tiêm các thuốc kháng đông (heparine) trong khoảng 10 ngày, tiếp theo sau bởi các chất đối kháng của vitamine K (Sintrom), nhưng khó xác định liều lượng và đòi hỏi theo dõi nghiêm túc bằng xét nghiệm máu, điều này giải thích tại sao nhiều bệnh nhân không được điều trị một cách đúng đắn. “ Việc sử dụng không đúng một thuốc kháng đông luôn luôn làm lo sợ một tình trạng xuất huyết. Chính vì vậy việc xuất hiện sắp đến ở Bỉ một thế hệ mới các thuốc kháng đông dùng bằng đường miệng có khả năng đưa đến một cuộc cách mạng thật sự trong điều trị và phòng ngừa tái phát của huyết khối tĩnh mạch sâu ”, GS Petre Verhamme (KUL), người đã tiến hành nhiều thử nghiệm lạm sàng trong bệnh viện của mình, đã giải thích như vậy. Như thế dabigatran và rivaroxaban, vốn đã được sử dụng như là các thuốc kháng đông đối với những bệnh khác, chẳng bao lâu nữa sẽ tăng cường kho vũ khí điều trị để đẩy lui nguy cơ này. “ Lợi ích của chúng là ở chỗ dùng bằng đường miệng và hiệu quả của chúng không bị ảnh hưởng bởi sự sử dụng những loại thuốc khác hay các bữa ăn. Cũng không cần phải xét nghiệm máu để theo dõi. ”
(LE SOIR 23/2/2011).

3/ NGHẼN MẠCH PHỔI : PHÒNG NGỪA TRONG NGOẠI CHỈNH HÌNH.
Tất cả các can thiệp ngoại khoa đều làm gia tăng nguy cơ nghẽn mạch phổi, nhưng nguy cơ đặc biệt tăng cao trong ngoại khoa chỉnh hình. “ Mỗi năm, 200.000 người chịu một can thiệp quan trọng ở vùng háng hay đầu gối, thế mà các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng, ở ¾ trong số những bệnh nhân này, ta tìm thấy một viêm tĩnh mạch mặc dầu không gây nên các hậu quả, GS Dan Benhamou, trưởng khoa gây mê-hồi sức của bệnh viện Bicetre (Kremlin-Bicetre, Paris), đã giải thích như vậy. Đó là lý do tại sao ở Pháp những bệnh nhân này nhận một cách hệ thống một điều trị kháng đông phòng ngừa, cho phép tránh phần lớn các trường hợp nghẽn mạch phối, nếu không được điều trị phòng ngừa, sẽ xảy ra trong 3% các trường hợp.
Ngoại khoa luôn luôn làm gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, bởi vì các bệnh nhân trong những tình trạng làm dễ sự tạo thành các cục máu đông : liệt giường, chấn thương gây nên bởi các đường mổ và những động tác ngoại khoa. Ngoài ra trong ngoại khoa chỉnh hình, các bệnh nhân bị hạn chế trong cử động hay bị nằm liệt giường lâu hơn : máu lưu thông ít tốt hơn, nhất là trong các chi dưới.
TIÊM CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG
Ngoài ra, vào lúc một can thiep phẫu thuật quan trọng, có thể phát động cả một loạt các phản ứng viêm cũng thuận lợi cho sự đông máu. Sau cùng thầy thuốc ngoại khoa thường buộc phải gấp cẳng chân để có thể tiếp cận với khớp hay thiết đặt một prothèse, điều này đè ép các tĩnh mạch.
Ngoài nguy cơ gia tăng này, nghẽn mạch sau mổ (embolie postopératoire) đặc biệt khó chẩn đoán bởi vì những triệu chứng của nó không đặc hiệu. Do đó trong những năm 1970, Pháp đã cho tiêm một cách hệ thống các thuốc kháng đông nơi tất cả các bệnh nhân chịu một can thiệp ngoại khoa chỉnh hình quan trọng.
“ Điều đó không được thực hiện một cách hệ thống như vậy trong các nước anglo-saxon, nơi đây mối e ngại xuất huyết do những điều trị này vẫn nổi bật cho đến ngày hôm nay, GS Benhamou đã chỉ rõ như vậy. Các loại thuốc kháng đông mới xuất hiện từ vài năm nay làm giảm 5% tỷ lệ viêm tĩnh mạch không triệu chứng, điều này cân bằng trở lại lợi ích của những loại thuốc này so với nguy cơ xuất huyết.”
Điều trị được duy trì sau phẫu thuật, trung bình trong hai tuần và cho đến một tháng với liều lượng tăng cường đối với một khớp háng giả (prothèse de la hanche) hay nếu nguy cơ nghẽn mạch được gia tăng do một yếu tố bên ngoài liên quan đến bệnh nhân. Các loại thuốc kháng đông được hiệu chính trong 5 năm qua, như fondaparinux (Arixtra, thuốc tiêm), dabigatran (Pradaxa, thuốc viên) hay rivaroxaban (Xarelto, thuốc viên) làm sụt tỷ lệ viêm tĩnh mạch triệu chứng xuống còn 1% trong ngoại khoa chỉnh hình.
Trong khi sự phòng ngừa bằng thuốc tỏ ra có hiệu quả, thì chính các tiến bộ của ngoại khoa cũng có thể làm giảm tỷ lệ nghẽn mạch phổi sau phẫu thuật. “ Các can thiệp càng ngày càng tiến triển về phía những kỹ thuật ít xâm nhập hơn, ít gây chấn thương đối với cơ thể hơn, với những đường xẻ nhỏ hơn và một sự tái tục nhanh hơn hoạt động đối với các bệnh nhân,” GS Benhamou đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 9/5/2011)

4/ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT : HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI.
Từ lâu người ta gán cho bệnh tâm thần phân liệt (với những cơn mê sảng, ảo giác và thu rút mình lại) cho những yếu tố bên ngoài bệnh nhân, như những xung đột tâm lý cha mẹ-con cái…Theo nhóm nghiên cứu của GS Fred Gage(Salk Institute for Biological Sudies, California), chuyên về các tế bào gốc, thì rối loạn là do những tiếp xúc không đủ giữa các tế bào thần kinh. Nhà nghiên cứu này đã có ý nghĩ trích lấy, nơi những người bệnh tâm thần phân liệt, những tế bào da và bằng những kỹ thuật di truyền ông đã có thể biến đổi thành những tế bào gốc, rồi thành những neurone tương tự với những neurone của các bệnh nhân. Cũng tiến hành như thế đối những người lành mạnh, nhóm nghiên cứu của ông đã cấy các neurone của hai nhóm, đã so sánh chúng và đã chứng thực những khác nhau đáng kể : nơi các người bệnh tâm thần phân liệt, những nối kết (connexions) giữa các tế bào thần kinh ít hơn nhiều so với những người lành mạnh, và 600 gène (trong đó 25% đã được nhận diện) bị rối loạn. Các nhà nghiên cứu đã quan sát rằng một loại thuốc, loxapine, làm gia tăng số các nối kết thần kinh, chỉ rõ rằng những điều trị sửa chữa có thể được dự kiến.
(PARIS MATCH 5-11/5/2011)

5/ SUY TIM : TÁI ĐIỀU BỘ (RESYNCHRONISER) TIM
Suy tim nghiêm trọng thường bị thêm biến chứng loạn nhịp tim. Hoạt động điện của tâm nhĩ trở nên hỗn loạn và sự co bóp của tim trở nên không đều và nhanh. Tình trạng rung nhĩ (fibrillation atriale) này hiện diện trong 35 đến 40% những trường hợp suy tim nặng. Thế mà tâm nhĩ đảm bảo 25 đến 30% lưu lượng tim, lại còn bị rối loạn hơn, và máu bị tù hãm trong tâm nhĩ làm gia tăng nguy cơ huyết khối và nghẽn mạch não (embolie cérébrale). Điều trị dựa vào các thuốc chống loạn nhịp hay cắt bỏ bằng phẫu thuật các ổ gây rung nhĩ (foyer de fibrillation). Vài bệnh suy tim thoái lui sau khi được điều trị bởi phương thức này ”, GS Jean-Claude Daubert, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc CHU de Rennes, đã giải thích như vậy.
“Loạn nhịp thất (arythmie ventriculaire) chắc chắn là nguyên nhân quan trọng của chết đột ngột, hoặc một nửa các trường hợp tử vong do suy tim ”, thầy thuốc chuyên khoa tim đã nhấn mạnh như vậy. Việc thiết đặt ngoại khoa một máy khử rung (défibrillateur) (máy này phát một sốc điện cho tim khi nó phát hiện một bất thường nhịp) là một cái bảo vệ đối với những bệnh nhân còn có một hy vọng sống tốt. Nhưng các sốc điện không thích hợp có thể xảy ra. Chúng thường được gây nên do vỡ sonde của máy, vốn khá mỏng manh, khi đó máy phát ra một tín hiệu ký sinh, được giải thích nhầm như là một rung thất (fibrillation ventriculaire) ”, ông đã nói thêm như vậy. Ở Pháp, 5000 máy khử rung được thiết đặt mỗi năm cho những người bị suy tim.
Tiến bộ quan trọng : sự tái điệu bộ tim (resynchronisation cardiaque) đã được phát triển cách nay khoảng 15 năm bởi nhóm của GS Daubert, nhất là với BS Serge. Những người bị suy tim nặng thường có những rối loạn dẫn truyền trong tâm thất, làm gia tăng sự giãn của tâm thất trái và mức độ suy tim. Bình thường, tất cả tâm thất được kích thích và co bóp đồng thời. Nhưng nơi vài người suy tim, sự kích thích co bóp bị chậm lại và không đồng bộ : tâm thất bị mất điều bộ (désynchronisé), thành ngoài của nó co thắt lại trong khi thành trong của nó đã bắt đầu giãn ra. Hậu quả là một sự mất điều bộ cơ học (désynchronisation mécanique) của tâm thất trái, làm trầm trọng tình trạng suy tim. Từ đó, vào năm 1995, nảy ra ý tưởng thiết đặt những điện cực ở những vị trí khác nhau của hai tâm thất đề tái điều bộ (resynchroniser) chúng nhờ một máy kích thích (stimulateur) ”, thầy thuốc chuyên khoa tim đã xác nhận như vậy.
Bắt đầu từ năm 2001, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng sự tái điều bộ (resynchronisation) cải thiện tình trạng của các bệnh nhân, và lúc được phối hợp với điều trị bằng thuốc, làm giảm tỷ lệ tử vong từ 36% ở 29 tháng và giảm 50% những trường hợp nhập viện.
Hôm nay, một thầy thuốc chuyên khoa tim có thể thiết đặt tùy ý một máy tái điều bộ (resynchronisateur) hay một máy tái điều bộ-khử rung (resynchronisateur-défibrillateur). “ Nếu mục tiêu là nhằm làm thuyên giảm sự rất mất năng lực của bệnh nhân, thường phải tái nhập viện nhiều lần, thì máy tái điều bộ dường như thích ứng hơn, tiện nghi hơn. Nếu đó là một bệnh nhân trẻ, với một hy vọng sống khá dài và có lẽ với một dự án ghép tim, thì thiết đặt một máy điều bộ-khử rung là hợp lý hơn ”, GS Daubert đã đánh giá như vậy. Mỗi năm, 200.000 máy tái điều bộ (resynchronisateur) được thiết đặt trên thế giới. “ Còn phải cải thiện những tiêu chuẩn lựa chọn các bệnh nhân, ông đã nhận mạnh như vậy. Và xem với lợi ích điều trị này ta có thể mở rộng cho những bệnh nhân suy tim ít nghiêm trọng hơn không. Đó là điều được gợi ý bởi những công trình nghiên cứu mới nhất của chúng tôi. ”
(LE FIGARO 21/6/2011)

6/ VIÊM GAN B : NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC TRUYỀN BỞI CHÂM CỨU.
Một trường hợp xảy ra nơi một cô gái 16 tuổi ở Gard đã làm phát khởi một cuộc điều tra trong một centre “ d’énergétique chinoise ”
SANTE PUBLIQUE. 4 khách bệnh của một trung tâm châm cứu vùng Gard đã bị nhiễm bệnh viêm gan B, có lẽ được truyền do dụng cụ bị nhiễm bẩn và được dùng chung, kết quả của một điều tra được công bố hôm nay trong Bulletin épidémiologique hebdomadaire đã kết luận như vậy. Những trường hợp tương tự đã được báo cáo ở Hoa Kỳ, Anh và châu Á. Nhưng đây là lần đầu tiên ở Pháp, BS Cyril Rousseau (cellule của Viện theo dõi ý tế vùng Languedoc-Roussillon), tác giả đầu tiên của bài báo, đã xác nhận như vậy.
Cuộc điều tra đã bắt đầu vào tháng chín năm 2008 với thông báo về một trường hợp viêm gan B cấp tính nơi một thiếu nữ 16 tuổi được nhập viện. Yếu tố nguy cơ duy nhất được nhận diện ở cô ta là những buổi châm cứu trong một centre “ d’énergétique chinoise ”. Vì không thể tái tạo hồ sơ khách bệnh của người thực hành (thật ra khong phải là một thầy thuốc mà là một cựu culturiste, đề nghị massage, châm cứu), nên giới hữu trách y tế đã tích cực tìm kiếm những lây nhiễm khác, đồng thời cảnh báo rộng rãi dân chúng và các thầy thuốc của vùng.
LOẠI BỎ CÁC CHẤT PHÊ THẢI Y TẾ.
Cuối cùng, 3 trường hợp khác đã được tìm thấy nơi các khách bệnh của trung tâm này, người lớn tuổi nhất là 85 tuổi. Những thăm dò phân tử đã xác nhận rằng các giống gốc virus giống hệt nhau về mặt đi truyện nơi 4 bệnh nhân. Còn về cuộc thanh tra các phòng ốc, sự xem xét đã phát hiện việc thực hành trong điều kiện vệ sinh thiếu sót khiến nghi ngờ các kim châm cứu vốn chỉ được dùng một lần duy nhất lai được tái sử dụng nhiều lần và có khả năng được dùng chung cho các bệnh nhân. “ Không tìm thấy một accessoire d’hygiène nào (khăn trải giường dùng một lần, gant, các thuốc détergent-désinfectant..) ”, các tác giả đã ghi chú như vậy. Các tác giả của điều tra cũng viết rằng ở trung tâm không thấy có một cách thức hóa học hay nhiệt học nào có khả năng tiêu diệt virus của viêm gan, và việc loại bỏ các đồ phế thải y tế không được tổ chức. Trung tâm đã bị giới hữu trách y tế đóng cửa. Một thủ tục tư pháp vẫn còn đang tiến hành chống lại người phụ trách trung tâm, Emmanuel Weill. Được tiếp xúc với Le Figaro, ông chỉ trích kịch liệt điều tra y tế, về mặt các phòng ốc làm việc của ông (ông đảm bảo là đã luôn luôn vứt bỏ các kim sau khi sử dụng) cũng như trong việc điều tra các trường hợp, theo ông không được hoàn toàn. Mặc dầu kết cục của vụ án là gì đi nữa, sự vụ chưa từng có này là cơ hội để nhắc lại rằng mọi động tác y tế cần những điều kiện vệ sinh nghiêm túc. “ Châm cứu là một acte médical mà sự thực hành ở Pháp chỉ được cho phép đối với những người hội đủ các điều kiện để hành nghề y khoa và trong vài điều kiện, đối với các nữ hộ sinh ”, các tác giả của bài báo đã kết luận như vậy.
Còn về sự lan truyền của virus gây bệnh viêm gan B bởi những động tác y tế khác với châm cứu, càng ngày càng hiếm hoi, theo BS Rouseau. Ông nhắc lại nhiều biện pháp khử khuẩn và vệ sinh được thiết lập trong các bệnh viện từ 15 năm nay. Hiện nay, những trường hợp lây nhiễm bởi virus của viêm gan B thường được gặp nhất là những quan hệ tình dục có nguy cơ (35,7%), du lịch đến các nước có dịch bệnh viêm gan B (21,9%), lây nhiễm trong gia đình (7,7%), sống trong các nhà dưỡng lão (4,4%) và sử dụng ma túy ( 2,3%), theo một điều tra khác được công bố năm 2009 trong Bulletin épidémiologique hebdomadaire.Theo các tác giả của công trình nghiên cứu, những trường hợp lây nhiễm này có thể tránh được trong một nửa các trường hợp nếu tôn trọng những khuyến nghị về tiêm chuẩn hiện hành. Các nhiễm trùng bởi virus của viêm gan B gây bệnh cho 2.500 người mỗi năm ở Pháp, nhưng chỉ 150 trường hợp được khai báo qua hệ thống khai báo bắt buộc. Sự chênh lệch quan trọng này được giải thích một phần bởi sự kiện là 70% những trường hợp viêm gan do virus này không thể hiện về mặt lâm sàng. Những dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính (mệt mỏi, sot, vàng da…) xảy ra từ 4 đến 28 tuần sau khi bị lây nhiễm, chủ yếu bằng đường máu, sinh dục, hay từ mẹ sang con. Trong khi có khả năng gây lây nhiễm rất lớn, các virus của viêm gan B lại khá đề kháng và có thể tồn tại nhiều ngày ở nhiệt độ chung quanh trong môi trường, thậm chí nhiều tuần trong máu đã đông khô ”, các tác giả của bài báo đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 5/4/2011)

7/ MỘT VÕNG MẠC NHÂN TẠO ĐẦU TIÊN ĐƯỢC THƯƠNG MÃI HÓA.
Máy Argus II sẽ giúp vài bệnh nhân bị những rối loạn nghiêm trọng thị giác.
OPHTALMOLOGIE. Lần đầu tiên trên thế giới, một máy, có khả năng trả lại một phần nào thị giác cho những người mù lòa, đã được cho phép thương mãi hóa trên khắp châu Âu. Sau ba năm thử nghiệm noi 30 bệnh nhân trong nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ, Mễ Tây Cơ và châu Âu, máy, được goi là Argus II, của công ty Second Sight Medical Products (California) đã chứng minh mức độ đáng tin cậy, sự an toàn và nhất là khả năng làm cho những người đã trở nên mù lòa sau khi mắc bệnh viêm võng mạc sắc tố (rétinite pigmentaire), thấy lại được những hình dáng.
Vài bệnh nhân, như ở Centre national hospitalier d’ophtalmologie (CNHO) thuộc hôpital des Quinze-Vingts (Paris) đã đọc được cả những chữ rất lớn. “ Đó là cái gì chưa từng có trong 25 năm nghề nghiệp của tôi ”, GS José-Alain Sahel, giám đốc của Viện thị giác thuộc bệnh viện Quinze-Vingts đã phát biểu như vậy.
Võng mạc nhân tạo (rétine artificielle) từ nay có thể được ghép trong các bệnh viện đại học của Genève (Thụy Sĩ), trong những bệnh viện của Anh Royal Eye (Manchester) và Moorfields Eye (Londres), cũng như ở Pháp, tại CNHO. “ Chúng tôi sẽ bắt đầu trang bị cho những người có khả năng tiep nhận Argus II, ngay khi tiền phí tổn được bồi hoàn bởi Sécurité sociale, José-Alain Sahel đã xác nhận như vậy. Ở Đức, tiền bồi hoàn cho loại máy này đã được cho phép đến mức 85.000 euro. ”
PUCE ELECTRONIQUE.
Sự vận hành của máy Argus II dựa trên 3 giai đoạn được phân biệt rõ : sự thu thập các hình ảnh được thực hiện bởi một minicaméra được đặt trên kính đeo mắt, cac hình ảnh này được xử lý bởi một ordinateur có kích thước của một máy điện thoại mang ở thắt lưng quần và các tín hiệu này được in trên võng mạc qua một puce électronique được đặt trên võng mạc. Implant võng mạc này, được nối bằng một liên lạc vô tuyến với một ordinateur, cũng đã được thiết chế để ở trong có thể vĩnh viễn. Sau nhiều tháng tập dược, các người mù thấy lại các hình ảnh được tạo thành nhờ các tín hiệu của caméra, được truyền lại cho các tế bào hạch (cellules ganglionnaires) của võng mạc.
Ở Pháp, 4 người như thế đã phục hồi lại một phần của thị giác nhờ máy Argus II. Những người này đã bị mù sau khi bị một bệnh di truyền tương đối hiếm, bệnh viêm võng mạc sắc tố (rétinite pigmentaire), được thể hiện ngay từ tuổi thiếu niên bởi một sự thoái hóa chậm và không cưỡng lại được của những tế bào nhạy cảm với ánh sáng (cellules photosensibles) của võng mạc. Hiện nay không có một điều trị nào cho căn bệnh này, nguyên nhân thứ ba gây mù lòa trên thế giới, sau bệnh đục thủy tinh thể (bệnh này ngày nay trong các nước phát triển, được chữa lành nhờ một phẫu thuật trong vài phút), và bệnh thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge, bệnh này ngày nay càng được điều trị tốt hơn). Các viễn ảnh điều trị cũng phức tạp do nhiều biến dị của các gène khác nhau. Đối với những bệnh nhân bị viêm võng mạc sắc tố, một tia hy vọng sau cùng được lóe lên.“ Các bệnh nhân bị bệnh viêm võng mạc sắc tố sắp có thể trở lại các thầy thuốc nhãn khoa, Grégoire Cosedai, người đại diện cho công ty Second Sight ở châu Âu đã xác nhận như thế, bởi vì các con mắt của họ, nếu vẫn được gìn giữ không bị những bệnh nào khác, một ngày nào đó có lẽ sẽ hữu ích cho họ. ”
NHỮNG TẾ BÀO NHẠY CẢM ÁNH SÁNG.
Nhiều lý do giải thích sự lạc quan của các chuyên gia. Những kết quả đã thu được với một puce électronique chỉ gồm có 60 điện cực rất là đáng khích lệ cho những mô hình tương lai, sẽ được trang bị nhiều trăm điện cực.“ Sau đó, José- Alain Sahel đã nói thêm vào như vậy, chúng tôi đạt những tiến bộ nhanh chóng nhờ kết quả thí nghiệm nhận được từ các bệnh nhân của chúng tôi và chúng tôi có thể trông cậy vào sự cải thiện các hiệu năng của Argus II do sự tiến triển của các logiciel de médélisation des signaux. ”
Ngoài ra, một chục công ty hiện đang thành hình sau Second Sight. Những công ty này cũng đã phát triển những mô hình võng mạc nhân tạo khác. Đó là trường hợp của Retina Implant ở Đức, một start-up phát xuất từ những nhà nghiên cứu của đại học Tubingen. Vào tháng 10 năm 2010, các nhà nghiên cứu này đã loan báo sự hiệu chính của một võng mạc nhân tạo với những kết quả tương tự với những kết quả của Argus II nơi khoảng một chục bệnh nhân mù lòa.
Sự vận hành chức năng của nó dựa vào một puce gồm 1500 microphotodiode thay thế những tế bào thụ cảm quang (cellules photosensibles) của võng mạc để kích thích những tế bào thần kính của nó. Ít nặng nề hơn Argus II, cách sử dụng uyển chuyển hơn bởi vì máy có tính đến cử động của đôi mắt, do đó máy này dường như đầy hứa hẹn mặc dầu còn phải chứng tỏ một khả năng hoạt động dài lâu. “Chúng ta đang ở bước đầu của một kỷ nguyên mới, José-Alain Sahel đã kết luận như vậy, cũng tương tự như cac implant cochléaire cách nay 20 năm. Những implant ốc tai này ngày nay cho phép phục hồi một phần của thính giác.”
(LE FIGARO 2/5/2011)

8/ THĂM DÒ RUỘT : NHỮNG CHỈ ĐỊNH VÀ GIỚI HẠN CỦA VIDEOCAPSULES.
GS Robert Benamouzig, trưởng khoa tiêu hóa của bệnh viện Avicenne (Bobigny), giải thích lợi ích của kỹ thuật mới này, được trình bày nhân Journées d’hépato-gastro-entérologie.
Hỏi : Protocole của phương pháp thăm dò bằng vidéocapsule ?
GS Robert Benamouzig: Bệnh nhân phải nuốt vào, cùng với nước, một capsule (có kích thước của một viên thuốc lớn). Các capsule này được trang bị bởi 2 microcaméra ở đầu mút và một thiết bị chiếu sáng. Ở bên trong cũng có một hệ thống truyền thường trực những hình ảnh bắt được về một boitier (được nối qua những làn sóng radio) mà bệnh nhân sẽ mang trong túi. Kỹ thuật mới này cho phép thu được một phim ghi hành trình của capsule, nhằm làm thấy rõ các thành trong của ống tiêu hóa.
Hỏi : Thăm dò này được sử dụng cho ruột già hay non ?
GS Robert Benamouzig: Đối với ruột non, kỹ thuật này được sử dụng từ 10 năm nay. Nhưng mới đây, kỹ thuật được thích ứng để thăm dò ruột già. Ruột non được khám dễ dàng bởi vì, trong cái ống ruột dài và mảnh này, capsule tiến tới một cách tự động. Kỹ thuật này khó thực hiện hơn đối với ruột già bởi vì ruột già lớn hơn ; capsule có thể quay tròn và có khả năng đi lùi trở lại. Khó khăn khác : đường kính của ruột già thay đổi, điều này cần có sự chiếu sáng thích ứng. Để giải quyết những vấn đề này, những hệ thống điện tử khác nhau đã được hiệu chính, nhằm kiểm soát sự vận động và độ sáng. Ta chưa thể thăm dò ruột già và ruột non trong cùng một lần thăm khám bởi vì thời gian hoạt động của vidéocapsule không đủ. Những tiến bộ cần được thực hiện để vượt qua chướng ngại này.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã được thực hiện cho đến nay ở ruột già ?
GS Robert Benamouzig: Một công trình nghiên cứu châu Âu, được tiến hành nơi 17 bệnh nhân, đã cho thấy rằng capsule ruột già có khả năng phát hiện hơn 85% các polype. Thử nghiệm này đã xác nhận những kết quả của một công trình nghiên cứu trước đây của Israel, được thực hiện trên khoảng 100 bệnh nhân.
Hỏi : Bắt đầu từ kích thước nào các polype này có thể được phát hiện ?
GS Robert Benamouzig: Với kỹ thuật này, ta có thể phát hiện chúng bắt đầu từ 1 đến 2 mm. Nhưng vì các polype chỉ được xem là có nguy cơ gây ung thư bắt đầu từ kích thước 6 mm, nên những kết quả của công trình nghiên cứu châu Âu chỉ liên quan đến những polype có kích thước này hoặc hơn.
Hỏi : Đối với bệnh nhân, chuẩn bị để thực hiện cho thăm dò này có giống với trường hợp soi đại tràng (colonoscopie) không ?
GS Robert Benamouzig: Vâng, bởi vì ruột phải hoàn toàn được loại bỏ tất cả các chất cặn bã, điều này buộc phải dùng một liều thuốc sổ hôm trước.
Hỏi : Trong những cơ sở y tế nào ta có thể có được kỹ thuật này ?
GS Robert Benamouzig: Trong hơn một chục trung tâm chuyên khoa ở Pháp, trong đó có những trung tâm của bệnh viện Avicenne ở Bobigny, bệnh viện Cochin ở Paris, các CHU de Nantes và Nancy. Trong năm này, số các trung tâm thực hiện kỹ thuật này hẳn còn gia tăng.
Hỏi : Những chỉ định đặc hiệu đối với một thăm dò ruột bằng kỹ thuật vidéocapsule là gì ?
GS Robert Benamouzig: Về ruột non, chỉ định chính là tìm kiếm nguyên nhân của xuất huyết, không được khám phá bởi những thăm dò cổ điển. Đối với đại tràng, những chỉ định vẫn còn hạn chế. Kỹ thuật vidéocapsule không phải là một thăm dò được lựa chọn thực hiện đầu tiên và tỏ ra có ích trong 3 trường hợp. 1. Khi soi đại tràng, do một bất thường cơ thể học, đã không được hoàn toàn. 2. Trong trường hợp chống chỉ định gây mê, ngay cả nhẹ (như chống chỉ định của một soi đại tràng cổ điển). 3. Ở những bệnh nhân từ chối hai dạng soi đại tràng hiện nay, cổ điển và ảo (colonoscopie virtuelle), mặc dầu đã được đả thông đầy đủ.
Hỏi : Ta quyết định gì khi ta đã khám phá ra một polype ?
GS Robert Benamouzig: Trong trường hợp này, một soi đại tràng cổ điển (colonoscopie classique)(như hôm nay là thăm khám chuẩn) sẽ được thực hiện để lấy đi polype và phân tích nó. Phương pháp vi xâm nhập này chỉ mới ở bước đầu tiên. Nhưng các cải thiện sẽ cho phép một sự sử dụng rộng rải hơn từ nay đến vài năm nữa.
(PARIS MATCH 3/5-1/5/2011)

9/ BỆNH CROHN
Viêm hồi tràng khu vực (iléite régionale), gây bệnh cho khoảng 15.000 người ở Bi, vẫn là một thách thức lớn đối với y học. Nhưng có lẽ BS Crohn sẽ ngạc nhiên khi đọc các đầu đề của nhiều blog, trong đó đầy dẫy, gần 80 năm sau lần mô tả đầu tiên căn bệnh này, từ ngữ “ tôi bị một Crohn ”.
Burill Bernard Crohn sinh ở Nữu ước vào năm 1884 trong một gia đình có 12 người con. Ông bà nội ngoại, những người Đức gốc Do thái và những người Ba Lan, đã di cư qua Hoa Kỳ, bị lôi cuốn bởi cơn sốt tìm vàng (la ruée vers l’or). Burill Crohn, đam mê và xuất sắc, nhận được văn bằng tiến sĩ y khoa ở Đại học Columbia vào năm 23 tuổi. Ở Nữu ước, bệnh viện Mount Sinai Hospital, nổi tiếng thế giới, đề nghị 8 nhiệm sở BS thường trú cho 120 ứng viên. Crohn là một trong những người được tuyển chọn. Ông bắt đầu theo lớp đào tạo chuyên khoa nội ngoại đồng thời theo đuổi đào tạo cơ thể bệnh lý, sẽ thiết yếu cho những khám phá của ông sau này. Trái với các nhà nghiên cứu, ông quyết định ở lại Hoa Kỳ mà không phải bắt đầu ở Châu Âu. Trong khi ai cũng nghĩ là ông sẽ trở thành giáo sư tương lai, thì ông cưới vợ, mở phòng mạch hành nghề BS đa khoa, trở thành bố hai lần… và ly dị, bởi vì đôi cặp không thể tiếp tục sống trong khi ông chỉ đam mê duy nhất cái ngành y học gây cảm hứng cho tác phẩm đầu tiên của ông, “ Các bệnh của dạ dày ” (Affections of the stomach).
SAY MÊ CHUYÊN KHOA TIÊU HOÁ.
Vào đầu thế kỷ 20, gastroentérologie chưa còn là một chuyên khoa nói riêng. Các bác sĩ khoa ngoại đảm trách phần lớn các bệnh tiêu hóa, mặc dầu hiệp hội gastroentérologie Hoa Kỳ đã có từ năm 1897. Chính Crohn đã thuyết phục các thầy thuốc ngoại khoa (và đó không phải là một việc dễ) thay thế gastroentérostomie bằng gastrectomie partielle để điều trị loét dạ dày. Tụy tạng cũng làm ông quan tâm và Crohn nghiên cứu sự tiết bí ẩn của tụy tạng nhờ một ống thông đặc biệt. Đi xa hơn vào trong ống tiêu hóa, ông phân tích khuẩn chí ruột (flore intestinale) mà ngày nay trở thành một vấn đề thời sự. Vào năm 1925, ông quan tâm đến bệnh viêm đại-trực tràng xuất huyết (rectocolite hémorragique) vốn đã nổi tiếng và mô tả một trường hợp thoái hóa thành ung thư. Ông nghĩ ra một điều trị đổi mới của bệnh viêm đại-trực tràng xuất huyết bằng vaccin của bệnh thương hàn (typhoide) nhưng bất hạnh thay, đó là một sự thất bại. Ý tưởng này, có vẻ lạ kỳ, phát xuất từ quan sát thấy bệnh thuyên giảm sau khi người bệnh được truyền máu bị nhiễm bởi bệnh sốt rét.
VIÊM HỒI TRÀNG KHU VỰC (ILEITE REGIONALE)
Chính Giovanni Morgani, vào thế kỷ 18, là người đầu tiên mô tả bệnh viêm hồi tràng u hạt (iléite granulomateuse) ở một người đàn ông trẻ tuổi chết vì thủng hồi tràng. Sau đó, vào năm 1913, BS Daizel (Ecosse) chứng minh 9 trường hợp và một phân tích về các “ u hạt (granulome) không đặc hiệu của ruột non ” được xuất bản vào năm 1923, dưới sự bảo trợ của Mount Sinai Hospital. Tuy vậy chính năm 1932 được xem là năm khai sinh của thực thể bệnh lý “ viêm hồi tràng tận cùng ” (iléite terminale), được trình bày bởi Crohn, Ginzburg và Oppenheimer (hai người cuối đều là những nhà cơ thể bệnh lý nhưng lại bị che khuất bởi sự nổi tiếng của Crohn). Thầy thuốc chuyên khoa ngoại đảm trách 14 trường hợp, là cơ sở của bài thuyết trình, BS Berg. Thuật ngữ viêm hồi tràng “ tận cùng ” tức khắc gây một cuộc tranh cãi, bởi vì thuật ngữ có khuynh hướng được hiểu theo nghĩa của một bệnh gây tử vong (tận cùng) hơn là thương tổn của phần cuối hồi tràng…do đó Crohn và các cộng sự viên đã chấp thuận đặt lại tên là “ viêm hồi tràng khu vực ” (iléite régionale) vào lúc công bố lần đầu tiên trong tạp chí của AMA (American Medical association). Bài báo chính xác và sư phạm đến độ nó liên kết hẳn tên của Crohn với bệnh viêm hồi tràng.
NGHỈ HƯU.
Burill Crohn tái giá năm 1948 (năm ông 64 tuổi) và vẫn tiếp tục hoạt động nghề nghiệp cho đến khi ông được 91 tuổi. Vào năm 1953, ông được bổ nhiệm làm chủ tịch của American Gastroenterological Association. Bắt đầu từ năm 1958, ông là một trong những nhân vật lừng danh nhất của Park Avenue nổi tiếng ở Nữu ước, ở đây ông nhận các bệnh nhân đến từ khắp đất nước Hoa kỳ và kể cả từ châu Âu. Chỉ vào năm 1960 mà khả năng của một thương tổn đại tràng cùng tính chất với bệnh viêm hồi tràng “ của ông ” được gợi ý, và được công nhận bởi chính Crohn. Ông sống những năm tháng cuối cùng trong một dinh cơ lớn nằm ở New Milford, trong tiểu bang Connecticut. Sự nghiệp dài lâu của ông được đánh dấu bởi 4 cuốn sách và 150 bài báo, chủ yếu dành cho những chủ đề tiêu hóa. Năm 1983, ông mất ở bệnh viện New Milford ở tuổi 99. Cũng năm đó, Burril B.Crohn Research Foundation được thành lập ở Mont Sinai Hospital, nhờ quỹ mà ông để lại cho người vợ góa và người con gái của ông.
(LE GENERALISTE 24/3/2011)

10/ CÁC TẾ BÀO GỐC ĐỂ CHỮA TRỊ TIM.
Làm sao điều trị những bệnh nhân với tim đã bị phá hủy một phần bởi một nhồi máu cơ tim, mà không cần đến ghép cơ quan ? Bằng cách thay thế những tế bào chết bằng những tế bào gốc phôi thai.
Ở Pháp mỗi năm hơn 120.000 bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim. Sau một nhồi máu cơ tim, một phần của cơ tim bị tổn hại : vậy tim ít lực hơn để tống máu vào trong các động mạch và đáp ứng với những nhu cầu của cơ thể về oxy, do đó bệnh nhân mệt và khó thở. Có những điều trị bằng thuốc, nhưng, ở vài bệnh nhân, những điều trị này không có hiệu quả. Thể trạng chung của những người này cuối cùng suy sụp đến độ giải pháp duy nhất để cứu họ là phải thay tim. Phẫu thuật nặng nề. Và nhất là, không phải luôn luôn có thể thực hiện được, vì thiếu các tim để ghép.
Do đó, ý tưởng tái sinh trái tim nhờ những tế bào có khả năng hoàn thành nhiệm vụ của những tế bào bị phá hủy là giải pháp duy nhất có thể tưởng tượng được. Và hôm nay, sau 15 năm nghiên cứu, một thử nghiệm lâm sàng rất cải tiến sắp được phát động. Đó là kết quả của một hợp tác chặt chẽ giữa các nhóm nghiên cứu của Philippe Menasché, thuộc bệnh viện châu Âu Pompidou ở Paris, của Michel Pucéat của Inserm (Evry), và của Jérom Larghero, thuộc bệnh viện Saint-Louis (Paris).
Nếu thử nghiệm này được cho phép bởi Afssaps, cơ quan chịu trách nhiệm về an toàn y tế của những sản phẩm y tế, thì đó sẽ là lần đầu tiên trên thế giới, để điều trị trái tim, ta sẽ sử dụng những những tế bào gốc phôi thai (cellules souches embryonnaires), những tế bào này đồng thời có khả năng tự đổi mới vừa phân hóa thành mỗi loại tế bào của cơ thể. Và đây mới chỉ lần thứ ba mà ta sẽ sử dụng những tế bào này để điều trị các bệnh nhân.
Lịch sử có tính cách biểu hiện cho những tiến bộ của các công trình nghiên cứu về liệu pháp tế bào (thérapie cellulaire). Nghiên cứu bắt đâu trong những năm 1990. Vào thời kỳ đó, Philippe Menasché không hề nghĩ rằng một ngày nào đó ông ta sẽ nhờ đến những tế bào gốc phôi thai người. Vả lại, không có ai đã từng thu được những tế bào như thế, những tế bào đầu tiên chỉ được phân lập vào năm 1998. Và dầu thế nào đi nữa, Philippe Menasché vẫn còn rất xa với những ý nghĩ này. Là thầy thuốc giải phẫu tim, ông cũng là nhà lâm sàng. Mục tiêu của ông là cứu các bệnh nhân và để được như vậy ông phải thành công giải quyết vấn đề thiếu cơ quan ghép. Nhưng bằng cách nào ? Trái với những cơ quan khác như da hoặc gan, tim, nơi người đàn ông trưởng thành, chỉ có một khả năng tái tạo ngẫu nhiên rất nhỏ. Do đó, giải pháp duy nhất là mang lại cho nó, từ bên ngoài, những tế bào mới có khả năng co bóp. Vâng, nhưng những tế bào nào ? Và tìm kiếm chúng ở đâu ?
NHỮNG TẾ BÀO CƠ.
Tại bệnh viện Henri-Mondor de Créteil, nhóm nghiên cứu của Marc Peschanski từ đầu những năm 1990 cố gắng cải thiện tình trạng của các bệnh nhân bị bệnh Parkinson, bằng cách ghép cho họ những neurone thai nhi. Như vậy trong thời kỳ đầu, Philippe Menasché cũng nghĩ đến việc dùng những tế bào thai nhi, nhưng là những tế bào tim thai nhi. Tuy nhiên, ông với nhóm nghiên cứu của mình ý thức nhanh chóng rằng rất là khó có được những tế bào này để có thể được sử dụng trong mục đích lâm sàng. “ Các đồng nghiệp, nhất là Ketty Schwartz, ngày nay đã qua đời, đã bắt đầu thực hiện ghép những tế bào gốc cơ (cellules souches musculaires) để điều trị các bệnh cơ, Philippe Menasché đã nhớ lại như vậy. Khi đó họ đã đề nghị sử dụng những tế bào này để sửa chữa cơ tim.” Ý tưởng này quyến rũ ông. Một mặt, những tế bào này khá dễ dàng có đuợc vì lẽ có thể lấy chúng trong cơ của đùi. Mặt khác, chúng được xem như là có thể biệt hóa thành những tế bào co bóp (cellules contractiles), dầu sao đó là chức năng tự nhiên của chúng. Sau cùng, nếu ta lấy những tế bào gốc của cơ nơi chính bệnh nhân, ta tránh được những nguy cơ thải bỏ, trái với trường hợp ghép tim.
PHƯƠNG THỨC LÀM THẤT VỌNG.
Sau những thử nghiệm đầy hứa hẹn nơi chuột rồi nơi người, nhóm nghiên cứu của Philippe Menasché phát động một thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trên 10 bệnh nhân bị suy tim. Bệnh nhân đầu tiên được điều trị vào tháng sáu năm 2000. Thành công đầu tiên trên thế giới này bắt đầu mở ra liệu pháp tế bào tim (thérapie cellulaire cardiaque). Các tế bào gốc được lấy trong đùi của bệnh nhân, được làm tăng sinh trong ống nghiệm, rồi được tiêm trở lại trực tiếp vào trong tim.Vài tháng sau không có một tác dụng phụ nào được ghi nhận cả. Cũng vậy, vào năm 2002, một thử nghiệm quốc tế được phát động. Thử nghiệm này được tiến hành trên 97 bệnh nhân, và có mục tiêu đánh giá tính hiệu quả của loại ghép này : nó có cải thiện chức năng tim của các bệnh nhân hay không ?
Các kết quả khá gây thất vọng : ghép không phục hồi chức năng tim. “ Chúng tôi đã nhận thấy rằng những tế bào được ghép không biến đổi thành những tế bào co bóp có khả năng hội nhập về chức năng trong tim, và ngay cả chúng biến mất ”, thầy thuốc chuyên khoa ngoại đã nói như vậy. Mặc dầu các cơ của đùi và tim cả hai đều là các cơ, nhưng những tế bào gốc được trích lấy từ nơi này không tìm thấy một môi trường thích hợp ở nơi kia.
Có một thời, Philippe Menasché dự kiến sử dụng một loại tế bào gốc trưởng thành khác : những tế bào gốc của tủy xương, mà chức năng được biết nhất là sản xuất những loại tế bào máu khác nhau. Vào năm 2001, một công trình nghiên cứu gợi ý rằng được tiêm vào trong tim suy của chuột, những tế bào này cải thiện chức năng tim. Tiếc thay, những công trình khác cho thấy rằng chúng không thể biệt hóa thành những tế bào cơ tim, mặc dầu dường như chúng làm dễ chức năng tim bằng những phương cách khác.
Thế thì, vậy phải làm gì ? Một hướng mới được mở ra vào năm 2002. Philippe Menasché hay biết rằng một nhà sinh học, Michel Pucéat, khi đó ở CNRS (Montpellier) vừa thành công điều trị những trái tim bị suy của chuột bằng những tế bào gốc phôi thai. Công trình này được tiến hành với sự cộng tác của một nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ. Thế thì họ đã tiến hành như thế nào ? Bằng cách cấy những tế bào này với vài yếu tố tăng trưởng, các nhà nghiên cứu trước hết hướng chúng vào con đường biệt hóa thành những tế bào tim, thu được điều mà ta gọi là những “ tế bào tiền sinh tim ” (progéniteur cardiaque), nói một cách khác là những tế bào chỉ biệt hóa thành những tế bào tim. Rồi họ đã tiêm những tế bào tiền sinh này vào trong tim của các động vật, ở đây những tế bào được tiêm này hoàn thành sự tiến triển của chúng thành những tế bào co bóp. Những con chuột được xử lý như thế đã lấy lại một phần chức năng tim của chúng.
SỰ BIỆT HÓA TIM
“Khả năng của những tế bào gốc phôi thai biệt hóa thành những tế bào cơ này có khả năng góp phần vào hoạt động chức năng của tim đã là một lý lẽ quyết định, Philippe Menasché đã nhấn mạnh như vậy. Đó thật sự là điều đã thuyết phục chúng tôi thăm dò hướng nghiên cứu này.” Sự cộng tác giữa Menasché và Pucéat bắt đầu năm 2004. Tháng 8 cùng năm này, luật bioéthique được xét lại và được công bố trong Journal officiel : việc nghiên cứu về phôi thai người bị cấm chỉ trừ những trường hợp phá lệ, và với sự đồng ý của Cơ quan sinh y học (Agence de la biomédecine), những nghiên cứu nhằm mục đích điều trị có thể được tiến hành với những tế bào gốc phôi thai không phát xuất từ các phôi được sinh ra nhờ thụ tinh nhân tạo nhưng không còn được sử dụng để sinh sản nữa. Một khi được chấp nhận, một giấy phép có giá trị trong 5 năm. Nhóm nghiên cứu của Philippe Menasché và Michel Pucéat là một trong những nhóm đầu tiên ở Pháp có được một sự cho phép như thế. Chưa có một dòng tế bào gốc phôi thai người nào đã có được trên lãnh thổ Pháp. Ngược lại, vài phòng thí nghiệm của những nước khác đã trở thành những chuyên viên trong lãnh vực này. Vì vậy Philippe Menasché và Michel Pucéat quyết định làm việc với những tế bào được nhập cảng. Vào tháng 7 năm 2005, họ nhận những tế bào gốc phôi thai người đầu tiên từ một phòng thí nghiệm của Israel.
Sau đó họ cần hai năm, đủ để điều trị, với những tế bào này, những con chuột bị suy tim. Protocole cũng giống hệt với protocole được sử dụng trước đây với những tế bào gốc phôi thai chuột : các tế bào được biệt hoá trong phòng thí nghiệm (in vitro) thành những tế bào tiền sinh tim (progéniteur cardiaque) rồi được tiêm lại vào trong tim, ở đây chúng biệt hóa thành những tế bào cơ tim chức năng. Được cổ võ bởi thành công này, các nhà nghiên cứu lập lại thí nghiệm hai năm sau, lần này nơi một động vật tương cận với người hơn : macaque rhésus. Một lần nữa lại thành công.
Nhưng trước khi chuyển qua người, còn cần phải cải thiện kỹ thuật được sử dụng. “ Liệu pháp không những phải hiệu quả, mà nó còn phải không được gây nên những tác dụng phụ ”, Philippe Menasché đã nhấn mạnh như vậy. Mối lo ngại chính (vả lại chung cho tất cả các liệu pháp căn cứ trên các tế bào gốc phôi thai) là nguy cơ gây ung thư. Thật vậy, những tế bào này, cũng như những tế bào ung thư, tăng sinh một cách không kiểm soát được. Vì vậy các nhà nghiên cứu phải chắc chắn chỉ ghép những tế bào được biệt hóa thành những tế bào tim. “ Vậy chúng tôi đã hiệu chính một phương pháp cho phép chúng tôi chọn lựa những tế bào và chỉ giữ những “ tế bào tiền sinh tim ”, Michel Pucéat đã tóm tắt như vậy.
SỰ DUNG NAP MIỄN DỊCH.
Mối lo ngại thứ hai : nguy cơ thải bỏ. Mặc dầu nguy cơ này ít cao hơn so với ghép cơ quan, nhưng vẫn hiện hữu. Thật vậy, những tế bào phát xuất từ những tế bào gốc phôi thai được nhận biết như là những tế bào lạ bởi hệ miễn dịch. Do đó, các nhà nghiên cứu, cộng tác với nhóm của Lucienne Chatenoud, ở bệnh viện Necker, đã phát triển một điều trị chống thải bỏ. Nhưng họ cũng tìm ra một phương tiện để làm giảm phản ứng miễn dịch ngay cả trong thủ thuật ghép. “ Chúng tôi sẽ ghép những tế bào tiền sinh tim đồng thời với những tế bào khác có tác dụng làm dễ sự dung nạp miễn dịch ”, Philippe Menasché đã giải thích như vậy. Những tế bào này, được gọi là những tế bào gốc trung mô (cellules souches mésenchymateuses), sẽ được lấy trong mô mỡ của bệnh nhân, rồi được làm tinh khiết trong phòng thí nghiệm. “ Điều này sẽ cho phép làm nhẹ bớt điều trị suy giảm miễn dịch (traitement immunosuppresseur). Đó là một mục tiêu quan trọng, do những tác dụng phụ của loại điều trị bằng thuốc này ”. Đó là chưa kể những tế bào gốc trung mô này cũng có những đặc tính khác : chúng có khả năng kích thích sự tạo thành các huyết quản chung quanh những tế bào được ghép, điều này làm cho chúng tiếp tục tồn tại.
Vấn đề làm gia tăng khả năng sống sót, các nhà nghiên cứu đã trắc nghiệm, khi thực hiện những thử nghiệm trên chuột, một cách tỏ ra có hiệu quả hơn là tiêm. “ Các tế bào trung mô của mô mỡ và những tế bào phát xuất từ những tế bào gốc phôi thai được đặt trên một film de collagène, patch này được ghép trên vùng cơ tim bị hỏng ”, Michel Pucéat đã mô tả như vậy. Chính protocole này sẽ được sử dụng nơi người.
AN TOÀN SINH HỌC.
Một vấn đề tối hậu : để điều trị một trái tim suy nơi người, ít nhất phải cần 10 triệu những tế bào tiền sinh tim (progéniteur cardiaque). Và để đảm bảo tối đa tính vô hại của chúng nơi bệnh nhân, 10 triệu những tế bào này phải được chế tạo trong những điều kiện được gọi là BPF (bonnes pratiques de fabrication). Những chữ chứa nhiều hậu quả : “ Chúng tôi phải đảm bảo an toàn sinh học và những tiêu chuẩn chất lượng của sản phẩm liệu pháp tế bào, Jérome Larghero đã nhấn mạnh như vậy. Điều này đặc biệt có nghĩa là việc chế tạo phải đươc thực hiện một cách hoàn toàn được an toàn, về mặt phông ốc và vật liệu cũng như về các môi trường cấy và những yếu tố tăng trưởng được sử dụng. ”
NHỮNG TẾ BÀO iPS
Tất cả những hy vọng này không ngăn cản các nhà khoa học thăm dò những hướng nghiên cứu khác. Thí dụ một loại tế bào mới gây nhiều quan tâm : những tế bào gốc đa năng được gây cảm ứng (cellules iPS : cellules souches pluripotentes induites). Cũng như các tế bào gốc phôi thai, chúng có khả năng biệt hóa thành tất cả các loại thế bào. Nhưng không cần phải có phôi thai mới thu được chứng : chúng được sản xuất bằng cách “ làm trẻ lại ” trong phòng thí nghiệm những tế bào đã được biệt hóa. Phương pháp này, được hiệu chính năm 2007 bởi nhà nghiên cứu Nhật Shinya Yamanaka, đã giải quyết các vấn đề liên quan đến đạo đức.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/5/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 226 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 496 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s