Cấp cứu Nhi Khoa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐA CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(MULTIPLE TRAUMA IN CHILDREN)

1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM
Chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi các trẻ em dưới 1 tuổi. Mặc dầu tỷ lệ tử vong của dân chúng Hoa Kỳ đã giảm xuống trong thập niên qua, nhưng chấn thương vẫn còn là nguyên nhân gây chết người số 1 của trẻ em. Hầu hết các chấn thương chịu trách nhiệm tỷ lệ bệnh tật trung gian, với ảnh hưởng đáng kể lên sự hoạt động chức năng của các trẻ em và sự tiến triển của chúng đến tuổi trưởng thành. Chấn thuờng chịu trách nhiệm khoảng 22.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ em 19 tuổi hoặc nhỏ hơn. Số các phế tật vĩnh viễn có thể gần trên 100.000 trường hợp mỗi năm. Những trường hợp nhập viện trong nhóm tuổi 0-14 đối với chần thương được ước tính vượt quá 250.000 mỗi năm (>51/dân số 100.000)

2/ NHỮNG CƠ CHẾ ĐẶC HIỆU CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ EM ?
– Những trường hợp đụng xe ô tợ là nguyên nhân dẫn đầu gậy tử vong do các chấn thương. Các trẻ em có thể bị chất thương chết người khi là các hành khách trong một trường hợp đụng xe hay như khách qua đường hay lái xe đạp bị tông bởi một xe hơi.
– Trong hầu hết các nơi ở Hoa kỳ, chết duới là nguyên nhân dẫn đầu thứ hai của tử vong nhi đồng do chấn thương.
– Tử vong do bỏng và hít khói đã giảm nhưng vẫn đứng hàng thứ ba trong hầu hết các vùng của đất nước.
– Tỷ lệ tử vong do một chấn thương đặc hiệu cao nhất đối với những vết thương do súng bắn. Tỷ lệ cao nhất nơi những thiếu niên trên tuổi 15, nhưng những vết thương do súng bắn là một nguyên nhân quan trọng ngay cả đối với các trẻ em nhỏ tuổi.
– Tỷ lệ tử vong cao nhất liên qua đến những trường hợp té ngã ; mức độ nghiêm trọng của chấn thương ít hơn nhiều ngoại trừ khi té từ một độ cao hơn 10-20 feet.

3/ VỀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHỮNG CHẤN THƯƠNG DO THỂ THAO ?
Những chấn thương do thể thao thường xảy ra nhưng thường không dẫn đến tử vong. Chấn thương cổ do ngã ngựa hay bóng đá, là một nguyên nhân quan trọng của chấn thương nặng và tử vong mặc dầu một tỷ lệ khá thấp. Chấn thương đụng dập do thể thao có thể dẫn đến chấn thương đầu nghiêm trọng, chấn thương cơ quan đặc trong bụng, và chấn thương mặt. Xét về các thăm khám để được điều trị cấp cứu, các chấn thương thể thao chịu trách nhiệm một số lớn các chấn thương cơ xương và nơi các thiếu niên trẻ tuổi, các gãy xương và chấn thương khớp.

4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO CHỈ RẰNG NHIỀU HỆ CƠ QUAN BỊ THƯƠNG TỔN ?
Cơ chế chấn thương và kiểu chuyển năng lượng (energy transfer) ảnh hưởng đến nguy cơ bị thương tổn nghiêm trọng.Thương tổn nghiêm trọng có thể không hiện diện với cơ chế “ nguy cơ cao ” (“ high-risk ” mechanism), và thương tổn nghiêm trọng có thể xảy ra với cơ chế nguy cơ thấp (lower-risk mechanism). Các cơ chế nguy cơ cao hơn gồm có các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) ; các vết thương do dao đâm (stab wounds) ở đầu, cổ, hay thân ; đụng xe hơi (motor vehicle crash) ở tốc độ cao hay ở tốc độ thấp hơn với các hành khách không buộc dây an toàn ; những người bộ hành bị đụng phải xe hơi ở tốc độ > 25 mph ; và té ngã từ những độ cao trên 20 feet. Những yếu tố nguy cơ cao khác gồm có bỏng với thương tổn đường hô hấp, bỏng 30% diện tích cơ thể, và thương tổn do chìm (submersion injury) được liên kết với ngừng thở ngắn (apnea), suy kiệt hô hấp (respiratory distress), hay khả năng chấn thương cổ. Một bộ phận những cơ chế liên quan với xe hơi có nguy cơ hơi cao hơn, gồm có thời gian lấy ra khỏi xe (extrication time) kéo dài, xe bị ấn vào hơn 12 inch do đụng, và tử vong của một hành khách khác.

5/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN NHỮNG TRẺ EM VỚI CÁC THƯƠNG TỔN NẶNG.
Những bệnh nhân chấn thương nhi đồng thường nhận điều trị cấp cứu ban đầu từ các prehospital care provider địa phương, có thể có trình độ chuyên môn tối thiểu trong hồi sức các trẻ em tại hiện trường. Các dữ kiện gợi ý rằng sự thành công trong xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch đối với các parmedics trên hiện trường có liên quan để tuổi tác của đứa bé. Tsai, và các đồng nghiệp đã báo cáo những tỷ lệ nội thông khí quản thành công 50% nơi trẻ dưới 1 tuổi và 64% nơi trẻ dưới 18 tuổi tại hiện trường. Tỷ lệ thành công đặt đường tĩnh mạch trong số các paramedics là 28% nơi các nhũ nhi (2 trong số 7 lần thử), 68% nơi các trẻ trước tuổi đi học, và trên 90% nơi các thiếu niên. Các chương trình EMS-C đã cải thiện những kỹ năng này trong 10 năm qua. Ví dụ, Milwaukee đã thiết lập một lớp dạy PALS được sửa đổi (modified pediatric advanced life support) cho những paramedics bằng cách dạy những kỹ năng thông khí nơi phòng mổ. Công trình nghiên cứu của họ chứng minh sự thành công đáng kể trong việc xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch tại hiện trường sau khi theo học lớp đào tạo này. Một nghiên cứu mới đây ở miền nam California đã cho thấy rằng sự xử lý đường hô hấp với các thiết bị phụ (adjuncts), kể cả thông khí van-mặt nạ (valve-mask ventilation), cũng có hiệu quả như nội thông khí quản và được liên kết với ít các biến chứng hơn.
Trong bối cảnh không phải nông thôn, là nơi thời gian vận chuyển thường dưới 15 – 20 phút, điều trị tiền bệnh viện tốt nhất đối với các trẻ em bị chấn thương có thể gồm có lấy nạn nhân ra khỏi hiện trường một cách an toàn, chuyển nhanh về bệnh viện, và những thiết bị phụ thích hợp để tối đa hóa việc cấp oxy và làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ bị thêm thương tổn. Việc thông báo bệnh viện tiếp nhận bởi nhân viên tiền bệnh viện làm dễ việc tập hợp những trang dụng cụ cần thiết để xử trí một cách hiệu quả trẻ em bị chấn thương.

6/ MÔ TẢ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI CÁC TRẺ CÓ NHỮNG CHẤN THƯƠNG CÓ KHẢ NĂNG NGHIÊM TRỌNG.
ABCDE được sử dụng trong lúc đánh giá ban đầu để xác định thương tổn và điều trị những vấn đề có khả năng đe dọa tính mạng :
– Airway management : xử trí đường khí với kiểm soát cột sống cổ.
– Breathing : cho oxy tối đa.
– Circulation : thiết đặt đường mạch máu (vasculare access), kiểm soát xuất huyết ngoại, và phục hồi thể tích tuần hoàn.
– Disability (khám thần kinh) : đánh giá thương tổn có tiềm năng nguy kịch đối với hệ thần kinh trung ương.
– Exposure (cỡi hết quần áo) : nhìn mỗi bộ phận của bệnh nhân để đánh giá thương tổn và kiểm soát nhiệt độ cơ thể (đặc biệt quan trọng nơi các nhũ nhi nhỏ tuổi và trẻ em).
Kíp cấp cứu phải đánh giá và ổn định mỗi giai đoạn theo thứ tự (ví dụ kiểm soát đường hô hấp phải luôn luôn đi trước kiểm soát tuần hoàn).

7/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ HỒI SỨC DỊCH CÁC TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG ?
Các dung dịch Normal saline và lactated Ringer là trụ cốt của điều trị. Packed RBC nên được cho nếu bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động.

8/ GIẢI THÍCH ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY).
Đánh giá thứ cấp (secondary survey) là một thăm khám hoàn chỉnh theo sau đánh giá ABCDE và hồi sức ban đầu ; Nó đánh giá chi tiết tất cả các bộ phận thân thể để tìm các thương tổn tiềm tàng. Đầu, cổ và mặt được xem xét đầu tiên để tìm chứng cớ xuất huyết hay thương tổn ẩn với sự kiểm soát cột sống cổ. Sự đánh giá tính vững của hàm trên và hàm dưới, mắt, tai, và khẩu hầu là quan trọng. Đánh giá cẩn thận lồng ngực, phổi, và hệ tim mạch là giai đoạn kế tiếp, tiếp theo sau bởi đánh giá bụng, vùng chậu, và đường niệu sinh dục ngoài. Đứa trẻ nên được lật (logrolled) ở tư thế trung dung để đánh giá lưng, ngực sau, và cột sống. Sau cùng các chi được đánh giá cẩn thận để tìm thương tổn rõ rệt và ẩn, cùng với tình trạng thần kinh mạch.

9/ NHỮNG THĂM KHÁM X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM NÀO LÀ QUAN TRỌNG TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG ?
Nơi những trẻ bị chấn thương nặng và sinh lý bất thường, những thăm khám quan trọng nhất gồm có đếm bạch cầu (CBC với differential), phân loại và làm phản ứng chéo cho packed red blood, và những xét nghiệm đông máu (prothrombin time, partial thromboplastin time). Những phim X quang ban đầu nên gồm có chụp bên cột sống cổ (lateral cervical spine), ngực và khung chậu. Sự tăng cao nồng độ transaminase hay amylase khiến xem xét kỹ hơn thương tổn gan và tụy tạng. Nơi những bệnh nhân bị chấn thương nặng, những thăm khám này nên có được trong 5- 10 phút đầu trong khi đường tĩnh mạch được thiết lập. Phân tích nước tiểu nên được thực hiện để tìm tiểu ra máu, có thể chứng tỏ một thương tổn niệu sinh dục.
Nơi các bệnh nhi với chấn thương nhẹ, những xét nghiệm thăm dò, mặc dầu trong quá khứ là chuẩn, không nên được thực hiện một cách thường quy. Điều luôn luôn thích đáng là tái đánh giá bệnh nhân và cho xét nghiệm thăm dò sau đó. Những phim chụp thăm dò vùng cổ, ngực, và chậu không thực hiện thường quy bởi vì tính chất hữu ích thấp.

10/ NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG TRONG XỬ TRÍ HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG.
Các vấn đề có thể được xếp loại thành nhận biết không đủ (undercognition) hay nhận biết quá mức (overcognition), và sự trì hoãn trong việc tiến hành điều trị xác định. Quan trọng trong việc không nhận biết đủ (undercognition) là không nhận thấy tình trạng suy hô hấp sắp xảy ra hay tiềm năng tắc đường dẫn khí, không nhận biết sớm tình trạng choáng khi bệnh nhân có một huyết áp bình thường với những dấu hiệu xuất huyết khác (thí dụ tim nhịp nhanh, capillary refill kéo dài, trạng thái tâm thần bị biến đổi), và không nhận biết sự suy sụp thần kinh sắp xảy ra do một chấn thương đầu không được nghi ngờ. Điều chủ yếu là đánh giá một cách hệ thống tất cả các bệnh nhân và không bị lơ đãng bởi một thương tổn rõ rệt.

11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VIỆC SỬ DỤNG MAST (MEDICAL ANTISHOCK TROUSERS) HAY QUẦN KHÍ CHỐNG SỐC (PNEUMATIC ANTISHOCK GARMENTS) NƠI TRẺ EM ?
– Hội chứng ngăn chi dưới (Lower extremity compartment syndrome)
– Những tai biến thiếu máu cục bộ
– Tỷ lệ xuất huyết trên quần chống sốc gia tăng.

12/ MỘT CHỈ ĐỊNH DÙNG MAST NƠI TRẺ EM ?
Gãy xương chậu không ổn định. Nếu được sử dụng nơi các bệnh nhân với gãy xương chậu, MAST nên được bơm phồng với một áp suất tối thiểu 40-50 mmHg. Các áp suất thấp hơn không có hiệu quả trong việc làm gia tăng áp lực máu. Những áp suất rất cao để đưa đến thiếu máu cục bộ.

13/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU XUẤT HUYẾT TRONG BỤNG GÂY NÊN BỞI VỠ CƠ QUAN
– Bụng nhạy cảm đau khi sờ
– Căng trướng bụng không cải thiện sau khi thực hiện giảm đè ép bằng ống thông mũi-dạ dày (nasogastric decompression)
– Choáng
– Chất dịch hút mũi-dạ dày có máu

14/ HAI THƯƠNG TỔN NGỰC NÀO LÀ CÓ KHẢ NĂNG NHẤT NGĂN CẢN SỰ ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHI CHẤN THƯƠNG ?
Tràn khí màng phổi mở và tràn khi màng phổi tăng áp

15/ MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI DƯỚI ÁP LỰC.
Tràn khí màng phổi dưới áp lực do vết thương ngực (penetrating chest trauma) hay chấn thương do khí cấp tính (acute barotrauma) xảy ra trong khi bị chấn thương đụng dập. Khí bị kẹt sau một flap-valve defect một chiều. Đứa trẻ có dấu hiệu suy kiệt hô hấp nghiêm trọng (severe respiratory distress) và khí quản bị lệch về phía đối diện. Sự thông máu toàn thân (systemic perfusion) bị ảnh hưởng nghiêm trọng do hồi lưu tĩnh mạch bị tắc. Điều trị cần phải giảm đè ép bằng kim (needle decompression), rồi đặt ông dẫn lưu sau đó

16/ ĐỊNH NGHĨA TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI HỞ. ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Tràn khí màng phổi hở (open pneumothorax) hay “ vết thương ngực hút ” (sucking chest wound), có thể xảy ra sau một chân thường xuyên ngực, cho phép luồng khí tự do lưu thông hai chiều giữa nửa ngực bị thương tổn và không khí chung quanh. Các vết thương ngực hút rất hiếm ở trẻ em. Xử trí nhắm vào thông khí áp suất dương và che phủ vết thương bằng occlusive dressing.

17/ NƠI MỘT ĐỨA TRẺ BỊ ĐỤNG DẬP BỤNG, LOẠI XUẤT HUYẾT NÀO ĐƯA ĐẾN GIẢM PULSE PRESSURE, KÉO DÀI CAPILLARY REFILL, VÀ HUYẾT ÁP TÂM THU BÌNH THƯỜNG ?
Những dấu hiệu này được liên kết với xuất huyết class II (15 đến 30% mất máu). Mức độ mất máu này được liên kết với tim nhịp nhanh, nhịp thở nhanh, giảm tối thiểu xuất lượng nước tiểu, giảm pulse pressure, capillary refill kéo dài, và huyết áp bình thường. Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn, được liên kết với xuất huyết đang tiếp tục, và chỉ rõ rằng đứa trẻ đang sắp bị mất bù.

18/ TRONG HỒI SỨC DỊCH CHẤN THƯƠNG, QUY TẮC “ 3-FOR-1” LÀ GÌ ?
Quy tắc 3-for-1 là một hướng dẫn phỏng chừng đối với lượng toàn thể dịch critalloid được đòi hỏi trong xứ trí cấp tính giảm thể tích máu. Mỗi mililit máu bị mất nên được thay thế với 3 ml dịch cristalloid. Lượng dịch này cho phép thay thế thể tích huyết thanh bị mất trong khoảng kẽ. Đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp dịch vẫn là guideline quan trọng nhất để tiếp tục hồi sức dịch.

19/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TẠNG NÀO THƯỜNG XẢY RA HƠN NƠI TRẺ EM ?
Máu tụ tá tràng và thương tổn đụng dập tụy tạng có thể xảy ra khi guidon xe đạp đánh vào vùng dưới sườn phải đứa bé, do trương lực cơ bụng ít phát triển. Những trường hợp thủng ruột non tại hay gần dây chằng Treitz và những thương tổn giật đứt mạc treo ruột là thường xảy ra hơn nơi trẻ em.Độ sâu của khung chậu của đứa trẻ nông nên thường xảy ra vỡ bàng quang hơn. Do sự kế cận của phúc mạc đối với tầng sinh môn, nên những thương tổn trong phúc mạc thường xảy ra hơn sau starddle injuries nơi trẻ em.

20/ ĐÚNG HAY SAI : ĐỂ MỞ ĐƯỜNG DẪN KHÍ NƠI MỘT BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NHI ĐỒNG, THỦ THUẬT NGHIÊN ĐẦU NÂNG CẰM LÀ THỦ THUẬT ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ?
Sai. Cột sống phải được bất động ở tư thế trung lập. Mục tiêu này đạt được tốt với thủ thuật đẫy hàm giữ vững cột đống (jaw-thrust spinal-stabilization maneuver). Đặt hai ngón tay ở mỗi bên của hàm dưới và nâng hàm lên trên và ra ngoài. Thủ thuật này có thể được thực hiện mà không phải ưỡn cổ. Thủ thuật nghiên đầu nâng cằm có thể tác động lên cổ, có thể biến đổi một thương tổn tủy sống không hoàn toàn thành hoàn toàn.

21/ PEDIATRIC TRAUMA CORE ĐƯỢC CẦN CỨ TRÊN 6 LOẠI GÌ ?
– Trọng lượng – Mức độ tri giác
– Đường dẫn khí – Chấn thương khung xuống
– Huyết áp thu tâm – Những dấu hiệu ngoài da
PTS (Pediatric Trauma Score) là tổng số mức độ nghiêm trọng (+2, +1, -1) của mỗi trong các loại kể trên. Nó tiên đoán khả năng tử vong và phế tật nặng và hữu ích cho nhân viên tiền bệnh viện cũng như thầy thuốc trong những trung tâm không phải chấn thương. PTS tỷ lệ nghịch với Injury Severity Score.

22/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN CHẨN THƯƠNG ĐÒI HỎI CHUYỂN ĐẾN MỘT TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG (TRAUMA CENTER), TRÁCH NHIỆM CỦA THẦY THUỐC CHUYỂN BỆNH ?
– Sự xác nhận bệnh nhân cần phải chuyển.
– Bắt đầu thủ tục chuyển qua su tiếp xúc bằng điện thoại với bác sĩ tiếp nhận.
– Ổn định bệnh nhân tối đa sử dụng tối đa các khả năng của cơ sở địa
phương.
– Xác định cách vận chuyển tốt nhất.
– Đảm bảo rằng mức độ điều trị vẫn ổn định và tình trạng bệnh nhân
không suy thoái.
– Chuyển tất cả các báo cáo thích hợp, các kết quả, và các hình X quang
cho cơ quan tiếp nhận.

23/ NHỮNG SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG NHI ĐỒNG ?
– Không khai thông và duy trì đường dẫn khí
– Không hồi sức dịch thích đáng nơi các trẻ em bị chấn thương đầu
– Không có khả năng nhận biết và điều trị xuất huyết nội.

24/ CÁCH THÍCH HỢP NHẤT ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN MỘT TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG ?
Đường miệng khí quản được ưa thích hơn. Đường mũi-khí quản bị chống chỉ đình bởi vì thực hiện rất khó nếu không trực tiếp nhìn thấy. Cổ của bệnh nhân vẫn phải ở tư thế trung dung và không thể được ưỡn quá mức trong khi làm thủ thuật. Trước khi nội thông phải luôn luôn thực hiện thông khí phổi bằng thiết bị bóng-van-mặt nạ (bag-valve-mask device). Lý tưởng là, một người sơ cứu phải dùng tay giữ vững cổ trong khi một người khác thực hiện nội thông khí quản. Hãy thực hiện thủ thuật Sellick trước khi nội thông nếu đứa trẻ không đáp ứng. Hãy sẵn sàng ngay máy hút với ống hút cứng. Nếu đứa trẻ thức tỉnh, đặc biệt là quan tâm đến vấn đề tăng áp suất nội sọ, hãy cho một neuromuscular blocking agent có thời gian tác dụng ngắn (succinylcholine) và một thuốc an thần hay gây mê (thiopental) trước khi nội thông. Các thuốc an thần không nên được sử dụng nếu bệnh nhân hạ huyết áp.

25/ ĐIỀU GÌ CÓ THỂ DẪN ĐẾN CĂNG TRƯỞNG DẠ DÀY NƠI MỘT TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ? TẠI SAO CĂNG TRƯỚNG ĐÃ DÀY LÀ QUAN TRỌNG ?
Căng trướng dạ dày có thể xảy ra khi trẻ nuốt khí vào lúc chấn thương. Nó cũng có thể do sự thông khí với thiết bị bóng-van-mặt nạ (bag-valve-mask device) hay do một chỗ rò quanh một ống nội thông khí quản. Căng trướng dạ dày có thể làm phương hại sự thông khí. Nó làm hạn chế cử động cơ hoành, làm giảm thể tích phổi, và làm gia tăng nguy cơ mửa và hít dịch.

26/ CĂNG TRƯỚNG DẠ DÀY NƠI MỘT TRẺ BỊ CHẮN THƯƠNG PHẢI ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Một ống mũi-dạ dày nên được đặt ngay khi đường dẫn khí được xử lý, và dạ dày nên được làm giảm đè ép. Một ống miệng dạ dày nên được sử dụng thay vì làm giảm đè ép bằng ống mũi dạ dày nếu đứa bé bị thương tổn mặt quan trọng hay gãy xương hàm mặt hay vỡ đáy sọ. Đường mũi dạ dày ngăn ngừa khả năng đặt ống vào trong sọ.

27/ NHỮNG DẤU HIỆU CHỈ CHOÁNG NƠI TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ?
Choáng có thể khó nhận biết bởi vì các dấu hiệu tinh tế và giống với những dấu hiệu của sợ hãi hay đau đớn. Trẻ bị chấn thương với mất khoảng 15% thể tích máu co các dấu hiệu tim nhịp nhanh, đầu chi lạnh, thời gian làm đầy lại mao mạch bị trì hoãn hơn 2 giây, và có thể mạch yếu. Lú lẩn và da ướt (clammy skin) cũng có thể hiện diện. Hạ huyết áp có thể không hiển nhiên cho đến khi đứa trẻ mất 25-40% thể tích máu và đó là một dấu hiệu muộn.

28/ ĐƯỜNG TRONG XƯƠNG CÓ THỂ ĐƯỢC DÙNG ĐỂ THIẾT LẬP ĐƯỜNG HUYẾT QUẢN NƠI MỘT TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG HAY KHÔNG ?
Váng. Đường trong xương (IO : intraosseous route) có thể cứu mạng nếu đường tĩnh mạch không thể được thiết lập một cách nhanh chóng. Đường trong xương là lý tưởng đối với trẻ dưới 6 tuổi và có thể được sử dụng để cho dịch crystalloid, máu, hay thuốc. Một chi bị gãy không nên được sử dụng de đặt đường trong xương bởi vì dịch có thể tràn ra ngoài mạch máu qua chỗ gãy.

29/ KHI NÀO TRUYỀN MÁU ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NÓI MỘT TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ?
Nếu các dấu hiệu choáng tồn tại mặc dầu đã cho một hay hai bolus crystalloide(20 ml/kg mỗi bolus) hay nếu hiện diện ha huyết áp hiện diện, cần phải truyền máu. Máu nên được cho dưới dạng một bolus các tế bào hồng cầu cô đặc 10 ml/kg. Nên sưởi ấm máu theo nhiệt độ cơ thể để làm gia tăng tốc độ truyền máu và ngăn ngừa hạ thân nhiệt. Các bolus có thể được lập lại cho đến khi sự thông máu toàn thể được cải thiện. Tốt nhất là cho máu đặc hiệu theo loại và được làm phản ứng chéo, nhưng máu O âm tính có thể cần thiết nếu choáng hiện diện và máu đặc hiệu theo loại không có sẵn.

30/ THƯƠNG TỔN NÀO KHẢ DĨ NHẤT NƠI MỘT TRẺ VỚI CHẤN THƯƠNG ĐẦU KÍN VÀ KHÔNG CÓ XUẤT HUYẾT NGOÀI NHƯNG CÓ CÁC DẤU HIỆU CHOÁNG ?
Đứa trẻ có khả năng nhất bị một thương tổn nghiêm trọng ở ngực và bụng với xuất huyết nội. Chấn thương đầu riêng rẻ hiếm khi đưa đến choáng, mặc dầu một vết rách da đầu quan trọng có thể gây mất máu quá mức. Gãy xương chậu cũng có thể gây mất máu và choáng, nhưng một gãy xương riêng rẻ ở một chị, ngay cả gầy xương đùi, không có thể là nguyên nhân của choáng nơi các thiếu niên.

31/ CƠ THỂ HỌC CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN VỚI LOẠI CHẤN THƯƠNG NHƯ THẾ NÀO ?
Bởi vì kích thước nhỏ, các trẻ em chịu thương tổn nhiều cơ quan hơn người lớn. Trẻ em có đầu lớn hơn so với cơ thể và có khả năng đánh vào đầu hơn lúc chúng té ngã. Đầu lớn cũng giải thích tại sao trẻ em bị thương tổn những đốt sống cổ ở mức cao hơn (C2-C3) với người lớn. Khung xương chưa trưởng thành của trẻ em chịu thương tổn về xương it hơn và thường xảy ra thương tổn phần mềm và ở cơ quan nội tạng hơn.Thương tổn xương có thể tính tế hơn do sụn tiết hợp (growth plate) hở nơi các đầu xương của trẻ em. Các sụn tiết hợp này không mạnh như các dây gân, và phim chụp X quang có thể không cho thấy thương tổn. Các xương sườn chủ yếu là sụn và mềm hơn so với người trưởng thành. Chúng không gãy một cách dễ dàng. Thành ngực dẻo hơn, và các gãy xương sườn và mảng sườn ít thường xảy ra ở trẻ em. Bởi vì thành ngực không có nhiều cơ nên lực được truyền dễ dàng vào những cơ quan nội tạng. Cũng vậy, những cơ quan nội tạng ở bụng lớn hơn một cách không cân xứng và dễ bị thương tổn hơn so với người lớn. Bởi vì trẻ em có diện tích da đối với toàn bộ kích thước nhiều hơn so với người lớn, nên chúng mất nhiệt nhanh hơn sau chấn thương. Hạ thân nhiệt là một vấn đề tiềm tàng.

32/ NHỮNG KHÍA CẠNH QUAN TRỌNG CỦA BỆNH SỬ NƠI MỘT ĐỨA TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG ?
Lúc xử trí một đứa trẻ bị chấn thương nặng, hướng sự chú ý vào một bệnh sử dài và chi tiết là không thích hợp. Thay vì thế, American College of Surgeons khuyến nghị một bênh sử AMPLE :
A = Allergies : Dị ứng
M = Medications : Thuốc men
P = Past Illnesses : Bệnh sử
L = Last meal : Bữa ăn cuối
E = Events surrounding the injury : Những biến cố quanh chấn thương.

33/ TÌNH TRẠNG THẦN KINH CỦA ĐỨA BÉ NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO TRONG THĂM KHÁM SƠ CẤP ?
Một đánh giá thần kinh nhanh chóng được chỉ định hơn là một thăm khám chi tiết. Trong thăm khám sơ cấp, việc đánh giá các phản xạ của đứa bé hay sự điều hòa vận động tinh tế là không thích hợp. Thay vì thế, kích thước đồng tử, tính chất đối xứng, và mức độ phản ứng nên được đánh giá. Mức độ tri giác của đứa bé nên được đánh giá bằng AVPU :
A = Alert : thức tỉnh
V= Responds to Voice : đáp ứng với tiếng nói
P = Pain : đáp ứng với kích thích đau đớn
U = Unresponsive : không đáp ứng.
34/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN CỦA ĐỨA TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ?
– Không thể thông khí với thiết bị túi-van-mặt nạ
– Cần kiểm soát đường khí kéo dài
– Ngăn ngừa hít dịch ở đứa trẻ bị hôn mê.
– Chấn thương đầu nặng
– Mảng sườn
– Choáng không đáp ứng với xử trí dịch.

References : Pediatric Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/4/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nhi khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s