Cấp cứu chấn thương số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
(TRAUMATISME DU RACHIS)

I / CÁC THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG
Các thương tổn biến thiên, đi từ đụng dập tủy đơn thuần (simple contusion médullaire) có thể hồi phục hoàn toàn trong vài giờ đến cắt tủy hoàn toàn (section médullaire complète). Những thương tổn thường nhất là những thương tổn đè ép tủy (compression médullaire) dẫn đến thiếu máu cục bộ (ischémie) và những thương tổn đụng dập tủy, liên kết sự phá hủy sợi trục và những ổ xuất huyết. Các thương tổn không bao giờ được xem như là vĩnh viễn, chúng có thể tiến triển riêng mình : lan rộng của sự thiếu máu cục bộ và những vùng xuất huyết, những hậu quả tai hại của thiếu máu cục bộ, hội chứng thông máu lại (syndrome de reperfusion). Ngay cả khi tủy bị cắt đứt hoàn toàn, những hiện tượng này là quan trọng bởi vì chúng liên hệ đến những vùng nằm dưới thương tổn, và sự hạn chế của chúng có thể có một ảnh hưởng lên chức năng bằng cách cho phép một sự phục hồi thần kinh trên một hay hai đốt (métamères).

II/ CÁC HẬU QUẢ CỦA THƯƠNG TỔN TỦY
1/ NHỮNG HẬU QUẢ TIM MẠCH.
Sự biến mất của hoat động giao cảm và sự biến mất các phản xạ đáp ứng trong địa phận dưới thương tổn (territoire sous-lésionnel) là nguyên nhân của một liệt mạch dưới thương tổn (vasoplégie sous-lésionnelle) với giảm thể tích máu tương đối, kéo theo một sự hạ của các sức cản toàn thân, của hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) và do đó của lưu lượng tim. Sự bảo tồn của hệ phó giao cảm là nguyên nhân của tim nhịp chậm được quan sát nhất là nơi những bệnh nhân bị chấn thương cổ, và cực đại vào ngày thứ 4. Thương tổn tủy sống vùng cao C1, C2 thường là nguyên nhân của ngừng tim vào lúc chấn thương.
2/ NHỮNG HẬU QUẢ THÔNG KHÍ.
Sự ảnh hưởng thông khí tùy thuộc vào mức thương tổn.
Một thương tổn trên C4, nơi xuất phát của các dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), dẫn đến bại liệt cơ hoành và một tình trạng phụ thuộc thông khí hoàn toàn.
Trong những thương tổn tủy sống cổ phần thấp (cervicales basses) C4 đến C7 và tủy sống lưng phần cao (dorsales hautes), sự bảo tồn hoạt động của cơ hoành cho phép một sự thông khí tự trị (autonomie ventilatoire). Tuy nhiên sự tự trị này là mỏng manh do thương tốn cơ quan chỉ huy các cơ liên sườn và cơ bụng. Xẹp phổi (atélectasie) và ứ tiết phế quản (encombrement bronchique) xảy ra nơi những bệnh nhân này, hậu quả của thương tổn của những cơ thở ra chính cho phép một sự ho có hiệu quả.
Trong những thương tổn tủy sống lưng phần thấp (dorsales basses) và thắt lưng, những vấn đề thông khí là thứ yếu.
3/ NHỮNG HẬU QUÁ TIÊU HOÁ.
Liệt ruột có thể kéo dài giữa 3 và 10 ngày và buộc phải đặt một ống thông dạ dày nhất là để ngăn ngừa giãn dạ dày cấp tính.
4/ NHỮNG HẬU QUẢ TIẾT NIỆU
Sự vắng mặt tự trị bàng quang buộc phải thông tiểu (són/bí tiểu)
5/ NHỮNG HẬU QUẢ NHIỆT.
Hạ thân nhiệt thường xảy ra ; hạ thân nhiệt cũng thứ phát thương tổn orthosympathique.

  • Những dấu hiệu của chấn thương tủy sống
    Hạ huyết áp với tim nhịp chậm tương đối
    Giảm lực cơ và cảm giác duới thương tổn
    Giảm trương lực cơ thắt hậu môn
    Priapisme.

III/ THĂM KHÁM TRÊN HIỆN TRƯỜNG.
Vào lúc khởi đầu, thăm khám có thể được định hướng bởi một sự đau đớn nơi cột sống hay một sự biến dạng. Những dấu hiệu này có thể thiếu hoặc bị che khuất bởi những dấu hiệu sinh tử khác, một rối loạn của trí giác hay những gãy xương khác đau đớn hơn. Sự liên kết của chấn thương sọ và thương tổn tủy luôn luôn có thể xảy ra.
Mọi nạn nhân bất tỉnh do đó sẽ phải được xem như chấn thương cột sống cho đến khi có bằng cớ ngược lại, nghĩa là cho đến khi thực hiện các phim chụp X quang toàn bộ cột sống. Những biện pháp phòng ngừa và bất động do đó giống hệt nhau, dầu đó là một nghi ngờ lâm sàng gãy xương cốt sống cổ hay không có bại liệt thần kinh, của một người mất tri giác sau một chấn thương hay của một người có một détresse vitale không cho phép đảm bảo tính toàn vẹn của cột sống.
Một thăm khám thần kinh nhanh chóng là cần thiết đối với mọi bệnh nhân nghi ngờ bị thương tổn cột sống.
Phải duy trì trục đầu-cổ-thân (axe tete-cou-tronc) cũng như bình diện nằm ngang trong khi làm thủ thuật dégagement và brancardage đồng thời bất động bệnh nhân đa chấn thương với matelas coquille và một collier cervical cùng kích thước thích nghi. Matelas coquille không bao giờ được đóng lại ở đầu cũng như ở chân để tránh những đè ép lên cột sống lúc gia tốc hay giảm tốc của xe cứu thương.

IV/ SCORE ASIA.
Điểm số này có ưu điểm là quốc tế, được đánh số và hoàn toàn được công nhận. Điểm số ASIA được chia thành một điểm số vận động (score moteur) và một điểm số cảm giác (score sensitif).
Điểm số vận động chỉ trắc nghiệm các chi. Việc xác định điểm số (cotation) được thực hiện theo 5 điều sau đây.

Cần tìm kiếm sự thực hiện của cử động chống lại sự đề kháng trên các métamère chính.
Điểm số cảm giác (score sensitif) là rất chính xác và đánh giá đồng thời mỗi métamère cảm giác xúc giác và đau đớn. Sự vắng mặt rối loạn xúc giác ngoại biên không cho phép loại bỏ một thương tổn tủy sống.
Sau cùng, nếu ta phải chọn giữa sự sờ mó (toucher) và sự véo ( kích thích đau đớn), sự véo (pincement) cho phép một sự phân biệt tốt hơn các thương tổn của cột trước của tủy sống, điều này thường được gặp nhất trong những chấn thương tủy sống.
Điểm số ASIA cảm giác đánh giá tất cả các métamère, bằng sờ mó và châm chích, phía phải và trái, với điểm số O = không có, 1= giảm, 2 = bình thường.
Một sự bất đối xứng hay một sự hủy của các phản xạ myotatique phải khiến tìm kiếm một thương tổn thần kinh.
Sau cùng dấu hiệu rất cổ điển priapisme là một dấu hiệu thông thường của thương tổn tủy sống nặng.
Một ngừng tim-tuần hoàn khởi đầu, nhanh chóng được phục hồi sau khi làm đầy mạch máu hay tim nhịp chậm là rất gợi ý một thương tổn tủy sống cổ.
Nơi một bệnh nhân bất tỉnh, những dấu hiệu liệt không còn rõ ràng nữa. Vậy phải tìm kiếm một sự bất đối xứng của các phản xạ myotatique, da lòng bàn chân và bụng, đau đớn, một giảm trương lực cơ, một sự cử động ngẫu nhiên của một đoạn chi thân thể ít hon. Nếu sự bất đối xứng này chỉ được tập trung vào một chi, phải nghĩ đến một thương tổn tùng thần kinh (lésion plexique).

V/ ĐIỀU TRỊ.
1. Hồi sức tủy (Réanimation médullaire)
Việc duy trì một áp lực thông máu tủy (pression de perfusion médullaire) đầy đủ là chủ yếu. Tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) tương đối
(giãn mạch ngoại biên) hay tuyệt đối (xuất huyết) phải được điều chỉnh nhanh chóng bằng sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire) và thường bằng một tác nhân co mạch, như dopamine. Việc điều chỉnh một tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxémie) và một hạ thân nhiệt nặng (hypothermie profonde) là quan trọng. Cũng phải tránh tăng glucose-huyết.
Cho sớm méthylprednisolone với liều lượng cao làm cải thiện tiên lượng thần kinh trong những mô hình thí nghiệm đè ép hay thiếu máu cục bộ tủy do ức chế peroxydation lipidique màng tế bào. Những nghiên cứu lâm sàng cũng đã cho thấy một sự cải thiện của tiên lượng thần kinh miễn là méthylprednisolone được cho trong vòng 8 giờ sau chấn thương.

2. Ngoại khoa sớm hay trì hoãn.
Ngoại khoa của cột sống chấn thương nhằm thực hiện nắn gãy xương, giảm đè ép tủy (décompression médullaire), và cố định ổ gãy từ các đốt sống trên và dưới ổ gãy. Những can thiệp này nói chung sử dụng một đường mổ sau (abord postérieur), nằm sấp. Khi thuong tổn tủy không hoàn toàn hay khi một sự trầm trọng được ghi nhận trong những giờ đầu, phần lớn các kíp mổ cho rằng đó là một cấp cứu ngoại khoa. Trái lại, thái độ ngoại khoa đối với những thương tổn tủy sống hoàn toàn tức thì vẫn được tranh cãi.

KẾT LUẬN
Chẩn đoán thương tổn tủy sống hiển nhiên đối với một bệnh nhân tỉnh táo có một bại liệt rộng lớn. Trong những trường hợp khác, một thăm khám nhanh nhưng chính xác phải được thực hiện ngay khi điều trị bệnh nhân. Điểm số ASIA được chọn lựa. Phải xem mỗi bệnh nhân đa chấn thương như là một bệnh nhân chấn thương tủy sống cho đến khi bằng cớ X quang chứng tỏ ngược lại.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/5/2011)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu chấn thương số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 64 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s