Thời sự y học số 223 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/TIM : NHỮNG TIẾN BỘ CHỐNG LẠI LOẠN NHỊP TIM.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

CƠ. Tim là một loại cơ có nhiệm vụ làm máu lưu thông trong cơ thể, mang máu đến phổi để được tái cấp oxy rồi đưa máu trở lại cơ thể. Để được như vậy, cơ thể có một bơm được cấu tạo bởi 4 xoang, hai tâm nhĩ và haì tâm thất. Sự co bóp của chúng được chi phối bởi một loại máy tạo nhịp (pacemaker) tự nhiên, được cấu tạo bởi những tế bào chuyên biệt gởi những luồng điện đến các phần khác nhau của tim. Một điện tâm đồ phản ánh hoạt động điện của tim. TIM ĐẬP. Mỗi lần tim đập được bắt đầu bởi một giai đoạn co thắt của các tâm nhĩ (thu tâm nhĩ) kéo dài khoảng 0,1 giây, tiếp theo sau bởi sự co bóp của các tâm thất (thu tâm thất) trong 0,3 giây ; rồi xuất hiện thời kỳ thôi co của các tâm thất (trương tâm thất) kéo dài 0,4 giây. Và chu kỳ tiếp tục. Như vậy trong một phút, sẽ có khoảng 5 lít máu đi qua tim. Hoặc toàn bộ thể tích máu của cơ thể của chúng ta. MACH. Người ta ước tính rằng trung bình mạch, nghĩa là tần số tim đập mỗi phút là 75 ở phụ nữ và 70 ở đàn ông. Nơi một em bé nhỏ, mạch trung bình là 120. So sánh với một con voi có mạch đập 25 lần mỗi phút và với con chuột chù 600 lần mỗi phút. Mạch có thể thay đổi tùy theo hoạt động vật lý, các cảm xúc hay các rối loạn của hệ chỉ huy điện. Khi đó ta nói là loạn nhịp tim. RUNG NHĨ. Các rối loạn nhịp tim có thể trầm trọng ít hay nhiều. Các rối loạn này có thể biến thiên từ một “ raté ” nhỏ thỉnh thoảng xảy ra (các ngoại tâm thu) đến một kích thích hỗn loạn của các tâm nhĩ (rung nhĩ) hay của các tâm thất (rung thất), loại sau này là nghiêm trọng nhất. Việc sử dụng một máy khử rung cho phép “ điều chỉnh trở lại số zéro” “ đồng hồ điện ” nhờ một phóng điện mạnh vào tim.

Rung nhĩ, rối loạn nhịp thường xảy ra nhất sau 60 tuổi, từ nay được điều trị tốt hơn.
CARDIOLGIE. Khi tim đập loạn xạ không có lý do, phản xạ tốt duy nhất phải có là thăm khám để hiểu điều gì đang xảy ra. Thật vậy, tim là một loại cơ lớn được cấu tạo bởi 4 xoang (hai tâm nhĩ và hai tâm thất), co lại sau khi được kích thích bởi một dòng điện tự nhiên, đi từ tâm nhĩ theo hướng các tâm thất. Khi mọi chuyện diễn biến tốt đẹp, hai tâm nhĩ co bóp ngay trước hai tâm thất, với nhịp 60 đến 90 đập mỗi phút và điều đó cho phép máu vừa được cấp oxy được phóng vào trong tuần hoàn toàn thân. Nhưng nếu vòng điện (circuit électrique) hăng tiết lên (trường hợp thường gặp nhất) hay bị phong bế, các rối loạn nhịp xuất hiện : trong trường hợp này, tim không còn đóng đúng đắn vai trò bơm nữa và sự phóng máu được cấp oxy bị xáo trộn. Một ít. Hay nhiều.
Trong số tất cả các rối loạn nhịp tim, rung nhĩ (fibrillation) thật sự rất thường xảy ra sau 60 tuổi : 10% những người trên 80 tuổi bị bệnh. Khi rung nhĩ xảy ra, các tâm nhĩ co bóp một cách loạn xạ và rất nhanh chóng, khoảng 300 lần mỗi phút. Ngoài việc rối loạn này không phải luôn luôn được dung nạp tốt, rung nhĩ có thể gây nên hồi hộp, khó thở lúc gắng sức và/hoặc mệt. Rung nhĩ làm dễ sự tạo thành các cục máu đông kích thước nhỏ bởi vì máu bị tù hãm trong các tâm thất nhiên hậu sẽ bị đông lại. Khi đó nguy cơ xuất hiện một tai biến mạch máu não, do cục máu đông nhỏ bé này đến bít một động mạch của não, được nhân lên 5 lần. Chính vì vậy khi rung nhĩ kéo dài hay thường tái phát và trừ phi bị chống chỉ định tuyệt đối như rung nhĩ, thầy thuốc khoa tim kê đơn điều trị kháng đông.
“ Tin mới : sau cùng ta có những loại thuốc thay thế cho những thuốc kháng đông cổ điển (các antivitamine K), cần phải được kiểm tra bằng lấy máu nhiều lần. Những điều trị mới, được dự kiến trong những tháng đến, được hướng chống lại những yếu tố khác với vitamine K, cần thiết cho sự đông máu. Các thuốc kháng đông mới này không cần một sự điều chỉnh liều lượng nào (cùng liều lượng đối với tất cả các trường hợp) và do đó không cần phải kiểm tra máu đều đặn. Sau cùng, nguy cơ xuất huyết dường như thấp hơn, đối với cùng một hiệu quả tương đương, GS Jacques Mansourati (khoa tim, CHU de Brest) đã xác nhận như vậy.
Có những điều mới trong điều trị rung nhĩ. Từ hơn hai mươi năm qua, không có một thuốc chống loạn nhịp nào đã được thương mãi hóa và các bệnh nhân đã không có những thứ thuốc khác để thay thế amiodarone, thuốc chống loạn nhịp có hiệu quả nhất, nhưng không phải luôn luôn được dung nạp tốt. Thật vậy, amiodarone mang lại iode có khả năng làm xáo trộn chức năng của tuyến giáp. “ Chính vì vậy việc đưa ra thị trường năm 2009 dronédarone (Multaq), không có tác dụng phụ này, thật đáng lưu ý. Tuy nhiên điều trị này thuộc về những điều trị đặt dưới sự theo dõi của Afssaps, vì lẽ hai trường hợp viêm gan tối cấp (hépatite fulminante) được báo cáo trên thế giới. Hai trường hợp mà ta chưa biết là thuốc này có thể là nguyên nhân hay không, GS Mansourati đã xác nhận như vậy.
THIẾU EQUIPE.
“ Sau cùng, chủ yếu chính các kỹ thuật cắt bỏ ổ của mô tim nguồn gốc của rối loạn nhịp mà ta đã tiến bộ nhiều nhất. Sắp đến đây, những kỹ thuật này có thể được đề nghị trước tiên, ít nhất trong các rung nhĩ kịch phát (fibrillation paroxystique), được gọi như thế là bởi vì các cơn kéo dài dưới 7 ngày, và gây triệu chứng (được dung nạp kém), xảy ra trên tim lành mạnh, GS Paul Millez, trưởng khoa tim của CHU de Caen đã nhận xét như vậy. Đặc biệt nhờ nhóm Bordeaux của GS Michel Haissaguerre, ta biết rằng các tĩnh mạch là nguồn gốc của những ổ phóng điện nhanh, đóng một vai trò quan trọng trong sự phát khởi rung nhĩ. Từ đó nảy ra ý tưởng phá hủy những ổ gây loạn nhịp này hoặc bằng tần số phóng xạ (radiofréquence) (bằng một loại dao điện), hoặc bằng liệu pháp đông lạnh (cryothérapie). Ngay cả mặc dầu động tác rất là kỹ thuật, 3 ngày nhập viện cũng đủ và sự trở lại làm việc được dự kiến sau một tuần. Hai kỹ thuật này ngang nhau về mặt hiệu quả, với một tỷ lệ tái phát còn tương đối cao (khoảng 30%), có lẽ bởi vì các thương tổn được tạo nên như thế không nghiêm trọng lắm . Một vấn đề có thể được giải quyết trong những năm đến, với sự xuất hiện của những cathéter mới, cho phép thầy thuốc chuyên khoa về nhịp biết được áp suất do sonde tạo ra ở vùng cần phá hủy để giúp ông ta hoàn thiện động tác của mình.” Chỉ có điều : những bệnh nhân ưa thích những kỹ thuật (tần số phóng xạ và liệu pháp đông lạnh) này ngày càng nhiều do sự lão hóa của dân số. Thế mà lại thiếu các kíp có khả năng đáp ứng với yêu cầu.
(LE FIGARO 18/4/2011)

2/ CÁC MÁY KHỬ RUNG TRONG TẦM TAY CỦA TẤT CẢ MỌI NGƯỜI.
Có bao nhiêu người trong chúng ta biết phải phản ứng như thế nào nếu như một người bị ngã gục trên đường, trước mắt chúng ta, đang lên một cơn đau tim (malaise cardiaque) ? “ Quá nhiều người sợ phải hành động vì ngại làm không đúng cách. Nhưng khi một người nằm bất tỉnh và khi ta thấy ngực không còn nâng lên nữa, điều này có nghĩa là nạn nhân đang chết. Vậy chính việc không hành động mới có nguy cơ gây thiệt mạng cho bệnh nhân chứ không phải là điều ngược lại, GS Mansourati nhấn mạnh như vậy. Mặt khác các con số chứng tỏ điều đó : khoảng 60.000 người Pháp chết mỗi năm vì một ngừng tim. Khi những tâm thất trở nên hỗn loạn (rung thất : fibrillation ventricualire), những cơ may sống sót tỷ lệ thuận với mức độ nhanh chóng của sự can thiệp. Mỗi phút trôi qua làm giảm xác suất sống sót 10%. Vậy không được đánh mất một giây phút nào. Thế mà, theo Liên đoàn tim học của Pháp, mặc dầu cứ 7 trường hợp trên mười có những nhân chứng ngừng tim hiện diện, nhưng chỉ dưới 20% các nhân chứng này thực hiện những động tác cứu nạn nhân.
“Vậy trong lãnh vực này, chúng ta có nhiều điều để học từ những người Mỹ : Trong khi một người Pháp nạn nhân của ngừng tim chỉ có xác suất 3% thoát nạn, thì những người Mỹ họ cứu đến 30% những người đồng hương của họ, BS Jean-Michel Hurpé, thầy thuốc chuyên khoa tim và gây mê ở CHU de Caen đã nhấn mạnh như vậy. Ở Hoa Kỳ mỗi trung tâm thương mãi hay mỗi sân vận động thể thao đều có một máy khử rung tự động và nhất là dân chúng được làm quen với những động tác cứu người khi còn rất trẻ.” Ở Pháp không phải là như vậy.
Chính do điều chứng thực không chối cãi được này mà BS Hurpé đã quyết định, cùng với một thầy thuốc chuyên khoa tim khác, BS Patrice Scanu, phản ứng lại. Và ngày nay, vùng Basse-Normandie có thể tự hào là một trong những vùng của nước Pháp được trang bị tốt nhất bởi những máy khử rung tự động và về số các công dân được đào tạo những động tác cứu người này : gọi cấp cứu số điện thoại 15. Bắt đầu ngay xoa bóp tim, cac bàn tay được đặt lên nhau ở giữa ngực, các cánh tay duỗi thằng, theo nhịp 100 đè ép (với tất cả trọng lượng của có thể) mỗi phút. Và yêu cầu một người thứ ba đi tìm xem có một máy khử rung nằm ở gần đó hay không và nếu có mang lại chiếc máy này.
Những dị biệt vẫn lớn tùy thuộc các vùng và các commune. “ Thật càng đáng tiếc khi những máy khử rung này thật sự chẳng gây một nguy cơ nào. Chúng chỉ phát ra sốc điện nếu nạn nhân thật sự cần đến, nghĩa là nếu như hai tâm thất co lại một cách vô tổ chức (rung thất) ”, GS Milliez đã nhấn mạnh như vậy. Trong trường hợp trái lại, không có gì sẽ xảy ra. “ Vai trò của người can thiệp như thế chỉ là cỡi trần ngực bệnh nhân, đặt hai điện cực trên ngực như được chỉ định trên sơ đồ của máy khử rung và tránh xa ra, thời gian cần thiết để máy thực hiện sự phân tích. Vì máy tự động quản lý tất cả, vậy không có gì phải lo sợ ”, BS Hurpé đã nhấn mạnh như vậy. Tuy nhiên còn cần phải biết tìm đâu ra máy khử rung ở nơi gần nhất.
(LE FIGARO 18/4/2011)

3/ BỆNH BOUVERET CŨNG GÂY BỆNH CHO NHỮNG NGƯỜI TRẺ.
Cảm thấy tim mình đập nhanh hơn bởi vì ta vừa làm một gắng sức, như leo lên 4 tầng lầu mà không ngừng nghỉ, đó là chuyện bình thường, ngay cả đối với một người trẻ ! và đó là điều mà các thầy thuốc về tim gọi là một “ cơ chế thích ứng với sự gắng sức ” (mécanisme d’adaptation à l’effort). Trong trường hợp này, không có những triệu chứng nào khác hơn là sự gia tốc của các lần đập của tim và chỉ cần nghỉ ngơi ít phút cũng đủ để mọi chuyện đâu vào đó. Dĩ nhiên thật khác hẳn khi tim bắt đầu đập nhanh một cách bất thường, không có lý do (không gắng sức cũng không bị stress). Đó là những triệu chứng hồi hộp và ít quan trọng khi xảy ra ở tuổi 15, 30 hay 50 : triệu chứng hồi hộp luôn luôn cần một ý kiến y khoa để loại bỏ những rối loạn nhịp tim hiếm nhưng trầm trọng, nhất là khi có những tiền sử ngừng tim hay chết đột ngột trong gia đình bà con gần.
“ Thường nhất, trong trường hợp tim nhịp nhanh có khởi đầu và kết thúc đột ngột, ta gọi là hội chứng Bouveret, GS Mansourati đã giải thích như vậy. Các phụ nữ, phần lớn sau tuổi 40 là những người bị ảnh hưởng nhất. Sự phát khởi những triệu chứng hồi hộp là do sự hiện diện, từ lúc sinh ra đời, của một vòng điện bổ sung (circuit électrique supplémentaire) giữa các tâm nhĩ và tâm thất. Vòng điện này gây nên, một cách đoạn hồi, một loạt tim đập rất nhanh (cho đến 200 lần mỗi phút), chịu trách nhiệm một cảm giác lo âu và khó chịu.” Căn bệnh tự nó không nghiêm trọng, nhưng có thể gây rất khó chịu, nhất là khi các cơn lập lại với những khoảng cách gần nhau, đến độ vài phụ nữ không còn dám đi ra khỏi nhà nữa.
Vài thủ thuật đơn giản, như uống một ly nước đá lạnh hay hít vào thật sâu đôi khi cũng đủ làm dứt cơn, bởi vì những thủ thuật này gây nên một phong bế ở vòng điện gây loạn nhịp. Nhưng tính hiệu quả của những thủ thuật này chỉ tạm bợ và có khuynh hướng giảm đi với thời gian. Chính vì vậy nhiều điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp khác nhau có thể được kê đơn, nhưng không phải tất cả đều dung nạp được. “ Khi đó chỉ còn giải pháp là cắt bỏ vòng điện dư thừa này, bằng tần số phóng xạ (radiofréquence) hay bằng liệu pháp đông lạnh (cryothérapie), GS Milliez đã nhấn mạnh như thế, với kết quả là sự biến mất các cơn trong 95% các trường hợp. Khi vòng điện nguyên nhân gây loạn nhịp đã được phá hủy, thì sau đó không còn cần phải dùng thuốc nữa. Nhờ thế làm thay đổi cuộc đời của những người bị bệnh.”
Mặt khác, có những trường hợp vòng điện bổ sung (circuit électrique supplémentaire) có thể làm phát sinh các rối loạn nghiêm trọng, không còn ở tâm nhĩ nữa, mà ở tâm thất : đó là một bó phụ (faisceau accessoire) được gọi là bó Kent. Trường hợp hiếm này xảy ra ở người đàn ông trẻ tuổi, nhưng vì đó là một trong những nguyên nhân gây chết đột ngột, ta không bị một nguy cơ nào khi loại vòng điện này được khám phá, hoặc vào lúc thực hiện bilan để hiệu chính các triệu chứng hồi hộp, hoặc một cách tình cờ, thí dụ trong khi làm điện tâm đồ được yêu cầu ở một vận động viên trước khi thi đấu. Khi đó việc phá hủy bó phụ này được chỉ định. “ Kỹ thuật được sử dụng để vô hiệu hóa bó phụ khộng được mong muốn này chủ yếu là tần số phóng xạ (radiofréquence), với một thành công toàn bộ trong 95% các trường hợp. Và lần này, không chỉ là chất lượng cuộc sống được cải thiện. Có lẽ chính là một mạng người đã được cứu sống ! ” GS Milliez đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 18/4/2011)

4/ Ô NHIỄM DO XE CỘ VÀ SINH NON
Ta vốn đã nghi ngờ, giờ đây một công trình nghiên cứu xác nhận điều đó : Không phải là tốt khi sống gần một con đường có mức độ lưu thông cao. Gần 15.000 trường hợp sinh đã được phân tích giữa năm 1997 và 2008 bởi một nhóm nghiên cứu Nhật Bản. Trong số các phụ nữ sống trong một viên chu 200m quanh các con đường thuộc loại này (50.000 xe hơi mỗi ngày làm viec), nguy cơ sinh non (dưới 37 tuần thai nghén) gia tăng khoảng 50%. Và điều này, mặc dầu có tính đến tuổi tác, nghề nghiệp và sự tiêu thụ thuốc lá cũng như vài bệnh của thai nghén (cao huyết áp, vỡ ối sớm). Sự ô nhiễm không khi và tiếng ồn được cho là thủ phạm làm gia tăng tỷ lệ sinh non.
(SCIENCES ET AVENIR 2/2011)

5/ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT : SỰ HỖ TRỢ CỦA NHỮNG TẾ BÀO GỐC.
Các neurone được chế tạo từ da của các bệnh nhân đã cho phép khám phá những cơ chế của căn bệnh.
PSYCHIATRIE. Một tiến bộ đáng kể trong nghiên cứu các bệnh tâm thần vừa được hoàn thành bởi các nhà nghiên cứu của đại học Californie và của phòng thí nghiệm Spring Harbor de New York, đã sử dụng những dụng cụ chưa từng có : những tế bào da của những bệnh nhân bị bệnh tâm thần phàn liệt được biến đổi thành những tế bào thần kinh. Như thế họ đã có thể phát hiện trên các canh cấy này những rối loạn quan trọng của nối kết tế bào thần kinh (connection neuronale), chỉ rõ các cơ chế sinh học của bệnh. Họ cũng đã trắc nghiệm các thuốc chống loạn tâm thần (antipsychotique) trên những canh cấy này và đã cho thấy rằng một trong những loại thuốc này cải thiện các nối kết giữa các neurone. Nhờ những công trình nghiên cứu này, được công bố hôm qua trên site của tạp chí Nature, một kỷ nguyên mới được mở ra trong nghiên cứu tâm thần học, sẽ đưa đến một sự hiểu tốt hơn về những can bệnh tâm thần này, tu quá lâu đã được các nhà phân tâm học xem như là hậu quả của những tương tác xấu giữa bố mẹ và con cái (interaction parents-enfants), và mang lại một sự đánh giá tốt hơn các loại thuốc.
Bệnh tâm thần phân liệt, gây bệnh cho 1% dân số, nói chung xảy ra giữa 15 và 25 tuổi bằng những triệu chứng thay đổi tùy theo các bệnh nhân : mê sảng, ảo giác, thu mình lại, tách rời xã hội (désocialistion). Mặc dầu tần số bệnh xảy ra , và sự kiện bệnh tâm thần phân liệt gây bệnh cho những người trẻ, nhưng các công trình nghiên cứu vẫn không đủ. Tuy nhiên từ hơn một thập niên nay các công trình đã cho phép hiểu rằng căn bệnh này có một nền tảng sinh học rất quan trọng với những yếu tố di truyền đáng chú ý, liên kết với vài yếu tố môi trường (sử dụng cannabis, nhiễm trùng mẹ trong thời kỳ thai nghén, chấn thương sản khoa…). Vì thiếu mô hình động vật, công trình nghiên cứu của bệnh này, được căn cứ trên di truyền học, chụp hình ảnh và dịch tễ học vẫn còn bị hạn chế khá nhiều.
Nhóm của Fred Cage, nổi tiếng về những công trình cải tiến về các tế bào gốc, đã quan tâm đến bệnh tâm thần phân liệt theo một phương cách hoàn toàn đổi mới : trước hết các nhà nghiên cứu đã trích lấy những tế bào của da của 4 bệnh nhân bị bệnh tâm thần phân liệt. Nhờ những biến đổi alchimie, họ đã biến đổi những tế bào gốc này thành những tế bào gốc đa năng (cellules souches pluripotentielles), sau đó những tế bào này được biến đổi thành các neurone. Nhờ ma thuật sinh học hiện đại này, những tế bào thần kinh đặc hiệu của mỗi trong những bệnh nhân này đã có thể được tạo nên. Những neurone của những người “ chứng ” có sức khỏe tốt đã được sản xuất cùng cách như vậy.
MỘT CÔNG CỤ KHÔNG THỂ THAY THẾ ĐƯỢC.
Các nhà nghiên cứu đã khảo sát các canh cấy này và đã khám phá rằng những tế bào thần kinh được sản xuất từ các người bệnh khác với những tế bào phát xuất từ những người lành mạnh. Đặc biệt là chúng phát triển ít hơn nhiều các nối kết giữa các neurone so với những người bình thường. Các nhà nghiên cứu cũng đã phát hiện những đoạn kéo dài khớp thần kinh (prolongements synaptiques) ít phát triển hơn nơi các bệnh nhân. Sau đó họ đã trắc nghiệm 5 loại thuốc khác nhau được sử dụng trong bệnh tâm thần phân liệt trên các canh cấy này và đã có thể chứng thực rằng một trong những thứ thuốc này (loxapine) cải thiện những nối kết thần kinh. Mặt khác, phân tích di truyền đã cho phép nhận diện 600 gène mất diều hòa trong những neurone này, trong đó có 25% trước đây đã có liên hệ trọng bệnh tâm thần phân liệt. Theo các tác giả, ngoài sự thông hiểu căn bệnh này, các neurone được chế tạo từ các tế bào gốc phát xuất từ các bệnh nhân là một công cụ không thể thay thế được để trắc nghiệm những loại thuốc và thực hiện một nền “ y khoa cá thể hóa ” (médecine personnalisée).
“ Những công trình này thật rất là lý thú, giáo sư Marion Leboyer đã kêu lên như vậy (chuyên gia về di truyền học của các bệnh tâm thần, nhóm bệnh viện Chenevier-Mondor). Ông tức giận về việc thiếu các phương tiện ở Pháp dành cho công cuộc nghiên cứu về những bệnh tâm thần, trong khi những căn bệnh này lại rất thường xảy ra và làm thất vọng các bệnh nhân trẻ và gia đình của họ. Chúng tôi cũng có ý nghĩ về loại nghiên cứu này, nhưng không đủ phương tiện tài chánh.” Giáo sư Marc Peschanski, chuyên gia về những tế bào gốc ở Pháp, đánh giá là quan trọng con đường nghiên cứu này nhằm vào bệnh lý tâm thần, nhưng nhấn mạnh rằng “ những kết quả này đang được xác nhận trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn.
(LE FIGARO 14/4/2011)

6/ CÁC CHẤT CẢN QUANG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHỤP HÌNH ẢNH CÓ NGUY HIỂM KHÔNG ?
Professeur Olivier Clément
Service radiologie et imagerie médicale
Hopital européen Georges-Pompidou (Paris)

Các chất cản quang (produits de contraste) là những loại thuốc được tiêm vào trong cơ thể để làm gia tăng sự thấy rõ một mô đối với môi trường chung quanh nó. Việc sử dụng các thuốc cản quang, phối hợp với những cải thiện ngoạn mục của các máy scanner và IRM trong mười năm qua, cho phép thấy được những chi tiết mà trước đó không được thấy rõ và làm cho việc tính toán các chỉ dấu hữu ích để theo dõi điều trị trở nên khả dĩ. Khoảng một nửa các scanner và 1/3 các IRM được thực hiện “ với tiêm chất cản quang ”, hoặc 1,5 triệu lần tiêm mỗi năm ở Pháp.
Trong scanner và chụp hình ảnh bằng tia X, ta sử dụng những chất cản quang chứa iode (produit iodé), làm cho chúng được thấy rõ dưới dạng một tín hiệu trắng trên hình ảnh. Trong IRM, ta sử dụng những chất cản quang có chất cơ bản là gadolinium, làm gia tăng sự phóng thích proton từ nước, điều này được thể hiện bằng sự hóa trắng của một phần của hình ảnh. Độ dung nạp nói chung là rất tốt, nhưng vài tác dụng phụ có thể xảy ra : với những chất cản quang chứa iode, những biểu hiện hiền tính thuộc loại những cơn phừng mặt hoặc nôn là hiếm xảy ra.
Những phản ứng dị ứng lại còn hiếm hơn và được thể hiện bởi những triệu chứng khác nhau, đi từ nổi mày đay đơn thuần đến phù mặt, với cơn hen phế quản và choáng phản vệ. Ý niệm phản ứng dị ứng sau khi tiêm chất cản quang chứa iode là rất được công chúng biết đến, vì lẽ mọi người đều biết từ ngữ “ dị ứng với iode ”
Từ ngữ này cần phải được bỏ đi bởi vì nó pha trộn 3 ý niệm khác nhau : dị ứng với cá, hay với loài tôm cua và dị ứng với các sản phẩm biển là những dị ứng thức ăn không có liên quan gì với iode cũng như với những thuốc cản quang ; dị ứng với các chất sát trùng da chứa iode ; và những biểu hiện dị ứng đối với các chất cản quang chứa iode được dùng trong quang tuyến. Không có phản ứng chéo giữa 3 loại dị ứng này, điều này có nghĩa rằng ta có thể bị dị ứng đối với các con hàu (huitre) mà không bị dị ứng đối với các chất cản quang chứa iode.
Một bệnh nhân có một dị ứng thật sự đối với một chất cản quang chứa iode sẽ sinh ra một phản úng nếu ta tiêm trở lại vào cùng bệnh nhân chất cản quang này. Vậy điều rất quan trọng là xác định đặc điểm một phản ứng dị ứng khi nó xuất hiện để biết một cách chính xác loại chất nào phải bị chống chỉ định và loại nào có thể tiêm mà không gây nguy cơ, nếu cần. Chúng tôi đã thiết lập một mạng lưới công tác với các thầy thuốc chuyên khoa dị ứng, chuyên môn trong dị ứng thuốc để có thể gởi cho họ những bệnh nhân này và cho thực hiện những trắc nghiệm thích hợp.
SUY THẬN
Một nguy cơ khác được sự chú ý của các thầy thuốc quang tuyến ; đó là nguy cơ suy thận xảy ra trong hai ngày sau khi tiêm chất cản quang chứa iode, thường xảy ra ở những bệnh nhân đã có một bệnh thận, đặc biệt là biến chứng của bệnh đái đường. Ở đây nguy cơ là làm biến đổi một chức năng thận vốn đã mỏng manh. Sự ngăn ngừa được thực hiện bằng cach cho uống bù nước đúng đắn (phải uống nhiều nước hôm trước và sau khi thăm khám) với một nước khoáng chứa sodium và bicarbonate. Sự uống bù nước này phải được quy định vào lúc lấy hẹn. Với những biện pháp thận trọng này, và với sự cân nhắc lợi ích/nguy cơ do việc tiêm chất cản quang chứa iode, tần số xuất hiện một suy thận trở nặng sau khi chụp scanner với tiêm chất cản quang bằng đường tĩnh mạch là thấp, khoảng vài trường hợp đối với một trăm bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có tiền sử tăng năng tuyến giáp, việc tiêm các chất cản quang chứa iode có thể làm rối loạn chức năng của tuyến giáp trong những tuần lễ sau khi thăm khám. Các chất cản quang trong IRM có chất cơ bản là gadolinium từ lâu đã được xem như ít độc tính hơn các chất cản trong chứa iode được sử dụng lúc làm scanner.
Còn về dị ứng, sự xuất hiện những phản ứng nhẹ có thể còn ít xảy ra hơn, nhưng có khả năng xuất hiện một choáng phản vệ nghiêm trọng. Những trường hợp chết người đã được mô tả với tất cả các chất cản quang, nhưng ta có thể nói rằng xác suất là vô cùng thấp, dưới nguy cơ tai nạn nghiệm trọng xảy ra khi ta cầm lái xe hơi. Điều đó hàm ý rằng toàn thể nghề nghiệp quang tuyến được đào tạo và huấn luyện để phản ứng với biến cố tai nạn nghiêm trọng có thể xảy ra này, cũng như toàn bộ nhân viên y tế của các trung tâm y tế và các khoa chụp hình ảnh.
Những thuốc cản quang gadolinium cũng có thể có một tác dụng có hại lên thận, nguy cơ chỉ có trong trường hợp suy thận nghiêm trọng, thường nhất là noi những bệnh nhân được thẩm tích hay được theo dõi ở khoa thận. Lai nữa, việc tiêm chất cản quang phải được suy nghĩ và liều lượng sẽ được giới hạn.
NHỮNG LỜI KHUYẾN NGHỊ.
Hiệp hội quang tuyến Pháp ban hành những lời khuyến nghị cho thực hành. Hội nêu rõ những điều thận trọng cần phải tuân thủ trong tất cả các tình huống : suy thận, đái đường, các phản ứng dị ứng…
Kết luận, các chất cản quang dùng trong chụp hình ảnh nói chung được dung nạp vô cùng tốt, đến độ vài người muốn thấy chúng biến mất khỏi lớp các loại thuốc. Tuy nhiên, những phản ứng độc tính có thể xảy ra, thường nhất là những phản ứng trên thận và những phản ứng dị ứng. Sự bù nước các bệnh nhân suy thận phải được thực hiện một cách hệ thống trước khi làm scanner. Các bệnh nhân đã có một phần ứng dị ứng sau khi được tiêm chất cản quang phải được hưởng một bilan allergologique, cho phép xác lập một carte cá nhân chỉ rõ những chất cản quang bị cấm chỉ hay được khuyến nghị.
(LE FIGARO 4/4/2011)

7/ BỆNH CUSHING.
Không thể chối cãi được, Harvey Cushing là người sáng lập của nền ngoại thần kinh hiện đại, bởi những mô tả các trường hợp bệnh cũng như do sự phát triển của các kỹ thuật như đường mổ xuyên xương bướm (voie transsphénoidale). Trong 40 năm nghề nghiệp, ông đă làm giảm 10 lần tỷ lệ tử vong ngoại khoa và đã mổ hơn hai nghìn trường hợp não.
Harvey Cushinh sinh ở Cleveland năm 1869, trong một giòng họ gồm nhưng người thầy thuốc. Sau khi tốt nghiệp đại học Yale và Havard, vào năm 27 tuổi, ông công tác tại bệnh viện Johns Hopkins Hospital, Baltimore với tư cách bác sĩ thường trú cho BS Halsted ít khi có mặt. Chính Halsted đã làm phát triển nơi ông tính thận trọng và ti mỉ. Bị mang dấu ấn bởi một tai nạn gây mê, ông là người đã cải thiện sự an toàn cua quá trình gây mê bằng cách sử dụng các graphique mà ta còn sử dụng cho đến ngày nay, buộc phải theo dõi mạch, huyết áp và nhịp hô hấp. Ông cũng nghiên cứu để làm sao áp dụng các tia X vừa mới được khám phá. Vào năm 1900, ông di Paris và Berne cùng với Kocher, rồi sau đó đi Liverpool, trước khi trở lại bệnh viện Johns Hopkins với tư cách thầy thuốc ngoại thần kinh. Ông cưới vợ năm 33 tuổi và là bố của 5 người con. Ông cư ngụ trong một ngôi nhà gần với ngôi nhà của BS Osler, mà ông đã tình cờ gặp ở Anh. Sự gần gũi này có một ảnh hưởng to lớn lên cuộc đời ông bởi vì Osler là người ham sách và ông bị lây nhiễm bởi sự ham thích này và một tình bạn thân thiết đã liên kết họ với nhau trong suốt 20 năm trời. Bà vợ góa của Osler yêu cầu ông viết tiểu sử của chồng bà, cuốn sách được xuất bản năm 1925 và được giải thưởng Pulitzer vào năm sau đó.
MỘT SỰ HAM MÊ ĐỐI VỚI TUYỂN NÃO THÙY.
Cushing không những giảng dạy nhưng cũng chuyên tâm vào ngoại thần kinh, chủ yếu đang còn trong giai đoạn thí nghiệm, cho đến năm 1912. Để được như vậy, ông thành lập một phòng thí nghiệm trong đó các sinh viên tập luyện trên chó. Ông khảo sát áp lực trong sọ, bệnh dây thần tam thoa (névralgie du trijumeau), mổ nhiều loại u khác nhau, đặc biệt là não thùy, mà ông gọi là “ the master gland ”. Trong suốt cuộc đời sự nghiệp, ông dành nhiều bài báo và nhiều cuốn sách cho vấn đề này và mô tả mối liên hệ bệnh lý giữa não thùy-thượng thận, ngày nay được biết dưới tên hội chứng Cushing. Trường hợp quan trọng đầu tiên của ông xảy ra vào năm 1901: đó là một cô gái trẻ 14 tuổi, bị chậm phát triển sinh dục, bị đau đầu và những rối loạn thị giác. Bất hạnh thay, cuộc mổ để làm mất đi sự đè ép (décompression) thất bại và chính kết quả giải phẫu tử thi đã tìm thấy sự lớn lên của não thùy. Trong 3 năm, Cusching khám phá 46 thương tốn não thùy, phần lớn là ngoại khoa. Phải nói rằng khả năng chữa lành những não bộ được mổ là một cuộc cách mạng thật sự vào thời đó và khiến ông nổi tiếng quốc tế.
THỜI KỲ BOSTON.
Vào năm 1912 lúc chỉ mới 43 tuổi, ông nhượng bộ trước sự khẩn khoản của đại học Harvard và mang tất cả gia đình đến Boston, ở đây ông được bổ nhiệm làm giáo sư và thầy thuốc trưởng khoa ngoại. Ông đang ở đỉnh cao của nghề nghiệp thì chiến tranh bùng nổ. Ông đi Pháp, ở đây ông trở nên tham vấn về ngoại thần kinh cho quân đội Pháp và lực lượng can thiệp Hoa kỳ. Những năm tháng này làm ông kiệt quệ, hơn nữa ông lại đang bị bệnh viêm động mạch các chi dưới và để lại dấu ấn nơi ông trong phần còn lại của cuộc đời. 20 năm sau, ông mô tả thời kỳ này trong “ Journal d’un Chirurgien, 1915 – 1918 ” Trong những năm 20, Cushing đào tạo nhiều đồ đệ ở châu Âu và Hoa Kỳ. Đã từ 10 năm ông sử dụng một clip vasculaire, một agrafe bằng bạc (agrafe de Cushing) dùng để đặt trên các huyết quản xuất huyết ở vùng sâu và đồng thời thực hiện, với sự giúp đỡ của một nhà vật lý, sự làm đông bằng điện (coagulation électrique) với dòng điện có tần số cao.
DANH DỰ VÀ VINH QUANG.
Ở Hoa Kỳ, luật lệ buộc ông phải về hưu năm 63 tuổi nhưng năm sau, ông phục vụ trở lại với tư cách giáo sư thần kinh học thêm 4 năm nữa. Ông tiếp tục nghiên cứu những biến đổi bệnh lý của não bộ nhưng cũng quan tâm đến tư liệu cơ thể học của thời trung cổ. Vài tháng sau ông qua đời vì một nhồi máu cơ tim vào lúc hơn 70 tuổi, được biểu dương bởi Harvey Cushing Society, trong lúc ông đang viet một cuốn sách về André Vésale. Là nhà trí thức xuất sắc, một người rất có uy tín, chinh phục các sinh viên và đối xử không kiêng dè với các phụ tá, Cushing còn là một nhà nhân bản chăm chú đến những nhu cầu nhỏ nhất của các bệnh nhân mình. Vào lúc ông mất, bộ sưu tập các não bộ của các bệnh nhân của ông thuộc về trường đại học Yale. Ở đây bộ sưu tập này bị quên lãng cho đến năm 2005. Sau một đợt trùng tu tổn phí 1 triệu rưỡi dollar (một phần được biếu tặng bởi con cháu của một bệnh nhân để tỏ lòng biết ơn), ngày nay một lần nữa ta có thể thấy được bộ sưu tập này, trong 500 chiếc lọ và là bằng cớ của những táo bạo của thời kỳ đó.
(LE GENERALISTE 21/8/2011)

8/ CÁC PROBIOTIQUE CÓ MỘT VAI TRÒ TRONG CÁC BỆNH RUỘT ?
Các probiotique là những vi sinh vật sống (vi khuẩn, virus, phage, ký sinh trùng hay men), có một tác dụng có lợi lên ký chủ sau khi được cho. Việc đánh giá lợi ích điều trị của các probiotique trong các bệnh ruột cần sự thực hiện những thử nghiệm nghiêm túc, so sánh với placebo, như những thử nghiệm mà ta thực hiện đề trắc nghiệm một loại thuốc. Với sự sử dụng những tiêu chuẩn này, vài probiotique đã cho thấy một tính hiệu quả để phòng ngừa/hoặc điều trị những bệnh viêm dạ dày-ruột của trẻ em, những bệnh ỉa chảy gây nên bởi vài loại kháng sinh và sự điều trị bệnh ruột cơ năng (colopathie fonctionnelle), còn được gọi là “ đại tràng dễ bị kích thích ” (côlon irritable).
Bệnh ỉa chảy của trẻ em hay xảy ra, thường co nguồn gốc vi khuẩn và biến mất một cách ngẫu nhiên trong vòng chưa được 3 ngày. Nhiều thử nghiệm điều trị đã cho thấy tác dụng phòng ngừa và điều trị của việc cho lactobacille, bifidobactérie, vài streptocoque…lên tần số xảy ra các đợt viêm dạ dày-ruột cấp tính và cường độ của chúng. Nơi những trẻ em có nguy cơ bị viêm dạ dày-ruột, việc cho các probiotique làm giảm trung bình 0,8 ngày thời gian bị bệnh và làm dễ sự phế thải virus.
THỨC ĂN THUỐC (ALIMENT MEDICAMENT)
Đối với những trường hợp ỉa chảy gây nên bởi các kháng sinh, việc cho một cách hệ thống Lactobacillus GG đồng thời với kháng sinh làm giảm 3 lần nguy cơ bị ỉa chảy. Còn về những bệnh viêm ruột mãn tính (Mici : maladie inflammatoire chronique de l’intestin), bao gồm bệnh Crohn và bệnh viêm đại trực tràng xuất huyết, hiện tại không có một bằng cớ nào về tính hiệu quả của các probiotique trong bệnh Crohn. Đối với bệnh viêm đại trực tràng xuất huyết, các probiotique đã không chứng tỏ tính hiệu quả của chúng trong điều trị bệnh trong giai đoạn hoạt động. Chúng có thể có một lợi ích trong việc duy trì cơn thuyên giảm.
Lợi ích chủ yếu của các probiotique là để điều trị các bệnh ruột cơ năng (colopathie fonctionnelle). Bệnh ruột cơ năng là một bệnh thường xảy ra (10% dân chúng), được đặc trưng bởi những cơn đau bụng và trướng bụng, liên kết với những rối loạn nhu động, nhưng ruột không có những thương tổn có thể thấy được. Đó là một bệnh mãn tính, thường xảy ra ở phụ nữ hơn là đàn ông, với một đỉnh cao tần số giữa 30 và 50 tuổi. Bệnh này gây invalidant nhưng không bao giờ gây biến chứng. Một phân tích méta quy tụ 1650 bệnh nhân bị bệnh ruột cơ năng chứng tỏ tính hiệu quả của các probiotique.
Nhìn toàn bộ, các probiotique làm giảm đau bụng khoảng 30% so với những bệnh nhân nhận placebo. Các probiotique này thuờng là những giống gốc thuộc các nhóm lactobacille và/hoặc các bifidobactéries. Mới đây hơn, một sự giảm đáng kể hơn 60% các trường hợp đau bụng và rối loạn ruột cũng đã đạt được nhờ điều trị mỗi ngày với men Saccharomyces cerevisiae. Trong tất cả các công trình nghiên cứu này, các probiotique được dung nạp tốt, không có tác dụng phụ, với sự cải thiện lâm sàng biến mất nhanh chóng khi ngừng điều trị, do đó lợi ích của một điều trị mỗi ngày và dài lâu.
20 năm qua đã được đánh dấu bởi sự gia tăng của các công trình nghiên cứu khoa học và điều trị nghiêm túc, đã chuyển các probiotique từ quy chế của y khoa dân gian thành quy chế của aliment médicamnet.
Tác dụng điều trị của một probiotique tùy thuộc vào nhiều yếu tố : liều lượng và tính chất kinh diễn của việc cho thuốc cũng như bản chất của giống gốc được sử dụng. Chính vì vậy phải thận trọng, bởi vì một diều trị không bao giờ là vô hại. Tuy nhiên, trong đại đa số các công trình nghiên cứu, sự dung nạp đối với các probiotique này rất tốt.
(LE FIGARO 14/3/2011)

9/ VỚI GHÉP PHẾ QUẢN : ÍT CẮT BỎ PHỐI HƠN.
Sau khi công bố chính thức cuộc phẫu thuật đầu tiên này, GS Eemmanuel Martinod, chirurgien cardiothoracique thuộc bệnh viện Avicenne de Bobigny giải thích những lợi ích thật sự của việc sử dụng phẫu thuật ghép khí quản trong tương lai
Hỏi : Những dạng ung thư của phổi là gì ?
GS Emmanuel Martinod: Đó là ung thư gây chết người nhất ở đàn ông (28.700 tử vong mỗi năm ở Pháp) và chẳng bao lâu sẽ là ung thư gây chết người nhất đối với phụ nữ (ở Hoa kỳ, tỷ lệ này đã vượt quá tỷ lệ của ung thư vú). Có hai dạng ung thư phổi : ung thư được gọi là “ không phải những tế bào nhỏ ” (cancer non à petites cellules) (80%), trong đó cơ may chữa lành tốt nhất cần đến ngoại khoa, và ung thư được gọi là “ những tế bào nhỏ ” (cancer à petites cellules) (20%), mà điều trị gồm có hóa học liệu pháp và quang tuyến liệu pháp.
Hỏi: Về ngoại khoa, những phương pháp là gì ?
GS Emmanuel Martinod: Khi khối u nằm ở ngoại biên của phổi, ta có thể thực hiện một sự cắt bỏ một phần của cơ quan (can thiệp có tỷ lệ tử vong rất thấp : 2%). Khi ung thư được tạo thành ở trung tâm, xâm nhập một phế quản lớn, cần phải lấy toàn bộ phổi (ở đây nguy cơ hậu phẫu cao hơn), nhưng ta có thể sống với chỉ một lá phổi.
Hỏi: Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi phẫu thuật lớn đầu tiên này, cho phép tránh cắt bỏ toàn lá phổi ?
GS Emmanuel Martinod: Phương thức này nhằm thay thế một đoạn phế quản (un segment de bronche) bằng một đoạn khác, phát xuất từ một động mạch chủ được bảo tồn trong ngân hàng mô. Do không có hiện tượng thải bỏ, phẫu thuật ghép động mạch chủ này có ưu điểm là không cần những thuốc làm suy giảm miễn dịch. Để làm cứng mạch máu, một loại ống nâng đỡ (tube tuteur) được chế tạo tùy theo cá thể (sur mesure). Với sự kinh ngạc sững sờ, sau đó chúng tôi đã chứng thực rằng các tế bào phế quản đã bao phủ hai phia mẫu ghép (grffon) để gặp lại nhau. Chính mỗi bệnh nhân từ sửa chữa lấy mình ! Rồi có một sự tái sinh tự nhiên của sụn bởi những tế bào gốc của người được mổ.
Hỏi: Hậu phẫu diễn biến như thế nào ?
GS Emmanuel Martinod: Bệnh nhân (78 tuổi) đã “ làm ” một suy tim với phù cấp tính, biến chứng mà ta sợ nhất trong vòng 90 ngày. Hôm nay, hơn 2 năm sau khi khám phá mình bị ung thư, bệnh nhân vẫn luôn luôn còn sống và ở nhà.
Hỏi: Trong những trường hợp chính xác nào ta sẽ có thể hy vọng bằng kỹ thuật này cứu được một lá phổi.
GS Emmanuel Martinod: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đối vối mọi trường hợp mà người ta đề nghị với chúng tôi cắt bỏ lá phổi, thì ngày nay ta tự đặt cho mình câu hỏi. Nhưng trước khi quyết định một cách rộng rãi hơn phẫu thuật ghép này, ta cần phải theo đuổi những thử nghiệm.
Hỏi: Những ưu điểm lớn của việc cắt bỏ thùy (lobectomie), được thực hiện bằng phương thức ghép mới này là gì ?
GS Emmanuel Martinod: Đối với tôi, điều đó thay đổi tất cả ! 1. Ta sẽ ít bị nguy cơ có biến chứng nghiêm trọng hơn so với việc cắt bỏ lá phổi. 2. Chức năng hô hấp được bảo tồn. 3. Một lá phổi bị mất một thùy sẽ lấy lại thể tích ban đầu trong khi khi không còn lá phổi nào nữa, sẽ không còn gì hết. 4. Chỉ còn một lá phổi, trở nên dễ bị thương ổn hơn nhiều, cần một sự theo dõi chặt chẽ. Một bệnh nhân, sau khi đã bị cắt bỏ thùy, sẽ quên điều đó sau vài năm.
Hỏi: Có một chống chỉ định đối với ghép phế quản này không ?
GS Emmanuel Martinod: Vâng, khi người ta đã khám phá thấy những di căn ở cơ thể.
Hỏi: Khi một ung thư phổi xâm lấn nhiều thùy, ta không thể thử kỹ thuật này sao ?
GS Emmanuel Martinod: Lúc đầu có thể cho những buổi hóa học trị liệu “để làm tan khối u”, chờ đợi và, nếu sự giảm thể tích khối u cho phép, để thực hiện phẫu thuật ghép phế quản này.
Hỏi: Giai đoạn kế tiếp sẽ là gì ?
GS Emmanuel Martinod: Giai đoạn này thật là quan trọng : một công trình nghiên cứu, được lèo lái bởi Assistance publique, sẽ bắt đầu trong vài tuần về nhiều chục chủ đề. Tất cả sẽ được mổ ở đây, ở bệnh viện Avicenne. Nếu công trình nghiên cứu này xác nhận những kết quả đầu tiên (được dự kiến trong 2 năm), đối với tôi, tương lai sẽ là sự biến mất gần như hoàn toàn phẫu thuật cắt bỏ phổi (pneumonectomie) trong những trường hợp ung thư nguyên phát và ở vùng trung tâm.
(PARIS MATCH 14/4 – 20/4/2011)

10/ NHỮNG KINH NGUYỆT ĐẦU TIÊN VÀ NGUY CƠ HEN PHẾ QUẢN.
Nguy cơ hen phế quản gia tăng trong trường hợp xuất hiện sớm những kinh nguyệt đầu tiên ? Theo một công trình nghiên cứu được tiến hành ở Canada nơi 1100 thiếu nữ (từ 8-11 đến 18-21), được theo dõi trong 10 năm, tần số bệnh hen phế quản là 19% khi những kinh nguyệt đầu tiên xuất hiện sớm, trước 11 tuổi rưỡi. Tần số này rõ rệt ít cao hơn nhiều, hoặc 9,6% khi cac kinh nguyệt xảy ra ở lứa thuồi bình thường, nghĩa là khoảng 12 tuổi rưỡi. Nhung dữ kiện sơ khởi này, phải được kiểm chứng, cho phép hiểu tại sao hen phế quản thường xảy ra hơn ở các con trai trước tuổi dậy thì và nơi con gái ở tuổi thiếu niên. Yếu tố hormone (oestrogène và progestérone) có lẽ giải thích sự liên kết này.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 223 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 502 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s