Thời sự y học số 221 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/CAO HUYẾT ÁP : CÒN QUÁ NHIỀU BỆNH NHÂN KHÔNG BIẾT MÌNH BỊ BỆNH ?

NHỮNG ĐIỂM MỐC

HUYẾT ÁP. Cùng với việc bắt mạch (tần số tim) và sự sử dụng ông nghe (để thính chẩn cơ thể và đặc biệt là ngực), huyết áp kế để đo huyết áp là động tác y khoa cơ bản đơn giản thứ ba đối với một lần thăm khám đầu tiên.
CÁC TRẺ EM. Các trẻ em chúng cũng có thể bị cao huyết áp. Đối với một trẻ em được đặt nằm dài, ở trạng thái nghỉ ngơi, với một băng tay (brassard) của huyết áp kế được thích ứng theo tầm vóc của nó, nói chung huyết áp phải là, trước 1 tuổi 8/5, từ 1 đến 2 tuổi 9/6, từ 2 đến 4 tuổi 10/6,5, từ 4 đến 5 tuổi 9/6, từ 5/10 tuổi 10/6 và từ 10 đến 14 tuổi 1/6.
TỰ ĐO. Với máy điện tử thích ứng, có thể tự đo lấy mình huyết áp theo quy tắc 3 (règle de trois) : ba lần buổi sáng, ba lần buổi chiều trong 3 ngày (với những lần đo cách nhau từ 1 đến 2 phút). Như thế những người lo lắng có thể có những bất ngờ đối với những lần đo được thực hiện trong phòng mạch của người thầy thuốc.
MUỐI. Trong một thời gian lâu, huyết áp đồng nghĩa với chế độ ăn uống không có muối. Hôm nay không còn như thế nữa, khác hẳn là đằng khác. Nếu quả đúng là nói chung chúng ta ăn quá nhiều muối (6g mỗi ngày là đủ), nhưng không được nhịn muối hoàn toàn. Cũng cần tránh những thức ăn quá mặn (thí dụ đồ thịt lợn), ưu tiên những món ăn được chế biến tại nhà, ưa thích hơn nước nhạt hơn là nước khoáng có hơi.
THỂ THAO. Một hoạt động thể thao thích ứng với tầm mức của mình là rất được khuyến nghị. Nhưng không nên tập quá nhiều.
ĐIỀU TRỊ. Các loại thuốc chống cao huyết áp có hiệu quả, với điều kiện chung được sử dụng một cách đều đặn và đúng liều lượng. Thế mà nhiều bệnh nhân, vì nhiều lý do khác nhau quá thường quên theo sát điều trị.

HUYẾT ÁP LÀ GÌ ?

1/ ĐO HUYẾT ÁP
Được thực hiện nhiều nơi trên cơ thể và nhiều lần với một huyết áp kế.
2/ ĐỌC

3/ GIẢI THÍCH

4/ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA CAO HUYẾT ÁP
– Các động mạch dễ vỡ.
– Nguy cơ xơ mỡ động mạch
– Tai biến mạch máu não
– Suy tim
– Suy thận
– các thương tổn mắt

Được làm dễ bởi dịch bệnh béo phì, bệnh cao huyết áp vẫn thường còn là “ kẻ giết người thầm lặng ” của các tai biến tim mạch.
HYPERTENSION ARTERIELLE. Theo một công trình nghiên cứu, được công bố vào tháng hai, cao huyết áp gây nên 7 triệu trường hợp tử vong mỗi năm trên thế giới, và số những người cao huyết áp từ nay đến năm 2025 sẽ đạt đến 1,5 tỷ người ! Ở Pháp, 31% những người từ 18 đến 74 tuổi là cao huyết áp, điều tra ENNS 2007 đã chỉ rõ như vậy. “ Trong số 15 triệu người bị cao huyết áp được biết, 12 triệu được điều trị bằng thuốc, nhưng huyết áp chỉ được kiểm soát nơi một nửa số các bệnh nhân. Và cứ hai người bị cao huyết áp thì có một không hay biết là mình bị bệnh ”, GS Xavier Girerd, thầy thuốc chuyên khoa tim (CHU Pitié- Salpetrière, Paris) đã chỉ rõ như vậy.
Đau đầu, ù tai, “ ruồi bay ” trước mắt …cao huyết áp chỉ được biểu hiện khi nó đã nghiêm trọng, khi huyết áp vượt quá nhiều trị số bình thường, hoặc 140/90. Hai con số này biểu hiện áp suất gây nên bởi máu lên các thành động mạch : con số cao nhất khi tim co bóp và phóng máu (huyết áp thu tâm), con số thấp nhất khi tim giãn ra và được làm đầy (huyết áp trương tâm). Huyết áp không được biết đến hay bị lơ là trầm trọng dần. Nó gây nên một sự lão hóa gia tốc và không hồi phục của các mạch máu, cũng làm tổn hại vài cơ quan : não bộ, tim, thận và mắt và gây nên các biến chứng : tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim hay thận, viêm động mạch.
Có cao huyết áp ngay khi huyết áp vượt quá trong nhiều lần 140/90 hay chỉ một trong các con số này. “ Kể từ 40-50 tuổi, huyết áp trương tâm vẫn ổn định và chỉ cần nhớ rằng con số cao nhất không được vượt quá 140 ”, GS Stéphane Laurent, thầy thuốc chuyên khoa tim đã chỉ rõ như vậy. Từ năm 2005, HAS khuyến nghị rằng trước mọi điều trị, sự tự đo ở nhà hay ghi ngoại trú xác nhận cao huyết áp được đo ở phòng mạch nhằm loại bỏ một tác dụng áo choàng trắng (“ effet blouse blanche ”) gây rối loạn.
DI TRUYỀN
Trong 5 đến 10% các trường hợp, nhất là nơi những người trẻ, cao huyết áp có thể là hậu quả của một bệnh khác như hẹp động mạch thận (rétrécissement de l’artère rénale), phéochromocytome, bệnh Cushing hay hyperaldostéronisme, cần được điều trị để trở lại tình trạng bình thường. Nhưng 90% các trường hợp cao huyết áp, mà tỷ lệ gia tăng theo tuổi tác, chỉ phát xuất từ những yếu tố môi trường và di truyền. “ Những công trình khảo sát gia đình đã cho thấy rằng huyết áp tùy thuộc khoảng 30% yếu tố di truyền. Nhưng những khảo sát mới đây về toàn bộ génome của hàng chục ngàn người đã không cho phép nhận diện những gène làm dễ sự xuất hiện cao huyết áp ”, GS Xavier Jeunemaitre, chuyên gia về di truyền tim mạch đã giải thích như vậy.
Cao huyết áp chủ yếu được liên kết mạnh với những yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Thường ở đàn ông hơn là đàn bà, cao huyết áp thường xuất hiện khoảng lứa tuổi 50, là lứa tuổi mà ta bắt đầu lên cân. “ Bệnh béo phì có lẽ là một trong những yếu tố làm gia trọng của cao huyết áp, làm cho nó tiến triển nhanh nhất ”, GS Laurent đã nhấn mạnh như vậy.
Và chuyên gia này xác nhận rằng cao huyết áp là một bộ phận của hội chứng chuyển hóa (syndrome métabolique). Hội chứng này bao gồm một sự gia tăng vòng bụng (tour de taille abdominale), những bất thường của đường huyết và của bilan lipidique. Những tiêu chuẩn này tăng cường lẫn nhau. Càng nhiều các tiêu chuẩn thì nguy cơ bị cao huyết áp càng cao. “ Gần 50% những bệnh nhân cao huyết áp bị tăng thể trọng, và 40% được điều trị chống lại cholestérol ”, GS Girerd đã xác nhận như vậy. Sự nhàn rỗi không hoạt động và sự dùng quá nhiều muối cũng làm dễ cao huyết áp.
Vậy thầy thuốc sẽ tính một nguy cơ tim-mạch toàn bộ (risque cardiovasculaire global), xác định điều trị sau khi đã đánh giá thương tổn của các cơ quan đích (organe cible). Trong tất cả các trường hợp, cần thay đổi những thói quen trong đời sống để làm mất cân, tiếp tục một hoạt động vật lý, giảm sự tiêu thụ muối. Khi nguy cơ tim-mạch thấp, những biện pháp vệ sinh-dinh dưỡng này có thể đủ để bình thường hóa huyết áp, nhất là nơi những người trẻ tuổi nhất. Nếu nguy cơ này ở mức trung bình hay cao, thậm chí rất cao như sau nhồi máu cơ tim, việc nhờ đến các thuốc trở nên cần thiết. “ Được sử dụng đơn độc hay phối hợp, chúng tác động lên một trong ba cơ chế chính của cao huyết áp : sự co mạch quá mức được chống lại bởi các antagonniste calcium, các IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) và các antagoniste của thụ thể angiotensine 2 (ARA2), sự gia tăng thể tích máu được chống lại bởi các thuốc lợi tiểu, và sự quá mức của trương lực của hệ thần kinh giao cảm được chống lại bởi các bêtabloquant ”, GS Laurent đã giải thích như vậy.
Cũng giống hệt như cholestérol có tác dụng làm dễ nhồi máu cơ tim, thì cao huyết áp cũng làm dễ các thương tổn não, dữ dội như các tai biến mạch máu não, hay âm ỉ như sự ảnh hưởng dần dần của các chức năng cao cấp và của trí nhớ, gây nên bởi các thương tổn huyết quản vi thể, mà về lâu về dài sẽ dẫn đến sa sút trí tuệ tuổi già (démence sénile). Điều trị nó ngay khi được chẩn đoán cũng cho phép gìn giữ tốt hơn tuổi già.
(LE FIGARO 4/4/2011)

2/ CAO HUYẾT ÁP : TIÊN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG ĐỂ PHÒNG NGỪA CHÚNG TỐT HƠN.
Cao huyết áp có những tác dụng có hại do nhiều cơ chế. Nó làm hỏng tất cả các huyết quản dầu kích thước của chúng như thế nào. “ Thành của các huyết quản nhỏ nhất có thể bị vỡ dưới tác dụng của cao huyết áp, dầu đó là những mao mạch của võng mạc trong bệnh võng mạc do cao áp (rétinopathie hypertensive), hay những tiểu động mạch não trong các xuất huyết vi thể (micro-hémorrgie). Các động mạch lớn hơn không vỡ nhưng chịu một quá trình điều biến (remodelage) : áp suất tăng quá cao gây nên một sự mất đàn hồi do các sợi élastine bị phá hủy, các sợi đàn hồi này được thay thế bằng collagène. Sự xơ hóa (fibrose) gây nên cứng mạch máu, một sự lão hóa sớm động mạch, bệnh xơ mỡ động mạch (artériosclérose), GS Atul Pathak, thầy thuốc chuyên khoa tim (CHU de Toulouse) đã giải thích như vậy. Sự cao huyết áp này, bằng một tác dụng cơ học trực tiếp, làm dễ sự tiến triển của xơ cứng động mạch và làm gia tăng nguy cơ vỡ các mảng xơ mỡ (plaques d’athérome), do đó gây huyết khối và tai biến thiếu máu cục bộ (accidents ischémiques).”
SỨC CẢN
Cao huyết áp cũng tác động lên những cơ quan bia (organe cible) khác, tim, thận và não bộ. Ở động mạch chủ, nơi lối ra từ tim, sự tăng cao áp suất này tạo nên một sức cản mà tim phải chống lại vào mỗi lần co bóp. Về lâu về dài, tim phì đại, giãn ra và xơ hóa, điều này dẫn đến suy tim. Thận cũng bị ảnh hưởng bởi vì những thương tổn các tiểu động mạch thận làm giảm sự thông máu cơ quan, do đó nguy cơ suy thận. Cao huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ đầu tiên của tai biến mạch máu não xuất huyết hay thiếu máu cục bộ (AVC hémorragique ou ischémique) tùy theo bản chất cùa thương tổn và kích thước của các mạch máu ”, vị thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy. Cao huyết áp cũng kèm theo một sự hoạt hóa vài hệ thống làm khuếch đại những thương tổn này. Sự tăng hoạt hóa của hệ giao cảm (hệ của stress) phóng thích các hormone, adrénaline và noradrénaline, làm dễ sự tăng áp suất (hyperpression) và làm gia tăng sự điều biến động mạch (remodelage artériel), sự phì đại và sự xơ hóa tim. Hệ rénine-angiotensine-aldostérone, có nhiệm vụ điều hòa sự cân bằng nước-muối ở thận, cũng được hoạt hóa. Angiotensine, chất trung gian chính của hệ rénine-angiotensine-aldostérone, có tác dụng làm dễ sự co mạch và sự xơ hóa, và làm gia tăng sự sản xuất aldostérone, đến lượt lại làm dễ sự ứ nước và muối, GS Atul Pathak đã nói thêm như vậy.
Ngoài việc tính toán những điểm số nguy cơ tim mạch (score de risque cardiovasculaire), thầy thuốc có thể có, nhờ sự phát hiện các cơ quan đích (organe cible) bị thương tổn, những tiêu chuẩn chính xác để ước tính những nguy cơ bị các biến chứng tim mạch và thực hiện điều trị thích ứng. Điện tâm đồ hay siêu âm tim cho phép tìm kiếm một phì đại tâm thất báo trước suy tim. Thương tổn của các động mạch được đánh giá nhờ đo bề dày của động mạch cảnh (artère carotidienne). Tốc độ của sóng mạch (onde de pouls) cũng cho phép đo độ cứng của động mạch (rigidité artérielle). Thương tổn thận được xác định bằng những xét nghiệm sinh học, nhất créatinémine và albumin-niệu. “ Ngược lại, GS Laurent Stéphane đã xác nhận như thế, chúng ta chưa có những tiêu chuẩn trung gian để đánh giá những thương tổn não bộ, mặc dầu những bất thường nhỏ của chất trắng được phát hiện nhờ IRM dường như chỉ rõ thương tổn này.”
(LE FIGARO 4/4/2011)

3/ CAO HUYẾT ÁP : TỪ ĐIỀU TRỊ THUỘC ĐẾN CAN THIỆP NGOẠI KHOA.
Những tiến bộ sắp đến trong điều trị cao huyết áp là gì ? Ngày nay phải nhờ đến 5 lớp điều trị (classe thérapeutique). Xưa nhất, các thuốc lợi tiểu gia tăng sự bài tiết nước và muối, làm giảm thể tích máu và làm hạ huyết áp. Các betabloquant chống lại các tác dụng co mạch của hệ giao cảm, và các inhibiteur calcique, bằng tác dụng phong bế sự đi vào của calcium trong các tế bào cơ trơn, làm dễ sự giãn huyết quản. Vài betabloquant đặc hiệu làm chậm tần số và lưu lượng tim, như thế làm giảm huyết áp. Những lớp thuốc khác là những chất phong bế của hệ réine-angiotensine-aldostérone (RAA), có vai trò chủ yếu trong sự điều hòa huyết áp, cùng với các inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), các chất đối kháng của thụ thể angiotensine 2 (ARA2), và mới đây hơn các chất phong bế trực tiếp của rénine.
NGUY CƠ BIẾN CHỨNG.
Lớp khác của nhóm này, các antialdostérone, được dành cho những trường hợp cao huyết áp đề kháng. “ Ta chờ đợi những thuốc mới chống lại các đích khác của hệ RAA, trong đó có một chất ức chế sự tổng hợp aldostérone và một chất ức chế hỗn hợp (inhibiteur mixte) phong bế IEC, đồng thời ngăn cản sự thoái hóa của các peptide có tác dụng lợi tiểu và giãn mạch. Và ta cũng chờ đợi một chất ức chế endothéline, một chất co mạch mạnh ”, GS Pathak đã giải thích như vậy. Khoảng 90% những người cao huyết áp có nguy cơ trung bình hoặc cao bị biến chứng nghiêm trọng. Cao huyết áp là bệnh nhiều yếu tố mà sự điều trị được xác lập “ sur mesure ” đối với mỗi bệnh nhân bằng cách tìm kiếm tính hiệu quả tốt nhất và độ dung nap tốt nhất. “ Chỉ 45% các bệnh nhân được kiểm soát bởi một loại thuốc. 25% cần sự kết hợp của 2 loại thuốc và 30% cần 3 loại thuốc để hy vọng bình thường hóa huyết áp của mình ”, GS Xaviet Girerd đã ghi nhận như vậy. Đối với những chuyên gia như GS Laurent, “ Việc thực hiện càng sớm càng tốt một liệu pháp hai thứ thuốc (bithérapie) cho phép đạt được sự hiệu quả hơn, nhất là nơi những người ở lứa tuổi 50, mà cứ hai bệnh nhân thì chưa được một là có huyết áp được kiếm soát ”.
Mặc dầu chẩn đoán dễ dàng, mặc dầu có khoảng 500 biệt dược nhắm vào cao huyết áp, nhưng còn cần phải thực hiện nhiều tiền bộ. Cần phải phát hiện tốt hơn những bệnh nhân có nguy cơ. Nhờ di truyền, có lẽ các puce ADN chính xác hơn sẽ cho phép khám phá những biến dị làm dễ sự xuất hiện cao huyết áp thông thường, như puce đã cho phép mới đây nhận diện những gène có liên quan trong phéochromocytome và hyperaldostéronisme, chịu trách nhiệm cao huyết áp thứ phát. Hay với sự sử dụng gia tăng các chỉ dấu mô (marqueur tissulaire) như bề dày của động mạch cảnh hay độ cứng của động mạch, có lẽ có tính chất tiên đoán hơn vài chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) bởi vì chứng tỏ những tổn hại tích lũy với thời gian. “ Trong cao huyết áp đề kháng, một kỹ thuật mới, dénervation rénale, cho phép làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm bằng cách làm thương tổn, nhờ tần số phóng xạ (radiofréquence), các phân bố thần kinh của động mạch thận ”, GS Pathak đã đảm bảo như vậy. Kỹ thuật này, mặc dầu cho những kết quả đáng lưu ý nhưng chỉ liên quan đến một số rất ít người bệnh mà thôi.
(LE FIGARO 4/4/2011)

4/ NHIỀU VITAMINE B HƠN CHỒNG LẠI HỘI CHỨNG TIỀN KINH NGUYỆT.
Các phụ nữ ăn nhiều thức ăn giàu vitamine B sẽ ít có khuynh hướng phát triển hội chứng tiền kinh nguyệt (syndrome prémenstruel). Tuy nhiên các bổ sung vitamine không mang lại loại lợi ích này.
Elizabeth Bertone-Johnson và các cộng sự viên (Đại học Massachusetts, Hoa Kỳ) đã phân tích các thói quen ăn uống của hơn 3.000 phụ nữ, trong một thời kỳ 10 năm. Những phụ nữ này đã điền 3 lần một bảng câu hỏi liên quan đến cách ăn uống. Suốt trong cùng thời kỳ, 1.050 trong số những phụ nữ này đã có những triệu chứng, mức độ từ trung bình đến nặng, của một hội chứng tiền kinh nguyệt (lo lắng, những tình cảm trầm uất, đau bụng, mệt mỏi, cảm giác trướng bụng)
Công trình nghiên cứu của họ đã chứng tỏ rằng các phụ nữ, mỗi ngày tiêu thụ 1,9 mg thiamine qua thức ăn, 35% ít bị phát triển một hội chứng tiền kinh nguyệt hơn so với những phụ nữ chỉ hấp thụ 1,2 mg/ngày. Các kết quả của họ có thể so sánh với những kết quả về riboflavine (35% ít nguy cơ hơn trong nhóm dùng 2,5 mg mỗi ngày so với nhóm chỉ dùng 1,4 mg). Về niacine, vitamine B6, folate và vitamine B12, các nhà đã không tuyên bố mối liên hệ nào.
Dĩ nhiên còn phải tìm hiểu sâu hơn, bằng những công trình nghiên cứu sau này, về các tác dụng của vitamine B lên chính sự phát triển của hội chứng tiền kinh nguyệt. Mặt khác, công trình nghiên cứu, đã được công bố ngày 13 tháng hai trong American Journal of Clinical Nutrition, đã không thể chứng minh rằng thiamine hay riboflavine tự nó bảo vệ chống lại hội chứng tiên kinh nguyệt. Có thể rằng các phụ nữ, có một chế độ ăn uống giàu những vitamine này, nhưng có những thói quen khác trong cuộc sống có một tác dụng bảo vệ.
Những nguồn thức ăn giàu thiamine (vit B1) và những sản phẩm giàu ngũ cốc, bánh mì, khoai tây, thịt bê, rau xanh, các trái cây khô và gạo hoàn toàn.
Còn về niacine (vit B3), sinh tố này chủ yếu hiện diện trong thịt, cá, lúa mì, các sản phẩm giàu ngũ cốc, các quả hồ đào (noix) và bơ đậu phụng.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 8/4/2011)

5/ Y KHOA ĐIỀU TRỊ TĂNG CƯỜNG VỚI NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG.
31è ISICEM, 22-25/3 2011 Bruxelles
Hội nghị thế giới lần thứ 31 của Y khoa điều trị tăng cường (Médecine de Soins Intensifs) vẫn là hội nghị chuẩn trong chuyên ngành này. Hơn 6.000 thầy thuốc chuyên khoa Hồi sức tăng cường (intensiviste) và các thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu (urgentiste) của toàn thế giới đã hội họp dưới ánh nắng mặt trời của Bruxelles. Hai công trình nghiên cứu chiếm trang đầu, đồng thời được trình bày tại ISICEM và được công bố trong NEJM và JAMA, về việc dự phòng các bệnh nghẽn mạch phổi và việc cho thuốc corticoides trong chấn thương nặng.
Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) ngày nay là nguyên nhân của 15% các trường hợp tử vong xảy ra trong bệnh viện. Ở đơn vị hồi sức tăng cường (USI), một dự phòng chống huyết khối (prophylaxie antithrombotique) được thực hiện, nhưng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP : thrombose veineuse profonde) vẫn còn cao, thay đổi, tùy theo nguồn tài liệu, từ 5 đến 25% ; tỷ lệ mắc phải nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) không được biết rõ nhưng chắc chắn không phai là không đáng kể. Ta sử dụng một cách cổ điển héparine non fractionnée tiêm tĩnh mạch hay héparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nhưng các công trình nghiên cứu trước đây đã không thật sự xác nhận việc lựa chọn héparine này hoặc kia.
Do đó lợi ích của công trình nghiên cứu PROTECT (Prophylaxis for Thromboembolism in Critical Care Trial), được trình bày tại hội nghị và được công bố cùng ngày trong NEJM, đã đánh giá nơi 3.754 bệnh nhân (trung bình 61 tuổi) lợi ích của một héparine non fractionnée liều lượng 5000 IU 2 x/ngày tiêm tĩnh mạch, so với một HBPM 5.000 IU 1x/ngày tiêm dưới da trong thời gian nằm tại đơn vị hồi sức tăng cường. Tiêu chuẩn chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) được chẩn đoán bằng siêu âm, được thực hiện trong hai ngày sau khi nhập viện, 2 x/tuần và nhiều hơn nếu được chỉ định về mặt lâm sàng. Ta không quan sát thấy sự khác nhau quan trọng trong tỷ lệ mắc bệnh TVP giữa hai nhóm. Trái lại, tỷ lệ những bệnh nhân với nghẽn mạch phổi thấp hơn một cách quan trọng trong nhóm HBPM với 1,3% các bệnh nhân so với 2,3% trong nhóm kia. Đối với GS Cook, nhà nghiên cứu chính và tác giả đầu tiên, công trình nghiên cứu này xác nhận với chúng ta những chiến lược điều trị mà chúng ta đã theo đuổi trước đây.
CORTICOIDES ? CHẤN THƯƠNG VÀ VIÊM PHỔI.
Nhiều bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) có nguy cơ phát triển một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale), xảy ra sớm hay muộn, vì nhiều lý do như tình trạng tăng chuyển hóa (état hypermétabolique) của họ, sự suy giảm các chức năng miễn dịch, các mô bị hoại tử, tình trạng choáng, tỷ lệ bị viêm phổi sau chấn thương đạt đến 40 đến 60%, nhất là nơi những bệnh nhân với chấn thương não. Hậu quả là thời gian thông khí cơ học và nằm viện kéo dài với nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong.
Việc phòng ngừa những nhiễm trùng này là một thách thức quan trọng trên bình diện lâm sàng cũng như kinh tế. Trong quá khứ, cortisone thường được sử dụng, nhất là nơi những bệnh nhân nhiễm trùng với Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI). Kết quả là một sự giảm tần số và mức độ nghiêm trọng của các viêm phổi bệnh viện do tác dụng lên thành phần viêm toàn thể kéo dài. Những năm 2004, công trình nghiên cứu CRASH (Corticosteroid (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury) bao gồm 10.008 bệnh nhân bị một chấn thương sọ (điểm số Glasgow 14) cho thấy một sự gia tăng 18% tỷ lệ tử vong khi được điều trị cortisone.
Hôm nay, công trình nghiên cứu HYPOLITE được trình bày tại hội nghị và được công bố trong JAMA, điểm lại tình hình đồng thời đánh giá lợi ích của điều trị cortisone để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện (HAP : hospital-acquired pneumonia) nơi 149 bệnh nhân đa chấn thương. Vào ngày 28, 35,2% những bệnh nhân được điều trị với cortisone bị viêm phổi bệnh viện so với 51,3% được điều trị bằng placebo. Số ngày không cần máy thở nhiều hơn khi được điều trị với cortisone (16 so với 12 ngày) và thời gian năm lưu ở phòng hồi sức thu giảm lại (18 ngày so với 24 ngày). Toàn thể cho phép tiên đoán một sự giảm tỷ lệ tử vong. Ở đây cortisone tác dụng lên giai đoạn đầu tiên của quá trình tăng viêm (hyperinflammation) nghiêm trọng mà nói chung ta quan sát thấy nơi những bệnh nhân đa chấn thương, được đánh dấu bởi một sự phóng thích gia tăng và nhanh chóng của cytokine pro-inflammatoire (TNF-alpha, IL-1,IL-6), có thể gây nên những triệu chứng lâm sàng với hội chứng viêm nghiêm trọng và bệnh cảnh suy nhiều cơ quan (défaillance multi-organes). Tiếp theo giai đoạn tăng viêm sớm này, cortisone tác dụng lên giai đoạn thứ hai, suy giảm miễn dịch, được gây nên bởi những cytokine kháng viêm khác (IL-10, TGF) hay những phân tử làm suy giảm miễn dịch (PGE2, AMPc…), trong đó tác dụng làm mất hoạt tính của những tế bào mono đóng một vai trò nổi bật với những biến đổi khác của các phòng vệ chống nhiễm khuẩn.
SEPSIS NĂM 2011.
Hiện nay, sepsis vẫn là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ bệnh tật-tử vong trên thế giới. Những công trình nghiên cứu của Hoa kỳ đánh giá tỷ lệ mắc bệnh hàng năm biến thiên từ 240 đến 300 trường hợp mỗi năm. Ở Châu âu, khoảng 18% các bệnh nhân được nhập vào đơn vị điều trị tăng cường (USI) được chẩn đoán sepsis. Đó là một bệnh ảnh hưởng lên người trẻ và người già, thường xảy ra ở đàn ông hơn là phụ nữ. Giữa năm 1979 và 2000, ở Hoa kỳ, tỷ lệ mắc phải sepsis đã được nhân lên ba lần. Một sự tương quan giữa số các trường hợp và tỷ lệ tử vong cho thấy rằng tỷ lệ tử vong khoảng 50% với, ở Bỉ, đối với 30% các bệnh nhân bị sepsis, một tỷ lệ tử vong 15% (10% ở Thụy sĩ, 35% ở Portugal).
Ta ghi nhận 63,5 % các nhiễm trùng của đường hô hấp, tiếp theo bởi các nhiễm trùng bụng (19,6%), các nhiễm trùng máu (15,1%) và đường tiểu (14,3%). Các vi khuẩn Gram âm chịu trách nhiệm 67,2% ở châu Âu (49,4% ở Hoa kỳ, 74,3% ở châu Á), các Gram dương chịu trách nhiệm 46,8% ở châu Âu(55,1% ở Hoa Kỳ, 34,1% ở châu Á). Tỷ lệ tử vong đã không giảm từ 30 năm qua mặc dầu những tiến bộ về kháng sinh liệu pháp và những kỹ thuật điều trị tăng cường.
Về mặt điều trị, từ năm 2001, ta có drotrécogine alpha, một analogue recombinant của protéine C activée nội tại. Trong công trình nghiên cứu PROWESS được thực hiện trên 1.690 bệnh nhân với sepsis nặng, tỷ lệ tử vong toàn thể vào ngày 28 thap hơn khi được điều trị bởi drotrécogine (25%) so với placebo (31%). Những công trình nghiên cứu đã lưu ý sự kiện là sự giảm tỷ lệ tử vong này được giới hạn vào những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất. Hôm nay vấn đề được đặt ra về mối tương quan giữa lợi ích/nguy cơ của chiến lượt điều trị này. Để trả lời câu hỏi này, công trình nghiên cứu PROWESS SHOCK đã được bắt đầu, bao gồm 1.696 bệnh nhân với những kết quả đầu tiên được dự kiến vào cuối năm 2011.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 29/3/2011)

6/ RƯỢU LIỀU MẠNH : NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Kết quả của công trình phân tích, được công bố bởi một nhóm các nhà nghiên cứu Canada, 84 thử nghiệm về ruợu, được đánh giá là đáng tin cậy, đưa đến hai kết luận. Đối với những người uống một liều từ 2,5 và 15 gam mỗi ngày(1 hay 2 ly) tỷ lệ tử vong tim mạch cũng như não được giảm từ 14% đến 25 % so với những người không uống. Trên 2 ly, nguy cơ đối với những động mạch vành không thay đổi, nhưng làm gia tăng nguy cơ bị đột qụy, gia tăng 60% nơi những người uống mỗi ngày hơn 60% (5 ly hay hơn).
(PARIS MATCH 30/3 – 6/4/2011)

7/ CHẾT ĐỘT NGỘT CỦA NHŨ NHI : NƯỚC PHÁP CÓ THỂ LÀM TỐT HƠN.
Trong 15 năm, số các trường hợp đã giảm sút rất nhiều, nhưng nhiều chục em bé vẫn còn có thể cứu được mỗi năm.
PEDATRIE. Cách nay 15 năm, các chiến dịch thông tin quốc gia khuyến nghị khuyên cho các nhũ nhi ngủ nằm ngửa, đã có những kết quả ngoạn mục, cho phép làm sụt giảm số các trường hợp chết đột ngột của nhũ nhi (MSN : Mort subite du nourrisson) 60% trong chưa đầy 2 năm. Những dữ kiện mới, được trình bày hôm thứ ba với Bộ y tế, cho thấy rằng cần khẩn trượng tiếp tục những hành động y tế cộng đồng này. Theo một công trình nghiên cứu được tiến hành boi BS Juliette Bloch, thầy thuốc chuyên khoa dịch tễ học thuộc InVS (Institut de veille sanitaire), một số quan trọng các trường hợp tử vong bất ngờ của các nhũ nhi dưới 1 tuổi có thể được ngăn ngừa. Chỉ cần áp dụng những quy tắc vàng đơn giản : cho ngủ nằm ngửa ; trên một tấm nệm cứng ; không couette, mền hay gối ; trong một căn phòng ít được sưởi nóng (khoảng 19 độ C) và một bầu không khi không có khói thuốc lá.
Được định nghĩa là chết đột ngột và bất ngờ của một đứa bé dưới 2 tuổi, và thường là dưới 6 tháng , mà một thăm khám hoàn chỉnh sau khi chết không tìm ra nguyên nhân chính xác. Những trường hợp chết đột ngột của nhũ nhi đã xảy ra giữa 1000 và 1500 em bé mỗi năm ở Pháp vào đầu những năm 1990. Chính vào thời kỳ này mà những công trình nghiên cứu dịch tễ học, được tiến hành chủ yếu ở Tân Tây Lan, đã phát hiện vai trò có hai của việc ngủ nằm sấp hay nằm nghiêng, và ngược lại một sự giảm rõ rệt những trường hợp đặt em bé ngủ nằm ngửa. Vào năm 1994, nước Pháp đã phát động chiến dịch thông tin đầu tiên theo chiều hướng này. Hai năm sau, vào năm 1996, những trường hợp chết đột ngột của nhũ nhi xuống dưới mức 500 trường hợp mỗi năm. Từ đó, sự giảm đã tiếp tục, và số trường hợp giao động trong những năm qua quanh 250 trường hợp mỗi năm. “ Điều tra của Institut de veille sanitaire cho thấy rằng người ta còn có thể làm tốt hơn, GS Didier Houssin, tổng giám đốc y tế đã nhấn mạnh như thế.
Được thực hiện giữa năm 2007 và 2009 trong 17 tỉnh (chiếm gần 40% những trường hợp sinh ở Pháp), công trình nghiên cứu đã liệt kê tổng cộng 281 trường hợp tử vong bất ngờ của các nhũ nhi. Sau cùng, 220 trường hợp xảy ra nơi nhưng em bé dưới 1 tuổi, đã được nghiên cứu. Như những công trình nghiên cứu trước, các tác giả đã nhận thấy một sự chiếm ưu thế của các bé trai, một lứa tuổi critique (3 tháng) và một dỉnh cao vào mùa đông. Những thăm khám đã cho phép nhận diện một nguyên nhân tử vong 1/3 các trường hợp : thường nhất là nhiễm trùng (42%), hít vào nhiều sữa (15%), các bệnh chuyển hóa (13%). Chỉ tính riêng các tai biến do đặt nằm ngủ (các trẻ bị kẹt giữa tấm nệm và bờ giường, được tìm thấy bị chôn vùi dưới couette thậm chí bị đè bởi một người lớn…) chiếm 25 những trường hợp được giải thích. “ Đó là những trường hợp tử vong hoàn toàn có thể tránh được, BS Juliette Bloch đã nhấn mạnh như vậy.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
Mặt khác, thầy thuốc chuyên khoa dịch tễ học xác nhận rằng chẩn đoán ngược đãi trẻ em (maltraitance), được nghi ngờ trong một chục trường hợp, chỉ đã được xác nhận nơi một trẻ em duy nhất. Còn 2/3 các trường hợp trong đó các trường hợp tử vong không giải thích được, thường có những yếu tố nguy cơ. Đa số các em bé này ngủ trong một môi trường không được an toàn : ngủ sấp, ngủ cùng giường với một người lớn, nệm mềm, nhiệt độ của căn phòng quá nóng…
Điều tra cũng kết luận rằng việc xử lý những trường hợp chết bất ngờ của nhũ nhi không được tối ưu. Phần lớn các em bé được mang đến các centre de référence, nhưng những thăm khám được khuyến nghị bởi Haute Autoité de santé vẫn luôn luôn không được thực hiện. “ Các giải phẫu tử thi đã tiến bộ từ 20 năm nay, nhung tỷ lệ của chúng, 72%, vẫn không đủ, Juliette Bloch đã nêu lên như vậy. Nếu bố mẹ từ chối thăm khám này, phải tuyệt đối thực hiện chụp hình ảnh hoàn toàn để loại bỏ một vấn đề ngược đãi trẻ em.”
Trên thực tiễn, không hẳn hoàn toàn như vậy. Thí dụ một IRM hay một scanner đầu chỉ được thực hiện trong 45% các trường hợp (59% khi không có giải phẫu tử thi). Còn về thăm khám dầy mắt, cho phép chẩn đoán hội chứng em bé bị lay (bébé secoué), lại không được thực hiện một cách hệ thống (chỉ được thực hiện trong 6,5% các trường hợp). Đứng trước nhiều trường hợp tử vong có thể tránh được mỗi năm, tổng giám đốc y tế đề nghị nhắc lại những thông điệp về phòng ngừa cho các người chuyên ngành y tế.
(LE FIGARO 25/3/2011)

8/ NICOTINE LÀM DỄ CÁC BIẾN CHỨNG DO BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG.
Nicotine làm gia tang nồng độ hémoglobine glyquée (HbA1c) 34%. Đó là kết quả của một công trình nghiên cứu được trình bày nhân hội nghị quốc gia lần thứ 241 của American Chemical Society. Do đó, phải hết sức khuyến khích những người bị bệnh đái đường nghiện thuốc lá phải ngừng hút thuốc.
Cách nay đã ít lâu ta liên kết chứng nghiện thuốc lá với nguy cơ phát triển những biến chứng trong trường hợp bị bệnh đái đường. Mặt khác các công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng những người bị bệnh đại đường hút thuốc có những nồng độ HbA1c cao hơn so nói những người không hút thuốc bị bệnh này.
Nhưng, cho mãi đến hôm nay, ta vẫn chưa nhận diện ra trong khói thuốc lá chất gây nên sự gia tăng này. Bây giờ đây ta biết rằng chính nicotine là thủ phạm. “ Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên xác lập một moỉ liên hệ trực tiếp giữa nicotine và các biến chứng của bệnh đái đường, Xiao-Chuan Liu, Ph.D, người đã trình bày các kết quả của công trình nghiên cứu của mình tại hội nghị thường niên của American Chemical Society ở Anaheim (HK), đã bình luận như vậy. Nicotine có thể làm tăng cao 34% nồng độ HbA1c. Nồng độ nicotine càng cao thì sự sản xuất HbA1c càng gia tăng.”
Các thầy thuốc điều trị nên căn cứ trên điều chứng thực này để khuyến khích một cách chính thức các bệnh nhân đái đường của mình phải ngừng hút thuốc. Cũng không kém phần quan trọng là phải hạn chế thời gian sử dụng các sản phẩm thay thế nicotine, như các patch, cũng có cùng tác động lên bệnh đái đường. Tác giả nhấn mạnh rằng người ta có khuynh hướng sử dụng những sản phẩm này trong một thời kỳ ngắn ngủi và rằng những lợi ích của một sự dừng thuốc lá thường trực cao hơn những nguy cơ chịu một sự gia tăng tạm thời của nồng độ HbA1c.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 12/4/2011)

9/ MẤT CÂN : NHỮNG HIỆU QUẢ LÂU ĐÀI CỦA MỘT CURE THERMALE.
BS Thierry Hanh, thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng và GS Christian-François Roques, chủ tịch của hội đồng khoa học của Hiệp hội Pháp nghiên cứu nước khoáng nóng, phê bình những kết quả tốt của công trình nghiền cứu « Maa Thermes » chống lại béo phì và tăng thể trọng.
Hỏi : Khi nào ta nói béo phì (obésité) hay tăng thể trọng (surpoids) ?
BS Thierry Hanh: Béo phì (14,5% dân Pháp) liên quan đến những người có một chỉ số khối lượng cơ thể (indice de masse corporelle) (trọng lượng được chia bởi bình phương kích thước cơ thể) trên hoặc bằng 30 kg/m2. Tăng thể trọng (surpoids) tương ứng với một chỉ số nằm giữa 25 và 29, 9kg/m2. Một nửa những người Pháp có một quá tải về trọng lượng (surcharge pondérale).
Hỏi : Những quan sát dương tính của một đợt chữa nước khoáng nóng (cure thermale) vừa được công bố. Protocole là gì ?
BS Thierry Hanh: Công trình nghiên cứu này bao gồm 257 người tăng thể trọng nặng hay béo phì, đã được chia thành hai nhóm. Một nhóm đã được tiếp tục điều trị bởi thầy thuốc điều trị, nhóm kia đã theo một chương trình cá thể hoá trong một đợt chữa nước khoáng nóng (cure thermale) trong 3 tuần. 5 suối nước nóng (station) đã tham gia vào thử nghiệm : Brides-les-Bains, Capvern-les-Bains, Vals-les-Bains, Vichy và Vittel.
Hỏi : Tính chất độc đáo của đợt chữa nước khoáng nóng này là gì?
BS Thierry Hanh: Điều trị được thực hiện tùy theo mỗi trường hợp. Lúc đầu mỗi người theo một đợt chữa ở suối nước nóng (curiste) được đảm trách bởi một thầy thuốc chuyên khoa ăn uống (diététicienne) có kinh nghiệm, trong lần thăm khám đầu, sẽ xác lập một sự đánh giá về các kilo cần phải được làm mất và những nhu cầu năng lượng. Sau đó thầy thuốc chuyên khoa này sẽ quy định một chương trình ăn uống theo từng cá thể (hạn chế vừa phải). Để làm giảm cảm giác thèm ăn, các người theo một đợt chữa ở suối nước nóng (curiste) phải uống từ 1 đến 4 ly nước khoáng nóng (thành nhiều lần) trước mỗi bữa ăn.
Hỏi : Ngoài sự điều trị bằng chế độ ăn uống này, đợt chữa ở suối nước nóng này nhằm vào cái gì ?
GS Christian-François Roquues: Có hai loại phương pháp : những điều trị suối nóng (soins hydrothermaux) và những hoạt động vật lý được hoạch định chương trình tùy từng trường hợp. Vì ta thường quan sát thấy một sự thâm nhiễm mô trong trường hợp tăng thể trọng, nên những kỹ thuật dẫn lưu như liệu pháp ngâm tắm (balnéothérapie), xoa nắn (massage) là hữu ích : các curiste được xoa nắn nhắm đính (massage ciblé) mỗi ngày và tắm nước suối nóng (eau thermale) đang sôi có áp suất được tính để làm dễ sự dẫn lưu (drainage). Suốt trong công trình nghiên cứu, mỗi curiste đã theo chương trình tập thể dục riêng của mình trong bể tắm (20 đến 30 phút) nhằm làm dễ sự vận động của các khớp trước buổi thực tập thể dục trên khô.
Hỏi : Những hoạt động vật lý này có được tiến hành theo từng trường hợp hay không ?
GS Christian-François Roquues: Vâng, bởi vì vài người béo phì, thí dụ, phải tìm lại sự vận động một cách từ từ, nên cần một thái độ xử lý đặc biệt. Trong mỗi trạm nước nóng, những cuộc đi daọ đã được tổ chức để làm gia tăng sự mất calorie. Các protocle đã được lập ra theo từng cá thể trong cùng một mục đích : làm gia tăng, mà không gây khổ sở, những tiêu xài và làm giảm, mà không bắt nhịn đói, những thức ăn được cung cấp. Cải tiến khác : đợt điều trị này bao gồm, một lần mỗi ngày, một buổi giáo dục hành vi (éducation comportementale) hoặc là ăn uống, hoặc là nấu ăn hay một bàn tròn được hướng dẫn bởi một thầy thuốc chuyên khoa tâm lý.
Hỏi : Vào lúc đầu, những lời khuyên dành cho những curiste là gì ?
GS Christian-François Roquues : Trước khi trở lại nhà, thầy thuốc chuyên khoa ăn uống, trong buổi thăm khám sau cùng, đã thiết lập cho mỗi người một chuong trình ăn uống được thích ứng theo từng cá thể và một chương trình hoạt động vật lý khác.
Hỏi : Nhũng kết quả của công trình nghiên cứu này là gì ?
BS Thierry Hanh: Việc làm mất trọng lượng mà không làm tan cơ đã tác động như một “ starter ”, một cú giao bóng thật sự, đã mang lại động cơ cho các curiste. Với một thời gian nhìn lại 14 tháng, ta đã quan sát thấy một sự mất trung bình và ổn dinh 4kg trong nhóm đã theo một đợt điều trị ở suối nước nóng, so với 1,5 trong nhóm chứng.
Kết luận : 1. Đợt chữa ở suối nước nóng cá thể hóa này là một luận cứ khoa học thật sự. 2. Bằng cách lập lại cùng điều trị này mỗi năm, ta có thể cho phép một bệnh nhân bị tăng nhiếu thể trọng có thể đạt đươc một trọng lượng quân bình và ổn định nó.
(PARIS MATCH 30/3 – 6/4/2011)

10/ BỆNH ĐA U TỦY (MYELOME MULTIPLE) : CÁC GENE ĐƯỢC GIẢI MÃ.
Bệnh u tủy (myélome), do sự tăng sinh vô tổ chức của các tế bào lympho B, chiếm 10% các ung thư của máu (5000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp). Các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ và Canada thuộc khoảng một chục trung tâm nghiên cứu, nhờ chung sức cố gắng, đã thành công giải mã các bất thường di truyền nguyên nhân gây bệnh. Các công trình nghiên cứu của họ, được công bố trong tạp chí uy tín “ Nature ”, mang lại hy vọng hiệu chính những loại thuốc có thể kiểm soát, thậm chí chữa lành bệnh.
(PARIS MATCH 7/4- 13/4/2011)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/4/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s