Những rối loạn do rượu & Ngộ độc rượu- BS Nguyễn Văn Thịnh

Những rối loạn do rượu (Alcohol-related disorders)

1/ MỘT BỆNH NHÂN HÔI MÙI RƯỢU CÓ PHẢI LÀ NGỘ ĐỘC RƯỢU KHÔNG ?
                   Có lẽ, và trong hầu hết các trường hợp, vâng. Tuy nhiên có một gián biệt thích hợp về lâm sàng nơi một bệnh nhân như thế. Điều chủ yếu là mọi bệnh nhân, được cho là say rượu, (chỉ) nhận những đánh giá thận trọng lúc đầu và nhiều lần sau đó. Điều này không mất thời gian hay tốn kém gì cả.

2/ LIỆT KÊ NHỮNG CHÂN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA SỰ BIẾN ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN ?
                 1. Chấn thương
                          – Xuất huyết trong sọ
                          – Cao huyết áp thứ phát xuất huyết.
                 2. Chuyển hóa
                          – Hạ đường huyết
                          – Bệnh não gan (hepatic encephalopathy)
                          – Giảm oxy mô
                3. Độc chất học
                          – Những chất cồn khác
                          – Những độc chất khác
                          – Disulfiram
                          – Phản ứng disulfiram-rượu
                 4. Nhiễm trùng
                         – Viêm màng não, viêm màng não-não
                         – Áp xe não
                         – Nhiễm trùng huyết (sepsis)
                 5. Thần kinh
                        – Tình trạng sau động kinh (postictal state)
                        – Hội chứng cai rượu
                        – Hội chứng Wernicke-Korsakoff

3/ KHI NÀO PHẢI  NỘI THÔNG NỘI KHÍ QUẢN NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP TÍNH ?
                     Bất cứ khi nào anh nghĩ là có chỉ định. Không có những yếu tố quyết định định lượng nào (ví dụ nồng độ ethanol) có thể dùng làm kim chỉ nam hữu ích. Thở chậm nông (hypopnea) và giảm thông khí (hypoventilation) hiếm khi là vấn đề, nhưng vấn đề là bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường hô hấp. Đối với những bệnh nhân bị ngộ độc nặng nhưng được cho là không cần nội thông khí quản, tư thế nằm nghiên bên (lateral decubitus positioning) được ưa thích hơn. Kềm giữ một bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp có thể nguy hiểm bởi vì nguy cơ hít dịch và tắc  đường hô hấp.

4/ MÔ TẢ BỐN GIAI ĐOẠN CỦA HỘI CHỨNG CAI RƯỢU.
                   1. RUN RẨY (Tremulousnous) xảy ra 8-12 giờ sau khi ngừng uống. Triệu chứng run (tremor) bị làm trầm trọng thêm bởi sự cố ý hoặc sự kích động và có thể được kèm theo bởi nôn và mửa, mất ngủ, đau đầu, ra mồ hôi, tim đập nhanh, và lo âu. Các triệu chứng thường thuyên giảm trong 24 giờ, trừ phi bệnh nhân tiến triển qua giai đoạn tiếp theo.
                  2. HƯ GIÁC NGHIỆN RƯỢU (Alcoholic hallucinosis) thường xuất hiện 12-24 giờ sau khi ngừng uống, nhưng có thể cần đến 6-8 ngày để phát triển. Các ảo giác thính giác hoac thị giác xen kẽ với những thời kỳ tỉnh táo. Các triệu chứng của giai đoạn đầu tiên tiếp tục và trở nên xấu hơn.
                 3. CO GIẬT CƠN LỚN (Grand mal seizures, rum fits) xảy ra nơi 90% các trường hợp, 6-48 giờ sau khi ngừng uống. Các cơn co giật toàn thể và diễn ra nhiều lần. Giai đoạn này xảy ra nơi 3-4% các bệnh nhân không được điều trị.
                 4. CUỒNG SẢN RƯỢU CẤP (Delirium Tremens) thường xảy ra 3-4 ngày sau khi ngừng uống nhưng có thể không xuất hiện trong 2 tuần. Cơn cuồng sản được thể hiện bằng sự lú lẫn (confusion), ảo giác, run rẩy, và các dấu hiệu tăng hoạt tính hệ thần kinh tự trị (sốt, tim đập nhanh, giãn đồng từ, toát mồ hôi). Đây là một cấp cứu nội khoa và có một tỷ lệ tử vong 5-15% mặc dầu điều trị. Chết thường là do trụy tim mạch.

5/ CÁC LOẠI BIẾN CHỨNG KHÁC NHAU CỦA CAI RƯỢU.
                   – hội chứng cai rượu (syndrome de sevrage).
                   – tiền cuồng sản ruợu cấp (Prédelirium tremens)
                   – cuồng sản rượu cấp (Delirium tremens).
                   – hư giác nghiện rượu (hallucinose des buveurs de Wernicke).
                   – động kinh do cai rượu (épilepsie de sevrage).
Động kinh cai rượu (alcohol withdrawal seizures), hư giác nghiện rượu (alcohol hallucinosis), và cuồng sản rượu cấp (delirium tremens) là các biến chứng chính của hội chứng cai rượu. Chúng có thể xảy ra đơn độc hay kết hợp với nhau. Hầu hết các động kinh cai rượu xảy ra trong 24 giờ đầu, hư giác nghiện rượu trong 24-72 giờ đầu, và cuồng sản rượu cấp trong 72-96 giờ đầu (nhưng có thể được thấy sau hai tuần).

6/ NHỮNG DƯỢC PHẨM NÀO LÀ TỐT NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CAI RƯỢU ?
            – Benzodiazepines là thuốc điều trị hiệu quả nhất bởi vì thuốc làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, làm giảm tỷ lệ mắc phải hội chứng mê sảng (delirium) và làm giảm hoạt tính co giật.
            – Benzodiazepine là trụ cột được sử dụng rộng rãi nhất và được công nhận nhất. Benzodiazepines nên đuợc cho bằng đường miệng, bằng đường tĩnh mạch, hoặc phối hợp cả hai đường và thuốc được điều chỉnh liều lượng tùy theo đáp ứng lâm sàng. Không có một loại benzodiazepine nào được cho là thuốc tốt nhất. Dược động học, sự hiện diện của các chất chuyển hóa trung gian, và thường là sự ưa thích của thầy thuốc đối với một loại benzodiazepine nào đó là những yếu tố quyết định. Các bệnh nhân với hội chứng cai rượu nhẹ (các dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có hư giác nghiện rượu (hallucinosis) có thể cho xuất viện sau 2-3 ngày điều trị với một thuốc duy nhất (lorazepam 1-2m, 1-2 lần mỗi ngày). Haloperidol (Haldol) là một thuốc hỗ trợ thích hợp để điều trị chứng hư giác (hallucinosis). Các mối quan tâm lý thuyết về sự làm giảm ngưỡng co giật (seizure threshold) và làm gia tăng các bất thường huyết động trong lớp các bệnh nhân này đã không được chứng minh.

7/ CO GIẬT DO CAI RƯỢU BIỂU HIỆN NHƯ THỂ NÀO ?
             Co giật do cai rượu (alcohol withdrawal seizures : AWDS) thường xảy ra 12-48 giờ sau khi ngừng hoặc giảm đột ngột lượng rượu được uống vào. Các cơn co giật này luôn luôn là những cơn co giật co cứng-co giật toàn thể, không có dấu hiệu khu trú. Chúng thường là những cơn co giật đơn độc, không có những dấu hiệu khác kèm theo, nhưng đôi khi có thể có hai cơn hoặc nhiều hơn trong một khoảng thời gian dưới 6 giờ. Tình trạng động kinh liên tục (status epilepticus) hiếm xảy ra sau hội chứng cai rượu nhưng đôi khi quả là có xảy ra. Co giật do cai rượu hiếm khi kéo dài và thường tự giới hạn.

8/ MÔ TẢ HIỆU CHÍNH CHẤN ĐOÁN ĐỐI VỚI CO GIẬT DO CAI RƯỢU ?
             Trong trường hợp điển hình,  co giật do cai rượu (AWDS) xảy ra khoảng 6 đến 96 giờ sau lần uống cuối cùng và bằng các chùm 1 đến 4 cơn co giật. Các cơn co giật, thường cơn lớn (grand mal), là tự giới hạn. Những tính chat đồng thời của cai rượu có thể thiếu, và những dấu hiệu khu trú (lateralizing findings) trong cơn co giật, tình trạng sau cơn vật (postictal state), hoặc cả hai thường hiện diện do bệnh lý thực thể cơ sở. Trong phần đánh giá đầu tiên, những nguyên nhân khác hay những yếu tố góp phần của các cơn co giật nên được tìm kiếm. Các xét nghiệm thường quy (các chất diễn giải, glucose, magnésium, calcium, xét nghiệm độc chất) hiếm khi hữu ích trừ phi bệnh sử hay thăm khám vật lý có tính chất gợi ý. CT không tiêm chất cản quang giúp hướng dẫn điều trị. Gần 10% các bệnh nhân cho thấy các bất thường chấn thương, nhiễm khuẩn, huyết quản, hay linh tính. Nói chung điện tâm đồ không là bộ phận của hiệu chính chẩn đoán. Chọc dò tủy sống được chỉ định khi viêm màng não, viêm màng não-não, hay xuất huyết dưới màng nhện được nghi ngờ. Những lần thăm khám tiếp theo sau đòi hỏi bệnh sử và thăm khám vật lý chu đáo để đảm bảo rằng những nguyên nhân bệnh lý khác đã không phát triển trong thời gian đó. Nếu bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với các cơn trước đây và những dấu hiệu thăm khám thần kinh hiện nay không có gì đặc biệt, thì không cần hiệu chính nào khác, gồm cả CT. Sự lú lẩn sau cơn vật kéo dài biện minh một sự kiểm tra glucose và các chất diễn giải. Nếu bệnh sử và thăm khám đã thay đổi một cách đáng kể hay đáng quan ngại, thì nhà lâm sàng nên bắt đầu lại từ đầu.

9/ CO GIẬT DO CAI RƯỢU ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THỂ NÀO ?
           CẤP TÍNH. Co giật do cai rượu đang diễn ra được xử lý theo cách thông thường (đảm bảo an toàn bệnh nhân và sự thông suốt của đường hô hấp và cho D50, naloxone, và benzodiazepines bằng đường tĩnh mạch nếu cần). Nếu đánh giá chẩn đoán không có gì đáng chú ý, cần một thời gian quan sát ít nhất 6 giờ bởi vì những cơn co giật thêm nữa thường gặp và xảy ra trong khoang thời gian này. Sử dụng benzodiazepines trong thời kỳ quan sát ngay sau co giật và trong hai ngày sau đó sẽ làm giảm các cơn co giật thêm nữa suốt trong thời kỳ dễ bị thương tổn này.
         MÃN TÍNH. Các bệnh nhân mà các cơn co giật có một ổ sinh động kinh (elliptogenic focus)  (ví dụ di chứng cũ của máu tụ dưới màng cứng) nên nhận trị liệu chống co giật (anticonvulsant therapy) như phenytoin (Diphantoine, Epanutin). Nơi những bệnh nhân với cơ co giật do cai rượu đơn thuần (CT Scan không có gì đáng chú ý ), điều trị lâu dài bằng thuốc chống động kinh là tuyệt đối chống chỉ định.

10/ CÓ THỂ NGĂN NGỪA CO GIẬT DO CAI RƯỢU KHÔNG ?
         Các dữ kiện ủng hộ việc sử dụng dự phòng benzodiazepines trong thời kỳ cai rượu cấp tính, đặc biệt là nơi các bệnh nhân với một bệnh sử AWDS trong lúc nhịn rượu và nơi những bệnh nhân bị nghi ngờ co giật do cai rượu như là nguyên nhân đã được mang tới phòng cấp cứu hoặc trong lúc lưu trú tại đây.

11/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯỢU (ALCOHOL-INDUCED HYPOGLYCEMIA) VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ?
         Hạ đường huyết gây nên bởi rượu (alcohol-induced hypoglycemia) do hai quá trình sinh bệnh lý : các dự trữ glycogen không đầy đủ và sự giảm tân sinh đường (gluconeogenesis) do rượu. 3 nhóm bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết gây nên bởi rượu là những người nghiện rượu mãn tính (chronic alcoholics), những người chè chén say sưa (binge drinkers), và các trẻ nhỏ. Hạ đường huyết gây nên bởi rượu xảy ra trong lúc ngộ độc hoặc đến 20 giờ sau lần uống cuối cùng. Các biểu hiện của giảm glycogen thần kinh (neuroglycopenia) (đau đầu, giảm áp trạng thái tâm thần, co giật, hôn mê) là những triệu chứng nổi trội. Các triệu chứng của thặng dư catecholamine, điển hình của hạ đường huyết gây nên bởi insulin (run, toát mồ hôi, lo lắng) không thường xảy ra. Hai bệnh cảnh lâm sàng quan trọng : Co giật là một triệu chứng thông thường ở trẻ em. Các dấu chứng khu trú của hệ thần kinh trung ương, bao gồm những bệnh cảnh như đột qụy, thường xảy ra ở người trưởng thành.

12/ NGUYÊN NHÂN CỦA NHIỄM XETON-AXÍT RƯỢU (ALCOHOLIC KETOACIDOSIS) ?
              – Rối loạn chuyển hóa thông thường này xảy ra sớm sau khi đã chè chén say sưa và được báo hiệu bởi đói ăn và nôn mửa và đôi khi khó thở (nhịp thở Kussmaul) và đau bụng. Nhiễm xeton-axít (ketoacidosis) là do sự tích tụ cua acetoacetate và bêta-hydroxybutyrate. Lúc xét nghiệm, pH huyết thanh và bicarbonate trung bình 7,1 và 10.Tuy nhiên, những trị số này rất thay đổi do những tình trạng thường trùng hợp như tăng thông khí do cai rượu (nhiễm kiềm hô hấp) và nôn mửa kéo dài (nhiễm kiềm chuyển hóa). Khi cả ba tình trạng này trùng hợp, kết quả là 3 rối loạn axít-base. Phải nhận biết rằng trữ lượng sụt giảm của potassium và phosphate trong cơ thể là điển hình.Trong nhiễm xeton-axít ruợu, glucose-huyết thường bình thường và có thể thấp, một đặc điểm phân biệt với nhiễm xeton-axít đái đường (diabetic ketoacidosis).
              – Nhiễm xeton-axít rượu (AKA : alcoholic ketoacidosis) có thể xảy ra hoặc là nơi những người uống lần đầu hay những người nghiện rượu mãn tính.
              – AKA là do uống ethanol với số lượng lớn, hoặc là cấp tính hay mãn tính, và ăn quá ít hay không ăn gì cả. Các trữ lượng glycogen trở nên bị cạn kiệt và sự tiết insulin bị hủy bỏ. Để duy trì một sự cung cấp glucose, các kích thích tố phản điều hòa (counterregulatory hormones) như glucacon, kích thích tố tăng trưởng (growth hormone), cortisol, và epinephrine được phóng thích. Sự oxy hóa mỡ và ethanol trở thành nguồn sản xuất năng lượng chủ yếu, đưa đến sự tạo thành các thể xeton (ketone bodies) như bêta-hydroxybutyrate, acetoacetate, và acetone. Acetone được bài tiết nhanh chóng. Acetoacetate và bêta-hydroxybutyrate tích tụ, đưa đến nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis).

13/ NHIỄM XETON-AXÍT RƯỢU NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
          Điều trị gồm có bù nước (rehydration) với dextrose chứa crystalloid, các thuốc chống mửa nếu cần, và benzodiazepines khi có các triệu chứng của hội chứng cai rượu. Cho bổ sung vitamin, potassium và phosphate. Bicarbonate hiếm khi cần, và cấm cho insulin. Sự bình thường các bất thường chuyển hóa thường xảy ra 12 đến 16 giờ sau khi điều trị.
         Điều trị nhiễm xeton-axít ruợu (alcoholic ketoacidosis) gồm có tiêm truyền tĩnh mạch D5NS. Dung dịch crystalloid phục hồi lại thể tích trong huyết quản
         Cho Glucose làm kích thích sự phóng thích insulin, như vậy cản tích xeton (ketosis). Không như điều trị nhiễm xeton-axít đái đường (diabetic ketoacidosis), việc cho insulin là không thiết, bởi vì sự tiết insulin nội tại xảy ra bình thường với sự phục hồi thể tích và cho glucose.
         Nên cho thiamine 50 đến 100 mg tiêm tĩnh mạch trước khi cho glucose để ngăn ngừa bệnh Wernicke’s disease.

14/ SỰ LIÊN HỆ GIỮA NHIỄM TOAN CỒN VÁ CHUYỂN HÓA ?
             Ethanol. Uống ethanol cấp tính đưa đến gia tăng nhẹ ty suất lactate/pyruvate. Không có nhiễm toan chuyển hóa có ý nghĩa lâm sàng.
             Nhiễm xeton-axit rượu (alcoholic ketoacidosis). Hội chứng kiêng rượu (ethanol abstinence syndrome) này gây nên sự gia tăng rõ rệt acetoacetate và beta-hydroxybutyrate với kết quả toan chuyển hóa với anion gap gia tăng (increased anion gap metabolic acidosis) có thể quá sức. Suốt trong giai đoạn điều chỉnh, một bệnh cảnh tăng chlor-huyet, không anion gap thường phát triển (bởi vì một vài ketoacid nối với bicarbonate được thải ra trong nước tiểu) trên đường tiến đến bình thường.
          Ehylene glycol và methanol : Một vài sản phẩm phụ của những hợp chất rất độc này gây nên nhiễm toan chuyển hóa với anion gap gia tăng.
          Isopropyl alcohol : Một phần đáng kể của isopropyl alcohol được chuyển hóa thành acetone. Đây là một ketone chứ không phải ketoacid. Tiếp xúc với loại rượu này có thể gây nên tích xeton (ketosis) và xeton-niệu (ketonuria) nhưng không nhiễm toan (acidosis)

15 / NHỮNG RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC DỰ KIẾN NƠI MỘT NGƯỜI NGHIỆN RƯỢU MÃN TÍNH ?
          Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) do tác dụng giảm áp (depressant effect) trực tiếp của ethanol lên tủy xương, thiếu hụt folate, và cường lách (hypersplenism), thứ phát tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension). Những trị số dưới 30.000/ microL chỉ do uống rượu là ít có khả năng xảy ra. Những sai sót về lượng (qualitative defects) của tiểu cầu cũng có thể xảy ra.
            Mất tế bào gan do lạm dụng rượu mãn tính làm suy kiệt tất cả các yếu tố đông máu ngoại trừ VIII, đặc biệt là II,VII, IX, và X. Những người nghiện rượu thường có các trữ lượng vitamin K không đầy đủ do loạn năng gan-mật (hepatobiliary dysfunction) và chế độ ăn uống kém. Vitamin K là đồng yếu tố  (cofactor) đòi hỏi để sản xuất các yếu tố II, VII, IX, và X. Khi đứng trước xuất huyết dạ dày nơi một người nghiện rượu mãn tính, cần cho vitamin K bổ sung bằng đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, thủ phạm khả dĩ hơn nhiều là sự phá hủy tế bào gan, trong trường hợp này vitamin K không hữu ích. Vitamin K chỉ bắt đầu phục hồi các nồng độ của các yếu tố đông máu trong vòng 2-6 giờ sau khi tiêm. Trong những bối cảnh cấp cứu, huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) cung cấp tức thời các yếu tố cần bổ sung.

16/ BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU HUNG BẠO NÊN ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THẾ NÀO ?
                 Khi bệnh nhân hay nhân viên lâm vào cảnh hiểm nguy, bước đầu tiên là kềm giữ bệnh nhân bằng những phương tiện cơ học (mechanical containment). Cần một số đầy đủ nhân viên có khả năng và các thiết bị để kềm giữ (restraint devices). Một vấn đề đơn giản như chấn thương đầu kín, giảm oxy mo (hypoxia), hoặc một bàng quang căng đầy có thể là nguyên nhân của tinh trang kích động và nên được loại bỏ, xử lý hoặc làm giảm bớt.
                Đối với an thần bằng thuốc, haloperidol (Haldol) là tác nhân được ưa thích hơn.Thuốc có thể cho nhanh (liều khởi đầu, 5-10 mg tiêm trực tiếp tĩnh mạch) và gây khởi đầu an thần nhanh chóng (5 phút). Có thể cần những liều nhắc lại.Thuốc này không gây hại cho sự thông suốt của đường hô hấp, sự thông khí hoặc tình trạng huyết động. Có một tỷ lệ 5-10% mắc phải các phản ứng ngoại tháp(extrapyramidal reactions), thường xảy ra 12-24 giờ sau khi cho thuốc. Điều này thuận lợi lúc so sánh với các nguy hiểm rõ ràng của benzodiazepines, narcotics, và tác nhân gây liệt (paralytic agents).
              Điều trị nên được tiếp tục cho đến khi tình trạng nhiễm axít (acidosis) biến mất, thường là trong vòng 12 đến 18 giờ, và cho đến khi bệnh nhân dung nạp được sự hấp thụ bằng đường miệng.

17/ BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN MỘT CÁCH AN TOÀN RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU ?
           Trên viễn ảnh điều trị có hai mối quan tâm căn bản : (1) Ngộ độc cấp tính làm che mờ sự kiểm tra của vài chấn đoán và sự loại bỏ những chẩn đoán khác.  (2) Một thầy thuốc cho xuất viện một bệnh nhân ngộ độc cấp tính (nghĩa là không có năng lực) có thể chịu trách nhiệm về những hành động của bệnh nhân sau khi ra khỏi phòng cấp cứu.
           Câu đố nằm ở định nghĩa của ngộ độc. Nhiều trắc nghiệm cung cấp các bảng làm phù hợp các nồng độ rượu trong huyết thanh với các dấu hiệu lâm sàng. Thật sự, mức độ ngộ độc lâm sàng (clinical intoxication) tương ứng một nồng độ ethanol trong huyết thanh thay đổi tùy theo tình trạng kinh niên của bệnh nhân và độ nghiêm trọng của việc uống rượu. Một người uống rượu kinh niên với một nồng độ vượt quá 500mg/dL có thể có vẻ ít say hơn một thiếu niên với nồng độ 100 mg/dL. Một đánh giá thận trọng ban đầu nên được thực hiện nơi bệnh nhân, sau đó khám lập lại cho đến khi người thầy thuốc yên tâm rằng những mối ưu tư khác không còn hiện hữu. Ghi vào hồ sơ thăm khám thần kinh lúc xuất viện, bao gồm trạng thái tâm thần, dáng đi, và sự kiện bệnh nhân tỉnh rượu trên phương diện lâm sàng, là thiết yếu. Đặc biệt chú ý đến bất cứ bệnh nhân nào mà chấn thương bụng hay đầu kín đã xảy ra. Bệnh nhân khi đó có thể được cho xuất viện nơi một môi trường thích hợp. Các trị số ethanol trong huyết thanh và hơi thở đôi khi có thể cần thiết vào lúc bắt đầu điều trị nhưng thường không cần thiết.

18/ THIAMINE CÓ PHẢI ĐƯỢC CHO TRƯỚC GLUCOSE NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC RƯỢU HAY KHÔNG ?
             Người ta thường cho rằng sự cung cấp glucose cho một bệnh nhân với trữ lượng thiamine hạn chế có thể đẩy bệnh nhân đó vào hội chứng Wernicke-Korsakoff. Nơi một bệnh nhân nghiện rượu, hạ đường huyết gây nên bởi rượu (AIH : alcohol-induced hypoglycemia) hay hạ đường huyết thuộc bất cứ nguyên nhân nào, là một nguyên nhân gây nên sự suy giảm của mức độ tri giác, khả dĩ hơn nhiều là hội chứng Wernicke-Korsakoff. Việc sử dụng một máy phân tích xác định nhanh chóng nồng độ glucose có thể tránh việc cho glucose một cách không cần thiết nơi những bệnh nhân được xem là có nguy cơ có những kho dự trữ thiamine không thích đáng. Hội chứng Wernicke-Korsakoff phát triển trong nhiều giờ đến nhiều ngày. Sự khởi đầu nhanh và đột ngột của hội chứng Wernicke-Korsakoff do tiêm truyền dextrose đã không được chứng tỏ. Những hậu quả của giảm glycogène não bộ (neuroglycogenia) bắt đầu trong 30 phút, có thể rất tai hại, và dễ ngăn ngừa. Nơi các bệnh nhân nghiện rượu với sự giảm đường huyết được biết hay rất nghi ngờ, hãy cho glucose và cấp thiamine càng sớm càng tốt ngay sau đó. Việc cho một cách thường quy glucose và thiamine nơi tất cả các người nghiện rượu có lẽ không cần thiết.

19/ CHO THIAMINE BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CÓ THẾ NGUY HIỂM KHÔNG ?
               Thiamine uống có thể được hấp thụ kém nơi người nghiện rượu. Đường tiêm mông gây đau và có thể gây nên những khối máu tụ hay áp xe, đặc biệt nếu tình trạng đông máu của bệnh nhân bị suy giảm. Thiamine có thể cho trong dịch truyền hay trong các chế phẩm nhiều vitamin. Nó cũng có thể được cho bằng tiem tĩnh mạch trực tiếp.

References :
      – Emergency Medicine Secrets.
      – Medical Secrets
      – Psychiatrie : Questions et Réponses
      – Emergency Medicine, just the facts

BS NGUYỄN VĂN THỊNH 
(23/3/2010)


Ngộ độc alcools : Ethylene Glycol, Methanol và Isopropyl Alcohol

1/ TẠI SAO HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA METHANOL LÀ QUAN TRỌNG ?
Các sản phẩm chuyển hóa là các độc chất và tùy thuộc vào ADH để biến đổi chúng từ methanol. Ethanol làm bảo hòa ADH và làm giảm rất nhiều lượng độc chất. Folate là một đồng yếu tố (cofactor) trong quá trình thoái hóa formic acid, và ở khỉ (và những primates khác), cho folates bổ sung làm tối đa hóa sự chuyển hóa và làm giảm thương tổn. Sự hiểu biết hướng dẫn điều trị.

2/ HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA ETHYLENE GLYCOL TẠI SAO QUAN TRỌNG ?
Cũng như đối với methanol, ethanol làm bảo hòa ADH, ức chế sự biến đổi ethylene glycol thành những chất chuyển hóa có hại. Pyridoxine (vitamin B6) và thiamine là những đồng yếu tố (cofactor) trong những giai đoạn cuối để tạo thành những sản phẩm tận cùng (end products) không có hại và nên được cho để đảm bảo sự chuyển hóa tối đa. Các tinh thể oxalate có thể không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn của tiến triển ngộ độc.

3/ TẠI SAO NHỮNG TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL VÀ METHANOL THƯỜNG BỊ TRÌ HOÃN ?
Bởi vì độc tính của methanol và ethylene glycol là kết quả của các sản phẩm chuyển hóa gây độc (toxic metabolite), nên có thể cần 6 đến 12 giờ để cho những lượng đầy đủ các sản phẩm chuyển hóa độc này xuất hiện và gây nên các triệu chứng. Sự trì hoãn khởi phát các triệu chứng là lớn hơn nếu ngộ độc ethanol xảy ra đồng thời bởi vì ethanol ngăn cản sự chuyển hóa của methanol.

4/ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL TƯƠNG TỰ NHAU NHƯ THẾ NÀO ?
Methanol và ethylene glycol khởi đầu được chuyển hóa bởi ADH. Methanol được tiếp tục chuyển hóa thành formic acid, và ethylene glycol được chuyển hóa thành glycolic acid, glyoxylic acid, oxalate, và vài chất chuyển hóa không gây độc. Do những sản phẩm cuối (end products) này, cả hai chất độc (methanol và ethylene glycol) đưa đến nhiễm toan chuyển hóa với một anion gap. Do trọng lượng phân tử thấp, cả hai làm gia tăng osmolar gap.

5/ ANION GAP LÀ GÌ ?
Anion gap bình thường là hiệu số giữa các anion không được đo (ví dụ các loại protéine khác nhau, các axit hữu cơ, phosphates) và những cation không được đo (ví dụ potassium, calcium, và magnesium).
Anion gap có thể được tính theo công thức sau đây :
Anion gap (AG) = (Na+) – (HCO-3 + Cl-)
Một anion gap bình thường ba lần nồng độ albumin trong huyết thanh hay khoảng 10-12 nơi một bệnh nhân với nồng độ albumin bình thường.

6/ NGUYÊN NHÂN LÀM GIA TĂNG ANION GAP ?
Khi toan chuyển hóa (metabolic acidosis) do sự hấp thụ vào hay sự gia tăng của các axit không bay hơi, có sự gia tăng các ion H với các điện tích dương. Bởi vì có sự gia tăng các anion điện tích âm không được đo và không có sự gia tăng clo, nên hiệu số giữa các cation và anion không được đo gia tăng, gây nên anion gap gia tăng. Anion gap bình thường khoảng 6-10 mEq/L. Nguyên nhân của gia tăng anion gap có thể được nhớ bằng A MUD PILES.
          A = Alcohol                    P = Paraldehyde
                                                  I = Iron, Isoniazid (INH)
          M = Methanol               L = Lactate
          U = Uremia                   E = Ethylene glycol
          D = Diabetic acidosis    S = Salicylate

7/ OSMOLAL GAP (TROU OSMOLAIRE) LÀ GÌ ?
Những nguyên tử và phân tử nhỏ trong dung dịch có hoạt tính về mặt thẩm thấu, và hoạt tính này có thể được đo bằng một hạ điểm đông lạnh hay một tầng cao điểm sôi của dung dịch. Nếu có một sự gia tăng các phân tử trọng lượng phân tử thấp, như acetone, ethanol, mannitol, isopropyl alcohol, hay ethylene glycol, thì osmolality gia tăng hơn trị số được tính từ những phân tử thông thường trong huyết thanh. Dị biệt giữa osmolality được đo thật sự và osmolality được tính là osmolal gap, và một gap lớn hơn 10mOsm được xem là bất thường.

8/ OSMOLAR GAP BÌNH THƯỜNG LÀ BAO NHIÊU ?
10mOsm
Osmolar gap (trou osmolaire) tương ứng với hiệu số giữa osmolarité được đo và osmolarité được tính. Bình thường nó không vượt quá vài mOsm. Sự gia tăng của osmolar gap thể hiện sự hiện diện của một chất khác, thường là một chất độc (trước hết hay nghĩ đến alcool) hay mannitol.

9/ OSMOLAL GAP ĐƯỢC TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Osmolal gap là hiệu số giữa osmolality được đo và được tính.
2 x Na (mEq/L) + glucose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL) /2,8 + ethanol(mg/dL)/4,3.
Việc đưa vào nồng độ ethanol loại bỏ những bệnh nhân có một osmolal gap tăng cao đo uống ethanol đơn độc.
Sử dụng các đơn vị Hệ thông quốc tế (SI : International System), calculated osmolarity = 2 x (mEq/L) + glucose (mmol/L) + BUN (mmol/L) = ethanol (mmol/L). Osmolatity được tính là 285 +/- 5 mOsm/L.
Một osmolal gap bình thường khoảng 10, với một gap bình thường cao hơn cho biết có nhiều osmoles (được đo) hơn dự kiến (được tính).
Nếu cả anion gap lẫn osmolal gap đều tăng cao, hãy xét đến ngộ độc alcohol, methanol hay ethylene glycol. Nếu có osmolal gap nhưng không có bất thường anion gap, hãy xét đến ngộ độc isopropyl alcohol.

10/ METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL ĐỘC NHƯ THẾ NÀO ?
Tử vong đã được ghi nhận sau khi uống 15-30 mL (1-2 muỗng xúp) methanol. Tuy nhiên, những người khác đã sống sót sau khi uống những lượng lớn hơn. Một liều tối thiểu gây chết người đối với ethylene glycol là khoảng 1 đến 2 mL/kg.

11/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA NGỘ ĐỘC METHANOL.
          Độc tính dạ dày ruột.
                   Nôn
                   Mửa
                   Đau bụng
          Độc tính hệ thần kinh trung ương.
                   Đau đầu
                   Mức độ tri giác bị giảm
                   Lú lẫn
          Độc tính mắt.
                   Phù võng mạc
                   Sung huyết đĩa(hyperemia of the disc)
                   Thị lực bị giảm
          Độc tính khác.
                   Nhiễm toan chuyển hóa

12/ CHẤT CHUYỂN HÓA ĐỘC TRONG NGỘ ĐỘC METHANOL ?
– Formic acid
– Méthanol được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, và chủ yếu được chuyển hóa bởi gan thành formaldéhyde và acide formique, chịu trách nhiệm chính yếu các biểu hiện độc tính nghiêm trọng

13/ NỒNG ĐỘ NÀO CỦA METHANOL ĐÒI PHẢI THẨM TÁCH ?
– 25 mg/dL
– Thẩm tách máu (hémodialyse) là điều trị lựa chọn trong trường hợp nhiễm toan nghiêm trọng hay trong trường hợp nồng độ méthanol > 0,5g/L. Thẩm tách máu loại bỏ méthanol và các chất chuyển hóa, và phải được theo đuổi cho đến khi đạt được một nồng độ dưới 25mg/dL. Trong những giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có thể có một ngộ độc nghiêm trọng, mặc dầu nồng độ méthanol ít quan trọng : khi đó chính nồng độ formate (>0,2 g/L), tình trạng nhiễm toan (acidose), sự hiện diện của những dấu hiệu mắt hay suy thận, mang lại sự đánh giá tốt hơn về mức độ nghiêm trọng và khiến phải quyết định thực hiện thẩm tách máu.

14/ ĐỘC TÍNH CỦA ETHYLENE GLYCOL LÀ GÌ ?
Có sự ngộ độc hệ thần kinh trung ương và sự kích thích dạ dày-ruột, tiếp theo sau bởi nhiễm toan chuyển hóa. Suy thận thường xảy ra và thường trì hoãn triệu chứng. Liệt các dây thần kinh sọ là một biến chứng hiếm. Ethylene glycol là một nguyên nhân thông thường gây tử vong nơi những động vật nuốt phải hóa chất chống đông (antifreeze). Nguyên nhân chết của những động vật này có thể không rõ ràng bởi vì độc tính xuất hiện muộn.

15/ 3 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL ?
Giai đọan I : Các triệu chứng thần kinh (inebriation)
Giai đoạn II : Nhiễm toan chuyển hóa và tình trạng bất ổn định tim mạch.
Giai đoạn III : suy thận

16/ TẠI SAO ANTIFREEZE CÓ MỘT MÀU SÁNG NHƯ VẬY ?
Các chất chống đông có màu sáng huỳnh quang với tia tử ngoại do đó các rò có thể được phát hiện dễ hơn trong hệ thống làm lạnh của một chiếc xe hơi. Nếu miệng và nước tiểu được khám với ánh sáng tử ngoại, fluorescéine có thể được phát hiện trong khoảng 30% các bệnh nhân nuốt phải chất này. Một trắc nghiệm dương tính phải được điều trị tức thời, nhưng một trắc nghiệm âm tính bỏ sót 2/3 các trường hợp ngộ độc.

17/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Bảo vệ đường hô hấp là rất quan trọng nơi những bệnh nhân với mức độ tri giác bị giảm hay suy giảm hô hấp. Mặc dầu rửa dạ dày có thể hữu ích trong trường hợp uống vào những lượng lớn, nhưng những thể tích nhỏ và sự hấp thụ nhanh giới hạn hiệu quả của chúng. Nhiễm toan (pH < 7,2) nên được điều trị tích cực với sodium bicarbonate. Ethanol và 4-methylpyrazole (4-MP) là những chất giải độc phong bế quá trình biến đổi methanol và ethylene glycol thành những chất chuyển hóa độc của chúng, cho phép thải chất độc không bị biến đổi mà không gây thương tổn.

18/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL HAY 4-MP ? Chúng nên được sử dụng nếu các nồng độ ethylene glycol hay methanol vượt quá 20 mg/dL ; nếu có nhiễm toan thì bất kể nồng độ là bao nhiêu ; và nếu có một bệnh sử uống chất độc trong khi chờ đợi những nồng độ xác nhận của methanol hay ethylene glycol.

19/ ĐIỀU TRỊ ETHANOL ĐƯỢC BẮT ĐẦU VÀ DUY TRÌ NHƯ THẾ NÀO
         1. Duy trì một nồng độ ethanol từ 100 đến 200 mg/dL
                   Tấn công 0,6-0,8 g/kg
                  Duy trì 0,11 g/kg/ giờ
                  Thẩm tách 0,24 g/kg/giờ
         2. Phương pháp uống
                  Tấn công các dung dịch 20-50% để tấn công qua ống mũi-dạ dày ; 2ml/kg dung dịch 50% cho 0,8g/kg
                  Duy trì Sử dụng dung dịch khoa dược và hòa loãng 1:1 0, 1- 0,13 g/kg/ giờ
                  0,16 mL/kg/ giờ dung dịch 95% nhưng hòa loãng với nước 1:1 để tránh viêm dạ dày và cho 0,33mL/kg/ giờ. Gia tăng theo tỷ lệ với thẩm tách .
         3. Phương pháp tĩnh mạch
                  Tấn công nồng độ 10% (được dùng như điều trị chuẩn để làm ngừng chuyển dạ) trong D5W qua một catheter trung ương 10mL/kg
                  Duy trì 1,6mL/kg/giờ dung dịch 10% gia tăng theo tỷ lệ với thẩm tách

20/ NHỮNG VẤN ĐỀ VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL LÀ GÌ ?
Ethanol có thể khó cho một cách không thay đổi ; những nồng độ ethanol đòi hỏi thích ứng liều lượng và tránh làm an thần quá mức. Thẩm tách đòi hỏi gia tăng nồng độ và nhiều nồng độ trong máu hơn. Tiêm truyền có thể gây đau, đòi hỏi sử dụng catheter trung tâm. Ethanol có thể gây hạ đường huyết, đặc biệt là nơi các trẻ em. Những bệnh nhân này thường cần sự theo dõi sát của ICU

21/ VAI TRÒ CỦA 4-MP LÀ GÌ ?
4-MP (4-méthylpyrazole) (fomépizole Opi) dạng thay thế ethanol như là một antidote an toàn, dễ sử dụng đối với ngộ đọc methanol và ethylene glycol. 4-MP tác dụng ức chế sự biến hóa ADH của methanol và ethylene glycol thành các chất chuyển hóa độc. Liều lượng là 15mg/kg mỗi 12 giờ và được gia tăng mỗi 4 giờ trong khi thẩm tách. Thời gian điều trị điển hình là 48 giờ.

22/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI THẨM TÁCH MÁU ?
Thẩm tách được sử dụng để điều trị nguyên phát đối với những chất độc này và nên được thực hiện nơi những bệnh nhân có những nồng độ trong máu lớn hơn 50mg/dL, khi tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không thể điều chỉnh được, với suy thận, hay với những triệu chứng thị giác trong ngộ độc methanol. Nhiều nhà lâm sàng khuyến nghị thẩm tách khi nồng độ trong máu vượt quá 25 mg/dL, nếu thẩm tách có sẵn để sử dụng.

23/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THỂ THẨM TÁCH ?
Các bệnh nhân với ngộ độc ethylene glycol đã được điều trị thành công 4-MP đơn độc, không phải thẩm tách nếu không có nhiễm toan hay suy thận.

24/ ISOPROPANOL ĐƯỢC CHUYỂN HÓA BỞI ENZYME NÀO THÀNH CHẤT CHUYỂN HÓA NÀO ?
Isopropanol (alcool isopropylique) được chuyển hóa bởi alcohol dehydrogenase thành acetone ở gan. Một phần nhỏ được thải ra không thay đổi bởi hô hấp và nước tiểu.

25/ NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL KHÁC VỚI NGỘ ĐỘC METHANOL VA ETHYLENE GLYCOL NHƯ THẾ NÀO ?
Isopropyl alcohol được chuyển hóa ở gan thành acetone, dẫn đến ceton- huyết (ketonemia) có thể định lượng được trong huyết thanh. Acetone được bài tiết bởi thận, dẫn đến ceton-niệu (ketonuria) và được thở ra qua phổi, khiến bệnh nhân có mùi thơm acetone trong hơi thở. Bởi vì những chất chuyển hóa này không phải là axít, nên ngộ độc isopropyl alcohol không gây nên nhiễm toan chuyển hóa và ít độc hơn nhiều so với ngộ độc methanol hay ethylene glycol.

26/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL ?
Isopropyl alcohol, thường được thấy như là cồn rửa tay, có một chuỗi 3-carbon hơn là một chuỗi 2-carbon tương tự như ethanol. Do như vậy, isopropyl alcohol đi qua hàng rào mạch máu não nhanh hơn nhiều và hai lần gây ngộ độc hơn ethanol. Bởi vì nó thường được nhận thấy với những dung dịch nồng độ cao và mạnh hơn, nên sự suy giảm hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra nhanh chóng và có thể tiếp tục từ chất độc còn cặn lại ở trong dạ dày. Isopropyl alcohol gây kích thích niêm mạc dạ dày hơn nhiều và thường gây đau bụng, mửa và mửa ra máu.

27/ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL ?
Nói chung, các bệnh nhân cần được theo dõi tương tự như sự theo dõi đối với những bệnh nhân bị ngộ độc ethanol đối với sự giảm áp hô hấp. Một nồng độ isopropyl alcohol gần như tương đương với một nồng độ ethanol hai lần cao hơn. Một nồng độ isopropyl thường không thêm nhiều vào sự quan sát lâm sàng. Trong trường hợp hiếm và nghiêm trọng hôn mê hay cao huyết áp tương ứng với những nồng độ isopropyl lớn hơn 500mg/dL, nội thông khí quản và thông khí có thể cần thiết, và thẩm tách máu có thể hữu ích bởi vì nó có thể làm gia tăng nhiều sự loại bỏ isopropyl alcohol khỏi cơ thể. Không có chất đối kháng cho isopropyl alcohol (cũng không cần thiết).

Reference : Emergency Medicine Secrets
HospitalMedicine Secrets
Critical Care Review
Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/02/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s