Hen phế quản trẻ em Phần II – BS Nguyễn Văn Thịnh


1/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG TỐT NHẤT CỦA TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI TRẺ HEN PHẾ QUẢN ?

          Không có một chỉ dấu tốt nhất nào duy nhất của tắc đường hô hấp (airway obstruction). Nơi các trẻ nhỏ, sự quan sát thường có khả năng phát hiện hơn là thính chẩn ; Lắng nghe tìm tiếng khò khè (wheezes) nơi một trẻ kêu khóc là khó. Những dấu hiệu tắc đường hô hấp gồm có bằng cớ của công hô hấp (work of breathing) (những co rút, sự sử dụng các cơ phụ, cánh mũi phập phồng, thở bằng bụng), tiếng thở giảm, thời gian thở ra bị kéo dài, và thở khò khè (wheezing).

2/ CHỈ SỐ PHỔI (PULMONARY INDEX) LÀ GÌ ? 
            Chỉ số phổi (PI : pulmonary index) là một trong số những điểm số lâm sàng (clinical score), được sử dụng để đáng giá mức độ nghiêm trọng của hen phế quan cấp tính. Mặc dầu không có một điểm số nào được chứng tỏ là ưu việt hơn, chỉ số phổi (PI) đã được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu hen phế quản. Cũng vậy, không có sự nhất trí trong việc giải thích điểm số như thế nào. Theo hướng dẫn chung, một điểm số 6 được xem là nhẹ, trong khi 10 được xem là nặng.

Tần số hô hấp

Điểm số < 6 tuổi >= 6 tuổi Thở khò khè (wheezing) Tỷ số thời gian thở vào trên thời gian thở ra Xử dụng cơ phụ hô hấp
0 <= 30 <= 20 Không 2/1 Không
1 31-45 21-35 Cuối kỳ thở vào 1/1 +
2 46-60 36-50 Toàn kỳ thở ra 1/2 ++
3 >60 >50 Thở vào và thở ra 1/3 +++

3/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐO PEFR (PEAK EXPIRATORY FLOW RATE) TRONG CÁC ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN NƠI TRẺ EM.
            Đánh giá lâm sàng, mặc dầu hữu ích, nhưng có thể đánh giá thấp mức độ tắc đường dẫn khí (airway obstruction) nơi một đứa trẻ bị hen phế quản. Có nhiều biện pháp nhạy cảm và khách quan hơn. Phương pháp thường được sử dụng nhất là PEFR, là tốc độ tối đa của luồng khí (airflow) trong khi thở ra gắng sức sau khi hít vào tối đa. Tốc độ này được đo dễ dàng với sự sử dụng một metering device dùng bằng tay và không đắc tiền. Những trẻ nhỏ 4 hay 5 tuổi có thể được chỉ dạy thực hiện PEFR như thế nào, mặc dầu khó học hơn nhiều trong bối cảnh của một đợt bộc phát cấp tính. Những ưu điểm của PEFR gồm có sự dễ thực hiện, phí tổn thấp, và khả năng tránh những thay đổi trong lúc điều trị. Tuy nhiên, PEFR tùy thuộc vào sự gắng sức, và không thể được thực hiện bởi những trẻ rất nhỏ tuổi. Ngoài ra, PEFR đo chức năng trong những đường dẫn khí cỡ trung bỉnh hay lớn, trong khi phần lớn bệnh lý trong hen phế quản xảy ra trong những đường dẫn khí trung bình và nhỏ ; do đó PEFR có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh.

4/ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA PEFR LÀ GÌ ?
        Những trị số bình thường tùy thuộc vào tuổi và chiều cao của đứa bé, cũng như mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi mà trẻ vốn có, vì thế các kết quả nên được biểu thị bằng phần trăm của trị số được tiên đoán (predicted value), hay bằng phần trăm của trị số thông thường tốt nhất (usual best value), nếu biết được. Bệnh nhẹ khi PEFR bằng ít nhất 80% trị số được tiên đoán, trung bình khi 50-80%, và bệnh nặng khi dưới 50%. Không đạt được tối thiểu 50% của trị số được tiên đoán là một chỉ định nhập viện

5/ PULSE OXIMETRY NÊN ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO TRONG HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH ?
          Những trị số “ bình thường ” thay đổi nhiều tùy theo cơ sở điều trị và thầy thuốc. Một Sa02 (độ bảo hòa 02 được đo bởi pulse oxymetry) 95% tương ứng với Pa02 khoảng 75%, trong khi một Sa02 90% gần với Pa02 60%, ở đỉnh của phần dốc đứng của đường cong mất bảo hòa oxy (oxygen desaturation curve). Hầu hết các nhà lâm sàng đặt một giới hạn bình thường ở giữa hai trị số trên. Cần ghi nhớ rằng trong khi một độ bảo hòa thấp là đáng lo ngại, thì một độ bảo hòa oxy bình thường không loại bỏ bệnh nghiêm trọng.

6/ TẠI SAO GIẢM OXY-HUYẾT ĐÔI KHI GIA TĂNG MỘT CÁCH NGHỊCH LÝ SAU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN HÍT ?
        Tình trạng giảm oxy huyết (hypoxemia) trong hen phế quản là do sự  bất tương hợp giữa thông khí và thông máu (ventilation-perfusion mismatch). Những tác dụng có hại cấp tính của thuốc giãn phế quản lên sự oxy hóa (oxygenation) được nghĩ là do tác dụng của chúng lên hệ tuần hoàn hơn là lên đường hô hấp. Sau điều trị, đặc biệt là khi cho với những nồng độ cao oxy, có sự cải thiện trong quá trình oxy hóa phế nang tại chỗ. Điều này đến lượt làm biến mất sự co mạch phổi gây nên do tình trạng giảm oxy, với kết quả là những vùng trước đây không được thông khí hay thông máu, bây giờ được thông máu nhưng không được thông khí, do đó làm gia tăng sự bất tương hợp.

7/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HEN PHẾ QUẢN LÀM NGUY HIỂM ĐẾN TÍNH MẠNG ?
         – Tiền sử có những cơn đột phát đột ngột nghiêm trọng.
         – Trước đây đã được thông khí quản hay được đưa vào ICU.
         – Hai hoặc nhiều nhập viện trong năm qua.
         – Trong năm qua đã đến phòng cấp cứu 3 lần hoặc nhiều hơn.
         – Sử dụng hơn hai MDI beta-agonist mỗi tháng.
         – Hiện đang sử dụng hay vừa mới thôi dùng corticosteroid bằng đường
           tổng quát. 
         – Khó nhận thức mức độ nghiêm trọng của tắc đường hô hấp.
         – Bệnh nội khoa kèm theo hay những vấn đề tâm thần.
         – Nhập viện hay đến phòng cấp cứu trong tháng vừa rồi.

8/ ĐỊNH LUẬT POISEUILLE LÀ GÌ ?
           Sức cản đường hô hấp = 8 nl/r4
           Trong đó n = hệ số keo (viscocity coefficient) của khí, l = chiều dài của ống, và r = bán kính của ống.
           Do đó sức cản đối với khí lưu thông gia tăng tỷ lệ nghịch với lũy thừ 4 của bán kinh các đường khí.

9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH PHÂN TÍCH KHÍ HUYẾT NƠI MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ?
            Bởi vì sự hấp thụ oxy (oxygenation) có thể được đo một cách không xâm nhập, nên khí huyết động mạch (ABG : arterial blood gas) có ích chủ yếu để monitoring nồng độ CO2 và tình trạng acid-base. Khi quyết định có nên làm khí huyết động mạch hay không, nên xét đến sự việc là tình trạng tăng thán huyết (hypercarbia) thường chỉ phát triển khi PEFR <  20-25% của trị số đuợc tiên đoán. Hơn nữa, quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân với hen phế quản hiếm khi được thực hiện trên cơ sở các kết quả khí huyết động mạch mà thôi. Do đó, khí huyết động mạch thường dành cho những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ, những bệnh nhân có những dấu hiệu mệt hô hấp (respiratory fatigue), hay những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp cổ điển tích cực, trong đó những điều trị xâm nhập hơn (ví dụ : nội thông khí quản, bêta-agonists cho bằng đường tĩnh mạch) đang được xét đến.

10/ MẠCH NGHỊCH LÝ ĐƯỢC ĐO NHƯ THẾ NÀO ?
             Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) là một sự thái quá trong việc giảm huyết áp thu tâm bình thường trong khi thở vào. Trong hen phế quan cấp tính, mạch nghịch lý được cho thấy là tương quan rõ rệt với các trắc nghiệm chức năng phổi, và có thể hữu ích trong sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của hen phế quản và đáp ứng với điều trị. Một mạch nghịch lý dưới 10 được xem là bình thường ; 10-20 chỉ tắc mức độ trung bình ; và > 20 chỉ tắc nghiêm trọng.
             Để đo mạch nghịch lý, hãy bơm phồng cuff của một huyết áp kế dùng bằng tay, sau đó thính chấn khi áp suất dần dần được giảm xuống. Khởi đầu các tiếng Korotkoff chỉ được nghe trong thời kỳ thở ra, và biến mất khi thở vào. Hiệu số giữa áp suất mà những tiếng Korotkoff được nghe đầu tiên và áp suất mà những tiếng này ngừng biến mất khi thở ra là mạch nghịch lý.

11/ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA MẠCH NGHỊCH LÝ ?   
           Trước hết cần phải tìm ra một huyết áp kế bằng tay ! Mạch nghịch lý có thể khó đo nơi các trẻ nhỏ với tần số hô hấp nhanh (và cánh tay cử động nhanh). Những tình trạng khác có thể gây nên một mạch nghịch lý tăng cao gồm có : viêm phổi nặng, tràn dịch màng ngoài tim, viêm ngoại tâm mạc co thắt (constrictive pericarditis), và những tình trạng ảnh hưởng lên độ dẻo cơ tim (myocardial compliance) (amyloidosis, endomyocardial fibroelastosis).

12/ MỘT TRẺ 6 THÁNG VỚI HEN PHẾ QUAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ KHÒ KHÈ CẤP TÍNH Ở PHÒNG CẤP CỨU VỚI THUYÊN GIẢM KHÔNG HOÀN TOÀN, VÀ CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN. CÓ NÊN CHỤP PHIM NGỰC KHÔNG ?
            Chụp phim ngực có ích lợi giới hạn trong đánh giá một bệnh nhân với  hen phế quản cấp tính. Nó có thể hữu ích trong việc nhận diện những bệnh nhân với rò khí (ví dụ tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất) hay một viêm phổi xảy cùng thời. Tuy nhiên, chụp phim một cách thường quy nơi tất cả các bệnh nhân với hen phế quản cấp tính, hay ngay cả tất cả các bệnh nhân với các cơn bộc phát đủ nặng để đòi hỏi nhập viện, hiếm khi đưa đến một dấu hiệu bất ngờ có thể làm thay đổi việc điều trị.

13/ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP X QUANG NƠI MỘT ĐỨA TRẺ VỚI CƠN KHÒ KHÈ ĐẦU TIÊN ?
             Việc sử dụng thường quy X quang nơi những đứa trẻ như thế mang lại hiệu năng tương đối thấp. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều khuyến nghị chụp X quang cho một đứa trẻ có cơn thở khò khè đầu tiên, hay ít nhất có một ngưỡng rất thấp. Một số bệnh lý khác với bệnh đường hô hấp tăng phản ứng (reactive airways disease) có thể có triệu chứng thở khò khè, và những bệnh này nên được loại bỏ trước khi hen phế quản được chẩn đoán. Chụp X quang có lẽ không cần thiết nơi những trẻ với viêm tiểu phế quản lâm sàng (clinical bronchiolitis) có mức độ nghiêm trọng nhẹ, hay nơi những trẻ lớn hơn, với một tiền sử gia đình hen phế quản đáp ứng hoàn toàn với thuốc giãn phế quản hít (inhaled bronchodilators) ; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp khó thở khò khè lần đầu, cần thận trọng chụp X quang.

Những nguyên nhân khác của thở khò khè

Viêm/Nhiễm trùng Tắc trong lòng phế quản Tắc ngoài lòng phế quản
Viêm tiểu phế quản
Hít dịch (trào ngược dạ dày-thực quản, rò khí-thực quản)
Loạn sản phế quản phổi
Cystic fibrosis
Vật lạ
Tracheomalacia
Suy tim sung huyết
Thiếu hụt alpha1-antitrypsin
Ngộ độc cholinergic (thí du organophosphate)
Vòng huyết quản
Khối u trung thất
Dị dạng nang của phổi
Khí phế thủng thùy bẩm sinh

14/ CDEB LÀ GÌ ?
CDEB thay thế chữ chronic desquamative eosinophilic bronchitis, một trong những thuật ngữ đồng nghĩa với hen phế quản nhưng hiếm khi được sử dụng

15/ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐƯỢC ƯA THÍCH ĐỐI VỚI TRẺ VỚI HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH ?
– Điều trị được thích ứng tùy theo mức độ nghiêm trọng của cơn đột phát, nhưng điều trị bằng thuốc giãn phế quản hít (inhaled bronchodilator) là trụ cột của điều trị ban đầu cho tất cả các bệnh nhân. Những bệnh nhi với cơn đột phát có mức độ trung bình đến nặng (được xác định bởi trạng thái lâm sàng hay PEFR) nên nhận 3-4 liều thuốc giãn phế quản hít trong giờ đầu điều trị cho đến khi có sự đáp ứng tốt, những bệnh nhi với cơn nhẹ hơn có thể cần điều trị ít mạnh mẽ hơn. Ngoài ra, steroids dùng bằng đường toàn thân nên được cho ngay nơi những bệnh nhân bị bệnh nặng, nơi những bệnh nhi vẫn có triệu chứng mặc dầu được điều trị với liệu pháp giãn phế quản thích đáng tại nhà, và nơi tất cả các bệnh nhân không cho thấy đáp ứng hoàn toàn với một hay hai trị liệu bằng thuốc giãn phế quản hít.
– Các beta2-agoniste là những chất giãn phế quản mạnh và sẽ được bắt đầu cho tức thời. Salbutamol (Albuterol) là beta2-agoniste lựa chọn nơi trẻ em vì thuốc an toàn khi sử dụng và có hiệu quả.
– các aérosol de salbutamol được cho, hoặc mỗi 20 phút, hoặc liên tục, liều lượng toàn bộ như nhau.

16/ KHÍ DUNG (NEBULIZATION) CÓ PHẢI LÀ MỘT PHƯƠNG TIỆN HIỆU QUẢ HƠN MDI ĐỂ CHO THUỐC HÍT BETA-AGONIST.
Vài công trình nghiên cứu và phân tích méta đã cho thấy rằng máy khí dung (nebulizer) và MDI về phương diện lâm sàng tương dương nhau, miễn là cho một liều lượng thích hợp và một spacer device được sử dụng với MDI. Những liều lượng chuẩn của beta-agonist được cho dưới dạng khí dung cao hơn nhiều so với MDI. Tuy nhiên, các phân tử được sản xuất bởi MDI phát thuốc vào phổi hiệu quả hơn nhiều. Những khuyến nghị hiện nay về những liều lượng ở phòng cấp cứu của albuterol để điều trị hen phế quản.

17/ NHỮNG THIẾU NIÊN CÓ CẦN SPACE DEVICES VỚI MDI KHÔNG ?
Vâng, nếu chúng hy vọng nhận được lợi ích nào đó do thuốc.

18/ LIỀU LƯỢNG THÍCH HỢP CỦA ALBUTEROL ?
Liều lượng thông thường là 0,15 mg/kg mỗi liều (tối đa 5mg), trong 2,5-3cc dịch hòa loãng (nước muối, cromolyn sodium, hay ipratropium bromide). Albuterol cũng có thể cho bằng khí dung liên tục (continuous nebulization), với liều lượng 0,5 mg/kg/giờ (tối đa 25mg) trộn với 27cc nước muối, với lưu lượng khí hay oxy 10L/phút.

19/ CHO ALBUTEROL BẰNG HÍT KHÍ DUNG LIÊN TỤC CÓ LỢI GÌ KHÔNG ?
– Albuterol có thể được cho bằng khí dung từng hồi hay liên tục. Người ta đã chứng tỏ rằng với những liều lượng tương đương, hiệu quả đều bằng nhau.Trong một phòng cấp cứu bận rộn, thường dễ đảm bảo trị liệu tích cực thích đáng bằng cách cho thuốc một cách liên tục. Một bất lợi của cách cho liên tục là monitoring và sẽ tái đánh giá lâm sàng có thể không đầy đủ.
– Cho salbutamol bằng khí dung liên tục (0,6mg-1mg/kg/giờ) có thể hữu ích trong trường hợp tắc phế quản nặng. Theo dõi tim nhịp chậm và nôn mửa .

20/ NHỮNG TÁC DỤNG NGHỊCH CỦA ALBUTEROL LÀ GÌ ?
– Tim đập nhanh; loạn nhịp (hiếm).
– Run.
– Kích thích hệ thần kinh trung ương, tăng hoạt tính.
– Hạ kali-huyết
Cần ghi nhận rằng với điều trị liệu cao, mặc dầu những mức độ nhẹ của giảm kali-huyết là thường xảy ra (1/3 các trẻ trong một nghiên cứu), nhưng hạ kali-huyết triệu chứng cần phải điều trị là hiếm. Những bệnh nhân nhận albuterol liều lượng cao liên tục trong hơn 6-8 giờ cần theo dõi kali-huyết.

21/ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA IPRATROPIUM ?
– Ipratropium bromide nối với những thụ thể cholinergic, được định vị chủ yếu ở những đường dẫn khí cỡ trung bình và lớn, dẫn đến giãn phế quản (bronchodilation). Bởi vì sự giãn phế quản được trung gian bởi dây thần kinh phế vị ít rõ rệt hơn nhiều giãn phế quản gây nên bởi kích thích adrenergic, nên ipratropium là một chất giãn phế quản ít mạnh hơn nhiều so với albuterol và không nên được sử dụng một mình. Tuy nhiên, việc cho đồng thời cả hai mang lại một tác dụng cộng lực. Ipratropium về phương diện cấu trúc có liên hệ với atropine, nhưng đó là một chất chất quarternary, và do đó được hấp thụ kém. Vì vậy, những tác dụng toàn thân là tối thiểu.
– Bromure d’ipratropium tác dụng cộng lực với salbutamol. Thời hạn tác dụng của nó là 20 phút. Ipratropium không được dùng như là chất giãn phế quản duy nhất.

22/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI IPRATROPIUM ?
Các công trình nghiên cứu nhi khoa khá thuyết phục cho rằng thêm ipratropium vào albuterol dẫn đến sự cải thiện đáng kể nơi những bệnh nhân với cơn hen phế quản cấp tính. Lợi ích nơi những bệnh nhân với bệnh mức độ trung bình hơn ít rõ ràng hơn. Tuy nhiên, ipratropium có rất ít tác dụng phụ ; phí tổn và các tác dụng nghịch đều tối thiểu. Ipratropium nên được cho nơi những bệnh nhân với bệnh nặng và những bệnh nhân thất bại hay không đáp ứng tốt đối với beta-agonist đơn độc.

23/ LIỀU LƯỢNG TỐI ƯU CỦA IPRATROPIUM LÀ GÌ ?
Điều này chưa được xác lập rõ. Các trẻ nhỏ (dưới 10 kg) nên nhận 250 mcg (1/2 lọ) mỗi liều ; những trẻ lớn hơn có thể nhận 500mcg mỗi liều. Mặc dầu cho nhiều liều được chứng tỏ là tốt hơn chỉ cho một liều duy nhất, nhưng liều lượng tối ưu không được biết. Nhiều tác giả khuyến nghị thêm ipratropium vào hai hoặc ba trong số 3 liều albuterol đầu tiên, được cho ở phòng cấp cứu, sau đó mỗi 2-4 giờ.

24/ KHI NÀO THÌ NÊN CHO STEROIDS ?
– Càng sớm càng tốt. Hen phế quản là một phản ứng viêm. Thuốc giãn phế quản kiểm soát không chỉ những triệu chứng mà còn bệnh lý cơ sở. Do đó, gần như tất cả các trẻ em với hen phế quản cấp tính nên nhận corticosteroids cho bằng đường toàn thân, tốt nhất là lúc bắt đầu điều trị ở phòng cấp cứu. Các bệnh nhân với bệnh nhẹ, không đòi hỏi điều trị hay chỉ cần một điều trị duy nhất ở phòng cấp cứu và hoàn toàn giảm triệu chứng với điều trị không thường xuyên (hơn 3-4 lần mỗi ngày) tại nhà, có thể được điều trị không cần steroids.
– Liều đầu tiên của corticostéroide phải được cho sớm trong vòng 30 phút sau khi nhập viện bởi vì thời gian tác dụng cần vài giờ. Thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch, chứ không phải bằng khí dung trong giai đoạn cấp tính.
– Cho glucocorticoides bằng đường tổng quát trong trường hợp không có đáp ứng tức thời, mới đây dùng thuốc uống corticoide, hay trong trường hợp cơn hẹn phế quản nặng.
– Sử dụng sớm corticoides có thể làm chữa lành bệnh nhanh hơn, giảm tỷ lệ nhập viện hay rút ngắn thời gian nằm viện.

25/ NHỮNG TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG HEN PHẾ QUẢN ?
Steroids có nhiều tác dụng :
– cản sự phóng thích và tồng hợp của những chất trung gian.
– cản tác dụng của chất trung gian.
– up-regulation các thụ thể beta-adrenergic

26/KHI NÀO STEROIDS CHO BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐƯỜNG MIỆNG ?
Hầu như không bao giờ. Nhiều công trình nghiên cứu nhi khoa cho thấy rằng steroids dùng bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng đều có hiệu quả như nhau, ngay cả đối với những bệnh nhân bị thể nặng. Đường tĩnh mạch nên dành cho những bệnh nhân không thể dùng thuốc bằng đường miệng (mửa kéo dài, suy kiệt hô hấp nặng (severe respiratory distress), và có lẽ những bệnh nhân ốm đủ nặng để được vào ICU.

27/ STEROIDS ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO NƠI ĐỨA TRẺ BỊ MỬA NHỮNG KHÔNG ĐÒI HỎI NHẬP VIỆN ?
Mặc dầu ít có dữ kiện nhi khoa, các steroid hít có thể được sử dụng. Một công trình nghiên cứu cho thấy lợi ích với dexamethasone khí dung với liều lượng 1,5 mg/kg. Nhiều công trình nghiên cứu đã khảo sát budesonide khí dung ; tiếc thay loại này chưa có ở Hoa Kỳ. Một phương pháp khác là dexamethasone tiêm mông. Hai công trình nghiên cứu nơi trẻ em ủng hộ phương pháp này ; người thì dùng một liều 0,3 mg/kg, còn người khác thì lại dùng 1,7 mg/kg.

28/ NHỮNG CHỒNG CHỈ ĐỊNH CỦA STEROIDS CHO BẰNG ĐƯỜNG TỔNG QUÁT ?
Chống chỉ định tuyệt đối : bệnh thủy đậu hay nhiễm trùng herpès đang hoạt động
Chống chỉ định tương đối : tiếp xúc với thủy đậu nơi một đứa trẻ không được tiêm chủng.
Hãy ghi chú rằng nhiễm trùng vi khuẩn xảy ra đồng thời (ví dụ viêm tai giữa, viêm phổi) không phải là một chống chỉ định đối với việc sử dụng steroids

29/ CÒN VỀ THEOPHYLLINE ?
– Theophylline đã một thời là cột trụ của điều trị đối với hen phế quản cấp tính. Những công trình nghiên cứu mới đây đã không nhận thấy lợi ích bổ sung nào của theophylline khi được cho thêm vào các chất chủ vận beta hít và sự sử dụng sớm steroids bằng đường toàn thân. Bởi vì do thiếu sự hiệu quả bổ sung và do độc tính cao, nên theophylline gần như bị loại không được dùng nữa trong hen phế quan cấp tính.
– Tầm quan trọng của théophylline trong điều trị tình trạng hen phế quản (état de mal asthmatique) đã giảm rõ rệt, nhường chỗ cho các tác nhân beta-adrénergique và các corticostéroides.Nó có thể tăng cường tác dụng của những thuốc này. Không được cho liều tấn công nơi những trẻ nhận điều trị mãn tính.

30/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA MAGNESIUM SULFATE TRONG HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH ?
– Magnesium sulfate gây giãn phế quản qua tác dụng trực tiếp lên cơ trơn, do tác dụng đối kháng với calcium. Magnesium có thể cho thêm lợi ích khi các thụ thể adrenergic và phế vị được bảo hòa. Ở các trẻ với các cơn nghiêm trọng, sự thêm magnesium sulfate vào liệu pháp beta-agonist tích cực và steroids cho bằng đường tĩnh mạch mang lại sự cải thiện lâm sàng nhiều hơn và cải thiện chức năng phổi và Sa02. Hiệu quả nơi những bệnh nhân với cơn ít nghiêm trọng hơn không rõ ràng.
– Magnésium có thể có một tác dụng giãn phế quản đáng kể và nhanh. Nó không gây những tác dụng phụ khi được cho chậm bằng đường tĩnh mạch. Một nồng độ > 4mg/dL là cần thiết để có được hiệu quả này, bắt đầu sau vài phút và kéo dài 2 giờ.

31/ LIỀU LƯỢNG CỦA MEGNESIUM SULFATE TRONG HEN PHẾ QUẢN ?
50-100mg/kg (tôi đã 2-2,5 mg) được cho băng đường tĩnh mạch trong 20-30 phút.

32/ HELIOX LÀ GÌ ?
Heliox là một hỗn hợp của helium và oxy, thường theo tỷ suất 60-70 He : 30-40% 02. Bởi vi helium là một phân tử nhỏ hơn nitrogen (thành phần chính của không khí) lẩn oxy, nên heliox ít keo hơn không khí. Theo định luật Poiseuille, lưu lượng không khí tỷ lệ nghịch với độ keo (viscosity) ; do đó heliox max có khả năng phân tán qua những đường khí bị co thắt tốt hơn hỗn hợp không khí hay oxy thuần chất. Bằng cớ về tính hiệu quả của nó trong tình trạng hen phế quản (status asthmaticus) là hỗn hợp. Các loạt trường hợp và những thử nghiệm lâm sàng không được kiểm tra đã cho thấy sự cải thiện trong số các bệnh nhân bị bệnh nặng được cho heliox. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát đã không cho thấy lợi ích đáng kể về mặt chức năng phổi hay số điểm lâm sàng (clinical score). Trong số các bất lợi là nồng độ oxy tương đối thấp được cho phép và cần một mặt nạ khớp sít (có thể hạn chế sự tuân thủ nơi các trẻ nhỏ). Heliox vẫn là một tác nhân đang được nghiên cứu, nhưng có thể được xét đến nơi những bệnh nhân bệnh nặng không đáp ứng với điều trị khác.

33/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ THÔNG KHÍ CƠ HỌC NƠI MỘT TRẺ VỚI HEN PHẾ QUẢN ?
– Thất bại của liệu pháp dược lý tối đa.
– Tình trạng giảm oxy-huyết không làm thuyên giảm bởi oxy liệu pháp.
– Tình trạng tăng thán khí (hypercarbia) với pC02 gia tăng.
– Trạng thái tâm thần suy thoái.
– Mệt hô hấp
– Ngừng hô hấp.

34/ NHỮNG THUỐC NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG LÚC NỘI THÔNG KHÍ QUẢN MỘT BỆNH NHÂN BỊ HEN PHẾ QUẢN ?
– Rapid sequence induction, gồm có an thần (sedation) và phong bế thần kinh cơ (neuromuscular blockade), nên được sử dụng. Ketamine là một lựa chọn tốt với tính cách là thuốc an thần do tính chất giãn phế quản nội tại của nó. Tuy nhiên bởi vì Ketamine cũng làm gia tăng tiết đường hô hấp, nên thuốc này nên được dùng phối hợp với một tác nhân anticholinergic như atropine hay glycopyrrolate. Vài loại thuốc, như các chất nha phiến (morphine, meperidine) và những thuốc làm giãn cơ (curare, atracurium), làm tăng sự phóng thích histamine và có thể làm nặng thêm sự co thắt phế quản.
– Kétamine là một thuốc an thần có tác dụng giãn phế quản, gây nên giãn các cơ tron và tăng cường tác dụng của các catécholamines. Kétamine làm gia tăng các chất tiết phế quản và do đó được dùng phối hợp với atropine (0,01 mg/kg, tối thiểu là 0,1mg). Kétamine được dùng liên kết với benzodiazépine để tránh những phản ứng dysphorique lúc thức dậy. Để nội thông, liều lượng của kétamine là 0,5-1,5 mg/kg. Tiêm truyền liên tục liều lượng là 1-5 mg/kg/giờ.

35/ HAI BIẾN CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC ?
– Rò khí (air leak), gồm tràn khí trung thất (pneumomediastinum) và tràn khí màng phổi (pneumothorax), là thường xảy ra, do barotrauma.
– Hạ huyết áp : thường xảy ra ngày sau khi đặt ống nội thông khí quản. Hạ huyết áp là do sự phối hợp của hạ thể tích máu (hypovolemia) nơi những bệnh nhân bị bệnh nặng và giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim, do áp lực trong phế mạc dương tính.

36/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Mục đích là làm giảm thiểu tăng thông khí động lực (dynamic hyperventilation) và tránh áp lực đỉnh đường hô hấp (peak airway pressure) cao. Volume-controlled ventilation được ưa thích hơn, với thể tích lưu thông (tidal volume) hơi cao hơn mức trung bình (10-20 ml/kg) và tần số hô hấp bình thường đối với tuổi. An thần và phong bế thần kinh-cơ phải được duy trì. Thời gian thở ra thích đáng là chủ yếu để tránh sự kẹt khí (air trapping). Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng tốc độ lưu lượng oxy cao và thời gian thở vào ngắn. Sự giảm thông khí được kiểm soát (controlled hypoventilation) hay sự tăng thán huyết cho phép (permissive hypercapnia), để chỉ sự điều chỉnh không hoàn toàn nhiễm toan hô hấp và sự dung nạp PaC02 cao hơn bình thường (50-60 mmHg). Điều này giúp làm giảm nguy cơ chấn thương do khí (barotrauma).

References : – Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Cours de Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique
– Manuel de Soins en urgence pédiatrique

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/02/2011)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Hen phế quản trẻ em Phần II – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Hay quá, rất đầy đủ các món về hen, nhưng mà phần thở máy, cái Vt 10-20ml/kg có vẻ không còn đúng với quan điểm hiện nay nữa rồi :)

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s