Hồi sức tim phổi cao cấp – 01/2011

HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu
CHƯƠNG 7
HỒI SỨC TIM-PHỔI (REANIMATION CARDIORESPIRATOIRE)
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles
PHẦN IV
KỸ THUẬT HỒI SỨC CAO CẤP (TECHNIQUES AVANCEES DE REANIMATION)

Ta lấy lại các mẫu tự đầu và thêm vào hai mẫu tự sau đây :
A = Airway (đường khí) ;
B = Breathing (hô hấp) ;
C = Circulation (tuần hoàn) ;
D = Défibrillation (khử rung) ;
E = Epinéphrine (adrénaline)
I/ CÁC DỤNG CỤ ĐỂ OXYGENATION VÀ THÔNG KHÍ
1/ OXY
Liệu pháp oxy phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và với luu lượng cao để làm gia tăng vận chuyển oxy đến các mô và, đặc biệt là đến cơ tim và não bộ (nơi bệnh nhân suy hô hấp mãn tính nghiêm trọng, chỉ khi tình trạng huyết động ổn định mới lo ngại về nguy cơ carbonarcose !)
2/ CANUN GUEDEL
Bằng cách ngăn cản sự trụt lưỡi về phía sau họng, canun Guedel có thể làm dễ sự đi qua các đường hô hấp trên của không khí. Người ta sử dụng canun Guedel chủ yếu nơi bệnh nhân hôn mê có thông khí tự nhiên.
Sự hiện diện của các cỡ canun khác nhau làm cho việc sử dụng nơi trẻ sơ sinh có thể thuc hiện được. Kích thước của canun có thể được ước tính bằng khoảng cách giữa khóe môi và thùy tai. Canun được đưa vào trong miệng với mặt cong được hướng lên trên. Khi mỏ của canun tiếp xúc với phần sau của vòm miệng, hãy thực hiện một vòng quay 180 độ để ấn canun vào hoàn toàn.
3/ MẶT NẠ VÀ QUẢ BÓNG (MASQUE ET BALLON)
Mặt nạ mặt (masque facial) phải chắc chắn, nếu có thể trong suốt và, nhất là đảm bảo áp sát vào mặt. Một quả bóng (ballon) được thích ứng vào ngay khi có thể và được nối với một nguồn oxy. Quả bóng phải được trang bị bởi một réservoir à oxygène, phải được thổi phồng một phần trong suốt trong thời gian hồi sức.
4/ MẶT NẠ THANH QUẢN (MASQUE LARYNGE)
Mặt nạ thanh quản được cấu tạo bởi một ống (tube), nối với một miếng mềm (pièce molle) lớn. Mặt nạ thanh quản được đặt, mà không nhìn thấy, vào trong hạ hầu, cho đến khi người ta cảm thấy một sức cản. Sự thổi phồng quả bóng làm tắc thanh quản. Hệ thống này làm giảm những nguy cơ căng dạ dày và hít dịch dạ dày.
5/ COMBITUBE
Ống này được đưa vào một cách mù quáng và gồm có hai loại lỗ (orifice) : một lỗ xa (orifice distal) lớn, được trang bị bởi một quả bóng nhỏ (ballonnet), có chức năng như một ống nội khí quản (tube endotrachéal), khi Combitude được đưa vào khí quản. Trái lại, nếu đầu xa được đưa vào trong thực quản (tình huống thường xảy ra hơn), quả bóng nhỏ này sẽ được dùng để cố định ống nội khí quản, mà một đầu gần (orifice proximal), đối diện với khí quản, được trang bị bởi các lỗ cho phép sự thông khí. Do đó tùy theo vị trí của nó, ta thông khí hoặc qua một ống này, hoặc bằng ống kia.
6/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ MỞ KHÍ QUẢN
Trừ những trường hợp hiếm hoi phải khai thông đường hô hấp trên, nội thông khí quản không phải là một cấp cứu tuyệt đối bởi vì sự thông khí nhân tạo có thể được thực hiện một cách thích đáng bằng miệng-miệng (bouche-à-bouche) hay bằng một quả bóng và một mặt nạ.
Vả lại, nội thông khí quản không được thực hiện nếu bệnh nhân đã không được thông khí hay cho oxy trước bằng quả bóng. Nội thông khí quản trước hết nhằm để tránh sự căng trướng bụng do thổi khí vào trong dạ dày cũng như để phòng ngừa sự hít phải chất dịch dạ dày. Vấn đề chủ yếu là sự gián đoạn tạm thời của hồi sức tim-hô hấp trong lúc nội thông khí quản. Chính vì thế, nếu bệnh nhân không được nội thông khí quản sau 30 giây, thì phải ngưng mọi toan tính và tạm thời tiếp tục trở lại sự thông khí nhân tạo bằng mặt nạ.
Mở khí quản (trachéotomie) có thể cần thiết trong trường hợp chấn thương mặt trầm trọng hay trong trường hợp tắc các đường hô hấp trên.
Vị trí thích đáng của ống nội thông khí quản phải được xác nhận bằng thính chẩn phổi và có thể được đảm bảo bằng cách đo PC02 vào cuối thời kỳ thở vào (capnométrie).
7/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Nếu số các thầy thuốc hồi sức (réanimateur) đầy đủ (điều này thường là trường hợp bên cạnh một máy hô hấp…), thì có vẻ tốt hơn là đừng sử dụng các máy thở trong khi làm hồi sức tim-hô hấp để tránh những vấn đề giao thoa giữa xoa bóp tim và thông khí nhân tạo.
II/ DỤNG CỤ XOA BÓP TIM (MATERIEL DE MASSAGE CARDIAQUE)
1/ ÉP/GIẢM ÉP TÍCH CỰC (COMPRESSION/DECOMPRESSION ACTIVE)
Ta có thể nhờ đến một hệ thống hút (tương tự với các ventouse được sử dụng để tháo cống!) cho phép đè ép (compression) và giảm đè ép (décompression) lồng ngực. Kỹ thuật này có thể làm gia tăng tỷ lệ sinh tồn, chừng nào mà những người sử dụng quen với kỹ thuật này. Việc sử dụng hệ thống này rất là mệt vì vậy các người thao tác thường phải thay thế nhau.
2/ NHỮNG MÁY LÀM DỄ XOA BÓP TIM
Có nhiều hệ thống khác nhau để thay thế sự can thiệp của con người trong xoa bóp tim : máy xoa bóp tim tự động đảm bảo sự xoa bóp tối ưu (như hệ thống Lucas) : những hệ thống này đặc biệt hữu ích nếu phải vận chuyển bệnh nhân trong khi CPR. Sự hạn chế của các hệ thống này là thời gian (ngay cả ngắn) cần thiết để thiết đặt chúng và phí tổn.
3/ “ VEST-CPR”
Một hệ thống áo vét có thể bơm phồng (veste gonflable), được đặt quanh ngực, cho phép gia tăng theo chu kỳ các áp suất trong lồng ngực, cũng có hiệu quả như xoa bóp, mặc dầu không có sự đè ép trước ngực thật sự.
4/ XOA BÓP TIM MỞ LỒNG NGỰC
Xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) có thể hiệu quả hơn xoa bóp tim ngực đóng (à thorax fermé), nhưng xâm nhập hơn nhiều !
Những chỉ định là hiếm :
– ngực mở (thorax ouvert) hay tức thời có thể tiếp cận được (ngoại khoa ngực hay bụng) ;
– chấn thương xuyên ngực (trauma thoracique pénétrant) ;
– nguyên nhân trong ngực : chèn ép tim (tamponade), vỡ động mạch chủ, nghẽn mạch phổi ;
– xoa bóp trước ngực tức thời không có hiệu quả (biến dạng thành ngực, sternotomie mới đây).
Tuy nhiên xoa bóp tim ngục mở (massage cardiaque à thorax ouvert) không được xem như biện pháp cuối cùng trong trường hợp thất bại CPR.
III/ DỤNG CỤ MONITORING VÀ KHỬ RUNG
Máy khử rung (défibrillateur) là máy chủ yếu để tái lập một hoạt động điện có tổ chức (une activité électrique organisée) trong trường hợp rung thất. Việc cho một sốc điện (choc électrique) có thể tức thời trong trường hợp can thiệp rất sớm, nhưng trong trường hợp phải có thời hạn (nếu như ta không biết chính xác khi nào tim đã ngừng đập), thì tốt nhất là trước hết thực hiện một hồi sinh tim-hô hấp cơ bản trong 2 phút.
Các palette được bôi trơn bởi một chất dẫn (matériel conducteur) (gel), làm dễ sự đi qua của dòng điện. Phải tránh sự hiện diện của chất ướt hay cho quá nhiều gel, có thể làm dễ sự đi qua của dòng điện theo một hướng khác. Các “patch”de nitroglycérine percutanée cũng được khuyên nên lấy đi. Cũng phải tránh mọi sự tiếp xúc cá nhân với bệnh nhân.
Phải đặc biệt chú ý hai yếu tố góp phần vào sự thành công của sự khử rung :
– Vị trí tốt của các palettes. Các palettes phải được đặt làm sao để được tiếp xúc chặt với thành ngực và nắm phần lớn nhất của tim trong điện trường :
– một palette nằm hơi bên phải của phần trên xương ức, phía dưới xương đòn phải.
– một palette trên đường nách đối diện với đỉnh tim (đồng thời tránh vú nơi phụ nữ) ;
– Áp chặt các palettes : tiếp xúc tốt giữa palette và da qua chất dẫn (gel conducteur).
Một sức ép khoảng 5kg phải được đặt trên mỗi palette khi phát sốc điện.
Ngày nay với những máy khử rung hai pha (défibrillateur biphasique) ta chỉ còn cho một sốc điện mỗi lần. Những máy này có những năng lượng thay đối tùy theo loại ; ta áp dụng năng lượng tối đa của máy.
Những máy khử rung bán tự động (défibrillateur semi-automatique) chính chúng nhận biết rung thất và do đó chỉ định của sốc điện. Những năng lượng được sử dụng bởi các máy khử rung đơn pha (défibrillateur monophasique), xưa cổ hơn, là 200 J đến 400 J. Trong trường hợp nghi ngờ về sự hiện hữu của một rung thất trên monitoring tim, cần phải thực hiện một sốc điện. Thật vậy, thương tổn gây nên bởi một sốc điện vô ích lên một trái tim vô tâm thu hay phân ly điện cơ là một nguy cơ thấp so với sự đánh mất những giây phút quý báu nếu một sốc điện bị trì hoãn trong trường hợp rung thất.
IV/ ĐIỀU TRỊ THUỐC
A. ĐƯỜNG CHO THUỐC
Người ta phân biệt :
– Đường tĩnh mạch : đó là đường được ưa thích. Trước hết phải thiết đặt một đường tiêm truyền tĩnh mạch. Việc chọc một tĩnh mạch ngoại biên là hoàn toàn có thể chấp nhận được chỉ có điều là phải rửa súc mạnh các ống truyền sau khi tiêm (20mL) để gia tốc đường vào trung ương.
– Đường trong xương : có thể được xét đến nơi trẻ em ;
– Đường nội khí quản : nếu bệnh nhận được nội thông khí quản trước khi thiết đặt một tiêm truyền tĩnh mạch, ta có thể cho adrénaline, atropine hay lidocaine (Xylocaine) bằng đường nội khí quản. Tuy nhiên sự hấp thụ bấp bênh, vì thế cần những lượng 3 lần cao hơn lượng dùng bằng đường tĩnh mạch. Phải hòa loãng thuốc trong 5-10 mL dung dịch muối và tiêm càng sâu càng tốt vào trong ống nội khí quản.
– Đường trong tim (voie intracardiaque) : đã bị bỏ không dùng nữa. Đường này chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp không thể sử dụng những đường khác. Tỷ lệ các biến chứng là quá cao: chấn thương nơi màng ngoài tim, các phế mạc và những động mạch vành…
– Đường trong động mạch chủ (quai động mạch chủ) : đang được thăm dò.
B. LOẠI DỊCH TIÊM TRUYỀN
Mọi tình trạng tăng glucose-huyết có thể làm gia tăng các thương tổn não bộ sau khi bị thiếu oxy mô (lésions cérébrales postanoxiques), vì thế nói chung người ta tránh tiêm truyền dung dịch glucose và ưa thích dung dịch muối (sinh lý) hơn. Tiêm truyền dung dịch NaHC03 phải được cấm chỉ (nguy cơ làm gia tăng PC02, bất hoạt adrénaline, tăng nồng độ osmol).
Lưu lượng tiêm truyền có thể phụ thuộc vào tình hình lâm sàng trước đó, nhưng không đặc biệt bị giới hạn, ngay cả nơi một bệnh nhân phù phổi boi vì các tiêm truyền tĩnh mạch có thể làm dễ sự tái lập một lưu lượng tim nào đó dp sự gia tăng tiền gánh (précharge).
C. THUỐC MEN
1/ ADRENALINE
Nhờ những tính chất alpha và bêta adrénergique, adrénaline là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong trường hợp ngừng tim. Adrénaline gây nên đồng thời một sự gia tăng các áp suất trong mạch máu (cho phép tái lập áp suất thông máu động mạch vành) cũng như một sự cải thiện hoạt động co bóp và điện của tim.
Liều lượng là 1mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Những liều cao hơn đã được đề nghị, căn cứ trên những nghiên cứu thí nghiệm, nhưng ưu điểm đã không có thể được xác nhận trong những nghiên cứu lâm sàng. Có cả nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim liên kết với một sự gia tăng quá quan trọng của nhu cầu oxy của cơ tim.
Những thuốc thay thế : những tác nhân thuần alpha-adrénergique hơn (méthoxamine, phényléphrine) không cho những kết quả tốt hơn.
Vasopressine (40 đơn vị tiêm tĩnh mạch) là một thuốc thay thế có giá trị. Ưu điểm của nó là thời gian tác dụng dài (khoảng 20 phút) và sự tồn tại của các tác dụng trong môi trường axít (trái với adrénaline).
2/ CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Trong trường hợp rung thất kéo dài, mặc dầu cho sốc điện liên tiếp và cho adrénaline, những can thiệp dược lý rất ít có hiệu quả.
Có 3 khả năng :
Lựa chọn thứ nhất : amiodarone (Cordarone) có thể cho với liều lượng 300 mg (2ampoules).
Lựa chọn thứ hai : Xylocaine, liều lượng 100mg. Tuy nhiên, vài công trình nghiên cứu đã chỉ rằng Xylocaine làm gia tăng ngưỡng của khử rung tâm thất. Xylocaine đặc biệt có hiệu quả để tránh những tái phát của rung thất.
Lựa chọn thứ ba : tosylate de bretylium không còn có nữa.
3/ BICARBONATE DE SODIUM
Sự ngừng tim không tránh được đưa dến biến chứng nhiễm toan lactic (acidose lactique), chịu trách nhiệm nhiễm toan huyết (acidémie), làm giảm tính co bóp của cơ tim và có thể làm dễ sự phát triển của những loạn nhịp thất quan trọng.
Tuy nhiên, việc cho bicarbonate de sodium cũng có những vấn đề của nó :
– nó có thể làm gia trọng tạm thời nhiễm toan trong tế bào (CO2 được tạo thành đi xuyên qua màng tế bào nhanh hơn chính bản thân bicarbonate) ;
– nó là một gánh osmol đối với não bộ ;
– nó có thể làm suy giảm chức năng cơ tim do tình trạng tăng nồng độ osmol (hyperosmolarité)
– nó biểu hiện một tích nước-muối (une charge hydrosodée).
– nó làm xê dịch đường cong phân ly về phía trái ;
– nó không làm dễ sự khử rung.
Tốt nhất là điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) bằng cách làm tăng sự thông khí phổi (để gây nên một nhiễm kiềm hô hấp) hơn là bằng cách cho bicarbonate de sodium.
Dầu sao ta có thể cho bicarbonate trong vài trường hợp :
– tăng kali-huyết (được xác nhận hay nghi ngờ)
– ngộ độc tricycliques.
– nhiễm toan nặng (suy thận, CPR kéo dài…)
Liều lượng : 50mEq tĩnh mạch (50mL một dung dịch 8,4%).
4/ ATROPINE
Trong trường hợp phân ly điện cơ (dissociation électromécanique), ta có thể thử cho atropine liều cao (1-2mg tiêm tĩnh mạch).
5/ CALCIUM
Sự cho calcium đã được khuyến nghị để làm gia tăng tính co bóp và, ở một mức độ nào đó, hoạt động điện của tim. Tuy nhiên, hiệu quả của calcium trong ngừng tim đã không bao giờ được chứng minh. Calcium có thể đóng một vai trò có hại không những do làm dễ sự co thắt động mạch vành, mà nhất là do làm gia tăng những biến đổi tế bào trong thiếu oxy mô (anoxie) cơ tim (đã được kèm theo bởi sự tích tụ calcium trong tế bào).
Việc cho calcium được chỉ định trong ba tình huống sau :
– nghi ngờ hạ canxi-huyết (thí dụ : suy thận, CVVH với citrate) ;
– điều trị với anticalcique ;
– tăng kali-huyết (hyperkaliémie)
Liều lượng : 1 ống tiêm 1g chlorure de calcium (CaCl2) tiêm tĩnh mạch.
6/ SULFATE DE MAGNESIUM
Magnésium đặc biệt được chỉ định trong trường hợp các đợt lặp đi lặp lại loạn nhịp thất (nhất là xoắn đỉnh), hay trong trường hợp nghi lâm sàng giảm magnie-huyết (điều trị lợi tiểu, nghiện rượu). Sự cho phải chậm do nguy cơ hạ huyết áp.
Liều lượng : tiêm chậm 2-3g tĩnh mạch trong vài phút.
V/ PACEMAKER
Việc sử dụng một pacemaker transthoracique có thể hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm quá mức, như là một giải pháp thay thế isoprotérénol. Lợi ích của pacing trong phân ly điện cơ (DEM) không chắc chắn.


VI/ ĐIỀU CHỈNH NGUYÊN NHÂN
Ngừng tim đôi khi thứ phát một nguyên nhân có thể điều trị, nhất là trong trường hợp phân ly điện cơ.
Các nguyên nhân ngừng tim có thể đảo ngược
– Giảm thể tích máu (hypovolémie)
– Giảm oxy mô (hypoxie)
– Giảm thân nhiệt (hypothermie)
– Tăng- hay giảm kali-huyết
– Độc chất (ngộ dộc, thuốc)
VII/ MONITORAGE CRP
Sự tái lập một mạch tự nhiên là tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất của sự tái tục hoạt tính co bop của tim. Tuy nhiên tiêu chuẩn này không hoàn hảo.
Monitoring C02 thở ra (capnographie) là chính xác hơn. Một sự tái tục lưu lượng tim được kèm theo bởi một sự gia tăng PetC02. Một PetC02 vẫn dưới 10 mmHg trong CRP là một tiên lượng xấu
VIII/ SAU HỒI SỨC
1/ Hạ huyết áp
Hạ huyết áp thường là do giảm áp cơ tim. Điều trị trước hết là tiêm truyền, nếu cần thêm dobutamine nếu nghi ngờ suy tim.
2/ Loạn nhịp thất
Nếu ngừng tim đã là do một rung thất, thì tốt nhất là thiết đặt một cách hệ thống một tiêm truyền tĩnh mạch amiodarone 300 (2 ống 150 mg) trong 30 phút, tiếp theo sau là một tiêm truyền 900 mg (6 ampoules) trong 24 giờ (tốt hơn là bằng đường tĩnh mạch trung tâm)
Lựa chọn thứ hai là lidocaine (Xylocaine) : tiêm 100 mg, lặp lại nếu cần (tối đa 300mg), tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 2mg/phút.
3/ Tim nhịp chậm
Sự tái tục một hoạt động tim quá chậm thường được gặp. Trong trường hợp này, thái độ xử trí như sau :
– Cho 0,5mg atropine, được lập lại một lần sau 5 phút (nếu đường tĩnh mạch chưa được thiết đặt, atropine có thể được cho trong ống nội thông khí quản).
– nếu đáp ứng không đủ, bắt đầu tiêm truyền isoprénaline (Isuprel) hay nếu cần một liều thấp adrénaline.
– thiết đặt một pacemaker : sự đặt một pacemaker tĩnh mạch chỉ được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Một pacemaker qua ngực (transthoracique) hay qua thực quản (transoesophagien) có thể hữu ích trong môi trường ngoài bệnh viện.


4/ Tim nhịp nhanh
Đó là một hiện tượng thường tạm thời, do sự kích thích adrénergique. Cũng có thể đó là một sự bù một thể tích phóng máu quá thấp bằng một sự gia tốc của tần số tim. Một tình trạng giảm thể tích máu phải được loại trừ. Điều trị bằng thuốc hiếm khi được chỉ định và phải hết sức thận trọng. Trong trường hợp rung nhĩ nhanh, cho digoxine có thể hữu ích.
5/ Đau
Đau thường xảy ra sau những thủ thuật hồi sức và/hoặc sau một nhồi máu cơ tim, nguyên nhân của ngừng tim. Thường cần cho những thuốc giảm đau quan trọng. Một phương thức là trộn 10 mg morphine trong 10 ml dụng dịch muối, để được một dung dịch 1mg/1mL ; khởi đầu ta cho 3-4 mL bằng đường tĩnh mạch, rồi tiếp tục mỗi mL cho đến khi cơn đau được kiểm soát.

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(27/12/2010)

 

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s