Hồi sức tim phổi cao cấp – 01/2011

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu
CHƯƠNG 5
ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT

Những mục tiêu gồm có :
– Algorithme của ALS (Advanced Life support)
– Điều trị một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch
– Điều trị những nhịp khác với Rung thất/Tim nhịp nhanh thất
– Những chỉ định và những kỹ thuật của cú đấm trước ngực
– Những nguyên nhân có khả năng đảo ngược được của ngừng tim
– Vai trò của trưởng kíp lúc hồi sinh.
I/ MỞ ĐẦU
Các nhịp tim được nhận diện lúc xảy ra một ngừng tim được chia thành hai nhóm :
– các nhịp cần một sốc điện (rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch) (FV/TV).
– các nhịp không phải điều trị bằng một sốc điện (vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch).
Sự khác nhau chính trong việc xử trí của hai loan loạn nhịp này là sự cần thiết của một thử khử rung nơi những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp nhanh thất. Những hành động tiếp theo, nghĩa là xoa bóp lồng ngực, làm chủ đường dẫn khí và sự thông khí, sự thiết đặt đường tĩnh mạch, sự cho thuốc adrénaline và sự nhận diện và điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược, đều tương tự ở cả hai nhóm.
Algorithme ALS là một phương pháp tiêu chuẩn hóa để xử trí những trường hợp ngừng tim. Điều này có ưu điểm cho phép điều trị được thực hiện một cách tức thời, không phải bàn bạc lâu dài. Nó cho phép mỗi thành viên của kíp phụ trách trường hợp ngừng tim dự kiến điều tiếp theo và chuẩn bị giai đoạn sau của quá trình hồi sinh, điều này làm gia tăng hơn nữa hiệu quả của kíp. Mặc dầu algorithme ALS có thể áp dụng trong đa số các trường hợp ngừng tim, nhưng những can thiệp bổ sung có thể được chỉ định đối với một ngừng tim gây nên bởi những trường hợp đặc biệt.
Những can thiệp có tính chất cải thiện một cách khẳng định tỷ lệ sống còn là sự khử rung sớm đối với một Rung thất/Tim nhịp nhanh thất và một RCP nhanh chóng và có hiệu quả (đè ép ngực và thông khí). Sự xử trí cao cấp đường khí và sự cấp thuốc không cho phép một cách chắc chắn về mặt khoa học, cải thiện tỷ lệ sống còn lúc xuất viện sau một ngừng tim, tuy nhiên được đưa vào trong các can thiệp ALS. Chính vì vậy, trong khi thực hiện ALS, cần phải chú ý sự khử rung sớm và một RCP có chất lượng cao và không được gián đoạn.
HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC
– Giảm oxy mô -Tràn khí màng phổi dưới áp lực
– Giảm thể tích máu – Chèn ép tim
– Giảm/tăng kali-huyết – Độc chất
– Giảm thân nhiệt – Huyết khối (mạch vành hay phổi)
II/ NHỮNG NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)
Nơi những người trưởng thành, nhịp thông thường nhất vào lúc xảy ra một ngừng tim là một rung thất (fibrillation ventriculaire) ; nhịp rung thất này có thể được đi trước đó bởi một thời kỳ tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), một loạn nhịp chậm (bradyarythmie), hay thường ít xảy ra hơn, bởi một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire). Sau khi đã xác nhận ngừng tim, phải kêu cứu (và yêu cầu mang đến một máy khử rung) và khởi đầu RCP, bằng cách bắt đầu với những xoa bóp ngoài lồng ngực (compression thoracique externe) với một tỷ lệ xoa bóp/thông khí 30/2. Ngay khi máy khử rung đến, phải đặt các compresses de gel auto-adhésives hay các palettes trên thành ngực để chẩn đoán nhịp. Nếu FV/TV được xác nhận, phải theo chuỗi động tác dưới đây.
ĐIỀU TRỊ MỘT NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)
– Hãy khử rung. Hãy cho một sốc điện 150-200 J hai pha (360 J một pha)
– Tiếp tục lại ngay xoa bóp lồng ngực (30/2) mà không phải đánh giá lại nhịp hay tìm kiếm mạch.
– Tiếp tục RCP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc để kiểm tra monitoring.
1/ Nếu FV/TV vẫn còn
– Hãy cho một sốc điện thứ hai 150-360 J hai pha (360 J một pha).
– Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong hai phút.
– Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
– Nếu FV/TV vẫn còn, hãy tiêm tĩnh mạch 1mg adrénaline, sau đó cho ngay một sốc điện thứ ba 150-360 J hai pha (360 J một pha).
– Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
– Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
– Nếu FV/TV vẫn còn, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch, sau đó cho ngay một sốc điện thứ tư 150-360 hai pha (360 J một pha).
– Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
– Hãy cho 1 mg adrénaline tĩnh mạch ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (5,7,9..) hoặc mỗi 3-5 phút.
– Hãy cho một sốc điện tiếp theo sau mỗi thời kỳ RCP 2 phút và sau khi đã xác nhận FV/TV vẫn còn tồn tại.
2/ Nếu thấy một hoạt động điện có tổ chức tương hợp với một lưu lượng tim, kiểm tra sự hiện diện của một mạch :
– Nếu mạch hiện diện, bắt đầu điều trị sau hồi sức.
– Nếu không có mạch, tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme không cần sốc điện.
3/ Nếu thấy vô tâm thu (asystolie), tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme nhịp không cần sốc điện.
Thời hạn giữa ngừng xoa bóp và cho sốc điện phải giảm tối thiểu và chắc chắn không được quá 10 giây. Những gián đoạn xoa bóp tim kéo dài hơn có thể làm giảm rất nhiều những cơ may của một sốc điện phục hồi một nhịp với tuần hoàn tự phát.
Các xoa bóp ngực được tái tục ngay sau sốc điện mà không cần kiểm tra nhịp hay mạch, bởi vì ngay cả sự khử rung đã thành công phục hồi một nhịp với thông máu có hiệu quả, cũng rất hiếm khi có thể bắt mạch được ngay sau khử rung và những trì hoãn để cố ấn chẩn mạch có thể làm phương hại hơn nữa cơ tim nếu một nhịp có hiệu quả không được phục hồi. Nếu một nhịp với thông máu có hiệu quả được phục hồi, việc cho một xoa bóp ngực sẽ không làm gia tăng nguy cơ tái phát rung thất. Nếu ta nhận thấy một vô tâm thu xảy ra sau sốc điện, các xoa bóp ngực có thể gây nên lần nữa một rung thất.
Liều lượng adrénaline đầu tiên được cho ngay sau khi xác nhận nhịp và ngay trước khi cho sốc điện thứ ba (Chuỗi adrénaline – sốc điện – RCP – kiểm tra nhịp); các liều adrénaline bổ sung được cho ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (một sốc trên hai) chừng nào FV/TV vẫn tồn tại. Phải có adrénaline sẵn sàng để tiêm nhằm làm giảm thời gian giữa ngừng xoa bóp ngực và cho sốc điện. Adrénaline được cho ngay sau sốc điện sẽ được làm lưu thông bởi RCP tiếp theo ngay sau sốc điện. Nếu adrénaline không sẵn sàng ngay, phải tiêm nó sau khi thực hiện sốc điện. Trong khi thực hiện RCP, adrénaline được cho mỗi 3-5 phút. Khi ta đổi phía trong algorithme, khi ta chuyển từ vòng (boucle) nhịp không cần sốc điện” về phía vòng “nhịp phải sốc điện”, liều lượng adrénaline tiếp theo phải cho trước sốc điện thứ nhất và thứ hai tùy theo lúc mà adrénaline đã được cho lần cuối.
Khi nhịp được kiểm tra hai phút sau khi đã cho một sốc điện, nếu hiện diện một nhịp không cần sốc điện và nếu nhịp được tổ chức (những phức hợp xuất hiện đều đặn và hẹp), phải thử bắt mạch. Sự kiểm tra mạch phải ngắn ngủi và sự tìm kiếm mạch chỉ được thực hiện nếu thấy một nhịp có tổ chức được quan sát. Nếu một nhịp có tổ chức được quan sát trong một thời kỳ 2 phút RCP, đừng gián đoạn các xoa bóp thành ngực để ấn chẩn mạch trừ phi nếu bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống gợi ý sự trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự hiện diện của một mạch lúc thấy một nhịp có tổ chức, phải tái tục RCP. Nếu bệnh nhân trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên, hãy bắt đầu điều trị sau hồi sức. Nếu nhịp của bệnh nhân thay đổi và trở nên vô tâm thu hay một hoạt động điện vô mạch, xem phần điều trị những nhịp không cần sốc điện.
Không có một bằng cớ nào cho thấy rằng việc cho bất cứ một loại thuốc chống loạn nhịp nào một cách thường quy trong khi ngừng tim làm gia tăng tỷ lệ sống còn lúc xuất viện. So với placebo và lidocaine, việc sử dụng amiodarone trong rung thất đề kháng với các sốc điện cải thiện tỷ lệ sống còn trước mắt và số những bệnh nhân nhập viện còn sống.
Lidocaine 100 mg tiêm tĩnh mạch (hay 1mg/kg) có thể được sử dụng như một thuốc thay thế nếu amiodarone không có sẵn, nhưng không nên cho lidocaine nếu amiodarone đã được cho. Cho magnésium (2g tiêm tĩnh mạch trực tiếp) đối với một rung thất đề kháng với các sốc điện nếu có chút ít khả năng về một giảm magnésie-huyết (ví dụ một bệnh nhân được điều trị bởi thuốc lợi tiểu). Điều quan trọng đối với một Rung thất/Nhịp nhanh thất đề kháng với các sốc điện là kiểm tra vị trí của các điện cực hay những palette để khử rung cũng như những tiếp xúc và chất lượng của interface, thí dụ các compresse de gel. Thời gian của mỗi toan tính hồi sinh tùy thuộc phán đoán lâm sàng và phải xét đến những cơ may thành công. Nếu việc bắt đầu một hồi sinh được cho là thích hợp, thường được cho là hữu ích tiếp tục hồi sinh lâu chừng nào bệnh nhân vẫn trong Rung thất/Nhịp nhanh thất.
Nếu có một nghi ngờ không biết nhịp là một vô tâm thu hay một rung thất có mắt nhỏ (Fibrillation à fines mailles), thì không nên thực hiện một khử rung ; thay vì như vậy, phải tiếp tục những đè ép ngực và thông khí. Một rung thất có mắt nh sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu và có ít cơ may được điều trị thành công bằng một sốc điện và phục hồi một nhịp thông máu hiệu quả. Tiếp tục RCP chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và như thế làm gia tăng những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau và do đó phục hồi lại một nhịp với thông máu hiệu quả. Cho những sốc điện liên tiếp để khử rung điều mà ta cứ tưởng là một rung thất có mắt nhỏ có thể làm gia tăng những thương tổn trực tiếp cơ tim bởi dòng điện, đồng thời gián tiếp bởi những gián đoạn của luồng máu động mạch vành. Nếu điện tâm đồ cho thấy một cách rõ ràng một rung thất thì phải khử rung.
CÚ ĐẤM TRƯỚC NGỰC (COUP DE POING PRECORDIAL)
Ta có thể cho một cú đấm trước ngực duy nhất khi một ngừng tim do FV/TV được xác nhận một cách nhanh chóng sau một ngã quy đột ngột, xảy ra trước các nhấn chứng và đang được monitoring, và khi một máy khử rung không có sẵn ngay. Cú đập trước ngực chỉ được thực hiện bởi một nhân viên y tế có kinh nghiệm trong kỹ thuật này.
Bằng cách sử dụng bờ trụ (bord cubital) của một nắm tay khép lại, hãy cho một cú đột ngột trên phần dưới của xương ức từ một chiều cao khoảng 20 cm, và rút nắm tay ngay để tạo một kích thích tương tự với một sốc điện. Một cú đấm trước ngực có nhiều cơ may thành công nhất trong sự biến đổi một tim nhịp nhanh thất thành nhịp xoang. Hiệu quả của một cú đấm trước ngực trong trường hợp rung thất ít thành công hơn nhiều : trong tất cả những trường hợp được báo cáo thành công, quả đấm trước ngực đã được cho trong 10 giây đầu tiên sau rung thất. Hiếm có trường hợp được mô tả trong đó một cú đấm trước ngực đã biến đổi một nhịp với thông máu hiệu quả thành một nhịp không có thông máu hiệu quả.
III/ NHỮNG NHỊP KHÔNG CẦN SỐC ĐIỆN
Một hoạt động điện vô mạch (une activité électrique sans pouls) được định nghĩa như một sự vắng mặt của mọi mạch có thể bắt được mặc dầu có hoạt động điện tim. Những bệnh nhân này thường có vài co bóp cơ tim nhưng chúng quá yếu không thể cho một mạch có thể bắt được hay một huyết áp. Một hoạt động điện vô mạch có thể được gây nên bởi những nguyên nhân đảo ngược có thể điều trị được. Sự sống sót sau một ngừng tim bởi vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch ít có thể xảy ra trừ phi nếu một nguyên nhân đảo ngược có thể được tìm thấy và được điều trị nhanh chóng và hiệu quả.
1/ ĐIỀU TRỊ MỘT HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH
– Bắt đầu RCP 30/2.
– Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời nhanh chóng thiết đặt đường tĩnh mạch.
– Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục xoa bóp ngực không gián đoạn trong khi thông khí phổi.
– Kiểm tra lại nhịp sau hai phút.
+ Nếu ta thấy một hoạt động điện có tổ chức, kiểm tra sự hiện diện của một mạch và/hoặc những dấu hiệu sống :
– nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống hiện diện, bắt đầu điều trị sau hồi sức ;
– nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống không hiện diện :
– Tiếp tục RCP.
– Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
– Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch một 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).
+ Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một FV/TV hãy chuyển qua vòng của algorithme “nhịp cần một sốc điện”
+ Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một vô tâm thu hay một nhịp hấp hối :
– Tiếp tục RCP.
– Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
– Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).
2/ ĐIỀU TRỊ VÔ TÂM THU VÀ HOẠT ĐỘNG ĐIỀN VÔ MẠCH CHẬM (TẦN SỐ 60/PHÚT)
– Bắt đầu RCP 30/2.
– Kiểm tra các điện cực được buộc đúng đắn mà không gián đoạn RCP.
– Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời thiết đặt nhanh đường tĩnh mạch.
– Tiêm tĩnh mạch 3 mg atropine (chỉ một lần).
– Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục co bóp lồng ngực không ngừng trong lúc thông khí phổi.
– Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
– Nếu FV/TV tái phát, lập lại algorithme các nhịp cần sốc điện.
– Tiêm adrénaline tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. IV/ TRONG LÚC RCP.
Trong lúc điều trị một FV/TV kéo dài hay một hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu, tầm quan trọng được đặt vào sự thực hiện một xoa bóp tim có chất lượng tốt giữa hai lần khử rung, cũng như vào sự nhận biết và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H và 4T) và vào sự đảm bảo an toàn các đường dẫn khí và sự thiết đặt một đường tĩnh mạch.
Trong lúc hồi sức tim-phổi với tần số 30/2, nhịp gây ngừng tim có thể được quan sát một cách rõ ràng trên một moniteur khi các đè ép được dừng lại một khoảnh khắc để cho phép thông khí. Nếu một rung thất được quan sát trong khoảng thời gian ngắn ngủi này (dầu đó là về phía algorithme cần một sốc điện hay không), không nên cho khử rung vào giai đoạn này. Thay vì như thế hãy tiếp tục hồi sức tim phổi cho hết khoảng thời gian 2 phút. Khi biết nhịp là một rung thất, kíp hồi sức phải hoàn toàn chuẩn bị để phát một sốc điện với kỳ hạn tối thiểu vào cuối thời gian 2 phút của hồi sức tim phổi.
Chất lượng của những xoa bóp thành ngực và những thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng, mặc dầu phải chứng thực rằng những xoa bóp và thông khí này thường được thực hiện một cách yếu kém bởi những người hành nghề y tế. Một RCP được thực hiện với một tần số 30/2 gây mệt nhọc. Ngay khi những đường dẫn khí được đảm bảo an toàn, phải tiếp tục những xoa bóp lồng ngực không ngừng trong khi thực hiện thông khí. Để làm bớt mệt, phải thay người cứu, thực hiện xoa bóp mỗi hai phút.
1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ
Nội thông khí quản bảo đảm đường hô hấp được an toàn, một cách tối ưu, nhưng thủ thuật này phải được thực hiện chỉ khi người cứu hiện diện có một đào tạo thích đáng và một kinh nghiệm đầy đủ về kỹ thuật. Nhân viên có năng lực trong nội thông phải thử soi thanh quản mà không ngừng các xoa bóp thành ngực ; chỉ một thời gian nghỉ ngắn ngủi trong xoa bóp ngực có thể cần thiết lúc đưa ống qua giữa các dây thanh âm. Tùy trường hợp, để tránh mọi gián đoạn trong xoa bóp ngực, cố gắng nội thông có thể được trì hoãn cho đến khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên. Không có một cố gắng nội thông nào có thể cần hơn 30 giây; nếu nội thông đã không đươc thực hiện trong thời hạn này, phải thông khi trở lại bằng mặt nạ với ballon. Sau khi nội thông xong, xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội khí quản và cố định. Một khi khí quản của bệnh nhân đã được nội thông, phải theo đuổi xoa bóp ngực với một tần số 100 mỗi phút, mà không ngừng lại để thông khí. Phải chú ý để thông khí phổi với tần số 10 thông khí mỗi phút. Điều quan trọng là không thông khí quá mức bệnh nhân. Một sự ngừng lại trong các xoa bóp ngực cho phép áp suất thông máu động mạch vành giảm một cách đáng kể. Khi tiếp tục xoa bóp trở lại, có một thời hạn trước khi áp suất thông máu mạch vành ban đầu được tái lập, chính vì vậy những xoa bóp ngực không bị gián đoạn bởi sự thông khí gây nên một áp suất thông máu mạch vành trung bình rõ rệt cao hơn.
Trong trường hợp không có nhân viên có năng lực để nội thông khí quản, những giải pháp thay thế có thể chấp nhận là combitube, mặt nạ thanh quản (LMA), mặt nạ thanh quản Proseal hay ống thanh quản (tube laryngé). Một khi dụng cụ này đã được thiết đặt, phải thực hiện trở lại những xoa bóp ngực một cách liên tục, không gián đoạn trong lúc thông khí. Nếu một sự rò khí quản quan trọng dẫn đến một sự thông khí phối bệnh nhân không thích đáng, một lần nữa nên ngừng các xoa bóp ngực để cho phép một sự thông khí tốt hơn.
2/ CÁC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Phải thiết lập đường tĩnh mạch nếu điều đó chưa được thực hiện. Mặc dầu các cao điểm nồng độ thuốc là cao hơn và thời gian tuần hoàn ngắn hơn khi thuốc được tiêm qua một cathéter tĩnh mạch trung tâm hơn là qua một đường ngoại biên, nhưng sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch trung tâm cần ngưng thủ thuật hồi sức tim-phổi và được liên kết với nhiều biến chứng. Sự thiết đặt một cathéter tĩnh mạch ngoại biên là nhanh hơn, dễ dàng hơn và an toàn hơn. Các thuốc được tiêm phải được tiếp theo sau bởi một bolus ít nhất 20 ml dịch và đưa chi lên trong 10 đến 20 giây để làm dễ sự cấp thuốc trong tuần hoàn trung tâm. Những đường thay thế khác như đường trong xương được bàn ở chương 9.
3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC
Những nguyên nhân tiềm tàng hay những yếu tố gia trọng, mà một điều trị có thể thực hiện, phải được nghĩ đến trước mỗi ngừng tim. Để dễ nhớ, các nguyên nhân có thể đảo ngược được chia thành hai nhóm, được căn cứ bởi các mẫu tự đầu, hoặc H hay T.
– Hypoxie : giảm oxy mô
– Hypovolémie : giảm thể tích máu.
– Hyperkaliémie (tăng kali-huyết), hypokaliémie (giảm kali-huyết), hypocalcémie (giảm canxi-huyết), acidémie (nhiễm toan-huyết) và nhưng rồi loạn chuyển hóa khác.
– Hypothermie (hạ thân nhiệt)
– Pneumothorax sous tension (tràn khí màng phổi tăng áp)
– Tamponade péricardique (chèn ép tim)
– Toxines (các độc tố, thuốc)
– Thrombose (huyết khối) : embolie pulmonaire (nghẽn mạch phổi) hay huyết khối động mạch vành (thrombose coronaire).
1/ 4 H
– Phải giảm thiểu nguy cơ giảm oxy mô (hypoxie) bằng cách đảm bảo các lá phổi của bệnh nhân được thông khí một cách thích đáng với oxy 100%. Đảm bảo rằng có một cử động thích đáng của lồng ngực và những tiếng thở hai bên. Phải kiểm tra một cách chắc chắn rằng ống nội khí quản không bị xê dịch trong các phế quân hay trong thực quản.
– Một hoạt động điện vô mạch gây nên bởi giảm thể tích máu thường nhất được gây nên bởi một xuất huyết nghiêm trọng. Xuất huyết này có thể được gây nên bởi chấn thương, xuất huyết dạ dày-ruột hay vỡ một phình động mạch chủ. Truyền dịch làm đầy huyết quản phải được thực hiện nhanh chóng, cũng như mổ cấp cứu để cầm xuất huyết.
– Tăng kali-huyết, giảm kali-huyết, giảm canxi-huyết, nhiễm axit-huyết và những rối loạn điện giải được khám phá bởi những kết quả xét nghiệm hay chúng có thể được gợi ý bởi bệnh sử của bệnh nhân, ví dụ suy thận. Một điện tâm đồ 12 chuyền đạo có thể cho thấy những yếu tố gợi ý. Chlorure de calcium được chỉ định trong trường hợp tăng kali-huyết, giảm canxi-huyết và ngộ độc bởi các anti-calcique.
– Hạ thân nhiệt phải được nghi ngờ nơi mọi biến cố chết đuối. Sử dụng một nhiệt kế để đó nhiệt đó thấp.
2/ 4 T
– Tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) có thể là nguyền nhân nguyên phát của một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và có thể xảy ra tiếp theo sau thủ thuật thiết đặt một tĩnh mạch trung tâm. Chẩn đoán phải được thực hiện bằng lâm sàng. Một giảm áp nhanh chóng (décompression rapide) là cần thiết, trước hết bằng chọc màng phổi bằng kim (thoracocentèse à l’aiguille) và sau đó bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (drain thoracique).
– Chèn ép tim (tamponade cardique) chẩn đoán khó bởi vì các dấu hiệu điển hình của căng các tĩnh mạch cổ và hạ huyết áp không thể dễ dàng đánh giá trong ngừng tim. Một ngừng tim sau một chấn thương xuyên ngực, nếu không phải do một giảm thể tích máu (hypovolémie), phải gợi ý khả năng chèn ép tim. Trong những trường hợp này nên dự kiến sự cần thiết của một chọc màng ngoài tim bằng kim (péricardiocentèse à l’aiguille) hay một mở ngực cứu (thoracotomie de sauvetage).
– Nếu không có bệnh sử đặc biệt về nuốt phải do tai nạn hay tự ý, thì một sự ngộ độc bởi các thuốc điều trị hay độc chất có thể khó phát hiện được nhưng trong vài trường hợp điều đó có thể được chẩn đoán muộn hơn nhờ những kết quả của phòng xét nghiệm. Khi có thể, việc sử dụng các chất giải độc thích hợp phải được thực hiện nhưng thường thường điều trị cần thiết thường có tính cách hỗ trợ.
– Nguyên nhân thường xảy ra nhất của tắc tuần hoàn do huyết khối nghẽn mạch (thrombo-embolie) hay tắc cơ học là một nghẽn mạch phổi nặng (embolie pulmonaire massive). Nếu cho rằng ngừng tim được gây nên bởi một nghẽn mạch phổi, phải dự kiến cho tức thời một thuốc làm tan huyết khối (thrombolytique).
4/ NHỮNG DẤU HIỆU SỐNG
Nếu các dấu hiệu sống (như những cố gắng hô hấp đều đặn, một cử động) hay đọc monitoring của bệnh nhân tương ứng với một sự trở lại một hoạt động tuần hoàn ngẫu nhiên (thí dụ CO2 thở ra, huyết áp) trong lúc RCP ¨, thì phải ngừng trong chốc lát RCP và kiểm tra monitoring. Nếu một nhịp có tổ chức hiện diện, hãy tìm kiếm sự hiện diện của một mạch. Nếu mạch có thể ấn chẩn được, hãy tiếp tục điều trị sau hồi sức và/hoặc điều trị một loạn nhịp đưa đến ngừng tim nếu cần. Nếu không bắt được mạch, hãy tiếp tục RCP.
V/ KÍP HỒI SINH (EQUIPE DE REANIMATION)
Kíp hồi sinh có thể dưới dạng một kíp truyền thống của một team “ARCA”, được gọi chỉ khi nào có ngừng tim. Trong những trường hợp khác, bệnh viện có thể đã thiết lập những chiến lược nhằm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim và gọi một kíp, thí dụ MET (medical emergency team) hay “Samu intern ” trước khi ngừng tim xảy ra. Thuật ngữ “kíp hồi sinh” (team de la réanimation) phản ảnh sự đa dạng của những đáp ứng khả dĩ khác nhau.
Thành phần của kíp có trách nhiệm hồi sức bệnh nhân bị ngừng tim-phổi có thể thay đổi tùy theo trung tâm bệnh viện, nhưng phải hội nhập những khả năng cần thiết trong lúc hồi sinh. Đó là :
– Những can thiệp lên đường hô hấp, gồm cả nội thông khí quản.
– Thiết lập đường tĩnh mạch, kể cả đường tĩnh mạch trung tâm.
– Khử rung (tự động và bằng tay) và cardioversion.
– Cho thuốc
– Khả năng thực hiện những kỹ thuật hồi sức cao cấp, ví dụ pacing cardiaque externe, chọc màng ngoài tim bằng kim.
– Những khả năng chuyên môn cần thiết để điều trị sau hồi sức.
Người trưởng kíp phải được nhận diện sớm lúc bắt đầu hồi sinh. “Trưởng kíp” (team leader), phải có chứng chỉ ALS, thường là một trong những thầy thuốc của kíp hồi sinh (équipe de réanimation). Người trưởng kíp này chịu trách nhiệm chỉ đạo và điều hành những toan tính hồi sức và sự an toàn vào bất cứ lúc nào trong việc quản lý ngừng tim-phổi. Người trưởng kíp là người chịu trách nhiệm, sẽ xác định lúc chấm dứt của việc thực hiện RCP. Sau hồi sức tim phổi, ông ta sẽ điền các giấy tờ cần thiết (gồm cả những hồ sơ để audit) và ông ta sẽ nói với các người thân và những người chuyên ngành y tế khác có liên hệ trong việc xử trí bệnh nhân.
Người trưởng kíp phải :
1/ xác nhận nhanh chóng rằng anh ta sẽ đảm nhận vai trò “người trưởng kíp” (team leader) ;
2/ theo các chỉ thị hồi sức được công nhận và giải thích những lý do biện minh cho mọi lệch lạc quan trọng những protocole chuẩn
3/ duy trì một thái độ trầm tĩnh và dương tính; khuyến khích và hỗ trợ những thành viên của kíp ;
4/ thực hiện các quyết định một cách chắc chắn và nhanh chóng. Trong trường hợp không chắc chắn, trưởng kíp có thể tham khảo kíp hồi sức ; người trưởng kíp có thể hành động một cách uyển chuyển nhưng phải cho những chỉ thị rõ ràng. Người trưởng kíp có thể gọi một senior hay người trợ giúp nếu cần.
5/ Kết hợp với những năng lực của các thành viên của kíp và cho phép một mức độ tự trị nào đó nếu những năng lực của họ không thích đáng.
6/ Xác định các vai trò và các công tác đặc biệt trong diễn biến của hồi sinh. Điều này tránh cho nhiều người hoặc chẳng có ai thực hiện công tác.
7/ Cho những chỉ thị rõ ràng và chính xác trong tất cả những toan tính hồi sinh.
8/ Hoạch định phần tiếp theo sau RCP và thông báo kíp về những nhu cầu sẽ tỏ ra cần thiết.
9/ Duy trì những tiêu chuẩn về hiệu năng thực tế mà không bị phê phán
10/ Thử đứng lui vào, xác định những công việc khác nhau của các thành viên của kíp và giữ một cái nhìn toàn diện ;
11/ Cuối đợt hồi sinh, cảm ơn kíp và đảm bảo rằng nhân viên và các người thân nhận sự ủng họ cần thiết. Điền giấy tờ và đảm bảo một hồ sơ đầy đủ.
Những thành viên của kíp hồi sinh phải :
1/ Chỉ định một trưởng kíp càng nhanh càng tốt.
2/ Theo dõi các chỉ thị của “người trưởng kíp”
3/ Đưa ý và gợi ý cho trưởng kíp
4/ Rõ ràng và chính xác khi các thông tin được trao đổi nhưng đảm bảo một bầu không khí càng ít tiếng ồn càng tốt.
5/ Nếu cần thiết, làm việc một cách độc lập, theo các chỉ thị và dự kiến các nhu cầu.
6/ Đòi hỏi sự giúp đỡ trong trường hợp không chắc chắn.
7/ Xác nhận thực hiện công tác được yêu cầu và cung cấp thông tin thiết yếu cho trưởng kíp
8/ Hỗ trợ cho trưởng kíp ; tham gia vào sự thực hiện những công tác khác nhau cần hoàn thành trong khi hồi sinh và trong thời kỳ sau hồi sinh.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :
– Algorithme ALS cung cấp một canevas để thực hiện sự hồi sinh được tiêu chuẩn hóa của tất cả các bệnh nhân người lớn bị ngừng tim.
– Điều trị tùy thuộc vào nhịp gây ngừng tim và được chia thành hai algorithme, tùy theo một sốc điện được chỉ định hay không.
– Mỗi khi nào có thể được, phải đảm bảo an toàn sớm đường dẫn khí để cho phép đè ép ngực không gián đoạn.
– Chất lượng của các đè ép ngực và của sự thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng.
– Phải tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược và trong trường hợp hiện diện, điều trị chúng sớm.
– Trưởng kíp của nhóm có một vai trò quan trọng trong việc điều khiển nhóm hồi sinh.

Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(13/1/2011)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s