Hồi sức tim phổi cao cấp – 12/2010

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu

CHƯƠNG 1
ADVANCED LIFE SUPPORT : ĐẠI CƯƠNG

I /NHẬP ĐỀ
Các bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây tử vong trên thế giới. Ở Châu Âu, những bệnh tim mạch này chiếm khoảng 40% của tất cả các tử vong của những người dưới 75 tuổi. Ngừng tim đột ngột chịu trách nhiệm hơn 60% những trường hợp tử vong người lớn do bệnh động mạch vành. Các dữ kiện gom lại của 37 nước châu Âu chỉ rõ rằng tỷ lệ bị ngừng tim- hô hấp ngoài bệnh viện đối với những người trưởng thành được xử trí bởi những service de secours d’urgence là 38 đối với 100.000. Theo các dữ kiện này, tỷ lệ hàng năm ngừng tim do rung thất là 17 đối với 100.000. Tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện là 10,7% đối với những ngừng tim do các loại nhịp khác nhau và 21,2% đối với những ngừng tim do rung thất.
Một phần ba trong số những người phát triển một nhồi máu cơ tim, chết trước khi đến được bệnh viện; phần lớn những người này chết trong giờ sau khi xuất hiện những triệu chứng cấp tính. Đối với phần lớn những trường hợp tử vong này, nhịp ban đầu là một rung thất (FV : fibrillation ventriculaire) hay một tim nhịp nhanh thất không mạch (TV: Tachycardie ventriculaire sans pouls). Điều trị duy nhất có hiệu quả đối với loạn nhịp này là một khử rung (défibrillation ), và với mỗi phút trì hoãn, những cơ may của một tiên lượng thuận lợi sụt khoảng 7 đến 10%. Một khi bệnh nhân được nhập viện, tỷ lệ rung thất sau nhồi máu cơ tim khoảng 5%.
Tỷ lệ ngừng tim trong bệnh viện (arrêt cardiaque intra-hospitalier) khó đánh giá được bởi vì tỷ lệ này bị ảnh hưởng nhiều bởi những yếu tố như những tiêu chuẩn nhập viện và sự thiết đặt những khuyến nghị thuộc loại DNAR (do not attempt resuscitation). Tỷ lệ ngừng tim nguyên phát (arrêt cardiaque primaire) ở bệnh viện là khoảng 1,5-3 đối với mỗi 1000 trường hợp nhập viện. Đối với 2/3 trong số những trường hợp ngừng tim này, nhịp đầu tiên được ghi thuộc loại không phải FV/TV : đó là một vô tâm thu (asytolie) hay một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls). Phần lớn những bệnh nhân này có một bệnh kèm theo (comorbidité) quan trọng, ảnh hưởng lên nhịp ban đầu và trong những trường hợp này, những chiến lược ngăn ngừa ngừng tim có một tầm quan trọng căn bản.
II/ DÂY XÍCH SINH TỒN (CHAINE DE SURVIE)
Những can thiệp góp phần cho tiên lượng thuận lợi vào lúc xảy ra một trường hợp ngừng tim có thể được quan niệm như là được cấu tạo bởi những mắt xích khác nhau của một dây xích : dây xích sinh tồn (chaine de survie). Sự vững chắc của dây xích này phụ thuộc vào mắt xích yếu nhất của nó; tất cả 4 mắt xích của dây xích sinh tồn phải vững chắc.
Những mắt xích khác nhau này là :
– Một sự nhận biết sớm và kêu cứu nhanh.
– Một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardio-pulmonaire) sớm.
– Một sự khử rung sớm.
– Một điều trị sau hồi sinh.
1/ NHẬN BIẾT SỚM VÀ GỌI CỨU
Ngoài bệnh viện, một sự nhận biết sớm về mức độ nghiêm trọng của một cơn đau ngực sẽ cho phép nạn nhân và người thân gọi service de secours và nhận một điều trị thích đáng để ngăn ngừa sự phát triển của một ngừng tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự tiếp cận tức thời với các service de secours là vấn đề sinh tử. Trong phần lớn các nước, sự tiếp cận với service de secours được thực hiện bởi số điện thoại duy nhất.
Trong bệnh viện, một sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng và có nguy cơ phát triển một ngừng tim sẽ cho phép gọi một kíp hồi sức hay MET (medical emergency team), nhằm cố gắng tránh sự xuất hiện của một ngừng tim. Một số điện thoại phổ quát (numéro universel) để gọi kíp ARCA nội bộ hay MET phải được thông qua bởi tất cả các bệnh viện. Nếu ngừng tim xuất hiện, không nên trì hoãn sự khử rung cho đến khi kíp hồi sức đến : nhân viên hiện diện phải được huấn luyện sử dụng một máy khử rung.
2/ HỒI SỨC TIM PHỔI SỚM (RCP PRECOCE)
Những đè ép ngực và sự thông khí phổi nạn nhân sẽ cho phép làm chậm lại tốc độ suy thoái của não bộ và của tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, RCP bởi một nhân chứng sẽ kéo dài thời kỳ, trong đó ta có thể hy vọng một hồi sinh thành công và có lẽ làm tăng gấp đôi các khả năng sống sót. Dầu thế, trong phần lớn các nước châu Âu, một hồi sinh bởi nhân chứng chỉ được thực hiện trong một số ít các trường hợp. Sau một ngừng tìm trong bệnh viện, xoa bóp tim và thông khí phải được thực hiện tức thời nhưng điều đó không được gây nên một kỳ hạn đối với sự khử rung những bệnh nhân trong tình trạng FV/TV. Những gián đoạn trong xoa bóp ngực phải được giảm thiểu tối đa và chỉ xảy ra rất ngắn ngủi trong khi cố thực hiện khử rung và trong khi xác định nhịp.
3/ KHỬ RUNG SỚM
Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, mục đích là gây nên một sốc điện (nếu được chỉ định) trong vòng 5 phút, là lúc hệ thống cấp cứu đã nhận kêu cứu. Trong nhiều vùng, để đạt mục tiêu này sẽ cần đưa vào một chương trình khử rung đại chúng (PAD : public access defibrillation), sử dụng những máy khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé). Trong các bệnh viện, trong số các nhân viên y tế, một số phải được huấn luyện và cho phép sử dụng máy khử rung để cho phép người can thiệp đầu tiên, trong một ngừng tim, thực hiện một khử rung nếu được chỉ định, không trì hoãn, trong hầu hết các trường hợp.
4/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH
Sự trở lại tuần hoàn tự nhiên là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi kế tục của điều trị ngừng tim ; tuy nhiên, mục đích tối hậu là bệnh nhân trở lại một tình trạng chức năng não bình thường, với một nhịp tim ổn định và một chức năng huyết động bình thường, để cho phép bệnh nhân giã từ bệnh viện trong một tình trạng sức khỏe thỏa mãn và với một nguy cơ tối thiểu tái phát một ngừng tim mới. Chất lượng điều trị cao cấp (ALS) trong thời kỳ sau hồi sinh ảnh hưởng tương lai sau này của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi sức bắt đầu ngay lúc và ngay nơi có được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. Các sơ cứu đầu tiên phải có khả năng cho những điều trị sau hồi sinh có chất lượng cao cho đến khi bệnh nhân được chuyển vào trong một đơn vị điều trị tăng cường thích hợp.
III/ KHOA HỌC VÀ CÁC CHỈ THỊ (SCIENCE ET GUIDELINES)
Sự công bố của hội nghị nhất trí quốc tế 2005 về hồi sinh tim-phổi và việc điều trị tim-mạch cấp cứu, với những khuyến nghị về điều trị, đã là point d’orgue của một thời kỳ hợp tác lâu dài giữa các chuyên gia về vấn đề này trên thế giới. Các chỉ thị (guideline) của ERC 2005 phát xuất từ sự nhất trí này và nội dung của cuốn sách ALS provider phù hợp với những guideline này. Hầu hết các cơ quan hồi sức châu Âu đã phê chuẩn và theo các guideline của Hội đồng hồi sức châu Âu (ERC : European Resuscitation Council).
IV/ ALGORITHME ALS
Algorithme ALS là nền tảng của cours ALS và có thể áp dụng trong phần lớn các tình huống hồi sức tim-phổi. Vài biến đổi có thể cần thiết khi người ta điều trị một ngừng tim trong những trường hợp đặc biệt.
V/ ĐÀO TẠO ALS
Lớp Hồi sức tim cao cấp (cours ALS) mang lại một phương pháp được tiêu chuẩn hóa đối với sự hồi sức tim-phổi của người lớn. Sự đào tạo được dành cho các bác sĩ, y tá cũng như những nhân viên y tế khác, buộc phải thực hiện ALS trong hay ngoài bệnh viện. Tính chất đa khoa của lớp đào tạo này khuyến khích một lối làm việc theo kíp có hiệu quả. Do được học tập chung, tất cả các ALS provider có cơ hội nhận được một kinh nghiệm bổ sung đồng thời với tư cách là thành viên của kíp hồi sức (team de réanimation) cũng như là với tư cách lãnh đạo kíp.
Lớp học ALS bao gồm các buổi biểu diễn (workshop), các atelier thực hành và các buổi thực tập những trường hợp ngừng tim giả (simulation d’arrêt cardiaque) cũng như vài bài thuyết trình. Kiến thức của các ứng viên được đánh giá qua một bảng câu hỏi có nhiều chọn lựa. Các năng lực kỹ thuật trong xử trí đường hô hấp và trong phương thức ban đầu của một bệnh nhân ngã qụy (bao gồm cả một khử rung nếu cần thiết) được đánh giá một cách liên tục. Cũng có một sự đánh giá một ngừng tim giả (arrêt cardiaque simulé) (cas test). Các ứng viên đạt trình độ mong muốn sẽ nhận một chứng chỉ ALS provider. Người ta đã chứng tỏ rằng các kiến thức lý thuyết và năng lực thực hành trong các động tác hồi sức suy giảm với thời gian và chính vì vậy một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) là cần thiết đối những người đã không theo một lớp học ALS trong thời gian gần đây. Sự tái đánh giá này mang lại cơ hội ôn lại kiến thức về các động tác thực hành hồi sức và nhận những chỉ thị mới nhất và điều đó có thể thực hiện bằng cách tham dự một lớp học ALS provider hay một lớp học mà sự cấp chứng chỉ (certification) được công nhận. Tất cả các provider ALS có trách nhiệm duy trì các năng lực hồi sức của mình và theo sát những biến đổi mới nhất trong các chỉ thị cũng nhưng trong những điều khuyến nghị ; sự cần thiết của một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) phải được xem như một nhu cầu tối thiểu tuyệt đối để ôn lại kiến thức và những năng lực kỹ thuật.
 HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC
Giảm oxy mô
– Giảm thể tích máu
– Giảm/tăng kali-huyết
Giảm thân nhiệt
Tràn khí màng phổi dưới áp lực
– Chèn ép tim
– Độc chất
Huyết khối (mạch vành hay phổi)

Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(28/12/2010)

TAGS : Rung thất (FV : fibrillation ventriculaire), Tim nhịp nhanh thất không mạch (TV : Tachycardie ventriculaire sans pouls), Khử rung (Défibrillation), Ngừng tim trong bệnh viện (Arrêt cardiaque intra-hospitalier), Hoạt động điện vô mạch (Activité électrique sans pouls), MET (Medical emergency team), PAD (Public access defibrillation), DEA (Défibrillateur externe automatisé), DEA (défibrillateur externe automatisé), Nguyen Van Thinh


CHƯƠNG 2
NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP (RECONNAITRE UN PATIENT EN ÉTAT CRITIQUE ET PRÉVENIR L’ARRÊT CARDIO-REPIRATOIRE)
Chương này bao gồm :
– Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.
– Những nguyên nhân của một ngừng tim-hô hấp nơi người lớn.
– Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim-hô hấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE.
A/ NHẬP ĐỀ 
Hầu hết những người bị ngừng tim-hô hấp đều chết. Những người sống sót thường bị ngừng tim trước một nhân chứng, với một rung thất (fibrillation ventriculaire) lúc làm monitoring, gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim nguyên phát (ischémie myocardique primaire), và họ đã nhận một khử rung tức thời và với kết quả thành công.

Đại đa số các trường hợp ngừng tim-hô hấp trong bệnh viện không đột ngột hay không thể tiên đoán được : trong hầu hết 80% các trường hợp, có một sự sa sút các tham số lâm sàng trong vài giờ trước khi ngừng tim. Những bệnh nhân này thuờng có một sự thoái biến các tham số sinh lý (paramètre physiologique) chậm và dần dần, thuờng nhất với một tình trạng giảm oxy (hypoxie) và hạ huyết áp không được phát hiện bởi nursing hay được nhận biết nhưng không được điều trị đầy đủ. Nhịp của ngừng tim trong nhóm các bệnh nhân này thường không có thể điều trị bằng một sốc điện (hoạt động điện không có mạch hay vô tâm thu) và tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện rất thấp.
Một sự nhận biết sớm và một điều trị có hiệu quả những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch này có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim, những trường hợp tử vong và những trường hợp nhập viện không được dự kiến vào đơn vị điều trị tăng cường. Một sự nhận biết sớm cũng sẽ cho phép nhận diện những cá nhân nào mà một hồi sinh tim-phổi không thích hợp hay những cá nhân không muốn được hồi sinh.
B/ NHẬN BIẾT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH
Nói chung, những dấu hiệu lâm sàng của một tình trạng nguy kịch (état critique) đều tương tự nhau, dầu quá trình bệnh lý nguyên nhân là gì, chủ yếu là bởi vì những dấu hiệu này chứng tỏ một sự suy thuộc loại hô hấp, tim-mạch và thần kinh, có thể được đánh giá bằng kỹ thuật ABCDE. Những tham số bất thường thường xảy ra nơi các khoa phòng bệnh viện, nhưng phải nhận xét rằng việc đo và lấy các tham số sinh lý quan trọng nơi các bệnh nhân cấp tính được thực hiện một cách rõ rệt ít thường xuyên hơn mong muốn. Tuy vậy, việc xét đến những dấu hiệu sống đơn giản, như tần số hô hấp có thể giúp tiên đoán một ngừng tim. Để giúp nhận biết sớm một tình trạng nguy kịch, bây giờ nhiều bệnh viện dùng các tiêu chuẩn gọi sớm (critères d’appel précoce) hay những tiêu chuẩn gọi (critères d’appel). Một điểm sổ gọi sớm (score d’appel précoce) cho phép cho điểm theo các trị số đo của các tham số sinh tử (paramètres vitaux) thông thường, trên cơ sở sự lệch của chúng đối với những trị số bình thường được xác định một cách quy ước. Tầm quan trọng của điểm số của một trong các tham số sinh tử hay của tổng cộng của điểm số chỉ rõ mức độ can thiệp cần thiết, thí dụ một sự gia tăng tần số monitoring các tham số sinh tử hay gọi thầy thuốc khoa phòng hay đội hồi sinh nội bộ (team de réanimation interne). Mặt khác, các hệ thống với những triệu chứng gọi được căn cứ trên những quan sát thường quy, với sự khởi động đáp ứng khi một hay nhiều trong số các biến số đạt đến những trị số rất là bất thường. Việc xác định hệ thống nào trong hai hệ thống này là tốt nhất không được rõ ràng.
Ngay cả khi các thầy thuốc được báo động về những dữ kiện bất thường của các tham số sinh tử của một bệnh nhân, thường có một kỳ hạn trước khi xử trí bệnh nhân hãy trước khi gọi soins intensifs.
C/ ĐÁP ỨNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH

Đáp ứng thông thường đối với một trường hợp ngừng tim là một phản ứng cổ điển, bao gồm việc gọi một kíp thuộc loại “team arrêt cardiaque” (đội ngừng tim), điều này hàm ý đội này chỉ được gọi khi ngừng tim đã xảy ra. Trong vài bệnh viện, đội ngừng tim đã được thay thế bởi một đội khác. Thí dụ “ đội cấp cứu nội khoa ” (medical emergency team) (MET) đáp ứng không những chỉ đối với những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim mà cả những bệnh nhân có một sự suy thoái trầm trọng các tham số sinh lý. MET thường gồm có một thầy thuốc và một y tá của khoa điều trị tăng cường (soins intensifs) và hội đủ một loạt các tiêu chuẩn gọi đặc biệt (critères spécifiques d’appel). Mỗi thành viên của một kíp điều trị (équipe de soins) đều có thể gọi MET. Sự can thiệp sớm của MET có thể làm giảm sự xuất hiện của các ngừng tim, của những tử vong và của những nhập viện bất ngờ vào đơn vị điều trị tăng cường. Các can thiệp của MET thường hàm ý những động tác đơn giản như bắt đầu cho oxy hay truyền dịch. Những lợi ích của MET còn cần phải được chứng tỏ.
Tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải được nhận vào một đơn vị có thể đảm bảo cho họ một sự giám sát lý tưởng và sự hỗ trợ và điều trị ở mức cao nhất. Điều này thường được thực hiện trong các khoa điều trị nguy kịch (services de soins critiques), thí dụ đơn vị điều trị tăng cường (soins intensifs), unité de middle care, một phòng hồi sức (salle de réanimation). Những khoa này được bố trí bởi những thầy thuốc và y tá có kinh nghiệm trong những kỹ thuật hồi sức và điều trị nguy kịch (techniques de réanimation et de soins critiques).
Biên chế của một bệnh viện có khuynh hướng thấp nhất trong đêm và cuối tuần. Điều này ảnh hưởng lên monitoring, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Việc nhận bệnh nhân vào trong các đơn vị điều trị trong đêm hay sự nhập viện lúc cuối tuần được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân được chuyển từ đơn vị điều trị tăng cường đến các khoa phòng điều trị trong đêm có một nguy cơ gia tăng chết trong bệnh viện, so sánh với những bệnh nhân xuất viện ban đêm hay những bệnh nhân được đưa đến các unités de middle care.
NHỮNG TIÊU CHUẨN GỌI MEDICAL EMERGENCY TEAM

Biến đổi cấp tính Sinh lý
Đường dẫn khí
Bị đe dọa
Hô Hấp Mọi ngừng hô hấp
RR < 5/ phút
RR > 36/ phút
Tuần Hoàn
Mọi ngừng tim
Mạch < 40/ phút
Mạch > 140/ phút
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Trạng thái thần kinh
Mất tình trạng tri giác
Sụt GCS 2 diểm
Cơn động kinh liên tiếp hay kéo dài
Những tình huống khác
Mọi bệnh nhân đặt vấn đề cho một tiêu chuẩn khác

D/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP
Sự ngừng tim-hô hấp có thể gây nên bởi một vấn đề hoặc là ở các đường hô hấp, hoặc là ở sự hô hấp hoặc ở nơi tim mạch.
I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY)
1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim.
Những nguyên nhân tắc đường hô hấp:

– máu
– các chất nôn mửa
– các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)
– chấn thương trực tiếp vào mặt và họng.
– sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương

– viêm nắp thanh quản (épiglottite)
– phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.
– co thắt thanh quản (laryngospasme)
– co thắt khí quản (bronchospasme)
– các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).
Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đường) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát. Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn mê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn.
2/ Nhận biết vấn đề

Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu hiệu khốn đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những cố gắng hô hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ không có một chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội. Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra.
3/ Điều trị

Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút máu và các chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chống chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có thể được thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-dạ dày(sonde nasogastrique) để tháo dạ dày.
II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương.
b/ Cố gắng hô hấp

Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này. Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể.
Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho.
c/ Các thương tổn phổi

Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi.
2/ Nhận biết vấn đề
Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập của một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng.

3/ Điều trị
Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille). Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết.
III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN
1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim.
a/ Những vấn đề tim nguyên phát
Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc.
Những nguyên nhân của rung thất:
– Một hội chứng động mạch vành cấp tính
– Một bệnh tim tăng áp
– Một bệnh tim do van
– Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)
– Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài
– Một nhiễm toan (acidose)
– Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)
– Một hạ thân nhiệt
– Điện giật.
Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại.
b/ Những vấn đề tim thứ phát
Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim.

c/ Nhận biết vấn đề
Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie).

Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành. Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit) và các hội chứng di truyền của QT dài.
Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc động mạch vành là đau ngực.
d/ Điều trị
Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có :
– oxy với lưu lượng cao

– các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt)
– aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh càng tốt.
– morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy giảm hô hấp.
Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay làm gia trọng cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như có nôn.
Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện. Những bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable.
Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso-actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết.
E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE

I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau. Những nguyên tắc là :
1. Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân.
2. Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn.
3. Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp theo của sự đánh giá.
4. Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.
5. Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu sớm.
6. Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch.
7. Truyền đạt một cách có hiệu quả.

8. Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì bệnh nhân sống và thu được một cải thiện lâm sàng. Điều này sẽ cho phép lợi được thời gian để điều trị sau này.
9. Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút.
II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN
1. Bảo đảm sự an toàn của nhân viên.
2. Trước hết nhìn bao quát bệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy hiểm không.
3. Nơi một bệnh nhân tỉnh táo, hãy hỏi “có mạnh khỏe không?”; nếu bệnh nhân dường như mất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh nhân và hỏi “mạnh khỏe chứ?”; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có đường hô hấp thông suốt, đang thở và có một sự thông máu não thích đáng. Nếu bệnh nhân chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể có những vấn đề hô hấp. Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu hiệu rõ ràng của một vấn đề nghiêm trọng.
4. Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử. Thiết đặt một pulse oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập nơi tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có thể được.
5.Thiết đặt một đường tĩnh mạch ngay khi có thể được. Lấy máu xét nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch.
A/ AIRWAY
Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc. Một tắc đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây nên những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết.

1. Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :
– Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ phụ hô hấp. Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu hiệu muộn của tắc các đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường khí, không có một tiếng động hô hấp nào ở miệng và mũi. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào của không khí bị giảm và thường ồn ào.
– Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí.

2. Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :
– Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong.

– Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏi những phương pháp đơn giản để mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí, hút, thiết đặt một canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản có thể cần thiết trong trường hợp thất bại.
3. Cấp oxy nồng độ cao
– Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng.
– Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những trị số bình thường nếu có thể được (khoảng 100 mmHg). Nếu không có khí huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre để hướng dẫn oxy liệu pháp. Một độ bảo hoà bình thường là 97-100%. Nơi vài bệnh nhân, điều này không thể thực hiện được, do đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví dụ ít nhất trên 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre.
B/ BREATHING
Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là phải chẩn đoán và điều trị ngay những tình huống đe dọa tính mạng, ví dụ cơn hen phế quản nặng, phù phổi, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng phổi nặng.

1. Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale).
2. Đếm tần số hô hấp.Tần số bình thường là 12 đến 20 hơi thở mỗi phút. Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn đột ngột.
3. Đánh giá độ sâu của mỗi cử động hô hấp, loại và nhịp hô hấp và đánh giá xem cử động của lồng ngực có đối xứng mọi phía hay không.

4. Hãy ghi nhận mọi biến dạng của lồng ngực (điều này có thể làm gia tăng nguy cơ trở nên xấu hơn trong khả năng thở bình thường) ; hãy tìm kiếm những dấu hiệu gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (pression veineuse jugulaire) (ví dụ khi bị hen phế quản thể nặng hay tràn khí màng phổi dưới áp lực ; ghi nhận sự hiện diện của các ống dẫn lưu ngực và đảm bảo rằng chúng thông suốt ; hãy nhớ rằng một sự căng bụng có thể giới hạn các hoạt động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire).
5. Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho nơi mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường 97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse-oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng thán huyết (hypercapnie). Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình thường trước một pCO2 rất cao.

6. Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân một khoảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết nơi các đường dẫn khí, thường được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có hiệu quả hay bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor) hay một tiếng huýt (sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý nghĩa của đường khí.
7. Phải gõ lồng ngực: một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể gợi ý một tràn khí màng phổi; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đặc phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc.

8. Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ một sự đông đặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp thông suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi một tắc phế quản hoàn toàn.
9. Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-sternal) : một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch màng phổi).
10. Phải ấn chẩn thành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dưới da hay những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi màng phổi cho đến khi có bằng cớ ngược lại).

11. Điều trị đặc hiệu của một thương tổn hô hấp tùy thuộc chủ yếu vào nguyên nhân của nó. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải nhận oxy. Đối với những bệnh nhân bị suy phổi mãn tính tắc (BPCO), những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô hấp.Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ quan hay một ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số quá thấp. Đối với những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và một độ bảo hòa oxy thấp hơn bình thường. Một mục đích đúng đắn sẽ là một PaO2 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90-92% khi đo bằng oxymètre.
12. Nếu chiều sâu hay tần số của các cử động hô hấp của bệnh nhân được đánh giá là không thích đáng hay không có, phải sử dụng một mặt nạ với ballon hay một thông khí bằng mặt nạ bỏ túi (ventilation au masque de poche) để cải thiện oxygénation và sự thông khí trong khi gọi giúp để có được một ý kiến chuyên khoa hơn.
C/ TUẦN HOÀN

Đối với tất cả các cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, phải dự kiến giảm thể tích máu như là nguyên nhân nguyên phát của choáng, cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Trừ phi có những dấu hiệu hiển nhiên của một nguyên nhân tim, phải thực hiện một làm đầy tĩnh mạch (remplissage intraveineux : bù dịch) đối với mỗi bệnh nhân với đầu chi lạnh và tim nhịp nhanh. Nơi những bệnh nhân ngoại khoa, phải loại bỏ nhanh chóng một xuất huyết (được thể hiện ra ngoài hay xuất huyết nội). Phải nhắc lại rằng những vấn đề hô hấp, như tràn khí màng phổi dưới áp lực, cũng có thể ảnh hưởng lên tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân.
1/ Hãy nhìn sắc màu của các bàn tay và của các ngón tay : Chúng màu xanh, hồng, tái hay xuất mồ hôi ?

2/ Đánh giá nhiệt độ của các chi bằng cách sờ vào các bàn tay của bệnh nhân : chúng lạnh hay nóng ?
3/ Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire). Đè da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với một sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết để da trở lại màu của da lân cận sau khi đã thôi đè ép. Trị số bình thường thường dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác (một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng có thể kéo dài thời gian làm đầy mao mạch.
4/ Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương máu (turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu.
5/ Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).
6/ Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện, tần số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch trung tâm khó bắt gợi ý một lưu lượng tim rất bị suy giảm trong khi một mạch nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis.
7/ Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết áp có thể bình thường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản ngoại biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp trương tâm thấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ hay sepsis). Một áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa huyết áp thu tâm và trương tâm ; bình thường giữa 25-45 mmHg) gợi ý một sự co mạch động mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể xảy ra với một loạn nhịp nhanh.

8/ Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc hay không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm nhận có tương ứng với mạch được ấn chẩn hay không ?
9/ Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của tình trạng tri giác và, nếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

10/ Tìm kiếm một cách cẩn thận những dấu hiệu xuất huyết ngoại, từ vết thương hay ống dẫn lưu hay những bằng cớ xuất huyết bị che dấu (ngực, trong phúc mạc, sau phúc mạc hay tiêu hóa). Những trường hợp mất máu trong ngực, trong bụng hay khung chậu có thể quan trọng, mặc dầu các ống dẫn lưu trống rỗng.
11/ Điều trị đặc hiệu một trụy tim mạch tùy thuộc vào nguyên nhân của nó nhưng phải bao gồm một sự làm đầy thể tích (remplissage volémique), một sự kiểm soát các nơi xuất huyết và sự tái lập thông máu nơi các mô. Phải tìm kiếm những dấu hiệu gợi ý một tình huống đe dọa tức thời mạng sống, ví dụ một chèn ép tim, một xuất huyết ồ ạt hay dai dẳng, một choáng nhiễm khuẩn và phải điều trị một cách khẩn cấp.

12/ Thiết đặt ít nhất một đường tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G). Sử dụng những cathéter lớn và ngắn, bởi vì chúng cho phép lưu lượng máu chảy cao nhất.
13/ Lấy máu để làm bilan máu thường quy (huyết học, sinh hóa, đông máu, cấy máu và tính tương hợp của máu) trước khi tiêm truyền tĩnh mạch dịch.

14/ Nếu bệnh nhân có huyết áp bình thường, hãy làm đầy nhanh thể tích (trong 5 đến 10 phút) với 500 ml một dung dịch cristalloide được sưởi ấm. Hãy cho 1 L nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp. Sử dụng những thể tích nhỏ hơn (250ml) đối với những bệnh nhân được biết bị suy tim và thực hiện một monitoring nghiêm chỉnh (nghe phổi để tìm những ran nổ, dự kiến đo áp suất tĩnh mạch trung tâm).
15/ Khám lại tần số tim và huyết áp một cách đều đặn (mỗi 5 phút) cho đến khi bệnh nhân lấy lại một huyết áp bình thường hay nếu huyết áp bình thường không được biết, hãy nhắm một huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
16/ Nếu bệnh nhân không cải thiện, lập lại trắc nghiệm thể tích (test volémique : fluid challenge).

17/ Nếu những dấu hiệu và triệu chứng suy tim (khó thở, tim nhịp nhanh, áp suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, phát hiện một B3 hay những ran nổ lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung cấp dịch. Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô (inotropes hay các thuốc tăng áp mạch)
18/ Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành, phải thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các dẫn xuất nitré, aspirine, morphine.
D/ DISABILITY- THĂM KHÁM THẦN KINH

Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình trạng giảm oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ hay việc cho các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây.
1/ Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ huyết áp.
2/ Kiểm tra sự điều trị bệnh nhân, tìm kiếm một sự giảm tình trạng tri giác gây nên bởi những thuốc có thể đảo ngược được với khả năng dùng những chất đối kháng. Hãy cho một chất đối kháng khi thích hợp (ví dụ naloxone để điều trị ngộ độc opiacés.
3/ Khám đồng tử (kích thước, sự đối xứng và sự phản ứng đối với ánh sáng).

4/ Thực hiện một sự đánh giá sớm và nhanh tình trạng tri giác bằng sử dụng phương pháp AVPU : sự thức tỉnh (Alert), sự đáp ứng đối với những kích thích âm thanh (Vocal), đáp ứng đối với những kích thích đau đớn (Pain) hay không đáp ứng (Unresponsive) đối với tất cả mọi kích thích. Có thể dùng điểm số Glasgow.
5/ Đo đường huyết bằng glucomètre hay một tigette để loại bỏ giảm đường huyết (hypoglycémie); trong trường hợp hạ đường huyết, hãy cho 50 ml một dung dịch glucose 10% bằng đường tĩnh mạch.

6/ Đặt bệnh nhân mất tri giác ở tư thế nghiêng bên an toàn (en postion latérale de sécurité) nếu các đường hô hấp không được bảo vệ.
E/ EXPOSURE : CỞI HẾT QUẦN ÁO

Để khám bệnh nhân một cách đúng đắn, phải cởi hết quần áo nếu cần. Hãy tôn trọng sự thẹn thùng của bệnh nhân và giảm thiểu sự mất nhiệt.
III/ NHỮNG THÔNG TIN BỔ SUNG
1. Thực hiện sự hỏi bệnh hoàn chỉnh về những tiền căn của bệnh nhân, qua chính bệnh nhân, những người thân hay bạn bè hay một thành viên khác của nhân viên.
2. Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân :

– Khảo sát những trị số của những tham số lâm sàng và xem những khuynh hướng.
– Kiểm tra xem những loại thuốc quan trọng thường dùng đã được kê đơn và đã được cho thật sự hay không.
3. Xem lại những kết quả xét nghiệm hay những thăm khám thần kinh.
4. Xác định mức độ điều trị mà bệnh nhân cần (phòng bệnh viện, đơn vị hồi sức tăng cường).

5. Ghi lại một cách hoàn chỉnh vào trong hồ sơ của bệnh nhân những dữ kiện, sự đánh giá và điều trị đã được thực hiện. Ghi chú những đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị được đề nghị.
6. Dự kiến điều trị xác định của bệnh lý nguyên nhân của bệnh nhân.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :
– Phần lớn các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có những dấu hiệu báo trước trước khi ngừng tim.
– Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp.
– Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên một ngừng tim-hô hấp.
– Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh giá và điều trị những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(29/12/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s